Univerzitná nemocnica Bratislava

Klinika Oftalmológie LFUK a UNB

PREDNÁ KOMORA,
IRIDOKORNEÁLNY UHOL

Klinika oftalmológie LF UK a UN Bratislava

MUDr. Juraj Sekáč
Predná komora a iridokorneálny uhol
Obsah prednášky:

1. Anatómia prednej komory (PK) a iridokorneálneho uhla (IKU)

2. Fyziológia PK a IKU

3. Patologické zmeny PK a IKU

4. Vyšetrovacie postupy a metódy PK a IKU

PREDNÁ KOMORA
Predná komora
• predná komora (PK) priestor medzi: rohovkou a dúhovkou

• hodnotíme hĺbku a obsah

• zápis fyziologického nálezu: PK primerane hlboká, číra

normálna hĺbka mierne splytčená extrémne splytčená plytká/úzka

upravené podľa: https://www.researchgate.net/figure/Evaluation-of-anterior-chamber-pseudoexpholiation-and-edema-in-eye-structures_fig1_332466343

Predná komora – hĺbka
• normálna hĺbka 3,65 ± 0,2 mm

• vek: - od narodenia do veku 13 rokov z 2,37 na 3,70 mm u chlapcov

z 2,39 na 3,62 mm u dievčat

- od 30 r. sa postupne zmenšuje

- od cca 55 r. zmenšovanie pravdepodobne kvôli katarakte

• stupeň ametropie: myopia = hlbšia; hypermetropia = plytšia

• pohlavie: muži hlbšia PK, ženy užšia

• patologické stavy ovplyvňujúce hĺbku PK:

• glaukóm, katarakta, afakia, zápaly – uveitídy/iridocyklitídy, tumory, úrazy...

 Predná komora – obsah
• fyziologicky: komorový mok - číra, bezfarebná tekutina

• patologicky: krv, zápalové bunky - „tyndal“, fibrín, hnis...

„fibrínová sieťka“ v PK „tyndalizácia“ = rozptyl lúčov svetla nárazom na

zdroj: http://www.eyerounds.org/atlas/pages/Fibrin-Post-operative-
anterior-chamber/index.htm
mikroskopické častice nachádzajúce v PK
(iridocyklitídy, keratitídy,...).
zdroj:https://www.atlasophthalmology.net/photo.jsf?node=7145&local
e=en
 Komorový mok (humor aquosus)
Tvorba:
- výbežky riasnatého telesa
- z krvnej plazmy
* ultrafiltráciou
* aktívnou sekréciou
* difúziou

Cirkulácia: zo ZK do PK
- Schlemmov kanál (90%)
- cez ciliárny sval (10%)

Odtok:
- trabekulárny (85-90%)
- závislý na VOT
- uveosklerálny (5-10%)
- nezávislý na VOT
- predná plocha dúhovky (1-2%)

Zdroj: ayb.edu.tr
Komorový mok - funkcia
• výživa avaskulárnych tkanív: zadná plocha rohovky, trabekulum,
šošovka, predná časť riasnatého telesa
• odvádzanie odpadových produktov metabolizmu týchto tkanív
• poskytovanie transportu kyseliny askorbovej do predného
segmentu oka
• prítomnosť imunoglobilínov, ktoré pomáhajú pri ochrane pred
cudzorodým agens
Komorový mok - tvorba
• v oblasti výbežkov ciliárneho telesa (je ich cca 80)
a) vonkajší pigmentový
b) vnútorný nepigmentový – obsahujú pevné spojenia (čo bráni
prieniku veľkých molekúl do medzibunkových priestorov, a tým aj
do komorovej vody), väčší počet mitochondrií a sú hlavným
miestom produkcie vnútroočného moku

• výbežky poskytujú relatívne veľkú sekrečnú plochu, kapiláry,

ktoré sa v týchto výbežkoch nachádzajú, sú fenestrované, preto
dovoľujú ľahký prestup plazmy do ciliárneho epitelu.
Komorový mok - tvorba
• ultrafiltrácia – proces závislý na tlakovom gradiente,
(VOT, tlak krvi v ciliárnych kapilárach, onkotický tlak plazmy,
permeabilitou kapilár, ich počtom a hrúbkou stien)

• aktívny transport – na tlaku nezávislý (závisí od Na/K-

ATPázovej pumpy) môže byť inhibovaný faktormi, ktoré utlmujú
aktívny metabolizmus, napr. hypotermia alebo hypoxia

