Daganatokhoz Társuló Speciális Szindrómák Belgyógyászati Ellátása - Pfliegler Görgy2020

Paraneoplasiás
syndromák
Pfliegler György
DE KK Ritka Betegségek
Szakértői Központ
g.pfliegler@gmail.com
Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 1

tanf. Db.2020.06.
Tumorhoz társuló tünetegyüttesek
(paraneoplasiás syndromák: PNS)
• Első leírók
– Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. Clinique medicale de
l’Hotel Dieu de Paris, JB Balliēre et Fils, 1865, vol. 3.
pp.654-712.
Emellett még:
• Trousseau-tünet: carpopedal spasmus (hypocalcaemia)
• Trousseau-jel: vörös dermographismus akut meningitisben
– Oppenheim H. Über Hirnsymptome bei Carcinomatose ohne

nachweisbare Veränderungen im Gehirn. Charité-Annalen
(Berlin) 1888; 13: 335-344.
• Elnevezés
– Guichard A, Vignon G La polyradiculonéurite cancéreuse
métastatique. J. Med Lyon 1949;30:197-207.

tanf. Db.2020.06.
PNS: MEGHATÁROZÁS
Szűkebb értelemben
– a tumorsejt által termelt valamilyen anyag (cytokin, hormon
stb.) és/vagy valamilyen szerv/szövet kölcsönhatása (sokszor
autoimmun reakció) következtében kialakuló változatos
tünetegyüttes.
Tágabb értelemben
– A daganatos betegség kórlefolyása/kezelése során fellépő,
nem a daganatoknak a célszervekben megjelenő, közvetlen
tünetei.
– A tünetegyüttes megjelenése sokszor nem korrelál a
daganatos betegség stádiumával, prognózisával, sőt időben
meg is előzheti annak tüneteit, vagyis: „önálló életet él.”

tanf. Db.2020.06.
PNS: pathomechanizmus
• Funkcionálisan aktív peptidek, hormonok, cytokinek, enzymek
secretálódnak (pl. endokrin syndromák, DIC, thrombosis, elektrolyt
zavarok, tu prokoaguláns stb.)
– Egy részük, pl. alphafoetoprotein, carcinoembryonalis antigen a
magzati korban normálisan is megvannak – markerek is!
• (Auto)immunológiai: a tumor ellen termelődött antitesteknek az

egészséges szövetekkel szembeni keresztreakciója (neuro/psych, pl.
Ophelia-sy, szemészeti, pl. CAR)
• Nagy tömegű tumor szétesése (tumor lysis sy)
• Tumor sejtek és/vagy általuk termelt anyag hatása a keringő vér

viscositására (hyperviscositas sy)

tanf. Db.2020.06.
PNS: előfordulás, megjelenés
Előfordulás
– Ritka betegség: tumoros betegek 2-20 %-ában (8 % átlag);
fiatalokban ritkább (főként: here-, emlőrák, Hodgkin-kór,
neuroblastoma), általánosságban leggyakrabban kissejtes
tüdőrák; számuk nő (jobb diagnosztika, több, hosszabb ideig élő
beteg)
Megjelenés ideje
– Daganat felismerése előtt – pl. thrombosis, neurológiai tünetek
– Aktív stádiumban – pl. thrombosis, hyperviscositas, amyloidosis
– Kezelés kiváltotta – pl. tumor lysis syndroma, cytopeniák
következményei (vérzés, fertőzés) stb.

tanf. Db.2020.06.
PNS – mely daganatokhoz társul?
• Majdnem valamennyi malignus daganathoz
• Gyakoriság: kissejtes tüdőrák  emlő  nőgyógyászati

tumorok  lymphomák, leukaemiák, vesetumor
– Ritka: mesenchymális tumorokban (sarcomák), primaer
agytumorhoz társulóan
• 20 %-ban (sectioval) sem lehet igazolni a tumort – in

vivo („pyrrhusi győzelem”? azaz a tumornövekedés és
metastasis kontrollálható volt – a következmények nem)

tanf. Db.2020.06.
PARANEOPLASIÁS SYNDROMÁK I.
DAGANATOS BETEGSÉGEK ÉS
VÉRALVADÁSI ZAVAROK:
„THROMBOHAEMORRHAGIÁS
SYNDROMA”

tanf. Db.2020.06.
Tumor  kóros haemostasis – időben első jel is lehet!
A. Trousseau – 1865:
„...rákos betegben gyakori
valamelyik végtag fájdalmas
duzzanata…”
„…ha pl. egy gyomorbetegség

természetét illetően kétségem
van, az eloszlik, ha a betegben
phlegmasia alba dolens alakul
ki…aminek oka a vér spontán
alvadása lehet”
Ref: Phlegmasia alba dolens. Clinique medicale de l’Hotel -

Dieu de Paris, JB Balliēre et Fils, 1865, vol. 3. pp.654-
712. Trousseau: 1867-ben thrombophlebitis
migrans-t észlelt magán - 6 hónap múlva
gyomorrákban †

tanf. Db.2020.06.
Mik a bizonyítékai a tumor és thromboembolia (VTE) közti
kapcsolatnak?
• Szövettani
– tumor thrombusok, fibrin depositumok, thrombocyta adhaesio a tumorhoz
• Epidemiologiai
– 6-7x gyakoribb, a daganatos betegek 20 %-ában halálukkor 50 %-ukban található
VTE
– közülük minden 7-ik pulmonalis emboliában (PE) hal meg, alapbetegségétől még
élhetne
– a 2. leggyakoribb, járóbetegekben a leggyakoribb2 halálok
– 3x hajlamosabb az ismétlődésre, többnyire súlyosabb lefolyású.
• Laboratóriumi
– Intravasalis alvadás jelei
– FpA, IIF1+2, TAT, fm, d-dimer, TF, VIIa, TFPI,
– Szerzett APC rezisztencia (FVLeiden mutáció nélkül)
– Endogen anticoagulansok elhasználódásának jelei
– AT, PC, PS
– A hyperkoagulabilitás mellett gyakorta vérzékenység is van!
Új syndroma: thrombohaemorrhagiás syndroma: THS

tanf. Db.2020.06.
Miért fokozott a tumoros betegek VTE - hajlama?
• A daganatok alvadásaktív tényezők sorát termelik: TF, tumor
prokoaguláns, VEGF, thr., monocyta aktiválás; genetikai tényezők pl.
RAR (PMC-ben) TF, JAK2 (PV) thr. procoag. )
• Egyidejű gyulladás, immunreakciók: akut fázis fehérjék (pl. vWF, FVIII,

fibrinogén)
• Mechanikai vérelfolyási akadály (külső-belső kompresszió) léphet fel;
• A radio- és/vagy chemotherapia, endokrin kezelés egyes formái

