INSTRUMEN PEMANTAUAN ANBK

PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET A, B DAN C TAHUN

PELAJARAN 2022/2023

A. DATA UMUM
1. Nama Satuan Pendidikan : PKBM Amanah Ummah
2. Nama Pimpinan : Engkos Koswara Arfiansah, S.Pd
3. NPSN : P9997515
4. Alamat : Jl. Cicukang No. 54 CisarantenBinaharapan
Kecamatan Arcamanik
5. Status Pelaksanaan : a. Mandiri
b. Menumpang
6. Tempat Pelaksanaan PKBM Amanah Ummah

7. Moda Pelaksanaan : a. Online

b. Semi Online
8. Panitia : lampirkan
9. Surat Kesiapan : Lampirkan (ada di aplikasi ANBK)

10. Jumlah Peserta AN : Paket A : 7 Hadir : 5 Tidak hadir : 2 (Mutasi)

Paket B : 7 Hadir : 7 Tidak hadir : 0
Paket C : 0 Hadir : 0 Tidak hadir : 0
(Yang tidak Hadir dilengkapi alasannya)
11. Jadwal Pelaksanaan : Paket A : 5-6 November 2022
Paket B : 24-25 September 2022
Paket C:-
12. Jumlah Sesi : Paket A:1
Paket B:1
Paket C:-
13. Jumlah Ruang :1
14. Jumlah PC/Perangkat : 10
15. Jumlah Proktor/Teknisi :1
16. Jumlah Pengawas :1
17. pengawas dari : PKBM Amanah Ummah

Bandung, 2022
Pimpinan Petugas Monev
PKBM Amanah Ummah

Engkos Koswara A, S.Pd ..............................

NIP. : ..............................

B. DATA INSTRUMEN
NO PERTANYAAN Ket BUKTI PENDUKUNG
1 Apakah satuan Pendidikan melakukan Lampirkan:
sosialisasi kepada pendidik, peserta surat undangan, daftar hadir
didik dan orang tua tentang kebijakan dan laporan hasil sosialisasi
dan teknis AN
2. Apakah satuan Pendidikan melakukan Lampirkan perencanaan AN
rapat panitia AN membahas
Perencanaan
3. Apakah ada panitia AN satuan Lampirkan SK Panitia
Pendidikan / panitia gabungan
4. Apakah satuan Pendidikan melakukan Lampirkan hasil verifikasinya
verifikasi data calon peserta an
5. Apakah satuan Pendidikan melakukan Lampirkan jadwal
simulasi / gladi simulasi/gladi
6. Apakah simulasi/gladi diikuti oleh Lampiran daftar hadir peserta
peserta didik gladi
7. Apakah peserta didik yang mengikuti
AN sesuai dengan yang telah ditentukan
oleh kementrian di system
8. Apakah jumlah peserta didik yang hadir
dalam pelaksanaan AN sesuai dengan
DNT
9. Kalau tidak sesuai di tulis alasannya Alasan : -

10 Apakah ada tata tertib pelaksanaan AN Lampirkan

Untuk peserta
untuk pengawas
Pakta integritas
11. Apakah satuan Pendidikan menerapkan
protocol Kesehatan sesuai dengan
panduan Penyelenggaraan pembelajaran
di masa pandemic Covid 19
12. Apakah kepala satuan Pendidikan Lampirkan buktinya :
mengisi survey lingkungan belajar
Alasannya : -

13. Apakah pendidik di satuan Pendidikan Berapa orang:

mengisi survey lingkungan belajar
semua atau Sebagian Alasannya :

14 . Apakah satuan Pendidikan Apa saja :

memfasilitasi biaya untuk peserta dan
panitia berupa :

15. Apakah pelaksanaan AN berjalan

dengan lancar
 Apa saja kendalanya

Bandung, 2022
Pimpinan Petugas Monev
PKBM Amanah Ummah

Engkos Koswara A, S.Pd ..............................

NIP. : ..............................

DAFTAR PANITIA PELAKSANA ANBK

 TAHUN 2022

1. Nama SatuanPendidikan : PKBM Amanah Ummah

2. Ketua : Engkos Koswara A, S.Pd
3. Sekretaris : Ade Triwahyuni, S.Pt
4. Bendahara : Asep Rohman
5. Proktor : Muhamad Abdul Latief
6. Teknisi : Engkos Koswara A, S.Pd
7. Pengawas : Budi Mulyadi, S.Pd

KETUA PELAKSANA ANBK

Engkos Koswara A, S.Pd

*Lampirkan Surat Kesiapan