• difúzia – pasívny pohyb iónov cez membrány v závislosti na ich

náboj a koncentráciu
Komorový mok - tvorba
• číra tekutina, podobná skutočnej vode, index lomu je 1,337
• tvorí sa v objeme 2,0-2,5 µl/min
• tvorba je nepretržitá, ale cez deň väčšia ako v noci
• produkcia klesá: vekom; pri zápaloch, chirurgických očných
zákrokoch, cyklokryoterapii, pri úrazoch, pôsobením niektorých
liekov (beta-blokátory, sympatomimetiká a inhibítory
karboanhydrázy)
Komorový mok - cirkulácia
• prechádza zadnou komorou (medzi prednou plochou šošovky
a zadnou plochou dúhovky) cez zrenicu – vchádza do PK
• teplota v zadnej komore je normálne vyššia, čo spôsobuje
tepelnú cirkuláciu komorovej vody v prednej komore
(pri pupile teplejšia - hore; pri rohovke chladnejšia - dolu)

Zdroj: https://medicforyou.in/what-is-glaucoma
Komorový mok - odtok
• 1. Trabekulárny odtok (konvenčná cesta):
• závislý na VOT; odvádza 85-90% odtoku komorového moku
• trabekulom do Schlemmovho kanála (sinus venosus sclerae)
a Asherovými vodnými vénami odteká do episklerálnych vén
• malá časť komorovej vody sa vstrebáva perivaskulárnymi priestormi
centrálnych vén sietnice
• odtok touto cestou zvyšujú miotiká, sympatomimetiká, laserová
trabekuloplastikou a trabekulotómiou

• 2. Uveosklerálny odtok (nekonvenčná cesta)

• nieje závislý na VOT, odvádza 5-10% komorovej vody
• riasnatým telesom do suprachorioidálneho priestoru a cez skléru alebo
venóznou cirkuláciou v chorioidei
• stúpa podaním cykloplegík, rôznymi chirurgickými zákrokmi,
• klesá pôsobením miotík
 Predná komora – HYFÉMA
• prítomnosť krvi v prednej komore - hromadí sa na dne PK

• vytvára ostrú „hladinku“, môže spôsobovať poruchy CZO

• etiopatogenéza: najčastejšie po tupom poranení oka

• mechanizmom predozadného stlačenia bulbu dochádza v prednej časti ciliárneho telesa k vzniku

trhlín s poškodením cievneho riečiska a krvácaním do prednej komory

• po penetrujúcom poranení, iridocyklitíde, systémových diastázach, počas/po

chirurgických výkonoch

• spontánne vstrebanie (kľudový režim) / konzervatívne

event chirurgické riešenie, liečba základného ochorenia !!!

• komplikácie: sekundárny glaukóm, skalenie rohovky ukladaním hemosiderínu

Predná komora – HYFÉMA

Zdroj: http://kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/trauma/hyphema.html

Zdroj: https://www.aao.org/image/hyphema-grading-system-2

Zdroj: https://www.researchgate.net/publication/265416115_Is_topical_corticosteroid_necessary_in_traumatic_hyphema
 Predná komora – HYPOPYON
• nahromadenie hnisu v prednej komore

• hladinka belavého až nažltlého leukocytárneho exsudátu

• skalenie komorového moku – výrazné zhoršenie CZO

• zápal predného segmentu – uveitída, iritída, keratitída; Behçetova choroba,

panuveitída, endoftalmitída,

• sterilný – bakteriálny zápal

nesterilný – mykotický zápal

• liečba: základné ochorenie

nevypúšťať!
• ochrana pred pôsobením patolog.agens

• ale dlhodobo sekundárny glaukóm,

predné synechie Zdroj: https://en.wikipedia.org/wiki/Hypopyon

 Predná komora – HYPOPYON
• studený hypopyon – hypopyon na „kľudnom oku“

• typický prejav Behçetovej choroby (Adamatiadesova-Behçetova choroba)

• závažné recidivujúce systémové ochorenie

• vzácne, ale zrak ohrozujúce

• formy: očná, neurologická (CNS). vnútorná (GIT, cievy,...), zmiešaná

• pacienti len pocit dyskomfortu

• liečba: celkovo kortikosteroidy, lokálne: kortikoidy, mydriatiká, NSA

Zdroj: https://www.intechopen.com/books/advances-in-the-diagnosis-and-management-
of-uveitis/behcet-s-disease Zdroj: http://www.bantuhealth.org/behcets-syndrome/
IRIDOKORNEÁLNY UHOL
Iridokorneálny uhol (IKU)
• angulus iridocornealis = dúhovkovo-rohovkový uhol

• uhol medzi zadnou plochou rohovky a prednou plochou dúhovky

• miesto, kde odteká komorový mok

• anatomicky:

1. dúhovka (iris),
2. riasnaté teleso (corpus ciliare),
3. rohovka (cornea)

• ich vzájomné usporiadanie je fyziologicky veľmi variabilné

• 6 vrstiev IKU: dúhovka, prúžok ciliárneho telieska, sklerálna ostroha,

trámčina, Schwalbeho línia a periférna rohovka

 Iridokorneálny uhol (IKU)

SL = Schwalbeho línia; SC = Schlemmov kanál; SS = sklerálna ostroha; CB = koreň dúhovky

Zdroj: https://www.researchgate.net/figure/Schematic-of-normal-aqueous-pathway-of-the-iridocorneal-angle-A-Normal-aqueous-pathway_fig1_335774416
 Iridokorneálny uhol (IKU)
1. Dúhovka – v uhle odlišný tvar

• tvar závisí na polohe šošovky a ciliárneho telesa

• ľahko alebo výrazne konvexná, plochá, alebo konkávna

← dúhovka

Zdroj: https://www.flickr.com/photos/chenui/
 Iridokorneálny uhol (IKU)
2. Ciliárny prúžok (prúžok ciliárneho telesa)

• nie je vždy dobre viditeľný; hrúbka a veľkosť individuálna

• menšie oči = veľmi úzky; myopické očí = široký

• svetlé oči = šedo sfarbený; tmavšie oči = sýtejšia farba

← ciliárny prúžok

Zdroj: https://www.flickr.com/photos/chenui/
 Iridokorneálny uhol (IKU)
3. Sklerálna ostroha – nie je vždy dobre viditeľný

• svetlo-šedá, u starších ľudí nažltlá

← sklerálna ostroha

Zdroj: https://www.flickr.com/photos/chenui/
 Iridokorneálny uhol (IKU)
4. Trámčina = úzky prúžok hnedej (P) / šedej farby (NP)
• pigmentovaná (P) a nepigmentovaná (NP) časť

• tvar a sfarbenie závisí od veku a samotnej pigmentácie

• mladý transparentná, postupom veku pigmentovanejšia

• výraznejšia pigmentácia u tmavých očí

NP NP
P P

Zdroj: https://www.flickr.com/photos/chenui/
 Iridokorneálny uhol (IKU)
5. Schwalbeho línia

• horná hranica trámčiny a úponu Descemetovej membrány

• od trámčiny možno odlíšiť iba hustotou a zafarbením

Zdroj: https://www.flickr.com/photos/chenui/
 Iridokorneálny uhol (IKU)
6. Rohovka

• priehľadná časť = nezameniteľná štruktúra

• anatomicky uzatvára IKU

Zdroj: https://www.flickr.com/photos/chenui/
 Iridokorneálny uhol (IKU)
Trabeculae iridis = rudimenty ligamentum pectinatum

• vychádzajú z prednej plochy koreňa dúhovky ako tenké alebo

hrubšie trámčeky pigmentovaného dúhovkového tkaniva

• upínajú sa v rôznej výške na trámčinu

• nezameniť s prednými synechiami !!!

• lokalizované prevažne v dolnej časti IKU

Zdroj: https://www.flickr.com/photos/chenui/
VYŠETROVACIE METÓDY
IKU A PREDNEJ KOMORY
Vyšetrovacie metódy PK a IKU
! Anamnéza + vyšetrenie CZO + hodnota vnútroočného tlaku !
1. Vyšetrovacie testy na štrbinovej lampe
- van Herick test („slit-lamp grading“)
- Smithová metóda
2. Gonioskopia

3. Zobrazovacie techniky predného segmentu

- prednosegmentové OCT
- ultrazvuková biomikroskopia
- Scheimpflugova kamera
van Herick test
- orientačná vyšetrovacia metóda na určenie veľkosti PK a IKU,

- veľmi jednoduchá skríningová metóda

- bez nutnosti špeciálneho prístrojového vybavenia

- !!! jednoduchá alternatívna ku gonioskopii, nieje však jej náhrada !!!

