ANEXO - 1 FUR Nº …………

FORMULARIO AMBIENTAL MUNICIPAL (FAM)

PARA LA OBTENCION DEL CRAM FAM Nº …………

1. DATOS GENERALES:

Fecha de llenado: 31/07/2019

Nombre de la Actividad Económica o Razón Social: Lavadero Neptuno
Ubicación C./Av.: Avenida D’orbigni esq. Melchor Pérez No: #2025 Zona: Hipódromo. Distrito: 12.
Nombre del Propietario o Representante Legal: Beatriz Wilma Jaldin Muñoz.
Fecha de Inicio de Operaciones: Mayo de 2002 Telfs.: 77440544
Coordenadas Georeferenciales (en UTM): 799817.00 /8075300 ZONA 19 K
2
Superficie ocupada aprox. (m ) 582,03

2. DOCUMENTACIÓN LEGAL:
Cumple Cumple
Documentos Legales Documentos Legales
SI NO SI NO
Licencia de Funcionamiento X Poder de RL en caso de personas jurídicas - -

Cedula de Identidad del RL X Contrato con EMSA X

NIT X Certificación y/o Contrato con SEMAPA X

Documentación legal que acredite derecho propietario del
inmueble u otro similar X Contrato de GAS NATURAL DOMICILIARIO X

Otros

3. CROQUIS DE UBICACIÓN

N° 2025

NOTA 1: Identifique de forma clara la ubicación de la actividad (calle principal, Nº, calles aledañas, además
identifique si en un radio de 100 metros existen alguno de los siguientes equipamientos:

1) Establecimientos del sistema educativo Plurinacional, de cualquier nivel, incluidas Universidades tanto privadas como
públicas.
2) Campos deportivos, Hogares de niños, Asilo de ancianos

3) Establecimientos de salud (primer, segundo o tercer nivel)

4) Teatros, museos y bibliotecas.

 5) Cuarteles, recintos carcelarios, Unidades Policiales o Militares

NOTA 2: Los establecimientos de consumo de bebidas alcohólicas contemplados en el Art. 30 Numeral 21. Del D.M.
131/19, deberán estar ubicados a más de 100 metros de los sitios señalados en la NOTA 1 y Numeral 22. , deberán
estar ubicados a más de 200 metros de los sitios señalados en la NOTA 1.

4. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL

Lavado de vehículos motorizados ………………………………………………………

5. ASPECTOS TÉCNICOS AMBIENTALES (Generación y emisión de contaminantes)

A. Aire (Fuente de emisión de contaminantes)

N Tipo de contaminante SI NO Fuente de la emisión
°

1 Generación de ruido X
2 Generación de gases (emisión de humo) X
3 Partículas suspendidas (polvo, aserrín) X
4 Vibraciones X
5 Otros X

B. Agua (Aguas Residuales)

N° Identificación de la Punto de Descarga
Descarga

1 Aguas Residuales Domesticas Alcantarillado sanitario

2 Otros (Lavado de motorizados) Tratamiento primario - Alcantarillado sanitario

Describa si cuenta con algún tipo o sistema de pre tratamiento: Se cuenta con un sedimentador para asentamiento de lodos y grasas, el cual
se conecta a una rejilla para separación de material fino para luego verter los residuos líquidos al sistema de alcantarillado.

B.1 Fuente de provisión de agua

N° Fuente SI NO Observaciones/aclaraciones

1 Red pública X

2 Pozo propio X

3 Cisterna X

4 Otros X

C. Residuos Sólidos (Identificación de las fuentes generadoras).

N° Tipo de residuo Fuente Disposición Final
1 Residuos reciclables -
2 Residuos Orgánicos -
3 Residuos no -
aprovechables
4 Residuos peligrosos
-
5 Residuos Bioinfecciosos -

D. Suelos y sub suelos (Identificación de contaminantes)

N Tipo de contaminante Fuente Disposición final y/o tratamiento
°

1 -

E. Sustancias Peligrosas (Identificación)

N Sustancia Uso Almacenamiento
 °

1 -

F. Seguridad e Higiene
N° Elementos a considerar SI NO Descripción (cantidad, ubicación,
vigencia, otro)

1 Extintores X 2 extintores de 4 kg. cada uno. 1 ubicado en

la administración y otro en el área de lavado

2 Botiquín primeros auxilios X 1 ubicado en la oficina de administración

3 Salida de emergencia X 1 Ubicado, al este de la puerta de ingreso

principal

4 Señalización preventiva, informativa y restrictiva X Señalización de extintores (2) y de salida de

emergencia

5 Uso de Equipos de Protección Personal (EPP’s) X 6 equipos de protección personal (overoles,

guantes de goma y botas de goma con suela
antideslizante)

6 Otros

G. Otras Consideraciones generales

N° Elementos a considerar Aclaraciones / Observaciones
1 Horarios de atención 8:30 am a 12:30 pm y de 14:30 a 18:30

2 Seguridad (Guardias, sistema de alarmas, cámaras de No

seguridad, contrato de seguros, otros)
3 Otros

6. IDENTIFICACIÓN DE IMPACTOS AMBIENTALES E IMPLEMENTACIÓN DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y/O

MITIGACIÓN AMBIENTAL

Periodo de
Implementación

Aspecto Medida de Prevención y/o Mitigación

Nº Impacto identificado Fecha
Ambiental Ambiental Fecha
de
de
Conclus
Inicio
ión

1 Capacitar al personal del uso racional Octubre Noviem

Agua Uso no moderado del agua
del agua bre
2 Seguridad e Posibles incendios que pueden Equipamiento adecuado contra Agosto Agosto
Higiene ser controlados incendios
3 Seguridad e Posibles accidentes Uso de Equipo de protección personal Agosto Agosto
Higiene
4

8
 9

10

7. MEMORIA FOTOGRAFICA

Vista de frente del lavado

Ingreso al lavado
Sector de lavado de vehículos

Sector de secado
 Extintor ABC Operario con equipo de protección personal

8. FIRMA DE DECLARACION JURADA

Yo Beatriz Wilma Jaldin Muñoz con C.I- 2875373 expedido en Cochabamba, En mi condición de Representante
Legal de la Actividad Servicio de Lavado Neptuno Declaro expresamente que los datos proporcionados en el
presente formulario son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera conformidad y
absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus especificas funciones
y atribuciones establecidas por Ley, pueda realizar inspecciones de control y vigilancia ambiental y otros; al efecto
se prestará la máxima colaboración para que estas actividades se puedan desarrollar sin ningún contratiempo.

……………………………………………………………………
NOMBRE DEL PROPIETARIO o REPRESENTANTE LEGAL
 ………………………………………………………………………
FIRMA DEL PROPIETARIO o REPRESENTANTE LEGAL

NOTA: La declaración jurada debe estar firmada adicionalmente por un Consultor Ambiental con RENCA vigente, en
los casos requeridos.