önmagukban is thrombogenek (pl. thali/lenalidomid, L-asparaginase,
tamoxifen, oestrogenek stb.)
• Egyéb komorbid tényezők (fekvés, infekció, vénás katéter, műtét, időskor

stb.) gyakran vannak jelen.

tanf. Db.2020.06.
Miért fokozott a tumoros betegek vérzés-hajlama (is)?
• Kezelés mellékhatásaként vagy a csontvelő infiltrációja, fokozott
felhasználás, rövidült élettartam miatt, számos esetben
– thrombocytopenia
• Bizonyos malignus betegségekben (pl. myeloma multiplex,

myeloproliferatív sy) a vérlemezkék működése gátolt
– thrombocytopathia
• A máj érintettség miatt csökken az alvadási faktorok képzése

– coagulopathia
Thrombosis-vérzés sokszor együtt, egymás mellett – ezért

„thrombohaemorrhagiás tünetegyüttes”
coagulopathia thrombocytopeniás purpura

Myeloproliferativ thr.pathia
Pfliegler et al. Folia Hameatol 1982

tanf. Db.2020.06.
A VTE mellett az artériás thromboembolia kockázata
is nagy. A Virchow-triász mindkét esetben igaz
• SEJTES ALKOTÓK (HYPERCOAGULABILITÁS) – az ”elsőrendű vádlott”

– Fokozott vérlemezke aktiváció (pl. sP-selectin,Pf4, thrombospondin, BTG↑)
– Procoaguláns tényezők (pl. tumor prokoaguláns, fibrinogen, FVIIIC, PAI-1↑)
• KÓROS ENDOTHEL – a „másodrendű vádlott” (főként chemotherapia során)

– Károsodott endothel (pl.sE-selectin, TM↑(APC↓)
– Antikoagulans tulajdonság csökkenése (pl. vWF, TF, cytokinek↑, tPA, AT, PC↓)
– Angiogenesis (pl. VEGF-gátlók)
– Vasoconstrictio
• KÓROS VÉRÁRAMLÁS – a „harmad -negyedrendű vádlott”

– Plasma viscositas↑
– Stasis, immobilitas, mechanikai

tanf. Db.2020.06.
Mely tumorféleségekben a legfenyegetőbb a VTE?
• A kockázat függ a daganat szövettanától, stádiumától, lokalizációjától, az
általa termelt anyagtól (pl. mucin), a kezelés fajtájától és a beteg állapotától
(thrombophilia, comorbiditás stb.)
– Nagy VTE-kockázatú tumorok:

• Agy (2.37), ovarium (2.16), ill. hasnyálmirigy- (2.05), méh- (3.40) rák, akut
PMC (DIC)
– Nagy VTE-kockázatú kezelések:

• Emlőrák: cemoth.+ antioestrogen, prostata rák: chemoth. + hormon,
nőgyógyászati tumorok + kombinált chemo-radiotherapia, tüdőtumor +
chemotherapia, gyomortumor + kezelés, metastatizált béldaganat + kezelés,
myeloma multiplex: thalidomid<<lenalidomid!
• Nagy daganatműtétek
• A thrombosisok abszolút száma a tumor gyakoriságától is függ (pl. kisebb

kockázatú csoportban több beteg és ezért több thrombosis)
• Kezelés/megelőzés
– LMWH, NOAC (új, oralis antiXa és anti-IIa gátlók)
Relatív kockázat, Heit, J Thromb Haemost 2005 Aug 1611 nyomán

tanf. Db.2020.06.
Chemotherapia – VTE/ATE pathomechanizmusa
• Anyagcsere gátlók (5-FU, cytosin-arabinosid, gemcitabine)

– endothel károsítás, TF, thrombocytosis stb.
• L-asparaginase
– procoagulansok, endogen anticoagulansok
• Alkiláló szerek (pl. cisplatin)
– Vasoconstrictio, endothel sérülés perivascularis sejtek károsodnak,
microparticulumok stb.).
• Immunmodulátorok (dexamtehasonnal)
– Thalidomid, lenalidomid: szerzett APC resist., endothel károsodás.
• Angiogenesis gátlók (pl bevacizumab)

– VEGF receptor kompetíció, endothel apoptosis, PAI-1 indukálás, gyull. cytokinek,
haematokrit növelés
• Hormonok (pl. tamoxifen)

– PAI-1, TFPI, oestrogen szint emelkedés
• Interkaláló szerek (pl. doxorubicin, bleomycin stb.)
– Endothel apoptosis, PC

tanf. Db.2020.06.
Néhány, kiemelten nagy ATE kockázatú
készítmény/kombináció és a fő
tünetegyüttesek
KOMBINÁCIÓ
• Platina alapú szerek (cisplatin: 8.3 %) – 15-20 év után!!
• VEGF gátlók (bevacizumab)
• Tyrosin kinase receptorgátlók; TKI (sunitinib, pazopanib)
• Bcr/Abl TKI (ponatinib: 20 % (24 hó után, 11.9 %, US visszavonás)
• Lenalidomid + dexamethason: MI: 1.98 %, CVA: 3.4 %
KÖVETKEZMÉNY
• MI: cisplatin, nilotinib, ponatinib, capecitabin
• CV: cisplatin, ponatinib, lenalidomid
• PAD: nilotinib (25 %!), ponatinib (48 %)
– Egyéb kockázati tényezők nélkül is, a therapia elhagyása után is progresszív maradhat
• Irradiatio:
– Thr. aktiválás, endothel károsítás, apoptosis, gyulladás
MI – myocardialis infarctus
CV – cerebrovascularis kórkép
PAD – peripheriás arteria betegség
tanf. Db.2020.06.
Paraneoplasiás vérzékenység/thrombosis
Kumarin necrosis
• Kumarin okozta necrosis
hátterében malignus
alapbetegség (is) lehet.
Hólyagtumoros beteg
(felső kép)
• Szerzett haemophilia 11- Szerzett haemophilia

