PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCA
Jl. Panca Rt 03 Rw 04 Desa Nagrak Kecamatan Pacet Kode Pos 40385
e-mail : pkmpanca_bandungkab@yahoo.co.id

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

( LPT )

Dasar Penugasan : ……………………………………………………………………….

Nama Petugas / Tim : ……………………………………………………………………….
Tujuan Perjalanan : ……………………………………………………………………….
Maksud Perjalanan : ……………………………………………………………………….
Tanggal Perjalanan : ……………………………………………………………………….
Pejabat yang ditemui : ……………………………………………………………………….
Hasil kunjungan, antara lain : ……………………………………………………………………….
a. Proses Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b. Permasalahan yang dihadapi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Pacet , ………………………….. 20…..

Pejabat yang dikunjungi, Yang melaksanakan perjalanan,

………………………………… …………………………………........