LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.S DENGAN KEJANG DEMAM

SEDERHANA (KDS) DI RUANG YUDISTIRA 4.3
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun Oleh :
RIKSA RIZKI FUADI
P1337420120047
3A2 REGULER

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2022/2023
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN KEJANG DEMAM
SEDERHANA DI RUANG YUDISTIRA 4.3
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 1 November 2022

Ruang / RS : Ruang Yudistira/ RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : An. S
b. Tanggal lahir : Semarang, 12 Juni 2021
c. No. Registrasi : 542767
d. Umur : 1 tahun 4 bulan 20 hari
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Status : Belum kawin
g. Agama : Islam
h. Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
i. Pekerjaan : Belum / Tidak bekerja
j. Pendidikan :-
k. Alamat : Perumahan Plamongan indah 27 no 9
l. Tanggal Masuk : 31 Oktober 2022/16.39 WIB
m. Asal Pasien : Datang sendiri
n. Diagnosa Medis : Kejang Demam Sederhana
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 38 tahun
o. Alamat : Perumahan Plamongan indah 27 no 9
c. Pendidikan : S1 Keperawatan
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Hubungan dengan klien : Ibu
B. KELUHAN UTAMA
Ibu klien mengatakan anaknya demam.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
An. S dibawa ke rumah sakit pada tanggal 31 Oktober 2022 pukul 16.39
dengan keluhan sesak napas, demam, kejang disertai batuk,flu sejak 3 hari
yang lalu dan sputum susah dikeluarakan. Sebelumnya An. S mengalami
kejang 2x pada bulan September, kemudian ibu dan ayahnya membawa pasien
ke RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang lewat IGD dan menggunakan
faskes BPJS PBI. Di IGD klien mendapat penanganan pertama dan
mendapatkkan beberap terapi yaitu :
- infus RL 20 tpm mikro drip
- Injeksi Dexamethasone 1 x 3 mg
- Injeksi Diazepam 1 x 4 mg
- Nebul 2 x combiven ½ ap + NACL 1 cc
- Per oral Salbutamol 1 x 2mg
- Per oral Ambroxol 1 x 3mg
- Paracetamol 500mg 1
- Cetrizin tab 1
- Cefotaxime 3 x 250 mg
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Ibu klien mengatakan bahwa klien belum pernah dirawat di rumah sakit
dengan penyakit yang sama.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Dari keluarga pasien tidak ada riwayat kejang.
Genogram Keluarga :
 Keterangan

: Laki-laki : garis keturunan

: Perempuan : garis serumah

: Pasien : meninggal

: garis pernikahan

4. Riwayat Prenatal, intranatal dan postnatal

a. Prenatal
Ibu klien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan kandungannya sesuai
dengan jadwal, ibu klien mengatakan mengalami kenaikan berat badan 4
kg selama kehamilan, ibu klien mengatakan telah melakukan imunisasi
saat kehamilan.
b. Intranatal
Ibu klien mengatakan melahirkan spontan dan dengan penolong persalinan
Bidan di rumah sakit, ibu klien mengatakan tidak mengalami komplikasi
saat persalinan.
c. Postnatal
Warna badan klien normal dan tidak mengalami penyakit kuning, ibu klien
mengatakan tidak pernah memberikan obat bebas untuk dikonsumsi klien,
asi sudah keluar sejak pasien lahir, dan ibu klien mengatakan selalu
berhati-hati saat merawat pasien
5. Riwayat tumbuh kembang
a. Pertumbuhan fisik
Berat badan 8300 gram, tinggi badan 80 cm
b. Perkembangan tiap tahap
Ibu klien mengatakan klien masih harus digendong, klien bergerak sangat
aktif dan selalu menangis jika lapar
6. Riwayat sosial / pola asuh
Ibu klien mengatakan bahwa klien diasuh sendiri oleh ibu kandungnya. Dan
klien merupahkan anak kedua.
 7. Riwayat imunisasi