12 %-áért felel malignus
alapbetegség

tanf. Db.2020.06.
Progresszív PAD – CML – Nilotinib kezelés
MR-angio, törzs (A), avt-k (B,C), súlyos szűkületek (nyilak), erős collateralisok, a bokáig –
mint „diabeteses lábban”
Aichberger et al. Am J Hematol, 2011, 86,533

tanf. Db.2020.06.
Specifikus terápiás ajánlások. Tumor –
magasvérnyomási kockázat – VEGF gátló, cisplatin stb.
Touyz RM és mtsai J Am Soc Hypertens

2018. 12.409-425.
tanf. Db.2020.06.
PARANEOPLASIÁS SYNDROMÁK II.
ENDOKRIN ZAVAROK:
„PARANEOPLASIÁS ENDOKRIN
SYNDROMÁK”

tanf. Db.2020.06.
Fontosabb, endokrin paraneoplasiás
syndromák
• Elégtelen andidiuretikus hormon secretio
syndromája (SIADH)
• Hypercalcaemia
• Cushing syndroma
• Hypoglycaemia

tanf. Db.2020.06.
SIADH (többnyire tu dg után!)
• Okok
– A tumor sejtek ADH és atrialis natriuretikus hormonterelése: Na ürítés,
vízürítés
• Tünetek
– Hangulatzavar, gyengeség, elesések, izomgörcsök, anorexia, hányinger,
zavartság, depresszó, coma
• Laboratórium
– Hyponatraemia, fokozott osmolaritású vizelet
• Daganat
– Kissejtes tüdőrák, mesothelioma, hólyag-, ureter-,agy-, emlő-,
mellékvesekéreg-, prostata-, méhnyakrák, prostata, lymphoma, thymoma,
Ewing-sarcoma
• Kezelés
– Folyadékmegszorítás, megfelelő fehérje- és sóbevitel, hypertoniás sóoldat,
demeclocyclin, tolvaptan

tanf. Db.2020.06.
Hypercalcaemia (többnyire tu dg után!)
• Okok
– PTHrP secretio (80 %)→ PTH-szerű hatás (csont-vese anyagcsere); Közvetlen
osteolyticus hatás (20%) – pl. emlőrák, myeloma multiplex stb.; Igen ritkán: D-
vitamin secretáló tumorok (lymphomák stb.)
• Tünetek
– Hányinger/hányás, letargia, veseelégtelenség, RR!, ataxia, coma
• Laboratórium
– PTH=; PTHrP; Ca++ (életveszélyes 3.5 mmol/l)
• Daganat
– MM, emlőrák, vese-, tüdőrák, lymphoma (főként HTLV asszoc.), ovarium, méh –
rossz prognosztikai jel
• Kezelés
– Salsol+furosemid (vese-resorptiót gátolja), prednisolon (tu ellenes hatás, GI-
resorptiót gátolja), bisphosphonatok (súlyos esetben): osteoclast gátlás –
állkapocs necrosis, vesekárosítás (!), calcitonin (vesebetegeknek is adható),
mitrhamycin (osteoclast gátlás), haemodialysis

tanf. Db.2020.06.
Cushing-syndroma (többnyire tu dg előtt!)
• Okok
– A tumor sejtek ACTH, CRF termelése.
• Tünetek
– Izomgyengeség, RR!, vizenyők, centripetális elhízás
• Laboratórium
– Hypokalaemia, se cortisol , dexamethasonnal nem suppr. vagy norm.
ACTH
• Daganat
– Kissejtes tüdőrák, neuroendokrin hörgő carcinoid tu 60 %!, thymoma,
GI, pancreas, PM medillaris cc, mellékvese, ovarium
• Kezelés
– Ketokonazol, octreotid, aminoglutethimid, metyrapon, adrenalectomia

tanf. Db.2020.06.
HYPOGLYCAEMIA (tu dg előtt/után!)
• Okok
– A tumor sejtek – insulin termelő szigetsejt insulinoma vagy nem-
szigetsejt tumor (NICT; főként idősekben, insulin vagy IGF-2) tartós
vagy visszatérő hypoglycaemiát okoz.
• Tünetek
– Izzadás, tremor, anxietas, éhségérzet, görcs, zavartság, coma
• Laboratórium
– Insulinoma: glu; INS, C-peptide, IGF2:IGF1 <1,44, NICTH: glu, INS,
C-peptid, IGF2:IGF1 5-10!
• Daganat
– Tüdő, mesothelioma, sarcomák, GI tumorok
• Kezelés
– Glucose, dexamethason, prednisolon, diazoxid, glucagon, octreotid,
növekedési hormon

tanf. Db.2020.06.
PARANEOPLASIÁS SYNDROMÁK III.
IDEGRENDSZERI TÜNETEK:
„PARANEOPLASIÁS
NEUROLOGIAI SYNDROMÁK”

tanf. Db.2020.06.
PARANEOPLASIÁS IDEGRENDSZERI TÜNETEK
(60-80 % - tu dg előtt!)
• Okok
– A tumorsejtek és az idegrendszeri sejtek keresztreakciója, a tumor ellen
képződött antitestekkel + specif T-ly.
• Tünetek
– Érintett területtől függően: kognitív, személyiségi zavar, ataxia, bénulás stb.(nem
specifikusak, esetek zömében persze ezen tünetek nem PN!)
• Laboratórium
– Képalkotó, EEG, EMG, PET, Lp (gyulladásos jelek, antitestek: se, liquor – de 30
%-ban nem mutathatók ki, ill. at „normál” egyének is kimutatható olykor,ill.
fordítva: „igazolt – PNS” (specif. sejt+tünet;; „valószínűsített PNS”: vagy/vagy.
ON-At+, tu? → követés, vizsgálatok ismétlése
• Daganat
– ritka (<1%), de immunrendszert érintő tu, pl. MM, neuroendokrin, ill. SCLC 5-10
%)
• Kezelés
– Nem a tu sejtek termelik, így anti-tu th.nem mindig eredményes –
immunsuppresso (ugyancsak változó siker), thymectomia stb.

tanf. Db.2020.06.
Neuro-PNS-ben szerepet játszó néhány antitest
ONKONEURALIS INTRACELLULARIS ANTITESTEK
Antitest Neurol. syndroma Tumoros eredet Terápiás
válasz
Ant thymomai-HU Encephalomyelitis, SCLC Alig
(ANNA-11) cerebell. degen.
Anti CV2/CRMPS Encephalomyelitis, SCLC, Alig
motoros érintettség,
uveitis
Anti-Yo (PCA-1) Cerebellaris Ovarium emlő Alig
Anti RI Cerebellaris, SCLC, ovarium Alig

opsoclonus, emlő
IDEGSEJT-FELSZÍNI ANTITESTEK
anti-NMDAR encephalitis Ovarium teratoma Jó
Anti-AMPAR Limbikus encephalitis, SCLC, thymoma, Jó

psych. emlő
Anti-GluR5 Limbikus encephalitis, m. Hodgkin jó

Ophelia sy NMDAR –N-methyl-D-aspartat receptor
tanf. Db.2020.06.
Néhány paraneoplasiás antitest (PNA),
antigénjei és támadáspontjuk
Antitest Antigén Támadáspont
Anti-Hu (ANNA-1) 35-40 kD neuron specif. RNS kötő fehérje Minden idegsejt mag
Anti-Ri 55-80 kD RNS kötő fehérje Minden idegsejt mag,

(ANNA-2) kiv.hátsó ggl.
ANNA-3 170 kD Purkinje sejtek

Yo-jelzett
Anti-Yo 34 és 62 kD, DNS kötő, gén Purkinje sejtek kisagyi Purkinje sejt
(PCA-1) transcr.szabályzó www.neuromuscular.
wustledu
Anti-PCA-2 280 kD Purkinje-sejt cytoplasma,
egyéb
Anti-mGluR1 Metabotrop glutamát receptor -1 Purkinje sejtek, rosok
anti-CRMP Collapsin választ közvetítő fehérje Collapsin receptor
Anti-VGCC Csatorna fehérje Voltage gated kálcium

csatorna
PEM = paraneopl.encephalomyelitis; LE= limbikus encephalitis; BE= agytörzsi encephalitis; PCD: paraneopl.cerebellaris degeneratio; POM: paraneoplasiás opsoclonus-myoclonus;
PSN: paraneoplasiás szenzoros neuropathia; LEMS: Lambert-Eaton myastheniás syndroma.
Dalmau et al www.uptodate; Komoly S Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 28

és mások nyomán tanf. Db.2020.06.
Neuro-PNS syndromák: limbikus rendszer gyulladása
(LE)
• Tünetek
• Hangulatváltozások, görcskészség, hypothalamus sy (hyperthermia,
somnolencia, endokrin tünete; napok-hónapok)
• Antitestek
• Anti-Hu (SCLC); anti-Ma2 (here); anti-CV2, anti-amphiphysin
• Diagnosis
• EEG, MRI, FDG-PET: gócok, metabolizmus,  intenzitás a temporalis
lebenyben. Lp:pleocytosis,  IgG, oligoclonalis csíkok
• Daganat
• SLCL (50 %), here (8%), thymoma, teratoma, M. Hodgkin)
• Terápia
• HIVIG (0.4-1 g/nap – 3 g), methylprednisolon (0.5-1.0 g/nap, prednisolon (1
mg/tskg), apheresis, cyclophosphamid (2 mg/tskg p.o.), Rituximab 375 mg/m2
iv

tanf. Db.2020.06.
Neuro(psychiatriai?)-PNS:
„OPHELIA SYNDROMA”
• 33-éves ffi. M.Hodgkin IVB, ns, COPP (1988)
– Hónapokig panaszmentes
– Majd átmeneti főfájás, ill. két héttel később: „a dolgok
valószínűtlenné váltak”, „déja vu”, „jamais vu” élmények,
álmodozó, „alvajáró” megjelenés.
– Neuropsychiatriai dg.: temporalis lebeny sy.
– Képalkotók, Lp: neg.
– ABVD 1.ciklus után a tünetek megszűntek.
• Dg.: Ophelia sy (Carr I, Lancet, 1982, 844-5)

– verosim: anti-CV2 (az esetek 30 %-ában nem igazolható az
antitest)
– Alapbetegség kezelése megszűntette a psychiatriai tüneteket is
– Pfliegler és mtsai. Br J Haematol, 1990, 74, 232.

tanf. Db.2020.06.
Neuro-PNS: cerebellaris degeneratio
• Tünetek
• Ataxia, dysarthria, dysphagia, hányinger, zavartás
• Antitestek
• Anti-Yo, anti-Hu, anti-CRMP5 (CV2), anti-Ma, anti-Tr, anti-Ri, anti-VGCC, anti-
mGluR1
• Diagnosis
• MRI:cerebellaris sorvadás (kései jel), FDG-PET: metabolizmus (korai)
metabloizmus (kései) jel
• Daganat
• SLCL, nőgyógyászati, Hodgkin-lymphoma, emlőrák
• Terápia
• HIVIG (0.4-1 g/nap – 3 g), methylprednisolon (0.5-1.0 g/nap, prednisolon (1
mg/tskg), apheresis, cyclophosphamid (2 mg/tskg p.o.), Rituximab 375 mg/m2
iv

tanf. Db.2020.06.
Pseudo-Neuro-PNS: cerebellaris degeneratio – PNET
(primitív neuroectodermalis tumor)
56 é nő: tarkó- és homloktáji fejfájás, járás-bizonytalanság miatt
kivizsgálás az Idegklinikán. Koponya CT a kisagyban j.o. 3x2 cm-es
térfoglalást igazolt. A daganatot UH ellenőrzés mellett eltávolították az
Idegsebészeti Klinikán. Szövettan: PNET.
Primaer tumor: nyelőcső kifekélyesedő daganata
Kombinált cytostatikus kezelés – fél éves túlélés
Anti CD99
DE KK Radiol.Kl. DE BI GET Dr. Palatka K DE Pathol.I Dr. Tóth L

Prof. Péter M
tanf. Db.2020.06.
A rejtett tumor megtalálása
• 69 éves ffi ismeretlen eredetű
kisagyi tünetegyüttes.
• Ok (beleértve a tumor
keresést): ismeretlen.
• FDG-PET bal állkapocs alatt

