PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

KECAMATAN BANGKO PUSAKO

ALAMAT : PUSKESMAS BANGKO JAYA KM. 12 KEC. BANGKO PUSAKO
HP . (08136503471-071371835233-08127596158)

Bangko Jaya,
Kepada Yth
Nomor : Ketua IBI Rokan Hilir
Lampiran :- Di_
Perihal : PERMOHONAN SIPB Bagan Siapi Api

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan dari :

Nama : NORBAITI
Tempat, Tanggal Lahir : Bangko Jaya, 21 Agustus 1986
Alamat Rumah : Dusun Balam Selatan RT. 001 RW. 001
Kepenghuluan Bangko Bakti

Dengan ini kami mohon kepada ibu ketua IBI Kabupaten rokan Hilir untuk dapat
mempertimbangkan surat SIPB kepada yang bersangkutan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan dari ibu kami ucapkan
terimakasih.

KETUA RANTING BANGKO JAYA

=YOMPIANCE, SST=
 Bangko Bakti,

Hal : Permohonan SIPB Mandiri Kepada Yth,

Bupati Rokan Hilir
Melalui :
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Rokan Hilir
Di_
Bagansiapiapi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NORBAITI
Tempat, Tanggal Lahir : Bangko Jaya, 21 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Kebidanan
Tahun Lulus : 2007
Alamat Rumah : Dusun Balam Selatan RT. 001 RW. 001 Kep. Bangko Bakti
Nomor STR : 080252222-4429006
Tempat Tugas : Dusun Balam Selatan RT. 001 RW. 001 Kep. Bangko Bakti
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Peraktek Bidan (SIPB), sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
3. Fotocopy STR
4. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
5. Surat Rekomendasi Puskesmas
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter
8. Pas Fhoto ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
9. Daftar Tilik
10. Dokumentasi Tempat Peraktek
11. Pas Fhoto 3x4 cm sebanyak 4 lembar

Demikian atas Perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

YANG MEMOHON

NORBAITI
 Bangko Bakti,
Kepada Yth,
Hal : Permohonan SIPB Mandiri Bupati Rokan Hilir
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rokan Hilir
Di_
Bagan Siapiapi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NORBAITI
Tempat, Tanggal Lahir : Bangko Jaya, 21 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Kebidanan
Tahun Lulus : 2007
Alamat Rumah : Dusun Balam Selatan RT. 001 RW. 001 Kep. Bangko Bakti
Nomor STR : 080252222-4429006
Tempat Tugas : Dusun Balam Selatan RT. 001 RW. 001 Kep. Bangko Bakti
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Peraktek Bidan Mandiri
(SIPBM), sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
3. Fotocopy STR
4. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
5. Surat Rekomendasi Puskesmas
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter
8. Pas Fhoto ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
9. Daftar Tilik
10. Dokumentasi Tempat Peraktek
11. Pas Fhoto 3x4 cm sebanyak 4 lembar

Demikian atas Perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

YANG MEMOHON

NORBAITI