Reaksi setelah
Jenis Imunisasi Waktu
pemberian

BCG 3 hari Demam

Hepatitis 1 minggu Tidak demam
DPT 3 hari Demam

D. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Ibu pasien mengatakan jika anaknya sakit biasanya hanya dibawa ke dokter
dan rumah sakit, kesehatan anaknya adalah yang paling penting. Apapun akan
dilakukan demi kesembuhan anaknya.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan An.F hanya minum Asi 5x/hari.
b. Saat Sakit
Ibu klien mengatakan anaknya minum asi sesuai diet dari rumah sakit
yaitu 3 jam sekali.
3. Pola eleminasi
a. Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan anaknya BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek
dan berwarna kuning serta BAK sehari 5x sehari dengan warna urine
kuning dan bau khas.
b. Saat sakit
Ibu klien mengatakan anaknya BAB 1x sehari atau jarang serta BAK
sehari 3x sehari dengan warna urine kuning kecoklatan.
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan anaknya bisa tidur selama 10 jam sehari. Tidur
nyenyak, hanya sesekali bangun minta minum asi.
 b. Saat Sakit
Ibu klien mengatakan anaknya sulit tidur karena demam, batuk, sering
menangis, dan sering rewel.
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan anaknya aktif.
b. Saat Sakit
Ibu klien mengatakan anaknya minta di gendong terus, rewel, dan sering
mencari susu ibunya.
6. Pola peran dan hubungan
Klien tinggal bersama orang tuanya. Sehari-hari klien diasuh oleh ibu
kandungnya. Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Klien memiliki
peran sebagai anak laki-laki.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Ibu klien mengatakan mengetahui tentang penyebab dan gejala penyakit yang
diderita klien.
8. Pola persepsi diri / Konsep diri
a. Sebelum Sakit
Ibu klien mengatakan anaknya biasanya aktif.
b. Saat Sakit
Ibu klien mengatakan anaknya sangat rewel dan sering menangis.
9. Pola seksual dan reproduksi
Ibu klien mengatakan jenis kelamin anaknya laki-laki dan tidak ada kelainan
pada alat reproduksi.
10. Pola mekanisme koping
Klien jarang tertidur, selalu menangis, rewel, dan tampak sesak napas ketika
menangis.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama Islam begitu juga keluarga yang menungguinya. Ibu klien
juga mempunyai keyakinan bahwa setiap penyakit pasti ada obatnya ,
disamping juga berdoa kepada Allah.
E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemas

2. Kesadaran : Compos mentis
3. TTV :N : 100 x / mnt
RR : 23 x / mnt
S : 380C
SpO2 : 97 %
BB : 8,3 Kg
TB : 80 cm

4. Pengkajian Fisik
a. Rambut kepala
Rambut sedikit, berwarna hitam
b. Kulit
Kulit normal, tidak ada luka, serta warna kulit sawo matang.
c. Mata
Mata pasien normal, bentuk bulat dan simetris antara kanan dan kiri.
d. Hidung
Hidung normal.
e. Telinga
Telinga bersih, simetris kanan dan kiri.
f. Dada
 Jantung
1) Inpeksi : Simetris, tidak ada lesi
2) Palpasi : ekspansi dada unilateral kiri
3) Perkusi : Sonor
4) Auskultasi : Tactil fremitus meningkat
 Paru
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : Ictus cordis teraba
3) Perkusi : redup
4) Auskultasi : Terdapat bunyi tambahan ( ronchi )
g. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada lesi
2) Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri
3) Perkusi : Timpani
4) Askultasi : Bunyi peristaltik usus 20x/menit
h. Mulut
Mulut bersih, dan mukosa sedikit kering.
i. Gigi
Gigi tampak belum tumbuh lengkap
j. Leher
Leher normal dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
k. Neuromuskuler
Neuromuskuler normal dan tidak ada gangguan masalah.
l. Respirasi
Pasien tampak sesak napas, jika menangis ada suara serak.
m. Ekstermitas
Estermitas atas dan bawah pasien normal.
n. Gastrotinal
Gastrotinal pasien normal tanpa ada gangguan.
o. Urinaria
Sistem urinaria pasien normal tanpa ada masalah.
p. Genetalia
Genetalia pasien normal dan tidak ada masalah.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 31 Oktober 2022
Waktu cetak : 31 Oktober 2022, pukul 17.14

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
Hematologi
Leukosit H 52,9 103/ul 6 - 17
Eritrosit 4.36 106/ul 4.2 - 5.4
Hemoglobine 10.7 g / dL 11 - 15
Hematokrit 34,6 % 35 - 47
Trombosit H 600 103/ul 150 - 400
Calsium L 1,38 1-100
pH (POS) 1+

 Hasil X Foto Thorax

No. RM : 542767
Nama : An. S
Dikirim dari : Yudistira
Tanggal Pemeriksaan : 31 Oktober 2022

Hasil Pemeriksaan Radiologi ( X Foto Thorax )