- technika: úzky bočný lúč, oblasť limbu, uhol 60°, zvä čšenie 10-16x

- hodnotíme – veľkosť uhla a prednej komory porovnaním:

hĺbky periférnej prednej komory (AC) s hrúbkou rohovky (C)

- tzn. pomer AC: C

 van Herick test
AC/C pomer uhol stupeň
1:1 Otvorený VH stupeň 4
1:2 Otvorený VH stupeň 3
1:4 Úzky VH stupeň 2
<1:4 Zatvorený (suspektný) VH stupeň 1

Zdroj:https://en.wikipedia.org/wiki/Van_Herick_technique Zdroj:https://en.wikipedia.org/wiki/Van_Herick_technique
Smithová technika
• kvantitatívna metóda, meriame hĺbku PK v milimetroch

• technika: horizontálny lúč, hrúbka 1,5mm, pod uhlom 60°

• lúč z 2 častí – 1. zaostrená časť na povrchu rohovky

2. neostrá na povrchu dúhovky / šošovky

• hĺbka PK v milimetroch = dĺžka štrbinového lúča (keď sa dva

obrazy rohovky a dúhovky / šošovky dotýkajú) sa vydelí

konštantou

• v pôvodnom popise Smithovej metódy (r.1979) konštanta 1,40

• upravená metóda podľa Barretta a kol. (1996) konštanta 1,31

Smithová technika

Zdroj: https://www.opticianonline.net/cet-archive/129

Zdroj: https://www.opticianonline.net/cet-archive/129
 Vyšetrovacie metódy predného segmentu
• môžu byť za určitých okolností užitočné
• pomáhajú objasniť mechanizmus uzatvárania IKU
• používajú sa v diagnostike doplnkovo
• ultrazvuková biomikroskopia
• veľmi užitočná pri diagnostike patológie dúhovky a
pigmentovaného epitelu (nádory, cysty)
A = zatvorený IKU
B = otvorený IKU

Upravené podľa: https://pt.slideshare.net/sssihmspg/ultrasound-biomicroscopy/25

Predno-segmentové OCT
• používa sa od r. 2006; optická koherenčná tomografia
• posúdenie veľkosti komorového uhla a meranie hĺbky prednej
komory
• bezkontaktná metóda, možné aj cez nepriehľadnú rohovku
• nereaguje na akomodačné zmeny
• možnosť vyšetrenia bezprostredne po chirurgickom zákroku

Zdroj: https://www.researchgate.net/figure/Imaging-of-the-anterior-chamber-angle-with-the-Stratus-OCT-Carl-Zeiss-Meditec-in-an-eye_fig3_49763104
Predno-segmentové OCT

Zdroj: https://www.researchgate.net/figure/Anterior-segment-HD-OCT-image-Angle-recess-the-region-between-the-cornea-and-iris_fig2_51608271
Scheimpflugova kamera
• zobrazenie objektu na základe Scheimplugovho pravidla
• rovina objektívu, rovina objektu a rovina filmu sa pretínajú v jednej
priamke (využitie napr. vo fotoaparáte)
• analýza štruktúr predného segmentu (PS) oka
• svetlo v tvare štrbiny veľmi rýchlo rotuje v rozsahu 360°a
zároveň sú vytvárané jednotlivé fotografie PS
• proces trvá asi 2 sekundy a počet vytvorí sa cca 50 snímkou
• následnou analýzou je možné získať niekoľko informácii:
• topografia rohovky, hrúbka rohovky, šírka a anatómia IKU, objem a
hĺbka prednej komory, sýtosti tkaniva šošovky ...
• využíva sa hlavne v refrakčnej chirurgii ako aj 3D analýzu
predného segmentu
 Scheimpflugova kamera

Zdroj:
https://www.slideshare.net/juleenakunhimohammed/schei
Zdroj: http://www.ophthalworld.de/lshop,showdetail,2004g,it,,grossgeraete,20052011- mpflug-imaging-in-ophthalmology
6,109,Tshowrub--grossgeraete,.htm
Vyšetrovacie metódy predného segmentu
• ultrazvuková biomikroskopia
• prednosegmentové OCT
• Scheimplugova kamera

• žiadna z týchto zobrazovacích metód neposkytuje

dostatočné informácie o anatómii IKU, aby sa mohla
považovať za náhradu gonioskopie
Gonioskopia
1. Priama – Koeppeho šošovka
- náročná metóda, používa sa vzácne Zdroj: https://www.accutome.com/koeppe-diagnostic-
gonio-lens-medium

2. Nepriama – Goldmannova, Zeiss, Volk, Posner, Susmann

šošovka
3. Impresná podľa Forbesa
(rozlíšenie funkčného a anatomického uzáveru)

Klasifikácia IKU
•Scheieova

•Shafferova

•Spaethova Zdroj:
https://www.hopkinsmedicine.org/wilmer/ser
vices/glaucoma/book/ch06s02.html Zdroj:
https://www.utaheyedoc.org/docs/R
eyes_Secondary_Glaucomas.pdf
 Gonioskopia
Shafferova klasifikácia - najpoužívanejšia, 5 kategórii podľa šírky:
Stupeň šírka charakteristika
4 35-40° IKU široko otvorený; dobre viditeľný ciliárny prúžok
3 25-35° IKU otvorený; dobre viditeľná sklerálna ostroha
2 20-25° IKU mierne zúžený; viditeľná trámčina
1 <20° výrazne úzky; viditeľná Schwalbeho línia, úzky lem trámčiny
0 0° štruktúry nevidno

Zdroj: https://www.slideshare.net/docsulman/anatomy-of-the-angle-structure-glaucoma-15-307
Gonioskopia
Spaethova klasifikácia – podrobnejšia, opisuje:
● šírka uhla
(10-20° úzky; 30-40° široký)

● úpon dúhovky
(A: nad Schwalbeho líniou; B: pod Schwalbeho líniou; C: v úrovni sklerálnej ostrohy;
D: hlboký s viditeľnou časťou sklerálnej ostrohy; E: extrémne hlboký, široko otvorený)

● zakrivenie periférnej časti dúhovky

(„r“: normálne zakrivenie; „s“: konvexné; „q“: konkávne)

● stupeň pigmentácie IKU

(0: žiadny pigment; 1+: ojedinelé hrudky pigmentu; 2+ stredný stupeň pigmentácie;
3+: výrazný stupeň pigemntácie; 4+ súvislý pruh pigmentu)

● dynamika IKU pri impresnej gonioskopii

 Gonioskopia
Spaethova klasifikácia – zápis:
● úpon (A-E); šírka (0-40); zakrivenie (r/s/q) stupeň pigmentácie (0-4+)

Zdroj: Kuchynka, P. 2016: Oční lekárství

 Gonioskopia

Schwalbeho línia
Trabekulum
Sklerálna ostroha
Ciliárny prúžok
Koreň dúhovky
Zdroj: https://www.slideshare.net/hiranathdahal/gonioscopy-presentation
 Gonioskopia

← rohovka

← Schwalbeho línia
nepigmentovaná trámčina →
pigmentovaná trámčina →
← sklerálna ostroha
← ciliárny prúžok
← dúhovka

Zdroj: https://www.slideshare.net/hiranathdahal/gonioscopy-presentation
Fyziologické variability (IKU)
→ trabeculae iridis = rudimenty ligamentum pectinatum

Zdroj:
Kuchynka, P. 2016: Oční lekárství

→ cievne kľučky = rami recurrentes arteriarum ciliares anteriores

Zdroj:
Kuchynka, P. 2016: Oční lekárství
 Patologické zmeny IKU
→ neovaskularizácie → synechie dúhovky v uhle
• rastú smerom od dúhovky • rovný okraj
ako jednotlivé cievy • cípovitý / lichobežníkovitý tvar
• Fuchsova heterochrómna
iridocyklitída; neovaskulárny
glaukóm

Zdroj: Kuchynka, P. 2016: Oční lekárství Zdroj: Kuchynka, P. 2016: Oční lekárství
 Patologické zmeny IKU
→ nadmerná pigmentácia
• syndróm pigmentovej disperzie
• syndróm pseudoexfoliácie
= Sampaolesiho línie – dlhšia línia pigmentu nad Schwalbeho líniou
• malígny melanóm

Zdroj: https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/case8.htm Zdroj: https://eyecancer.com/eye-cancer/image-galleries/iris-tumors/

 Patologické zmeny IKU
→ pseudoexfoliácia
• belavé usadeniny fibrilárneho materiálu u syndrómu pseudoexfoliácie

Upravené podľa: https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-

dentistry/pseudoexfoliation-syndrome

Zdroj:
https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/pseudoexfoliatio
upravené podľa: https://www.youtube.com/watch?v=RryULa1NRZc n-syndrome/index.htm