HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİ

DİL VE KONUŞMA TERAPİSİ ÜNİTESİ

AKICI KONUŞMA BOZUKLUĞU YETİŞKİN DEĞERLENDİRME FORMU

Adı-soyadı: Değerlendirme Tarihi: ___/___/______ Tarih: ___/___/______

Uygulayıcının Adı-soyadı: Yaş: ______________ Cinsiyet: K E

Eşlik Eden Kişi: Meslek: Eğitim Düzeyi:

Şehir: Dosya No: Telefon:

KEKEMELİK BİLGİLERİ KEKEMELİĞE İLİŞKİN TEPKİLER, DAHA ÖNCE YAPILAN

DÜŞÜNCELER BAŞVURULAR, TERAPİLER
Başlangıç yaşı:
Aile:

Başlangıcına ilişkin bilgi:

Kendisi:

Kekelemenin ortama, duruma, yakınlığa

göre değişimi:
Kekemeliğin tanımı(kişinin kendisi Arkadaş:
tarafından):

İş hayatı:

Kekemeliğin zaman içindeki seyri:

Artarak
Azalarak
Dalgalı S
Sürekli Se
ezS Başlangıçtan bu yana kekelememek için Başka bir dil, konuşma, ses ve yutma
S geliştirilen tutum ve davranışlar sorunu bilgisi:
zee (kullanılmaktan kaçınılan sesler vb)
e
erz
z
rye
e
Kekemelik tipi yarseyri (sözcük
içi,sözcükler arası) r
any
y
na
an
n
Ailede AKB geçmişi:

Ailede dil, konuşma, ses ve yutma

bozukluğu geçmişi:

KLİNİK İÇİ KONUŞMA

Toplam sözcük sayısı:

Kekelenen sözcük sayısı:

Kekelenen sözcük yüzdesi: %

Tekrarlama Ses Sözcük başı Sözcük ortası

Hece Sözcük başı Sözcük ortası
Sözcük Cümle başı Cümle ortası

Uzatma Ünlü sesler Sözcük başı Sözcük ortası

Ünsüz sesler Sözcük başı Sözcük ortası

Ekleme Ses Sözcük başı Sözcük ortası

Hece Sözcük başı Sözcük ortası
Sözcük Cümle başı Cümle ortası

Bloklar Ünlü sesler Sözcük başı Sözcük ortası Cümle başı

Ünsüz sesler Sözcük başı Sözcük ortası Sözcük ortası

Konuşmada görülen ikincil davranışlar

KLİNİK İÇİ OKUMA

Toplam sözcük sayısı:

Kekelenen sözcük sayısı:
Kekelenen sözcük yüzdesi: %
Tekrarlama Ses Sözcük başı Sözcük ortası
Hece Sözcük başı Sözcük ortası
Sözcük Cümle başı Cümle ortası

Uzatma Ünlü sesler Sözcük başı Sözcük ortası

Ünsüz sesler Sözcük başı Sözcük ortası

Ekleme Ses Sözcük başı Sözcük ortası

Hece Sözcük başı Sözcük ortası
Sözcük Cümle başı Cümle ortası
Bloklar Ünlü sesler Sözcük başı Sözcük ortası Cümle başı
Ünsüz sesler Sözcük başı Sözcük ortası Sözcük ortası

Okumada görülen ikincil davranışlar