National 

Medical Library
Access Provided by:

Pharmacotherapy Casebook: A Patient­Focused Approach, 11e

Chapter 18: Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Cross My Heart and Hope
to Live Level III

Julia M. Koehler; Alison M. Walton

Instructors can request access to the Casebook Instructor's Guide on AccessPharmacy. Email User Services (userservices@mheducation.com) for more
information.

LEARNING OBJECTIVES
After completing this case study, the reader should be able to:

Recognize the signs and symptoms of heart failure.

Develop a pharmacotherapeutic plan for treatment of heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF).

Outline a monitoring plan for heart failure that includes both clinical and laboratory parameters.

PATIENT PRESENTATION
Chief Complaint

“I’ve been more short of breath lately. I can’t seem to walk as far as I used to, and either my feet are growing or my shoes are shrinking!”

HPI

Rosemary Quincy is a 68­year­old African­American woman who presents to her family medicine physician for evaluation of her shortness of breath
and increased swelling in her lower extremities. She reports that her shortness of breath has been gradually increasing over the past 4 days. She has
noticed that her shortness of breath is particularly worse when she is lying in bed at night, and she has to prop her head up with three pillows in order
to sleep. She also reports exertional dyspnea that is usual for her, but especially worse over the past couple of days.

PMH

Hypertension × 20 years

CHD with history of MI in 2005 (PCI performed and bare metal stents placed in LAD and RCA)

Heart failure (NYHA FC III)

Type 2 DM × 25 years

Atrial fibrillation

COPD (GOLD 3, group D)

CKD (stage 4)

FH
Downloaded 2022­11­14 9:16 P  Your IP is 176.205.69.40
Father died of lung cancer at age 71, mother died of MI at age 73.
Chapter 18: Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Cross My Heart and Hope to Live Level III, Julia M. Koehler; Alison M. WaltonPage 1 / 7
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
SH
COPD (GOLD 3, group D)
National Medical Library
Access Provided by:
CKD (stage 4)

FH

Father died of lung cancer at age 71, mother died of MI at age 73.

SH

Reports occasional alcohol intake. States she has been trying to follow her low­cholesterol and low­sodium diet. Former smoker (35 pack­year history;
quit approximately 10 years ago).

Meds

Valsartan 160 mg PO BID

Furosemide 40 mg PO BID

Warfarin 2.5 mg PO once daily

Carvedilol 3.125 mg PO BID

Pioglitazone 30 mg PO once daily

Glimepiride 2 mg PO once daily

Potassium chloride 20 mEq PO once daily

Atorvastatin 40 mg PO once daily

Aspirin 81 mg PO once daily

Albuterol MDI, two inhalations by mouth q 4–6 hours PRN shortness of breath

Tiotropium DPI 18 mcg, one inhalation by mouth daily

Fluticasone/salmeterol DPI 250 mcg/50 mcg, one inhalation by mouth BID

All

Lisinopril (cough)

ROS

Approximate 7­kg weight gain over the past week. No fever or chills. Denies any recent chest pain, palpitations, or dizziness. Reports worsening
shortness of breath with exertion and three­pillow orthopnea. Describes a chronic, dry (nonproductive), hacking cough, which she describes as usual
without recent worsening. No abdominal pain, nausea, constipation, or change in bowel habits. Denies joint pain or weakness.

Physical Examination

Gen

African­American woman in moderate respiratory distress

VS

BP 134/76 (sitting; repeat 138/78), HR 65 (irreg irreg), RR 24, T 37°C, O2 sat 90% RA, Ht 5′5″, Wt 79 kg (Wt 1 week ago: 72 kg)

Skin

Color pale and diaphoretic; no unusual lesions noted
Downloaded 2022­11­14 9:16 P  Your IP is 176.205.69.40
Chapter 18: Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Cross My Heart and Hope to Live Level III, Julia M. Koehler; Alison M. WaltonPage 2 / 7
HEENT
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

PERRLA; lips mildly cyanotic; dentures
 National Medical Library
BP 134/76 (sitting; repeat 138/78), HR 65 (irreg irreg), RR 24, T 37°C, O2 sat 90% RA, Ht 5′5″, Wt 79 kg (Wt 1 week ago: 72 kg)
Access Provided by:

Skin

Color pale and diaphoretic; no unusual lesions noted

HEENT

PERRLA; lips mildly cyanotic; dentures

Neck

(+) JVD at 30° (7 cm); no lymphadenopathy or thyromegaly

Lungs/Thorax

Crackles bilaterally, 2/3 of the way up; no expiratory wheezing

Heart

Irregularly irregular; (+) S3; displaced PMI

Abd

Soft, mildly tender, nondistended; (+) HJR; no masses, mild hepatosplenomegaly; normal BS

Genit/Rect

Guaiac (–), genital examination not performed

MS/Ext

3+ pitting pedal edema bilaterally; radial and pedal pulses are of poor intensity bilaterally

Neuro

A & O × 3, CNs intact. No motor deficits.

