i

VISI MISI
ITSK RS. Dr SOEPRAOEN KESDAM V/BRAWIJAYA

VISI :
”Menjadi Perguruan Tinggi Terkemuka dalam Mewujudkan Sumber Daya Manusia Unggul”.

MISI :
1. Melaksanakan pendidikan yang terkemuka dalam mewujudkan sumber daya manusia unggul.
2. Melaksanakan penelitian yang terkemuka dalam mewujudkan sumber daya manusia unggul.
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat yang terkemuka dalam mewujudkan sumber
daya manusia unggul
4. Menyediakan sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan teknologi informasi untuk
mewujudkan tridharma perguruan tinggi yang terkemuka dalam mewujudkan sumber daya
manusia unggul.
5. Melaksanakan kerjasama dalam negeri dan luar negeri untuk mewujudkan tridharma perguruan
tinggi yang terkemuka dalam mewujudkan sumber daya manusia unggul.
6. Melaksanakan tata kelola institut yang baik untuk mewujudkan tridharma perguruan tinggi
yang terkemuka dalam Mewujudkan Sumber Daya Manusia Unggul.

ii
 VISI MISI
PRODI DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

VISI :
“Menjadi Program Studi Sarjana Terapan Keperawatn Anastesiologi Terkemuka dalam
Mewujudkan Sumber Daya Manusia Unggul di Bidang Cronic Illnes”

MISI :
1. Melaksanakan pendidikan sarjana terapan yang terkemuka dalam bidang keperawatan
anastesiologi dengan keunggulan cronic illnes
2. Melaksanakan penelitian yang terkemuka dalam bidang keperawatan anastesiologi
dengan keunggulan cronic illnes
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat yang terkemuka dalam bidang
keperawatan anastesiologi dengan keunggulan cronic illnes
4. Menyediakan sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan teknologi informasi untuk
mewujudkan tridharma perguruan tinggi yang terkemuka dalam bidang keperawatan
anastesiologi dengan keunggulan cronic illnes
5. Melaksanakan kerjasama dalam negeri dan luar negeri untuk mewujudkan tridharma
perguruan tinggi yang terkemuka dalam bidang keperawatan anastesiologi dengan
keunggulan cronic illnes
6. Melaksanakan tata kelola program studi yang baik untuk mewujudkan tridharma
perguruan tinggi yang terkemuka dalam bidang keperawatan anastesiologi dengan
keunggulan cronic illnes

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, sehingga Buku Panduan Praktek Klinik
I Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ini dapat diselesaikan tepat pada
waktunya. Penyusunan panduan praktek klinik ini bertujuan sebagai panduan bagi
pembimbing dan peserta didik serta bukti fisik pencapaian kompetensi peserta didik dalam
melaksanakan praktek yang dilaksanakan di rumah sakit.
Selain itu, penyusunan panduan praktek klinik ini bertujuan untuk membantu
peserta didik alih jenjang program studi s a r j a n a t e r a p a n Keperawatan Anestesiologi
ITSK RS dr. Soepraoen dalam melaksanakan praktek klinik I dan menyamakan pandangan,
persepsi diantara pembimbing akademik, klinik serta mahasiswa dalam Proses Pelaksanaan
Praktek Klinis I.
Tidak ada gading yang tak retak, dalam menyusun Panduan Prakte klinis Program
Studi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ini pun masih banyak kekurangan.
Semoga masukan dari para pembaca dapat menyempurnakan isi buku panduan ini.
Akhirnya kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada semua pihak yang telah membantu menyusun Buku Panduan praktek klinis Program
Studi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ITSK RS. Dr Soepraoen Kesdam
V/Brawijaya Malang, sehingga buku panduan ini dapat diterbitkan.

Malang , Oktober 2022

Team Praktek Klinik

iv
 DAFTAR ISI

Halaman Depan …………………………………………………………. i

Visi Misi Institut Teknologi Sains dan Kesehatan RS dr Soepraoen……. iv
Visi Misi Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesi ………………… v
Kata Pengantar ………………………………………………………….. ix
Daftar Isi ………………………………………………………………… x

BAB I. PENDAHULUAN ................................................................... 1

A. Latar Belakang ...................................................................... 1
B. Ruang Lingkup...................................................................... 1
C. Tujuan Pelaksanaan .............................................................. 2
BAB II. MANAJEMEN PENGELOLAAN DAN PROSEDUR
PELAKSANAAN PRAKTEK KLINIS I ..................... 3
A. Pengorganisasian .................................................................. 3
B. Tempat Praktek Mahasiswa .................................................. 3
C. Waktu Pelaksanaan................................................................ 3
D. Kegiatan Mahasiswa dan Pembimbing.................................. 4
E. Tata Tertib............................................................................. 8
F. Penilaian dan Nilai Kelulusan............................................... 10
G. Rencana Evaluasi Praktek Klinis I .................................... 11
H. Metode Bimbingan Klinik..................................................... 13
BAB III. PENUTUP ............................................................................... 22

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam
bidang kesehatan serta tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang
profesional menuntut perawat anestesi untuk mengembangkan diri di dalam
memberikan asuhan keperawatan anestesi yang profesional. Sebagai salah satu
metode pembelajaran untuk menunjang hal tersebut di atas, dilakukan Praktek
Klinik I. Adapun tujuan dari pembelajaran ini adalah memberikan pengalaman
menerapkan teori keperawatan anestesi pada suatu tatanan yang nyata yaitu lahan
praktek untuk mencapai keberhasilan program pendidikan di Sarjana Terapan
Keperawatan Anestesiologi di ITSK RS dr. Soepraoen Malang.
Praktek Klinik I merupakan kegiatan yang memberikan pengalaman belajar
bagi mahasiswa dalam menerapkan seluruh teori yang didapat dikelas maupun di
laboratorium tentang tindakan keperawatan pre anestesi, intra anestesi dan post
anestesi ke dalam suatu tatanan yang nyata yaitu lahan praktek di Rumah Sakit
Untuk mencapai tujuan dalam pelaksanaan praktek ini selanjutnya
menggunakan pendekatan metode keperawatan anestesi yang nantinya diharapkan
mahasiswa mampu untuk melakukan pengkajian keperawatan anestesi, menyusun
masalah kesehatan anestesi, Rencana Intervensi, Implementasi dan mengevaluasi
serta melakukan pendokumentasian keperawatan anestesi dalam memenuhi
masalah kesehatan anestesi pada kasus-kasus nyata di lahan praktek yang mencakup
pelayanan keperawatan anestesi yang dilakukan pada pre intra pasca anestesi,
pembedahan umum dan penyakit penyerta

B. RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup pelaksanaan Praktek Klinis I Sarjana Terapan Keperawatan
Anestesiologi adalah aplikasi Mata Ajar Praktek.

1
C. TUJUAN
1. Umum
Setelah melaksanakan Praktek Klinis I mahasiswa alih jenjang tingkat I
Semester 1 Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi di ITSK
RS dr. Soepraoen Malang mampu melaksanakan asuhan keperawatan anestesi
2. Khusus
Setelah mengikuti pembelajaranan Praktek Klini I tentang Asuhan
Keperawatan anestesi pada perianestesi, pembedahan umum dan penyakit
penyerta mahasiswa mampu:
1) Memahami dan menerapkan manajamen pre anestesi.
2) Memahami dan menerapkan manajamen intraanestesi.
3) Memehami dan menerapkan manajamen pascaanestesi.
4) Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan anestesi pada
pembedahan obstetrik dan ginekologi.
5) Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan anestesi pada bedah saraf.
6) Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan anestesi pada bedah mata.
7) Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan anestesi pada bedah THT.
8) Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan anestesi pada bedah
telingahidung dantenggorokan.
9) Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan anestesi pada bedah
gigidan mulut, bedah onkologi.
10) Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan anestesi pada bedah
thoraks
11) Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan anestesi pada bedah
abdominal.
12) Memahami dan menerapkan asuhankeperawatananestesi pada bedah
urologi
13) Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan anestesi pada dan
orthopedi.
14) Mahasiswa mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan anestesi pada
pasien dengan pembedahan penyakit penyerta

2
 BAB II
MANAJEMEN PENGELOLAAN
PELAKSANAAN PRAKTEK KLINIS I

A. PENGORGANISASIAN
1. Pengelompokkan Mahasiswa
Mahasiswa berjumlah 38 orang yang akan melaksanakan praktik klinik I di
rumah sakit daerah masing-masing dan rumah sakit jejaring ITSK RS dr
Soepraoen Malang selama 4 (Empat ) minggu. Mahasiswa akan praktik di
Ruang Operasi untuk pencapaian target asuhan keperawatan pre intra dan
post anestesi.
2. Pengaturan Dinas
Selama Praktek Mahasiswa diatur dinasnya sebagai berikut :
a. Dinas Pagi pukul 07.30 – 13.30 WIB
b. Dinas Siang pukul 13.30- 19.30 WIB
c. Dinas Malam pukul 19.30-07.30 WIB
Jadwal Dinas disesuaikan dengan kondisi Tempat Praktik RS dan
disetuju oleh CI Klinik.

B. TEMPAT PRAKTEK MAHASISWA

Mahasiswa akan melakukan praktik klinis I di ruang operasi di rumah sakit
daerahmasing-masing (daftar rumah sakit terlampir).

C. WAKTU PELAKSANAAN
1. Mahasiswa melaksanakan praktek sesuai dengan kompetensi yang ingin

dicapai selama 4 dimulai tanggal 31 Oktober – 26 November 2022

2. Evaluasi Praktek Klinik I
a. LP dan Kasus Individu
b. Bed Side Teaching
c. Seminar kasus dilaksanakan pada minggu ke IV
d. Evaluasi praktek pada ruang praktek masing-masing (minggu ke III)
e. Target kompetensi
3
 f. Sikap Mahasiswa selama praktik
g. Format penilaian disiapkan dari Institusi

D. KEGIATAN MAHASISWA DAN PEMBIMBING

1. Kegiatan Mahasiswa
a. Tugas Mingguan
1) Minggu I
a) Masing-masing mahasiswa diwajibkan membuat 1 (satu) laporan
pendahuluan yang diketik sesuai konsep keperawatan anestesi
b) Masing-masing Mahasiswa diwajibkan membuat 1 (satu) laporanasuhan
keperawatan anestesi / ASKAN (individu) yang ditulis tangan sesuai
dengan format yang telah diberikan.
c) Setiap mahasiswa wajib menuliskan rencana kegiatan sebelum dinas di
dalam buku rencana kegiatan (Log Book) dan menunjukkan kepada
pembimbing ruangan kegiatan yang akan dicari pada hari itu. Mahasiswa
juga mendokumentasikan atau menuliskan kegiatan lain yang didapat
(diluar kegiatan yang direncanakan sebelumnya) di dalam loog bookyang
selanjutnya ditanda tangani oleh pembimbing ruangan dan akademik.
2) Minggu II
a) Masing-masing Kelompok Seminar diwajibkan membuat 1 (satu)
laporan pendahuluan untuk kasus seminar yang di ketik sesuai
konsep keperawatan anestesi pada kasus yang akan diambil.
b) Masing-masing Kelompok seminar wajib membuat 1 (satu) ASKAN
yang dipilih dari kasus terbaik dari salah satu anggota kelompok dan akan
ditindak lanjuti sebagai kasus seminar. Mahasiswa diwajibkan untuk
konsul minimal 5 kali kepada pembimbing ruangan dan pembimbing
akademik. (kasus seminar diketik)
c) