NAMA:___________________________________________________

TINGKATAN :

BIL TARIKH AKTIVITI T/T GURU PENASIHAT ‫الدين َّية مدرسة تون فيرق ال ّثانو َّية الوطن َّية‬
1

2 NAMA
3 NO K.P
4 TAHUN
5 TINGKATAN
6 SUKAN DAN PERMAINAN
7

8 GURU PENASIHAT
9

10 JAWATAN
11 PERTANDINGAN
PENCAPAIAN &
12 TARIKH
(AKTIVITI DALAM
13
SEKOLAH)
14 WAKIL SUKAN &
PERMAINAN
(AKTIVITI LUAR SEK
& TARIKH)
 BORANG RUMUSAN AKTIVITI SUKAN/KOKURIKULUM
(BORANG HENDAKLAH DIISI OLEH KETUA GURU PENASIHAT) LAMPIRAN C3 CATATAN:
Kegiatan : SUKAN DAN PERMAINAN BIDANG: ________________________ KOMITMEN
1. _________________________________________________________________________
NAMA MURID TINGKATAN
Tarikh : ____________________ T/tangan guru/pengurus program: _____________________
0 PENOLONG KAPTEN
0 PENGERUSI 0 PEN KETUA RUMAH
2. _________________________________________________________________________
0 KRTUA RUMAH 0 SETIAUSAHA 0 AHLI AKTIF
JAWATAN 0 KETUA PASUKAN 0 BENDAHARI 0 AHLI BERDAFTAR
Tarikh : ____________________ T/tangan guru/pengurus program: _____________________
0 NAIB PENGERUSI 0 PEN SETIAUSAHA
0 AHLI JAWATANKUASA
3. _________________________________________________________________________
0 PENOLONG BENDAHARI
PERINGKAT PERINGKAT PENGLIBATAN 1 PENGLIBATAN 2 PENGLIBATAN 3
Tarikh : ____________________ T/tangan guru/pengurus program: _____________________
Antarabangsa, 0 0 0
Kebangsaan 0 0 0
4. _________________________________________________________________________
Negeri 0 0 0
Zon/ Daerah 0 0 0
Tarikh : ____________________ T/tangan guru/pengurus program: _____________________
TAHAP PERINGKAT Johan Naib Johan Ketiga Keempat Kelima
PENCAPAIAN Antarabangsa
Kebangsaan
KHIDMAT SUMBANGAN *Program Peringkat Sekolah
Negeri
Zon /Daerah
1. Aktiviti/Program : ___________________________________________________________
Sekolah
KOMITMEN Menunjukkan Kepimpinan Menepati Waktu
_______________________________________________________________________________
Mengurus Aktiviti Menunjukkan Minat
Membantu Guru atau Rakan Menunjukkkan Kesungguhan
Tarikh : ____________________ T/tangan guru/pengurus program: _____________________
Menyediakan Peralatan Mengikut Arahan
Mengemas Peralatan Mencuba
2. Aktiviti/Program : ___________________________________________________________
Membersih Kawasan Memberi Kerjasama
Mana-mana Nilai Murni Yg Boleh diperhatikan
_______________________________________________________________________________
KHIDMAT Murid yang didaftarkan sebagai atlet atau peserta program /pertandingan/
SUMBANGAN karnival/ kursus Tarikh : ____________________ T/tangan guru/pengurus program: _____________________
*Program Melibatkan kemahiran khusus –berkaitan aspek teknikal
Peringkat
Sekolah Penglibatan murid yang terlibat dalam aktiviti seperti persembahan selingan

Membantu dari segi menjayakan aktiviti kelab sukan dan aktiviti sukan sekolah
Tandatangan Murid Tandatangan Guru Penasihat
seperti mengambil bahagian dalam perbarisan, kumpulan sorak/penyokong,
menghias khemah rumah sukan dan yang berkaitan
KEHADIRAN 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
 BORANG RUMUSAN AKTIVITI EKSTRA KURIKULUM
(BORANG HENDAKLAH DIISI OLEH GURU TINGKATAN) LAMPIRAN D NILAM EMAS PERAK GANGSA

NAMA MURID TINGKATAN NILAM/Sekolah 7 6 5 4

0 Ketua Murid Sekolah -10
0 Timbalan/ Penolong Ketua Murid -8
0 Pengurusan Utama Yang
Ditubuhkan Untuk Membantu
Sekolah/ Pengawas/ Ketua Asrama/
Ketua PRS/ Kuataemaster/
Pengerusi…….. - 7
JAWATAN
0 Penolong Ketua Asrama/ Pengawas
Pusat Sumber/ Ahli Lembaga
Pengarah Koperasi Sekolah - 6
NILAM/Zon/Daerah/ Bahagian 8 7 6 5
0 AJK Utama Badan Perkhidmatan NILAM/ Negeri 9 8 7 6
atau Pengurusan/ Bendahari/ NILAM/ Kebangsaan 10 9 8 7
Setiausaha/ Ketua Biro Asrama/
PRS/ Penerima Sijil dan Lencana TIMSS DAN PISA 10 Penyertaan Diperingkat Antarabangsa Yang Mencapai Tahap Cemerlang
SLAD/ PROSTAR/ Pengawas 8 Penyertaan Diperingkat Antarabangsa
Koperasi/Pengawas SPBT - 5 6 Penyertaan Diperingkat Kebangsaan
0 AJK Perkhidmatan dan sokongan –
AJK Kecil Biro/Ketua Bilik/ Ketua
Dorm/ Ketua Tingkatan/ Penerima
Sijil SLAD/ PROSTAR/ Penolong
Ketua Tingkatan/ Penolong Ketua CATATAN: KHIDMAT MASYARAKAT (Tarikh/Tempat/Akjtiviti)
Bilik/ Bendahari Kelas/ Setiausaha
Kelas -3 ____________________________________
Aktiviti Kelab Riadah

PERINGKAT __________________________________________________
PERKARA
PENERIMA EMAS PERAK GANGSA Aktiviti Pertubuhan Sukarela _________________________________

Anugerah Remaja Perdana 10 7 5

__________________________________________________
Tunas Jaya Kebangsaan 10
Anugerah Pengakap Raja/ 10 ______________________________
Aktiviti Rumah Kebajikan/ ibadat
ANUGERAH
Pandu Puteri Raja __________________________________________________
PENYERTAAN PERINGKAT
KHAS
PERKARA
KEBANG NEGERI DAERAH/ SEKO ___________________________________
Aktiviti Kemasyarakatan
SAAN ZON LAH
__________________________________________________
Anugerah Khas Sukan 5 4 3 2
Penyertaan Peringkat antarabangsa 5 4 3 Aktiviti Persembahan Kebudayaan
Bukan anjuran KPM
Lain2 anugerah/Penghargaan Khas 10 7 5 2 __________________________________________________
yang setara __________________________________________________
Aktiviti Kelab Riadah -1 Aktiviti Persembahan Kebudayaan -1
KHIDMAT
MASYARAKAT Aktiviti Pertubuhan Sukarela - 1 Aktiviti Kerohanian -1 ______________________________________
Aktiviti Persatuan
Aktiviti Rumah Kebajikan / ibadat-1 Aktiviti Sukarela -1 __________________________________________________
Aktiviti Kemasyarakatan -1
PROGRAM PERKARA PERINGKAT __________________________________
Aktiviti Pasukan Sukarela
NILAM __________________________________________________
 AGENSI/BADAN:
Tandatangan Murid Tandatangan Guru Tingkatan
TARIKH:

NAMA:___________________________________________________
TINGKATAN :

ANUGERAH PENYERTAAN JENIS ANUGERAH:

(Selain C1, C2 & C3)
PERINGKAT: NAMA

AGENSI/BADAN: NO K.P

TARIKH: TAHUN

JENIS ANUGERAH: TINGKATAN

PERINGKAT: GURU TINGKATAN

AGENSI/BADAN:

TARIKH:
JAWATAN DI
JENIS ANUGERAH:
SEKOLAH/ASRAMA
PERINGKAT:

AGENSI/BADAN:

TARIKH: ANUGERAH KHAS JENIS ANUGERAH:

JENIS ANUGERAH: AGENSI/BADAN:

PERINGKAT: TARIKH:
JENIS ANUGERAH:

AGENSI/BADAN:

TARIKH:

SILA SERTAKAN/LAMPIRKAN SALINAN SIJIL/BUKTI BERKAITAN