Chek list standar HPK

No HPK EP Regulasi/Bukti Ada Tidak

1 1 a a. Mengidentifikasi, melindungi dan
mempromosikan hak-hak psien
b. Menginformasikan pasien ttg hak-hak mereka
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu dalam
keputusan tentang perawatan pasien
d. Mendapatkan persetujuan (informed consent)
b Dokumen bukti proses identifikasi siapa yang di
inginkan pasien untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait perawatannya
c Bukti tentang proses menentukan harapan pasien

d Bukti pelatihan staf tentang hak-hak serta partisipasi

pasien : Undangan ,Materi, daftar hadir, notulen,
sertifikat dan TOR
2 1.1 a a. bukti tentang pelaksanaan identifikasi
hambatan
b. Bukti penerapan proses untuk mengurangi
hambatan bagi pasien dalam mendapatkan
akses
b Bukti tentang informasi terkait aspek perawatan dan
tata laksana medis pasien diberikan dg cara dan
Bahasa yang di pahami
c Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien
terpampang di area rumah sakit atau diberikan
kepada pasien setiap pasien secara tertulis atau
metode lain dg Bahasa yg mudah dipahami
3 1.2 a Bukti bagaimana PPA memberikan perawatan yang
penuh penghargaan dengan memperhatikan harkat
dan martabat pasien
b Dokumen adanya identifikasi menghormati keyakinan
spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut
pasien
c Dokumen berupa :
a. kerja sama dg rohaniawan/ surat tugas
b. Format permintaan pelayanan rohaniawan
c. Pelaksanaan rohaniawan
4 1.3 a Bukti bahwa kebutuhan privacy pasien terpenuhi,
pelayanan di IGD, Ranap, Rajal dan saat tranfer
 b Papan nama dan hal lain terkait identitas pasien
sudah tidak terpampang lagi ( Dx penyakit dll) ,
Berkas Rekam Medik tersimpan dengan rapid an aman
c Bukti adanya dokumen pemberian informasi, general
Consent/ pelepasan informasi yang sudah terisi/ atau
format yang lain sesuai dg regulasi RS
d Bagaimana akses yang diberikan ke pasien mengenai
informasi kesehatannya
5 1.4 a Regulasi tentang perlindungan harta benda pasien (
harus jelas)
b Formulir penitipan barang

6 1.5 a Adanya CCTV, daftar area risiko tinggi, ronda

keamanan, tanda pengenal untuk orang tamu,
penunggu
b Daftar pasien beresiko tinggi

c Pengamatan area terpencil dalam pemantauan

7 2 a Formulir persetujuan/penolakan tindakan

Formulir Second Opinion ( pendapat kedua ) yg terisi
b Formulir edukasi yang terisi ( kondisi medis,diagnosis,
rencana perawatan dan terapi yang diberikan)
c Formulir edukasi ttng hasil perawatan dan tata
laksana yang di harapkan
d Formulir dokumen edukasi yang sudah terisi

e Formulir Second Opinion ( pendapat kedua ) yg terisi

8 2.1 a Formulir DNR

b Dokumen pemberian informasi hak menolak atau

menghentikan terapi
Formulir informasi hak pasien menolak atau
menghentikan terapi
8 2.2 a Formulir pengkajian nyeri awal dan lanjutan yang
sudah terisi
b Formulir pengkajian pasien menjelang akhir hayat yang
sudah terisi
9 3 a Alur Penyampaian keluhan pelanggan

b Bukti dokumen penyelesaian keluhan pelanggan

 c Bukti dokumen laporan keterlibatan keluarga dalam
proses penyelesaian keluhan
9 4 a Formulir persetujuan umum yang sudah terisi ( general
consent)
b Formulir Informed consent

c Dokumen keterlibatan peserta didik bila RS pendidikan

10 4.1 a Informed consent yang sudah terisi

b Informed consent yang sudah terisi dan di tanda

tangani DPJP
c Daftar tindakan infasive

11 4.2 a Formulir Informed consent

b Formulir Informed consent