American Amicable Insurance Family Plan

1. Have you tested positive for exposure to the HIV infection or been diagnosed with
AIDS caused by the HIV infection or other sickness or condition related to
infections?

2. Within the past 24 months, have you been convicted of any felony, or had your
driver’s license suspended or revoked, or been convicted of driving under the
influence of alcohol or drugs, or used illegal drugs or been recommended by a
medical professional or a licensed counselor to discontinue the use of alcohol or
drugs or to have treatment or counseling for alcohol or drugs?

3. Within the past 12 months, have you been on probation, parole, or been
prohibited from actively working full time (30 hours or more per week) at your
regular occupation due to any illness, injury, or health related problem, or currently
disabled?

4. Within the past 5 years have you been diagnosed or treated by a licensed medical
professional, or taken medication for internal cancer, melanoma, Hodgkin’s disease,
or lymphoma?

5. Have you been diagnosed or treated by a licensed medical professional, or taken

medication for diabetes prior to age 21, or do you currently take insulin shots, or
been medically diagnosed with diabetes combined with a medical history of any of
the following: retinopathy, nephropathy, neuropathy, insulin shock, or diabetic
coma?

6. Have you been diagnosed or treated by a licensed medical professional, or taken

medication for:
a. heart or circulatory disease or disorder, stroke, congestive heart failure,
cardiomyopathy, heart valve disease, sickle cell anemia, leukemia, hemophilia,
Marfan’s syndrome, cystic fibrosis, muscular dystrophy, Huntington’s disease,
motor neuron disease, systemic lupus (SLE), connective tissue disease?

b. mental retardation, bi-polar or schizophrenia, Down’s syndrome, liver or kidney

failure or renal insufficiency (including dialysis), had an amputation caused by
disease or had or been advised to have an organ transplant?

7. Have you been diagnosed or treated by a licensed medical professional, or taken

medication for:
a. high blood pressure prior to age 30, diabetes prior to age 39 or taking 3 or more
medications for high blood pressure?
b. rheumatoid arthritis, paralysis of two or more extremities or any neuro-muscular
disease (including, but not limited to cerebral palsy, multiple sclerosis, or
Parkinson’s disease), liver disease, Hepatitis C, chronic hepatitis or chronic
pancreatitis, Crohn’s disease or ulcerative colitis?
 8. Within the past 12 months have you had surgical treatment for morbid obesity, or
been declined for life insurance coverage or had any diagnostic testing, surgery or
hospitalization recommended by a licensed medical professional which has not been
completed or for which the results have not been received?

9. Within the past 3 years have you been diagnosed or treated by a licensed medical
professional, or taken medication for chronic bronchitis, emphysema, chronic
obstructive pulmonary disease (COPD), irregular heartbeat, seizures, blood clot,
and aneurysm?

Responda Preguntas para todos los Asegurados Propuestos.

1. ¿Ha resultado positivo en la exposición a la infección por el VIH o ha sido diagnosticado
como ARC(Complejo relacionado con el SIDA) o SIDA
Infección por el VIH u otra enfermedad o condición derivada de dicha infección?

2. En los últimos 24 meses, ¿Ha sido condenado por algún delito mayor o si su licencia de
conducir ha sido suspendida o revocada, O ha sido condenado por conducir bajo la influencia
de alcohol o drogas, o ha usado drogas ilegales o ha sido recomendado por un Profesional
médico o un consejero autorizado para suspender el uso de alcohol o drogas o para recibir
tratamiento o Asesoramiento para el alcohol o las drogas?

3. En los últimos 12 meses, ¿Ha estado en libertad condicional, libertad condicional o se le ha

prohibido trabajar activamente a tiempo completo? (30 horas o más por semana) en su
ocupación regular debido a alguna enfermedad, lesión, o problema relacionado con la salud, o
actualmente discapacitado?

4. En los últimos 5 años, Ha sido diagnosticado o tratado por un profesional médico con
licencia, o tomado medicamento para cáncer interno, melanoma, enfermedad de Hodgkin o
linfoma?

5. ¿Ha sido diagnosticado o tratado por un profesional médico con licencia, o tomado
medicamentos para la diabetes antes de los 21 años de edad, O toma actualmente inyecciones de
insulina, o ha sido diagnosticado médicamente con diabetes combinado con un historial médico
de cualquiera de los siguientes: retinopatía, nefropatía, neuropatía, shock de insulina o coma
diabético?

6. ¿Ha sido diagnosticado o tratado por un profesional médico con licencia, o tomado
medicamentos para:
a. Enfermedad cardíaca o circulatoria o trastorno, accidente cerebrovascular, insuficiencia
cardíaca congestiva, cardiomiopatía, enfermedad de las válvulas cardíacas, Anemia de células
falciformes, leucemia, hemofilia, síndrome de Marfan, fibrosis quística, distrofia muscular,
Enfermedad de Huntington, enfermedad de la moto neurona, lupus sistémico (LES), enfermedad
del tejido conectivo?
b. Retraso mental, bipolar o esquizofrenia, síndrome de Down, insuficiencia hepática o renal o
insuficiencia renal (Incluida la diálisis), una amputación causada por una enfermedad o si se le
ha aconsejado un trasplante de órgano?

7. ¿Ha sido diagnosticado o tratado por un profesional médico con licencia, o tomado
medicamentos para:
a. Presión arterial alta antes de los 30 años, diabetes antes de los 39 años o tomando 3 o más
medicamentos para la presión arterial alta?
b. Artritis reumatoide, parálisis de dos o más extremidades o cualquier enfermedad neuro-
muscular (incluyendo, pero no limitado a Parálisis cerebral, esclerosis múltiple o enfermedad de
Parkinson), enfermedad hepática, hepatitis C, hepatitis crónica o
Pancreatitis crónica, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa?

8. En los últimos 12 meses ¿Ha tenido tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, o ha
sido rechazado cobertura para el seguro de vida o se realizaron pruebas de diagnóstico, cirugía
u hospitalización recomendadas por un profesional médico con licencia que no se ha
completado o para el que no se han recibido los resultados?

9. En los últimos 3 años Ha sido diagnosticado o tratado por un profesional médico con
licencia, o tomado medicamento para bronquitis crónica, enfisema, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), latido irregular del corazón, convulsiones,
Coágulo de sangre, aneurisma?