Cor : Tak membesar
Pulmo : Corakan bronkovaskuler kasar
Tampak bercak kesuraman pada parahiler dari parakardial
kanan dan kiri
Diafragma kanan kiri normal
Sinus kostofrennikus kanan kiri normal
KESAN :
- Bronkitis
G. PROGRAM TERAPI
 Terapi Infuse :
a. Infus RL 12 tpm
 Terapi Injeksi :
a. Injeksi Ceftriaxon 3 x 1 mg
b. Injeksi Ceftazidime 2 x 200 mg
c. Injeksi Dexametason 6 x 3 mg
d. Injeksi Pracetamol 4 x 500 mg
 Terapi Nebulizer
a. Nebul/8jam combivent ½ ap + NACL 1 cc
 Terapi Obat Oral :
a. Paracetamol sirup 3 x 1 cth
H. DAFTAR MASALAH

No Tgl / Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 Senin, 31 DS: Proses Hipertermi
Oktober - Ibu klien mengatakan infeksi
2022 anaknya demam sejak 3
13.00 WIB hari yang lalu
- Ibu klien mengatakan
mengompres anaknya
jika suhunya naik
- Ibu klien mengatakan
anaknya rewel dan
sering menangis

DO:
- Wajah klien tampak
sayu.
- Nadi : 100 x / menit
- RR : 23 x / menit
- S : 380C
- SPO2 : 97 %
 No Tgl / Jam Data Fokus Etiologi Problem
2 Senin, 31 DS: Sekresi Bersihan jalan
Oktober - Ibu klien mengatakan yang nafas tidak
2022 anaknya sesak napas, tertahan efektif
13.30 WIB ketika menangis
suaranya serak dan
susah tidur

DO:
- Klien tampak batuk
- Klien tampak batuk
tetapi tidak berdahak.
- N : 100 x / mnt
- RR : 23 x / mnt
- S : 380C
- SpO2: 97 %
- BB: 8,3Kg
- TB: 80 cm
- Pernafasan tampak
dangkal.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan.

J. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tgl / Jam Tujuan Intervensi Ttd
Keperawatan
1 Selasa, 1 Hipertermi Setelah 1. Monitor
November berhubungan dilakukan suhu dan
2022 dengan proses asuhan tanda –
16.00 infeksi keperawatan tanda vital
WIB selama 2 x 24 klien.
jam, 2. Monitor
diharapkan warna kulit
masalah klien.
hipertemi 3. Pantau
berhubungan komplikasi
dengn proses yang
infeksi dapat berhubungan
teratasi, dengan
Dengan demam seta
kriteria hasil : tanda tanda
1. Suhu tubuh penyebab
pada klien demam.
dalam 4. Tutup klien
rentan dengan
normal pakaian tipis
antara 36,5 & menyerap
– 37,20C. keringat.
2. Klien tidak 5. Fasilitasi
demam. istirahat
3. warna kulit yang cukup
membaik. pada anak
 Diagnosa
No Tgl / Jam Tujuan Intervensi Ttd
Keperawatan

1.

2 Selasa, 1 Bersihan jalan Setelah 4. Monitor pola

November napas tidak dilakukan napas.
2022 efektif asuhan 5. Monitor
16.00 berhubungan keperawatan bunyi napas
WIB dengan sekresi selama 2 x 24 tambahan.
yang tertahan jam, 6. Monitor
diharapkan sputum.
masalah 7. Posisikan
bersihan jalan semi fowler
napas tidk atau fowler.
efektif 8. Berikan
berhubungn oksigen.
dengan sekresi 9. Anjurkan
yang tertahan asupan
dapat teratasi, cairan dan
dengan kriteria nutrisi
hasil : adekuat
1. Produksi
sputum
menurun.
2. Frekuensi
napas
membaik.
3. Pola napas
membaik
K. TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tindakan TTd

Tgl / Jam Respon
Keperawatan Keperawatan perawat
Hipertermi Selasa, 1 1. Monitor suhu DS : Ibu klien
mengatakan
berhubungan November dan tanda –
anaknya masih
dengan proses 2022 tanda vital panas.
DO :
infeksi 16.30 klien.
- Pasien tampak lemas
dan sayu.
- N : 100 x / menit
- S : 380C
- RR : 23 x / menit
- SPO2 : 97 %

16.30 2. Monitor warna DS :

WIB
kulit klien.
- Ibu klien mengatakan
anaknya pucat tetapi
tidak terjadi kebiruan
pada klien

DO :

- Pasien tampak pucat.

- Warna kulit klien
sawo matang

16.35 3. Pantau DS :
WIB komplikasi
- Ibu klien mengatakan
yang
anaknya demam
berhubungan
sejak 3 hari, dan
 Diagnosa Tindakan TTd
Tgl / Jam Respon
Keperawatan Keperawatan perawat
dengan
demam naik turun
demam seta
tanda tanda
DO :
penyebab Suhu klien tinggi
disebabkan karena
demam.
proses infeksi virus
dari penyakitnya
(Bronkopneumonia)

Bersihan jalan Selasa,1 1. Memonitor DS : Ibu klien

mengatakan
napas tidak November pola napas. anaknya masih
efektif 2022 batuk, rewel dan
sering menangis
berhubungan 17.00
DO :
dengan WIB
- Pasien tampak lemas
sekresi yang
dan sayu.
tertahan
- N : 100 x / menit
- S : 380C
- RR : 23 x / menit
- SPO2 : 97 %

17.10 2. Monitor bunyi DS : Ibu klien

mengatakan
napas
anaknya masih
tambahan. sesak
DO :
Terdapat bunyi napas
tambahan (ronkchi)

17.20 3. Memposisikan
WIB DS : Ibu klien
klien pada mengatakan sudah
keadaan semi memberikan bantal
yang agak tinggi
flower atau pada anaknya.
flower.
 Diagnosa Tindakan TTd
Tgl / Jam Respon
Keperawatan Keperawatan perawat
DO :

- Klien terlihat nyaman

dengan posisi semi
fowler.
- Tampak ibu klien
menggunakan bantal
dan kain untuk
mengangga anaknya

Hipertermi Selasa, 1 1. Monitor DS : Ibu klien

mengatakan demam
berhubungan November kembali suhu
pada anaknya naik
dengan proses 2022 dan tanda – turun.
DO :
infeksi 17.00 tanda vital
WIB. klien. - N : 100 x / menit
- S : 380C
- RR : 23 x / menit
- SPO2 : 97 %

17.15 2. Tutup klien DS : Ibu klien

WIB mengatakan selalu
dengan
memeberikan
pakaian tipis pakaian ringan yang
menyerap keringat
& menyerap
pada klien.
keringat. DO :
Klien tampak sedang
beristirahat
menggunakan
pakaian yang tipisa
dan menyerap
keringat.
17.20 3. Fasilitasi DS : Ibu klien
WIB mengatakan klien
istirahat yang
selalu
cukup pada menggendong klien
 Diagnosa Tindakan TTd
Tgl / Jam Respon
Keperawatan Keperawatan perawat
anak. untuk tertidur

DO :

- Klien tampak sedang

beristirahat.
- Ibu klien tampak
mendamping klien
saat tidur dan
memberikan
pembatas tempat
tidur ( guling ) agar
anaknya tidak
terjatuh.

Bersihan jalan Selasa, 1 1. Memonitor DS : Ibu klien

mengatakan
napas tidak November kembali pola
anaknya masih
efektif 2022 napas klien. sesak
DO :
berhubungan 17.10
dengan WIB. - Klien tampak sudah
sekresi yang tidak sering
tertahan menangis
- N : 100 x / menit
- S : 380C
- RR : 23 x / menit
- SPO2 : 97 %

17. 15 2. Memonitor
DS : Ibu klien
WIB kembali bunyi mengatakan masih
napas sesak napas dan
ketika menangis
tambahan. tidak mengeluarkan
 Diagnosa Tindakan TTd
Tgl / Jam Respon
Keperawatan Keperawatan perawat
suara (serak)

DO :

- Bunyi napas
tambahan ronkhi
masih terdengar

17.20 3. Anjurkan DS : Ibu klien

mengatakan klien
posisi semi
sudah selalu berada
fowler ketika diposisi semi fowler
ketika sesak napas
klien sesak
napas DO :

- Klien tampak tidur

ketika di posisi semi
fowler

17.30 4. Kolaborasi DS : Ibu klien

mengatakan bahwa
WIB pemberian
terapi nebulizer
terapi masih dilanjutkan
oleh perawat
nebulizer
sebelumnya
(terapi lanjut) DO :

- Klien tampak
- menangis ketika
diberi terapi
nebulizer
L. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Catatan Keperawatan TTd

Tgl / Jam
Keperawatan ( SOAP ) perawat
Rabu 2 - Hipertermi S : Ibu klien mengatakan klien
November berhubungan demam masih naik turun
2022 dengan dengan O : Klien masih tampak lemas
10.00 proses infeksi. dan sayu .
WIB. A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
-Memonitor suhu.
-Lanjutkan terapi sebelumnya
-Per oral Salbutamol 1 x 2mg
-Paracetamol 500mg 1

Rabu 2
- Bersihan jalan S : Ibu klien mengatakan klien
November
napas tidak efektif masih sedikit sesak.
2022
berhubungan O : klien terlihat masih sedikikt
10.00
dengan sekresi lemas.
WIB.
yang tertahan. A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
-Memonitor pola napas.
-Monitor bunyi napas tambahan
-Monitor sputum.
-Memonitor kembali bunyi napas
tambahan.
-Lanjutkan terapi nebulizer/8jam