KUESIONER GANGGUAN SALURAN PENCERNAAN

Nomor SPAJ/Polis

 Untuk diisi oleh (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan.

 Apabila (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan berusia kurang dari 17 tahun, maka kuesioner ini diisi dan ditandatangani oleh
(Calon) Pemilik Polis/Peserta atau Orang Tua/Wali (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan.
 Tanda tangan yang tertera di kuesioner harus sama dengan tanda tangan yang tertera di SPAJ.

Nama (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan Jessica

1 Jenis gangguan saluran saluran pencernaan apa yang saat ini atau pernah Anda derita atau didiagnosis?
Infeksi saluran cerna Maag/Gastritis Tumor/Kanker
Infeksi H.Pylori Radang usus Lainnya : Esofagitis

2 Mohon jelaskan bagaimana bentuk serangan yang Anda alami.

Mual Nafsu makan menurun Nyeri ulu hati
Muntah-muntah Nyeri perut Lainnya:

3 Kapan pertama kali Anda mengalami kondisi tersebut? 14 agustus 2021

4 Frekuensi mengalami kondisi tersebut dalam 1 tahun terakhir? x per bulan. Penjelasan tambahan

5 Kapan terakhir kali Anda mengalami kondisi tersebut? 14 agustus 2021

6 Apakah Anda pernah mengalami muntah darah?

Ya. Berapa kali Anda mengalami muntah darah? kali.
Sebutkan tanggal terakhir kali mengalami muntah darah.
Tidak pernah mengalami muntah darah.

7 Apakah Anda pernah mendapatkan perawatan atau tindakan medis sehubungan gangguan saluran pencernaan?
Ya. Mohon berikan penjelasan.
Tanggal perawatan/tindakan medis dan lama perawatan. Gastroscopy
dr. Riki Tenggara, Sp.PD-KGEH
Nama dokter dan rumah sakit/klinik RS. PIK , Jakarta Utara

Sebutkan diagnosa dokter Mild Erosive Esophagitis

Pengobatan atau tindakan yang diberikan. PPI

Tidak pernah mendapat perawatan atau tindakan medis.

8 Mohon berikan penjelasan dokter yang dikunjungi untuk kontrol rutin atau perawatan lanjutan

Nama dokter dan rumah sakit/klinik.

Berapa kali kontrol dalam 1 tahun terakhir? Sebulan sekali. Lainnya :

Apakah saat ini masih melakukan kontrol atau perawatan lanjutan?

Ya. Sebutkan tanggal kontrol atau perawatan lanjutan berikutnya.

Tidak. Sebutkan tanggal kontrol atau perawatan lanjutan terakhir.

FQK06/03/190507 Kuesioner Gangguan Saluran Pencernaan Halaman 1 | 2

 9 Apakah Anda saat ini sedang atau pernah mendapatkan pengobatan sehubungan gangguan saluran pencernaan?
Ya. Pengobatan dengan obat oral (tablet/kapsul/sirup/puyer)
Sebutkan nama obat dan dosisnya.

Ya. Pengobatan lainnya.

Mohon berikan penjelasan

Tidak.

10 Sebutkan frekuensi pengobatan tersebut.

Rutin, sesuai petunjuk dokter. Sampai saat ini masih dalam pengobatan.
Rutin, sesuai petunjuk dokter. Pengobatan dihentikan sejak tanggal karena
Kadang-kadang, jika keluhan muncul saja.
Lainnya :

11 Mohon sebutkan hasil pemeriksaan terakhir Anda serta lampirkan salinan hasil pemeriksaan tersebut.
Jenis Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
USG abdomen
Gastroskopi 16 agustus 2021 Mild Erosive Esophagitis

Kolonoskopi
Pemeriksaan Helicobacter Pylori
Lainnya :

12 Mohon sebutkan bila ada informasi lain sehubungan dengan

kondisi kesehatan Anda yang mungkin dapat membantu proses
pengajuan asuransi ini.

PERNYATAAN DAN KUASA

Saya ((Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan atau (Calon) Pemilik Polis/Peserta atau Orang Tua/Wali)*) menyatakan bahwa semua
informasi dan jawaban di atas adalah lengkap dan benar. Saya setuju bahwa jika salah satu pernyataan di atas tidak benar dan dapat
mempengaruhi keputusan underwriting, maka PT Sun Life Financial Indonesia berhak untuk membatalkan kontrak asuransi jiwa dan tidak
bertanggung jawab untuk mengembalikan premi yang dibayarkan atau membayar klaim atau kerugian lainnya. Salinan/fotokopi dari surat
kuasa ini sama sah berlakunya seperti dokumen asli. Untuk pelaksanaan kuasa ini, Saya mengenyampingkan ketentuan-ketentuan dalam pasal
1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

Tanggal Bulan Tahun

Dinyatakan di: - -

Jessica

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan agen atau tenaga pemasar (Saksi)
(Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan atau Kode agen atau tenaga pemasar
(Calon) Pemilik Polis/Peserta atau Orang Tua/Wali*)

FQK06/03/190507 Kuesioner Gangguan Saluran Pencernaan Halaman 2 | 2

*) Coret yang tidak sesuai. PT Sun Life Financial Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan