FORMULIR REGISTRASI KARTU TANDA ANGGOTA NASIONAL

NAMA LENGKAP DEANDRA PUTRA PRADANA

: ……………………………………………………………………...……………………………….

NO.KTP -
: ……………………………………………………………………...……………………………….

TEMPAT LAHIR KLATEN

: Kab/Kota……………………...……………………..…..……………………….……………

TGL LAHIR 03 JULI 2006

: ……..…/…......./…………...…..

ALAMAT RUMAH : WONOREJO TEMUWANGI

……………………………………………………………………...……………………………….

……………………………………………………………………...……………………………….
PROPINSI JAWA TENGAH
: ……………………………………………………………………...……………………………….

KABUPATEN/KOTA KLATEN
: ……………………………………………………………………...……………………………….

KECAMATAN PEDAN
: ……………………………………………………………………...……………………………….

KELURAHAN TEMUWANGI
: ……………………………………………………………………...……………………………….

TELP/HP 0858-9612-2135
: ……………………………………….……/………………………..…………………………….

EMAIL -
: ……………………………………………………………………...……………………………….

JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan

------------
GOL. DARAH -
: ……………………………………………………………………...……………………………….

AGAMA ISLAM(MTA)
: ……………………………………………………………………...……………………………….
PEKERJAAN -
: ……………………………………………………………………...……………………………….
PENDIDIKAN TERAKHIR : SD
……………………………………………………………………...……………………………….
TINGGI BADAN 162
: ……………………………………………………………………...……………………………….

………………,………………….. 20….
Hormat Saya, Mengetahui,

(…………………………………………………)
Ketua MPC………………………….