PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Nama Laboratorium Pemeriksa : Puskesmas Cikalong

Kode Fasyankes : P3206030101
Jenis Fasyankes : Puskesmas
Kabupaten/Kota : Kab. Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
Periode : Januari 2022

Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert (TCM)

Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)

NIK Jenis Nama Fasilitas Kesehatan Asal
No Urut No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Nama Lengkap Pasien (Nomor Induk Kependudukan) Umur Kelamin Alamat Lengkap Contoh Uji Alasan Pemeriksaan
1 2
Jenis Tgl Contoh Uji
No.Reg Lab Tgl Hasil Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Diterima
Dilaporkan Pemeriksaan Dilaporkan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1 22/P3206030101/1/0001 p3206030101 sdri. C 1234567890 29 p kp. Cijawer rt 02 rw 02 desa legok hangser kec cibarusah Puskesmas Mawar Diagnosis TB SO 0001 Dahak 11/09/2022 11/09/2022 Rif indet
2 22/P3206030101/2/0002 p3206030102 Tn. D 1234567810 31` L kp. Cibaligo RT 005 rw 004 Desa Cicurug Kec Cicurug Puskesmas Melati Diagnosis TB RO 0002 Dahak 11/09/2022 11/09/2022 ERROR 11/09/2022

31/01/2022
08/01/2022
11/01/2022

27/01/2022

21/01/2022
 Pemeriksaan Xpert (TCM) XDR Pemeriksaan LPA Lini Satu Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Jenis Tgl Contoh Uji Tgl Hasil Jenis Tgl Contoh Uji Tgl Hasil Jenis Contoh Tgl Contoh Tgl Hasil
2 No. Reg Lab Contoh Uji Diterima Dilaporkan Valid/ No.Reg Lab Contoh Uji Diterima Dilaporkan No.Reg Lab Uji Uji Diterima Dilaporkan FQ SLID
Invalid/ H Dosis FQ Dosis Valid/ Valid/
Hasil MTB Rendah H Rendah FQ Amk Km Cm Eto MTB R H MTB Mfx Dosis
Error/ (low) (low) Invalid Invalid Lfx Mfx Km Amk Cm
Pemeriksaan No Result Tinggi

(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58)

Rif Res

Neg
Neg
Neg

Neg

Rif Sen
 Pemeriksaan Biakan

Jenis
No.Reg Lab Contoh Uji

(59) (60)
 TBC.04 FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

Diagnosis Follow Up Total

Jumlah Sediaan Positif *) 0 1 1
Jumlah Sediaan Scanty *) 0 0 0
Jumlah Sediaan Negatif *) 0 3 3
Jumlah Pemeriksaan Xpert (TCM) 52 0 52
*direkap per lembar

Pemeriksaan Biakan Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan

Hasil Pemeriksaan
Tgl Contoh Uji Diterima Tanda Tangan
Tgl Hasil Hasil Tgl Hasil Petugas Pemeriksa Keterangan
untuk Pemeriksaan Biakan Metode Uji Dilaporkan Pemeriksaan Dilaporkan
dan Uji Kepekaan H Dosis Mfx Dosis
H Km Cm Lfx Mfx … … … … … …
Tinggi Tinggi

(61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80)