Pemeriksaan rasa

Makanan Basi Diare V

2 2 4 makanan Pemeriksaan makanan
Makanan Pemeriksaan tempat IK Pengantaran
Keracunan
Terkontaminasi 3 2 6 makanan makanan
Menyediakan tempat IK Penyimpanan mak
makanan yang tertutup jadi
Pemeriksaan bacteri Srt permohonan pem
makanan bacteri makanan
Membuat persyaratan
untuk pemasok catering
RS
Pemeriksaan makanan IK Pemb makan untuk
Tertukar Kesalahan diet
2 2 4 utk pasien pasien

K=Keparahan, P=Probabilitas, SR=Skala Resiko, T=Tinggi, S=Sedang, R=Rendah

 PROGRAM PENGENDALIAN RESIKO
UNIT : INSTLASI GIZI

NO PROSES URAIAN Pengendalian yang akan dilakukan PJ Due Date VERIFIKASI

BAHAYA SolveD UnsolveD
1 Panel Listrik Kebakaran Surat pengusulan pemasangan Non Use Breaker kepada Ka.Inst Gizi 19-Dec-06
IPSRS
Pemasangan Non Use Breaker IPSRS

Surat pengusulan pemeriksaan panel secara rutin oleh Ka.Inst Gizi 19-Dec-06
IPSRS
Ceklist pemeriksaan IPSRS

2 Ruang Kerja dan Panas Surat permohonan pengadaan AC kepada TU Devy 19-Dec-06
Ruang jaga malam Pemasangan AC TU

3 Lantai sekitar tempat Jatuh Surat permohonan perbaikan saluran dan wastafel Devy 19-Dec-06
cuci piring sering banjir pencucian piring kepada IPSRS

Perbaikan saluran tempat cuci piring IPSRS

Membuat rambu peringatan Devy 19-Dec-06

4 Meja masak tinggi Tersiram air panas dan minyak panas Surat permohonan perbaikan meja masak kepada IPSRS Ka.Ins Gizi 19-Dec-06

Perbaikan meja masak IPSRS

5 Tabung Gas Gas Bocor Membuat surat permohonan servis berkala tabung gas Ka.Inst Gizi 19-Dec-06
 kepada IPSRS

Membuat ceklist pemeriksaan tabung dan selang gas Devy 19-Dec-06

Ceklist hasil pemeriksaan Devy

Instruksi cara pemakaian APAR Ka.Inst Gizi

6 Gang sempit dan sudut Terbentur Surat permohonan perbaikan gang dan sudut meja yang Ka.Inst Gizi 19-Dec-06
meja yang tajam tajam kepada IPSRS
Perbaikan gang dan sudut meja IPSRS

7 Ruang penyimpanan Keracunan Membuat IK penyimpanan makanan kering Ka.Inst Gizi

makanan kering Ceklist penyimpanan makanan kering Petugas Gizi

8 Alat makan Terkontaminasi Membuat IK Pencucian alat Makan Ka.Inst Gizi

Membuat IK Penyimpanan alat Makan Ka.Inst Gizi
Membuat surat permohonan usap alat makan kepada Ka.Inst Gizi
IPSRS
Hasil pemeriksaan usap alat IPSRS

9 Sumber Air Terkontaminasi Membuat surat permohonan pemeriksaan air kepada devy
IPSRS
Hasil pemeriksaan air IPSRS

10 Penjamah makanan Makanan terkontaminasi Membuat surat permohonaan usap tangan kepada Devy
Tertular penyakit IPSRS
Hasil pemeriksaan usap tangaan IPSRS
Membuat IK Penjamah Makanan Devy

11 Pemasok Makanan terkontaminasi Persyaratan pemasok

 Makanan tidak datang tepat waktu IK Delivery Makanan

12 Makanan Basi Melakukan pemeriksaan rasa makanan Petugas gizi

Makanan terkontaminasi Membuat surat permohonan pemeriksaan bacteri Ka.Instalasi Gizi
makanan kepada IPSRS
Hasil pemeriksaan bacteri makanan IPSRS
Membuat identitas pasien Devy

Mengetahui : Penanggung jawab :

 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENGENDALIAN RESIKO

AREA NO ACUAN IDENTIFIKASI SUMBER POTENSI BAHAYA EFEK DARI BAHAYA

MATRIKS UU/PP/ PERSYARATAN KONTROL RESIKO
BAHAYA BAHAYA KONTROL LAINNYA Pengendalian yang dilakukan
K P SR saat ini

PROSES BIOLOGICAL

CLINICAL

CHEMICAL

PHYSICAL
 ERGONOMICAL

EQUIPMENT BIOLOGICAL

CHEMICAL

PHYSICAL

ERGONOMICAL

PERSONAL BIOLOGICAL

CHEMICAL

PHYSICAL

ERGONOMICAL
 PJ
Pengendalian resiko yang
dibutuhkan
 CK3-01-MR-RSDS

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENGENDALIAN RESIKO

MATRIKS
SUMBER KONTROL KONTROL RESIKO
ACUAN IDENTIFIKASI UU/PP/
AREA NO POTENSI BAHAYA EFEK DARI BAHAYA RESIKO PJ
BAHAYA PERSYARATAN LAIN
BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang
K P SR
saat ini dibutuhkan

Instalasi
Gizi
PROSES
Pemesanan diet dari CLINICAL Salah diet Memperburuk keadaan 2 1 R Kep Mentri kesehatan Bila pesanan melalui telpon Membuat fom pemesanan P.Gizi
ruangan ke bagian gizi, pasien RI No dicatat dan dikonfirmasi diet pasien dari ruangan
dari bagian gizi ke 715/MENKES/SK/V/2 kembali kepada pemesan
catering serta pencatatan 003

IK pemesanan makanan

Identifikasi jenis dan CLINICAL Salah diet Memperburuk keadaan 2 1 R Kep Mentri kesehatan Melakukan konfirmasi Membuat laporan P.Gizi
jumlah diet yang diterima pasien RI No keruangan oleh petugas penerimaan makan pasien
serta kesesuaian dengan 715/MENKES/SK/V/2 jaga malam mengenai jenis dari catring dan ruangan
pemesanan 003 dan jumlah diet yang ditanda tangani oleh
masing2 unit yang tekait
serta tanda terima petugas
gizi

Penataan dan BIOLOGICAL Adanya Bakteri yang Menambah penyakit baru 2 1 R Kep Mentri kesehatan Mematuhi SOP Penataan Memastikan alat makan P.Gizi
pendistribusian makanan masuk masuk atau pada pasien RI No Makan yang dipakai tidak
menempel pada 715/MENKES/SK/V/2 tekontaminasi
makanan 003

Penjamah makanan Memperburuk Keadaan 2 1 R Kep Mentri kesehatan pemakaian alat pelindung P.Gizi
yang tidak bersih pasien RI No diri supaya dalam penataan
715/MENKES/SK/V/2 makanan penjamah tidak
003 kontak langsung dengan
makanan

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

MATRIKS
SUMBER KONTROL KONTROL RESIKO
ACUAN IDENTIFIKASI UU/PP/
AREA NO POTENSI BAHAYA EFEK DARI BAHAYA RESIKO PJ
BAHAYA PERSYARATAN LAIN
BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang
K P SR
saat ini dibutuhkan

Pencucian dan pengeringan CLINICAL Alat makan yang Petugas ketularan 2 1 R Kep Mentri kesehatan Memakai peralatan P.Gizi
alat makan sudah terkontaminasi penyakit RI No pelindung diri
715/MENKES/SK/V/2
003

Identifikasi jenis formula CLINICAL Salah pemberian Memperburuk keadaan 2 1 R Kep Mentri kesehatan Membuat catatan berapa Catatan visit pasien P.Gizi
dan pembuatan formula pasien RI No banyak formula yang harus
715/MENKES/SK/V/2 dibuat dan jenisnya
003
Merebus air minum PHYSICAL Kena panas kompor Terjadi luka bakar pada 2 1 R Kep Mentri kesehatan Mengecek perlengkapan Ceklist kompor gas P.Gizi
pengelolah dan properti RI No masak sebelum melakukan
715/MENKES/SK/V/2 pengolahan formula
003

Penyimpanan bahan Biological BMK busuk Keracunan 2 1 R Kep Mentri kesehatan BMK dibeli sesuai Bembelian sesuai dengan P.Gizi
makanan kering RI No kebutuhan kebutuhan yang sudah
715/MENKES/SK/V/2 dihitung setiap bulanya
003

Physical Suhu gudang Pengap Pusing, mual 2 5 M Kep Mentri kesehatan Memasang exhaust fan IPSRS
RI No
715/MENKES/SK/V/2
003

EQUIPMENT
Troli Makan Biological Makanan Infeksi saluran cerna 2 1 R UU No 1 Thn 1970 Troli makan dibersikan Pengecekan,pencucian troli P.Gizi
terkontaminasi keselamatan kerja setiap selesai melakukan dilakukan sesuai SOP
pengambilan alat makan
dari ruangan

Physical Troli Berat Keseleo,pegal pegal 2 5 M UU No 1 Thn 1970 Tidak mengisi troli dengan Setiap mau pendistribusian P.Gizi
keselamatan kerja beban yang banyak makanan troli didorong
berdua

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

MATRIKS
SUMBER KONTROL KONTROL RESIKO
ACUAN IDENTIFIKASI UU/PP/
AREA NO POTENSI BAHAYA EFEK DARI BAHAYA RESIKO PJ
BAHAYA PERSYARATAN LAIN
BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang
K P SR
saat ini dibutuhkan

Alat makan Biological Makanan Keracunan 2 1 R Kep MENKES Melakukan pencucian alat Memperhatikan alat makan P.Gizi
terkontaminasi No.715/Menkes/SK/V makan sesuai dengan SOP selesai dicuci disimpan
/2003 dalam rak yang sudah
disediakan

Kompor /gas Chemical Gas meledak Terjadi kebakaran 5 1 E Peraturan tenaga Mengecek selang tabung P.Gizi
kerja dan transmigrasi gas secara berkala,
No Per 04/Men 1980 mengecek kondisi tabung
dan kadaluarsa tabung
sebelum digunakan,
Menyediakan apar di
instalasi gizi
Kulkas Biological Makanan Keracuanan 2 1 R Kep Mentri kesehatan Membuat ceklist P.Gizi
terkontaminasi RI No kebersihan, dan suhu
715/MENKES/SK/V/ kulkas
2003

Lemari Perabotan Biological Perabotan rusak Barang rusak 2 1 R Kep Mentri kesehatan Membersikan lemari P.Gizi
RI No perabot secara berkala
715/MENKES/SK/V/
2003

Lemari Gantung Phsical Lemari ketingian Jatuh,keseleo 2 3 R Kep Mentri kesehatan Merenovasi meja masak IPSRS
RI No
715/MENKES/SK/V/
2003

Biological makan terkontaminasi Infeksi saluran 2 1 R Kep Mentri kesehatan Membersikan lemari P.Gizi
pencernaan RI No gantung secara berkala
715/MENKES/SK/V/2
003

Lantai Tempat cuci piring Physical Licin Jatuh, keseleo 2 4 M UU No 1 Thn 1970 Membuat jadwal P.Gizi
keselamatan kerja membersikan lantai dengan
CS

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

MATRIKS
SUMBER KONTROL KONTROL RESIKO
ACUAN IDENTIFIKASI UU/PP/
AREA NO POTENSI BAHAYA EFEK DARI BAHAYA RESIKO PJ
BAHAYA PERSYARATAN LAIN
BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang
K P SR
saat ini dibutuhkan

Ruang kerja Physical Pengap, panas Sesak napas 3 5 T UU No 1 Thn 1970 Usulan pengadaan AC P.Gizi
keselamatan kerja

PERSONAL
Petugas Outsourching Biological Petugas tidak bersih Makanan terkontaminasi 2 1 R UU No 1 Thn 1970 Melakukan koordinasi P.Gizi
dan sakit keselamatan kerja dengan pihak catering
mengenai kebersihan
pengantar makanan

Petugas tidak Makanan terkontaminasi 2 1 R Kep Mentri kesehatan Meminta catering untuk P.Gizi
berpenampilan rapi RI No melakukan pemeriksaan
715/MENKES/SK/V/2 kesehatan pada penjama
003 makanan minimal 2 x dalam
1 tahun

Petugas Gizi Biological Petugas tidak bersih Makanan terkontaminasi 2 1 R UU No 1 Thn 1970 Mengiatkan pada pegawai P.Gizi
dan sakit keselamatan kerja supaya menjaga kebersihan
diri

Mengetahui : Disusun Oleh :

Dr. T.M Marini, SpGK Devi J Hasibuan, AMG

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 PROGRAM PENGENDALIAN RESIKO
UNIT : ………………………………………………………………………

NO PROSES URAIAN Pengendalian yang akan dilakukan PJ Due Date VERIFIKASI

BAHAYA SolveD UnsolveD

Mengetahui : Penanggung jawab :

LAPORAN KEJADIAN ( ACCIDENT, INCCIDENT, NEARMISS )
YANG HARUS DILENGKAPI OLEH ORANG YANG TERLIBAT DALAM KEJADIAN
Waktu
Pelaporan :
Jam :
Kategori ÿ Accident ÿ Inccident ÿ Nearmiss Waktu Tanggal : ……….
Hazard Kejadian Hari : ………….
Jam : …………

Jenis ÿ Kebakaran ÿ Kecelakaan ÿ Kehilangan ÿ Kerusakan ÿ Lain-lain …………..

Kejadian
(spesifik)
Jenis ÿ Luka memar ÿ Salah letak ÿ Patah ÿ Sakit ………………..
Cedera ÿ Terbakar ÿ Terkena bhn kimia ÿ Pingsan (spesifik)
ÿ Hancur ÿ Terkena listrik ÿ Terkilir ÿ Lain-lain ……………….
ÿ Tertusuk jarum ÿ Terkontaminasi bakteri/virus (spesifik)

Bagian yang ÿ Kepala ÿ Mata ÿ Dada

cedera ÿ Wajah ÿ Leher ÿ Perut
ÿ Tangan ÿ Kaki ÿ Lain-lain ……………………..
ÿ Telinga ÿ Bahu (spesifik)

Lokasi Instalasi : ………… Area : ………….

Kejadian

Orang yang terlibat Nama Lengkap : ………….. ÿ Laki-laki ÿ Karyawan

dalam kejadian ÿ Perempuan ÿ Non Karyawan (pengunjung/rekanan/stakeholder
Instansi ………………………………….
Kronologis Kejadian …………………………………………………………………………………….………………………
………………………

Tindakan yang ……………………………………………………………………………………..

………………………
……………………….
dilakukan

Perawatan yang ………………………………………………………………………………….. ………………………

……………………….
diberikan

Perawatan lebih ……………………………………………………………………………………………………………

……………………….
lanjut

Orang yang cedera Nama :………………….. Alamat : ………………………………………….Tgl lahir : ……… No Telepon : …….

Kerusakan pada alat Nama Barang : ………………………………………… Detail Kerusakan : ……………………………………..

atau properties

Risk Evaluation ÿ LOW ÿ MEDIUM ÿ HIGH ÿ EXTREME

Tindakan Perbaikan ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pembuat Laporan Nama Lengkap : ………………………………… Tanda tangan : ………………. Tanggal : ……………………..