„forró pont”
• Histologia:Hodgkin-kór
• Kezelés: kisagyi tünetek

szűntek.
Rees, J H J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75,43

tanf. Db.2020.06.
Neuro-PNS: Lambert-Eaton syndroma (LEMS)
• Tünetek
• Avt izomgyengeség, fáradékonyság, légzési nehezítettség, bulbaris és
autonom tünetek (pl. ptosis, impotencia stb.)
• Antitestek
• Anti-VGCC (P/Q typus)
• Diagnosis
• EMG: low rate stimulusra csökkent, high rate stimulusra fokozott válasz
• Daganat
• SLCL (3 %), prostata, cervix, adenocc
• Terápia
• 3,4 DAP (80 mg/nap p.o.), guanidin (575 mg/nap) p.o.+ pyridostigmin kb. 300
mg/nap p.o.), prednisolon (60-100 mg/2d), azathioprin (2.5 mg/tskg/nap p.o.,
HIVIG (0.4-1 g/nap – 3 g), methylprednisolon (0.5-1.0 g/nap, prednisolon (1
mg/tskg), apheresis
DAP = amiframpidin, HIVIG= nagy dózisú immunglobulin

tanf. Db.2020.06.
Neuro-PNS: myasthenia gravis (MG)
• Tünetek
• Fáradékonyság, oculobulbaris, végtagizmok, diaphragma gyengesége
• Antitestek
• Anti-AchR
• Diagnosis
• EMG repetitív ingerlése csökkent válasz
• Daganat
• Thymoma MG betegek 15 %-ában
• Terápia
• Thymectomia, pyridostigmin 600 mg/nap, prednisolon 1 mg/kg/nap p.o.,
HIVIG (0.4-1 g/nap – 3 g), apheresis, cyclophosphamid (50 mg/tskg iv négy
napig, tacrolimus 3-4 m/nap, CyA (3 mg/tskg/nap, p.o.), mycophenolat mofetil
(1-3 g/nap p.o.), Rituximab 375 mg/m2 iv

tanf. Db.2020.06.
Neuro-PNS – változatos megjelenés
központi idegrendszert érintő megjelenési formák
• Agy
– Paraneoplasiás encephalomyelitissensoros neuropathia
• Limbikus kéreg encephalitise
• Agytörzsi encephalitis
• Paraneoplasiás encephalomyelitis rigiditással
– Paraneoplasiás cerebellaris degeneratio
• Gerincvelő, ganglionok, hátsó- és elülsőszarvi sejtek

– Myelitis
– Akut necrotizáló myelopathia
– Paraneoplasiás sensoros neuropathia
– „Stiff person” syndroma
– Mozgató neuron syndromák

tanf. Db.2020.06.
Neuro-PNS – változatos megjelenés
peripheriát (IR+izom) érintő megjelenési formák
• Peripheriás ideg
– Szenzoros neuropathia (axonalis vagy demyelinizáló)
– Szenzoromotoros neuropathia (pl.MM-POEMS)
– Akut gyulladásos demyelinizáló neuropathia (HL, NHL)
– Motoros neuropathia (NHL)
– Microvasculitises neuropathia (B-sejt lymphomákban)
– Autonom neuropathia (kissejtes tüdő, anti-Hu, bél, M-protein, amyloid)
– Neuromyotonia (thymoma, kissejtes tüdőrák, izomgörcsök, izzadás stb.)
• Neuromuscularis iunctio
– Lambert-Eaton syndroma
– Myasthenia gravis
• Izom
– Polymyositis/dermatomyositis (főként idősekben)
– Akut necrotizáló myopathia (rhabdomyolysissel, fatalis)
tanf. Db.2020.06.
KIR – PNS: összefogl. tünetek, típusok
TÜNETEK SYNDROMÁK
• Járásnehezítettség • Cerebellaris degeneratio
• Egyensúlyzavar • Limbikus rendszer gyulladás
• Inkkordinált mozgás • Encephalomyelitis
• Izomgyengeség/tónustalanság
• Opsoclonus-myoclonus
• Finom motoros képességek
elvesztés
• Stiff person syndroma
• Nyelési nehezítettség • Myelopathia
• Dadogás, elmosott beszéd • Lambert-Eaton myasthenia sy
• Kognitív zavarok • Myasthenia gravis
• Látászavarok • Neuromyotonia (Isaac-sy)
• Alvászavarok • Peripheriás neuropathia
• Epileptiform görcsök • Dysautonomia
• Hallucinációk
• Akaratlan mozdulatok Mayo Clinic nyomán
tanf. Db.2020.06.
PNS – szemészeti megjelenési formák
• Kétoldali oedema maculae luteae
– Subserosus folyadékgyülem
• CAR – carcinomához társuló retinopathia
– Fényérzékenység, photopsiák, gyűrű-scotomák, szűk arteria
kaliberek
• MAR – melanomához társuló retinopathia
– Hunyorgás, perif.látásvesztés, éjjeli vakság
• PON - paraneoplasiás optikus neuritis
– Fájdalmatlan látásvesztés, papilla oedema, ophthalmoplegia etc
• BDUMP – bilateralis diffúz uvealis melanocyta proliferatio
– Hirtelen látásromlás, gyors cataracta, retinaleválások stb

tanf. Db.2020.06.
Néhány PNS At, szemészeti tünet, tumor
Antitest Szemtünet Tumor társuló kórkép
alpha-enolase látásélesség bőr, cervix, CAR
romlás ovarium, emlő
sáppadt szemideg,
centralis conus
dysf.
anti-GAD ptosis, emlő, SCLC SPS, cerebellaris

ophthalmoplegia ataxia, ARRON
anti-recoverin ko progesszív SCLC CAR
látásvesztés
Lee et al. https://eyewiki.aao.org/
Therapiás lehetőségek:
• CAR: corticosteroid, immunterápia –tumor kezelés kevéssé hat
• MAR: tumorkezelés effektív lehet (!), corticosteroid, HIVIG, immunterápia
• PON: antitumor, corticosteroid, üvegtesti triamcinolon
• BDUMP: irradiatio+ subretinealis folyadék drainage, melanocyta elngációs
és proliferációs factor (CMEP) eltávolitása: apheresis – anekdotikus
közlések Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 40
tanf. Db.2020.06.
PNS: egy tumor több syndroma!
Thymoma Kissejtes tüdőrák
IDEGRENDSZEI SYNDROMÁK IDEGRENDSZERI SYNDROMÁK
Myasthenis gravis Lambert-Eaton
Neuromyotonia Autonom neuropathia
„rippling muscle” sy Szenzoros neuronopathia
GI pseudo-obstrucio Myelopathia
Autonom neuropathia Cerebellaris sy
Stiff person sy Opsoclonus-myoclonus
Cerebellaris sy Limbikus encephalopathia
Encephalopathia
SZISZTÉMÁS SYNDROMÁK SZISZTÉMÁS SYNDROMÁK

Szerzett hypogammagobulinaemia Hypercortisolizmus (ACTH)
Cushing sy Carcinoid (serotonin)
Pure red cell aplasia Ca (parathyreoidea)
Alopecia Hyperpigmentatio (MSH)
Hypercalcaemia SIADH: Na (ADH)
Pemphigus Erythrocythaemia (Erythropoietin)
Gyneomastia (gonadotropin)
Hypoglycaemia (insulin)
Diabetes (glucagon)

tanf. Db.2020.06.
PARANEOPLASIÁS SYNDROMÁK IIII.
BŐRTÜNETEK:
„PARANEOPLASIÁS
DERMATOLOGIAI
SYNDROMÁK”

tanf. Db.2020.06.
PARANEOPLASIÁS BŐRGYÓGYÁSZATI TÜNETEK
többnyire a tu/relapsus dg előtt!
• Jellemzők
– Általában olyan tünetek, amelyek nem tumorhoz társulóan is
előfordulnak
– Kezelésük: alapbetegség + speciális bőrgyógyászati (kevésbé
hatásos)
– Syndromák
• Acanthosis nigricans
• Dermatomyositis
• Erythrodermia
• Tumorhoz társuló pemphigus
• Sweet-syndroma
• Szerzett ichthyosis
• Akrokeratosis paraneoplastica (Bazex tumor)
• stb

tanf. Db.2020.06.
Dermato-PNS: acanthosis nigricans
• Tünetek
– Vastag, főként hónalj-nyaktájon, de a nyh-kon, ill. mucocutan
átfedéseknél. Tenyér, kézhát, izületek felett: „tripe palms”- pacaltenyér
• Pathomechanizmus
– Bőr-, majd izomgyulladás
• Diagnosis
– CK!, GOT, GPT, EMG: sp.aktivitás, fibrillatio, repetitiv kisülések, stb.
Izombiopsia: B-T sejtes perivasc. Infiltr., perifascicul. izomatrophia. Tu-
szűrés! (főként? Nincs Raynaud sy, gyors kezdet, We!, CK2000 U/L)
• Daganat
– Ovarium, emlő, prostata, tüdő, colorectalis, M. Hodgkin, nasopharyng.
• Terápia
– Steroid, azathioprin, CyA, cyclophosphamid, HIVIG, alapbetegség th.

tanf. Db.2020.06.
Dermato-PNS: (paraneoplasiás) pemphigus
• Tünetek
– Törzsön, talpakon, tenyéren hólyagok, nyálkahártya sebek, stomatitis
– TGFalpha, EGF
• Diagnosis
– Plakin fehérjék és desmoglin elleni at-k, Bőrbiopsia: necrosis,
epidermalis acantolysis, anti IgG és complement az epidermalis és a
BM-ben
• Daganat
– NHL, Castleman kór, leukaemia, thymoma, follicul.dendrit.sarcoma
• Terápia
– Corticosteroid, dapsone, colchicin, MTX, azathioprin, HIVIG,
mycophenolat mofenil, apheresis, rituximab

tanf. Db.2020.06.
Dermato-PNS: Sweet-syndroma
• Tünetek
– Akutan kezdődő, fájdalmas, vörös csomók, pustulák,
végtagokon, arcon, felsőtesten, láz, rossz közérzet
– gyulladás
• Diagnosis
– Neutrophilia, balra tolt vérkép. Bőrbiopsia: neutrophil
infiltráció
• Daganat
– Leukaemiák (főként AML), NHL, MDS, genitourinalis,
emlő, GI, MM, melanoma
• Terápia
– Clobetasol propionat, triamcinolon acetonid,
methyprednisolon, prendisolon, KJ, colchicin Török L. A bőrtünetek diagnosztikai
Jelentősége, Medicina, 2001

tanf. Db.2020.06.
Dermato-PNS: acrokeratosis
paraneoplastica (Bazex syndroma)
• Hyper-para-dyskeratosis,
akanthosis,
• Felső légúti tumorok 1.
– 1 évvel megelőzheti azokat
• 1.beteg: nő, 2.beteg ffi:
– Hörgő cc 6 hó, ill. 1.5 évvel
később
• ffi  nő
2.
• Egyéb PNS-hez társul
• Ok: A-vitamin , Ch?
• Th: alapbetegség

tanf. Db.2020.06.
Hyperkeratosis palmo-plantare
• Tünet:
– sárgás, „macskakő” szerű
hyperkeratosis
• Diff.dg.
– felnőtt korban jelentkezik
(szemben az örökletessel)
• Tumorok:
– tüdő, emlő, haematologiai
• Ok:
– tumor-indukálta növekedési
faktor
• Kezelés:
– alapbetegség

tanf. Db.2020.06.
Nyálkahártya-PNS: a nyelvbarázdák
jelentősége
• Barázdált nyelv
– L. fissurata
– Lingua geographica
• Etnikai különbségek
• Fiziológiásan is előfordul,
de
• lehet tumor jel!, HIV+,
Candidiasis
• 47 é férfi, kb. fél éves

kórelőzmény: a háttérben
gyomor cc (in situ!) +
psoriasis igazolódott

tanf. Db.2020.06.
PARANEOPLASIÁS SYNDROMÁK V.
REUMATOLOGIAI KÓRKÉPEK:
„PARANEOPLASIÁS
REUMATOLÓGIAI
SYNDROMÁK”

tanf. Db.2020.06.
PNS - Rheumatologia
• Szisztémás autoimmun kórképek
– Polymyositis, dermatomyositis (anti-Mi-2 at); Lupus-szerű sy (ANA+);
Scleroderma-szerű sy (antitopoizomeráz I)
– Vasculitisek
• Atypusos polymyalgia rheumat; Erythema nodosum; Egyéb
– Arthropathiák
• Hypertrophiás osteoarthropathia, cc polyarthritis, polychondritis
recurrens, tu asszociált köszvény, palmaris fasciitis
– Osteopathiák
• Dystrophia, algoneurodystrophia (Sudeck sy)
• Tu-indukált osteomalacia, nem metasztatikus hypercalcaemia
(RANK/RANKL)
– Egyéb
• Eosinophil fasciitis, panniculitis, erythromelalgia, időskori Raynaud sy
András Cs et al. Magyar Immunol, 2006, 5,4-11

tanf. Db.2020.06.
Reumatologiai-PNS néhány példa: hypertrophiás
osteoarthropathia
• Tünetek
– Subperiostealis csontújdonképződés, a kézujjak felett („clubbing”), izületi
folyadék, fájdalom, duzzanat
– gyulladás
• Diagnosis
– Rtg: periostealis reakció, csont-scan: intenzív dúsulás, symmetr., hosszú
(csöves) csontok
• Daganat
– Mellűri tumorok, nasopharyngealis cc, rhabdomyosarcoma, MDS
• Terápia
– Methyprednisolon, prendisolon, dapsone, colchicin, MTX, azathioprin,
HIVIG

tanf. Db.2020.06.
Reumatologiai-PNS: hypertrophiás
osteoarthropathia és „clubbing finger” (76 é ffi)
• Tünetek
– periosteitis, polyarthralgia,
„clubbing”, domború
körmök
• Szövettan
– ly infiltratio, AV
malformatiók,osteoid
depositumok
• Tumor
– nem-kissejtes tüdőrák
– MDS, AML
• Ok
– Szöveti oxygenatio
változása?
Kovács E et al. Clin Lymph Myel, 2009, 9, 459-461

tanf. Db.2020.06.
Reumatologiai-PNS: polymyositis
• 59 é nőbeteg
• Tu+ családi kórelőzmény
• Proximális izomzat
gyengesége, izomfájdalmak
HE100x
• CK:1156 U/L, LDH: 384 U/L,
TIF1g+, de Mi-2a,b neg. Szövettan: Dr. Bidiga László
Izombiopsia: CD3/4+, CD163+
gyulladásos infiltr. Az ép rostok
CD4 helper T-sejt
közt. (EM is volt)
• Th.: corticosteroid + egyidejű

tumorkeresés – colon cc.

tanf. Db.2020.06.
PARANEOPLASIÁS SYNDROMÁK VI.
HAEMATOLOGIAI KÓRKÉPEK:
„PARANEOPLASIÁS
HAEMATOLOGIAI
SYNDROMÁK”

tanf. Db.2020.06.
Haematologiai-PNS
• Ritkán adnak önmagukban tüneteket
• Gyakran előrehaladott daganathoz társulnak, de lehetnek előrejelzők

is, pl. thrombocytosis
• Rendszerint az alapbetegség kezelésével rendeződnek
• Okok:
– Eosinophilia: tumor termelte cytokinek (IL-3, IL-5, IL-2, G-CSF)
– Granulocytosis: tumor termelte G-CSF – kizárásos dg (fertőzés, steroid

válasz stb.)
– Pure red cell aplasia: T-sejtes LGL száma nő- autoimmun reakció;
csontvelő elégtelenség, együttes fertőzések (pl. parvovirusB19)
– Thrombocytosis: az esetek 35 %-ában áll tu a háttérben. IL-6! (JAK2

negativak)

tanf. Db.2020.06.
Haematologiai PNS
Syndroma Tünetek Laboratórium Tumor Terápia
Eosinophilia Köhögés eo>0,5 G/L, MH, NHL? ALL, Corticosteroid
IL5, IL-2, GM-CSF! tüdő, GI, PM, (inhalálás, p.o.)
emlő, vese,
gynecol.
Granulocytosis Tünetmentes Se> 8 G/L,de nem GI, tüdő, melő, MH, Nem szükséges
Kb. 15 % balratolt! LAP! agy, sarcomák specif. terapia
Pure cell aplasia Dyspnoe, fáradtság, Anaemia, Thymoma, MDS, Vvs transfusio,
sáppadtság reticulocyta, BM: leukaemia, ATG, prednisolon,
csak az erythroid lymphoma CyA, Cycloph.,
elemek hiányoznak MoAb, apheresis,
vagy erősen splenectomia
csökkentek
Thrombocytosis Többnyire thr> 400 G/L, IL-6! GI, tüdő, emlő, Nem szükséges,
tünetmentes nőgyógy., esetleg
prostata, antiplatelet
mesothelioma,
glioblastoma,
fej-nyak

tanf. Db.2020.06.
PNS – hyperviscositas sy (HVS)
• Kórképek:
– MM, Waldenström, cryoglobiulinaemia, ET, PV
• A három kardinalis tünet
– Nyálkahártya vérzések
– Látászavar
– Idegrendszeri tünetek
• Laboratórium
– Vérkép, ionok, viscositas (norm.:1.4-1.8 cps,
hyperviscositas: ≻1.8 cps)
• Therapia:
– Apheresis (plasma-, leuka-, thromboocyta), vena sectio +
hydrálás
tanf. Db.2020.06.
PNS – HVS
• Waldenström macroglobulinaemia, MM
– 57 é ffi: főfájás, majd látászavar (élsportoló)
– Részletes képalkotó vizsgálatok (korábbi
sérülés?)
– Negatív leletek után, belgyógyászati,
részletes: IgM: 95 g/L (0.3-2.1)! Vizelet:
uKappa: 432 mg/L (3.6<)
– Dg.: Waldenström macroglobulinaemia
– Th. Apheresis, cytostatikus therapia –
restitutio ad integrum
tanf. Db.2020.06.
PARANEOPLASIÁS SYNDROMÁK VII.
TUMORTERÁPIA ÉS PARANEOPLASIÁS
SYNDROMA
„TUMOR LYSIS SYNDROMA

és
REVERZIBILIS POSTERIOR
LEUKOENCEPHALOPATHIA (RPLS)
SYNDROMA”

tanf. Db.2020.06.
Terápia indukálta-PNS:
tumor lysis syndroma (TLS)
• A keringésbe nagy mennyiségben jutnak a kemoterápia
következtében a kemoszenzitív és nagy tumortömegű
daganatokból az anionok, cationok, fehérje- és nukleinsav
lebontási termékek.
• Nagy malignitású/sejtszámú, kezelésre gyorsan reagáló

tumorok: pl. high-grade NHL (Burkitt), neuroblastoma, CML
stb.)
• Felosztás
– Spontán (terápia előtt)
– Terápia következtében (ált. 1-4 nap)

tanf. Db.2020.06.
Terápia indukálta-PNS: TLS
pathomechanizmus
• nukleinsavak→ hyperuricaemia (uraemia)
• Pic → hyperphosphataemia
– a tu sejtekből (ált.4x több P, mint norm.sejtekben – tubularis
transport saturálódik, veseelégtelenség
• Kic → hyperkalaemia
– sejtekből, veseelégtelenség, iatrogen
• Ca++ → hypocalcaemia
– Hypophosphataemia, CaP kristály precipitáció

tanf. Db.2020.06.
Terápia indukálta-PNS: TLS - terápia
• Hyperphosphataemia
– Enyhe: phosphat megszoritás, aluminium hydroxid
– Súlyos: dialysis, haemofiltrálás
• Hypocalcaemia (csak, ha tünettel jár)

– Ca-gluconate
• Hyperkalaemia
– Enyhe-közepes: K kerülése, szívmonitorozás
– Súlyos: Ca-gluconate, insulin, dialysis
• Hyperuricaemia
– Allopurinol (xanthin oxidase gátlás), urát oxidase, antitumor gyógyszerek
csökkentése, rasburicase, cytoredukció mérséklése, bő folyadék
• Veseelégtelenség
– Folyadék-elektrolyt háztartás rendezése
– Gyógyszerek „vese”korrekciója
– Haemofiltratio, dialysis

tanf. Db.2020.06.
Terápia indukált-PNS: reverzibilis posterior
leukoencephalopathia syndroma (RPLS). 23 é ffi,
heretumor
• Definíció T2: hyperintenz laesiók
– progresszív, de reverzibilis, a hátsó
scalaban: RR!, ecclampsia,
immunsuppressiv kezelés, ill.
kemoterápia (cisplatin) következménye
lehet.
• Cisplatin hatás
– vasoregulációs zavar, cytotoxicitás
okozta permeabilitás növekedés, oedema
T1 hypo/izointenz laesiók
• Tünetek:
– Főfájás, aluszékonyság, hányinger,
hányás, zavartság stb. Anton-tünet (el
nem ismert corticalis vakság)
• MRI
– Multifocalis laesiók, főként a
parietocerebellaris regióbkban

tanf. Db.2020.06.
PNS - összefoglalás
• Kezelés
– PNS tüneti („önálló”) kezelése:
• imunmoduláns/szupresszor kezelés
• ritkán eredményes, veszélyei vannak (tumor növekedés)
– Alapbetegség kezelése
• Ha eredményes, többnyire (de nem mindig!) hatékony a
PNS-re is
• Prognózis
• Jó – rossz
• A tumormentesítás nem mindig hozza meg az eredményt
• Antitest titerrel összefüggés? Igen-nem

tanf. Db.2020.06.
PNS – zárógondolatok
• Minden szokatlan, új tünetet, amit nem tudunk
magyarázni komolyan kell venni! (sohasem
kézlegyintéssel elintézni: „ez legyen a legnagyobb baja”, „egy
kis szépséghiba”, „a maga korában már”…stb.)
• Az első észlelő (bőrgyógyász, neurológus, fül-orr-

gégész, psychiater) és egyéb szakmák felelőssége:
nem a szemet/fület/lelket stb. kell látni és gyógyítani,
hanem az egész embert!
• Nincs (még, ha elsőre nehezen is hihető): „bőr”-,

„gasztroenterologiai” stb. beteg... „csak” egész
beteg van...

tanf. Db.2020.06.
Köszönöm a figyelmet!

tanf. Db.2020.06.

Daganatokhoz Társuló Speciális Szindrómák Belgyógyászati Ellátása - Pfliegler Görgy2020

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Daganatokhoz Társuló Speciális Szindrómák Belgyógyászati Ellátása - Pfliegler Görgy2020

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Paraneoplasiás

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 1

– Oppenheim H. Über Hirnsymptome bei Carcinomatose ohne

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 2

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 3

• (Auto)immunológiai: a tumor ellen termelődött antitesteknek az

• Nagy tömegű tumor szétesése (tumor lysis sy)

• Tumor sejtek és/vagy általuk termelt anyag hatása a keringő vér

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 4

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 5

• Gyakoriság: kissejtes tüdőrák  emlő  nőgyógyászati

• 20 %-ban (sectioval) sem lehet igazolni a tumort – in

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 6

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 7

„…ha pl. egy gyomorbetegség

Ref: Phlegmasia alba dolens. Clinique medicale de l’Hotel -

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 8

Új syndroma: thrombohaemorrhagiás syndroma: THS

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 9

• Egyidejű gyulladás, immunreakciók: akut fázis fehérjék (pl. vWF, FVIII,

• Mechanikai vérelfolyási akadály (külső-belső kompresszió) léphet fel;

• A radio- és/vagy chemotherapia, endokrin kezelés egyes formái

• Egyéb komorbid tényezők (fekvés, infekció, vénás katéter, műtét, időskor

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 10

• Bizonyos malignus betegségekben (pl. myeloma multiplex,

• A máj érintettség miatt csökken az alvadási faktorok képzése

Thrombosis-vérzés sokszor együtt, egymás mellett – ezért

coagulopathia thrombocytopeniás purpura

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 11

• SEJTES ALKOTÓK (HYPERCOAGULABILITÁS) – az ”elsőrendű vádlott”

• KÓROS ENDOTHEL – a „másodrendű vádlott” (főként chemotherapia során)

• KÓROS VÉRÁRAMLÁS – a „harmad -negyedrendű vádlott”

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 12

– Nagy VTE-kockázatú tumorok:

– Nagy VTE-kockázatú kezelések:

• A thrombosisok abszolút száma a tumor gyakoriságától is függ (pl. kisebb

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 13

• Anyagcsere gátlók (5-FU, cytosin-arabinosid, gemcitabine)

• Angiogenesis gátlók (pl bevacizumab)

• Hormonok (pl. tamoxifen)

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 14

• Szerzett haemophilia 11- Szerzett haemophilia

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 16

Aichberger et al. Am J Hematol, 2011, 86,533

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 17

Touyz RM és mtsai J Am Soc Hypertens

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 19

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 20

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 21

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 22

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 23

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 24

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 25

Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 26

Anti RI Cerebellaris, SCLC, ovarium Alig

Anti-AMPAR Limbikus encephalitis, SCLC, thymoma, Jó

Anti-GluR5 Limbikus encephalitis, m. Hodgkin jó

Anti-Ri 55-80 kD RNS kötő fehérje Minden idegsejt mag,

ANNA-3 170 kD Purkinje sejtek

Anti-mGluR1 Metabotrop glutamát receptor -1 Purkinje sejtek, rosok

anti-CRMP Collapsin választ közvetítő fehérje Collapsin receptor

Anti-VGCC Csatorna fehérje Voltage gated kálcium

Dalmau et al www.uptodate; Komoly S Pfliegler: PNS. Onkol. törzsképz. 28