Regimen Pengobatan Pasien TB Resisten Obat

Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon

UPT. Puskesmas Pegambiran Kota Cirebon
Jalan Buyut Gambir Baru No.04 Telp.(0231) 224409 Cirebon KodePos: 45113
E-mail: pkmpegambiran2015@gmail.comWebsite : http://puskesmas-pegambiran.web.id,

Tanggal Mulai : 27 Juni 2022

Nama Pasien : Rita Agustine
Tanggal Lahir : 10/08/1996
No. RM : 2598
Berat Badan : 35 Kg

No. Nama Obat Satuan Dosis / Aturan Pakai

1 Bedaquilline tablet / 100 mg 400 mg

2 Bedaquilline tablet / 100 mg 200 mg
3 Levofloxacin (Lfx) Tablet/ 250 mg 750 mg

4 Moxifloxacin (Mfx) Kaplet/ 400 mg

5 Linezolid Kaplet/ 600 mg

6 Clofazimine (Cfz) Kapsul/ 100 mg 100 mg
7 Cycloserine (Cs) Kapsul/ 250 mg 500 mg

8 Ethambutol (E) Tablet / 400 mg 800 mg

9 Pyrazinamide (Z) Tablet/ 500 mg

10 Piridoxine Hcl ( Vitamin b6) Tablet 25 mg 100 mg

Mulai 27 Juni 2022 Bedaquilline diminum 4 tablet hari senin s.d Sabtu
Mulai 11 Juni 2022 Bedaquilline diminum 2 tablet hari Senin, rabu, jumat)
bedaquilline : minggu 0-2 sehari 4 tablet, senin sampai sabtu
bedaquilline : minggu 3-24 sehari 2 tablet, (senin rabu jumat)
Jumlah

4
2
3

1
2

4
 Formulir Pencatatan Konsumsi OAT Second Line Harian
Programmatic Management of Drug-resistance Tuberculosis
UPT. Puskesmas Pegambiran Kota Cirebon
Jalan Buyut Gambir Baru No.04 Telp.(0231) 224409 Cirebon KodePos: 45113
E-mail: pkmpegambiran2015@gmail.comWebsite : http://puskesmas-pegambiran.web.id,

Nama Pasien Rita Agustine Umur

No. Rekam Medik BB (awal pengobatan) 35 Kg
Tanggal Lahir 27 Juni 2022 BB (bulan berjalan) 2
Status Bulan Ke
Puskesmas Fase Pengobatan Awal / Lanjutan

Regimen Obat
No. Tanggal Keterangan
Bdq Lfx Cfz E Cs B6
27 6/27/2022 4 3 1 2 2 4 di RS
28 6/28/2022 4 3 1 2 2 4 di RS
29 6/29/2022 4 3 1 2 2 4 di PKM
30 6/30/2022 4 3 1 2 2 4 di PKM
31

CATATAN : Mulai 27 Juni 2022 Bedaquilline diminum 4 tablet hari senin s.d Sabtu
Mulai 11 Juni 2022 Bedaquilline diminum 2 tablet hari Senin, rabu, jumat)

Petugas Penanggung Jawab,

 Regimen Pengobatan Pasien TB Resisten Obat
Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
UPT. Puskesmas Pegambiran Kota Cirebon
Jalan Buyut Gambir Baru No.04 Telp.(0231) 224409 Cirebon KodePos: 45113
E-mail: pkmpegambiran2015@gmail.comWebsite : http://puskesmas-pegambiran.web.id,

Tanggal Mulai : 27 Juni 2022

Nama Pasien : Rita Agustine
Tanggal Lahir : 10/08/1996
No. RM : 2598
Berat Badan : 35 Kg

No. Nama Obat Satuan Dosis / Aturan Pakai

1 Bedaquilline tablet / 100 mg 400 mg

2 Bedaquilline tablet / 100 mg 200 mg
3 Levofloxacin (Lfx) Tablet/ 250 mg 750 mg

4 Moxifloxacin (Mfx) Kaplet/ 400 mg

5 Linezolid Kaplet/ 600 mg

6 Clofazimine (Cfz) Kapsul/ 100 mg 100 mg
7 Cycloserine (Cs) Kapsul/ 250 mg 500 mg

8 Ethambutol (E) Tablet / 400 mg 800 mg

9 Pyrazinamide (Z) Tablet/ 500 mg

10 Piridoxine Hcl ( Vitamin b6) Tablet 25 mg 100 mg

Mulai 27 Juni 2022 Bedaquilline diminum 4 tablet hari senin s.d Sabtu
Mulai 11 Juni 2022 Bedaquilline diminum 2 tablet hari Senin, rabu, jumat)
bedaquilline : minggu 0-2 sehari 4 tablet, senin sampai sabtu
bedaquilline : minggu 3-24 sehari 2 tablet, (senin rabu jumat)
Jumlah

4
2
3

1
2

4
 Formulir Pencatatan Konsumsi OAT Second Line Harian
Programmatic Management of Drug-resistance Tuberculosis
UPT. Puskesmas Pegambiran Kota Cirebon
Jalan Buyut Gambir Baru No.04 Telp.(0231) 224409 Cirebon KodePos: 45113
E-mail: pkmpegambiran2015@gmail.comWebsite : http://puskesmas-pegambiran.web.id,

Nama Pasien Rita Agustine Umur 0

No. Rekam Medik 0 BB (awal pengobatan) 35 Kg
Tanggal Lahir 27 Juni 2022 BB (bulan berjalan) 7
Status Bulan Ke
Puskesmas 0 Fase Pengobatan Awal / Lanjutan

Regimen Obat
No. Tanggal Keterangan
Bdq Lfx Cfz E Cs B6
1 7/1/2022 4 3 1 2 2 4
2 7/2/2022 4 3 1 2 2 4
3 7/3/2022 4 3 1 2 2 4
4 7/4/2022 4 3 1 2 2 4
5 7/5/2022 4 3 1 2 2 4
6 7/6/2022 4 3 1 2 2 4
7 7/7/2022 4 3 1 2 2 4
8 7/8/2022 4 3 1 2 2 4
9 7/9/2022 4 3 1 2 2 4
10 7/10/2022 3 1 2 2 4
11 7/11/2022 2 3 1 2 2 4
12 7/12/2022 3 1 2 2 4
13 7/13/2022 2 3 1 2 2 4
14 7/14/2022 3 1 2 2 4
15 7/15/2022 2 3 1 2 2 4
16 7/16/2022 3 1 2 2 4
17 7/17/2022 3 1 2 2 4
18 7/18/2022 2 3 1 2 2 4
19 7/19/2022 3 1 2 2 4
20 7/20/2022 2 3 1 2 2 4
21 7/21/2022 3 1 2 2 4
22 7/22/2022 2 3 1 2 2 4
23 7/23/2022 3 1 2 2 4
24 7/24/2022 3 1 2 2 4
25 7/25/2022 2 3 1 2 2 4
26 7/26/2022 3 1 2 2 4
27 7/27/2022 2 3 1 2 2 4
28 7/28/2022 3 1 2 2 4
29 7/29/2022 2 3 1 2 2 4
30 7/30/2022 3 1 2 2 4
31 7/31/2022 3 1 2 2 4

CATATAN : Mulai 27 Juni 2022 Bedaquilline diminum 4 tablet hari senin s.d Sabtu
Mulai 11 Juni 2022 Bedaquilline diminum 2 tablet hari Senin, rabu, jumat)

Petugas Penanggung Jawab,

 Regimen Pengobatan Pasien TB Resisten Obat
Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
UPT. Puskesmas Pegambiran Kota Cirebon
Jalan Buyut Gambir Baru No.04 Telp.(0231) 224409 Cirebon KodePos: 45113
E-mail: pkmpegambiran2015@gmail.comWebsite : http://puskesmas-pegambiran.web.id,

Tanggal Mulai : 27 Juni 2022

Nama Pasien : Rita Agustine
Tanggal Lahir : 10/08/1996
No. RM : 2598
Berat Badan : 35 Kg

No. Nama Obat Satuan Dosis / Aturan Pakai

1 Bedaquilline tablet / 100 mg 400 mg

2 Bedaquilline tablet / 100 mg 200 mg
3 Levofloxacin (Lfx) Tablet/ 250 mg 750 mg

4 Moxifloxacin (Mfx) Kaplet/ 400 mg

5 Linezolid Kaplet/ 600 mg

6 Clofazimine (Cfz) Kapsul/ 100 mg 100 mg
7 Cycloserine (Cs) Kapsul/ 250 mg 500 mg

8 Ethambutol (E) Tablet / 400 mg 800 mg

9 Pyrazinamide (Z) Tablet/ 500 mg

10 Piridoxine Hcl ( Vitamin b6) Tablet 25 mg 100 mg

Mulai 27 Juni 2022 Bedaquilline diminum 4 tablet hari senin s.d Sabtu
Mulai 11 Juni 2022 Bedaquilline diminum 2 tablet hari Senin, rabu, jumat)
bedaquilline : minggu 0-2 sehari 4 tablet, senin sampai sabtu
bedaquilline : minggu 3-24 sehari 2 tablet, (senin rabu jumat)
Jumlah

4
2
3

1
2