Labs

Na 131 mEq/L Hgb 13 g/dL Mg 1.9 mEq/L INR 2.3

K 3.5 mEq/L Hct 40% Ca 9.3 mg/dL A1C 6.1%

Cl 99 mEq/L Plt 192 × 103/mm3 Phos 4.3 mg/dL

CO2 28 mEq/L WBC 9.1 × 103/mm3 AST 34 IU/L

BUN 32 mg/dL ALT 27 IU/L

SCr 2.3 mg/dL (baseline SCr 2.1 mg/dL)

eGFR 20 mL/minute/1.73 m2

Glucose 124 mg/dL

BNP 776 pg/mL (BNP drawn 2 months prior: 474 pg/mL)
Downloaded 2022­11­14 9:16 P  Your IP is 176.205.69.40
Chapter 18: Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Cross My Heart and Hope to Live Level III, Julia M. Koehler; Alison M. WaltonPage 3 / 7
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

ECG
Neuro
National Medical Library
A & O × 3, CNs intact. No motor deficits. Access Provided by:

Labs

Na 131 mEq/L Hgb 13 g/dL Mg 1.9 mEq/L INR 2.3

K 3.5 mEq/L Hct 40% Ca 9.3 mg/dL A1C 6.1%

Cl 99 mEq/L Plt 192 × 103/mm3 Phos 4.3 mg/dL

CO2 28 mEq/L WBC 9.1 × 103/mm3 AST 34 IU/L

BUN 32 mg/dL ALT 27 IU/L

SCr 2.3 mg/dL (baseline SCr 2.1 mg/dL)

eGFR 20 mL/minute/1.73 m2

Glucose 124 mg/dL

BNP 776 pg/mL (BNP drawn 2 months prior: 474 pg/mL)

ECG

Atrial fibrillation, LVH

Chest X­Ray

PA and lateral views (Fig. 18­1) show evidence of congestive failure with cardiomegaly, interstitial edema, and some early alveolar edema. There is a
small right pleural effusion.

FIGURE 18­1.

A. PA CXR demonstrates increased vascular markings representative of interstitial edema, with some early alveolar edema. The arrow points out fluid
lying in the fissure of the right lung. Note the presence of cardiomegaly. B. Lateral view of CXR. Arrow points out the presence of pulmonary effusion.

Downloaded 2022­11­14 9:16 P  Your IP is 176.205.69.40
Chapter 18: Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Cross My Heart and Hope to Live Level III, Julia M. Koehler; Alison M. WaltonPage 4 / 7
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
FIGURE 18­1.
National Medical Library
Access Provided by:
A. PA CXR demonstrates increased vascular markings representative of interstitial edema, with some early alveolar edema. The arrow points out fluid
lying in the fissure of the right lung. Note the presence of cardiomegaly. B. Lateral view of CXR. Arrow points out the presence of pulmonary effusion.

No evidence of infiltrates; evidence of pulmonary edema suggestive of congestive heart failure; enlarged cardiac silhouette.

Echocardiogram

LVH, reduced global left ventricular systolic function, estimated EF 20%; evidence of impaired ventricular relaxation, stage 1 diastolic dysfunction

Assessment
Downloaded 2022­11­14 9:16 P  Your IP is 176.205.69.40
Admit to hospital for acute exacerbation of heart failure
Chapter 18: Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Cross My Heart and Hope to Live Level III, Julia M. Koehler; Alison M. WaltonPage 5 / 7
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
QUESTIONS
Echocardiogram National Medical Library
Access Provided by:
LVH, reduced global left ventricular systolic function, estimated EF 20%; evidence of impaired ventricular relaxation, stage 1 diastolic dysfunction

Assessment

Admit to hospital for acute exacerbation of heart failure

QUESTIONS
Collect Information

1.a. What subjective and objective information indicates the presence of heart failure?

1.b. What additional information is needed to fully assess this patient’s heart failure?

Assess the Information

2.a. Assess the type and severity of heart failure based on the subjective and objective information available.

2.b. Create a list of this patient’s drug therapy problems and prioritize them. Include assessment of medication appropriateness, effectiveness, safety,
and patient adherence.

Develop a Care Plan

3.a. What are the goals of pharmacotherapy in this case?

3.b. What nondrug therapies might be useful for this patient?

3.c. What feasible pharmacotherapeutic alternatives are available for treating an acute exacerbation of heart failure and for chronic management of
heart failure with reduced ejection fraction?

3.d. Create an individualized, patient­centered, team­based care plan to optimize medication therapy for this patient’s heart failure and other drug
therapy problems. Include specific drugs, dosage forms, doses, schedules, and durations of therapy.

Implement the Care Plan

4.a. What information should be provided to the patient to enhance adherence, ensure successful therapy, and minimize adverse effects?

4.b. Describe how care should be coordinated with other healthcare providers.

Follow­up: Monitor and Evaluate

5.a. What clinical and laboratory parameters should be used to evaluate the therapy for achievement of the desired therapeutic outcome and to detect
and prevent adverse events?

5.b. Develop a plan for follow­up that includes appropriate time frames to assess progress toward achievement of the goals of therapy.

SELF­STUDY ASSIGNMENTS

1 . Develop a table illustrating the recommended target doses for ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers, an angiotensin receptor­neprilysin
inhibitor, and β­blockers in patients with heart failure with reduced EF.

2 . Research the topic of diuretic resistance, and write a report describing the phenomenon and methods used to overcome it.

3 . Review the guidelines and evidence describing the role of routine BNP monitoring in patients with heart failure.

CLINICAL PEARL
The presence of pitting edema is associated with a substantial increase in body weight; it typically takes a weight gain of 10 lb to result in the
development of pitting edema.
Downloaded 2022­11­14 9:16 P  Your IP is 176.205.69.40
Chapter 18: Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Cross My Heart and Hope to Live Level III, Julia M. Koehler; Alison M. WaltonPage 6 / 7
REFERENCES
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
3 . Review the guidelines and evidence describing the role of routine BNP monitoring in patients with heart failure.
National Medical Library

CLINICAL PEARL Access Provided by:

The presence of pitting edema is associated with a substantial increase in body weight; it typically takes a weight gain of 10 lb to result in the
development of pitting edema.

REFERENCES

1. Yancy  CW, Jessup  M, Bozkurt  B,  et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147–e239. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.019. 

2. Yancy  CW, Jessup  M, Bozkurt  B,  et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a
report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure
Society of America. Circulation 2017;136:e137–e161.  [PubMed: 28455343] 

3. McMurray  JV, Packer  M, Desai  AS,  et al. Angiotensin­neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004. 
[PubMed: 25176015] 

4. Yancy  CW, Januzzi  JL Jr, Allen  LA,  et al. 2017 ACC expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10
pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert
Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2018;71(2):201–230.  [PubMed: 29277252] 

5. Mentz  RJ, Wojdyla  D, Fiuzat  M, Chiswell  K, Fonarow  GC, O’Connor  CM. Association of beta­blocker use and selectivity with outcomes in patients
with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease (from OPTIMIZE­HF). Am J Cardiol 2013;111:582–587.  [PubMed: 23200803] 

6. Swedberg  K, Komajda  M, Bohm  M,  et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo­controlled study. Lancet
2010;367:875–885.

7. Page  RL, O’Bryant  CL, Cheng  D,  et al. Drugs that may cause or exacerbate heart failure: a scientific statement from the American Heart Association.
Circulation 2016;134:e32–e69.  [PubMed: 27400984] 

8. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in diabetes—2019. Diabetes Care
2019;42(1):S103–S123.  [PubMed: 30559236] 

9. Jackevicius  CA, Page  RL, Buckley  LF, Jennings  DL, Nappi  JM, Smith  AJ. Key articles and guidelines in the management of heart failure: 2018
update. J Pharm Pract 2019;32(1):77–92.  [PubMed: 30798691] 

Downloaded 2022­11­14 9:16 P  Your IP is 176.205.69.40
Chapter 18: Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Cross My Heart and Hope to Live Level III, Julia M. Koehler; Alison M. WaltonPage 7 / 7
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility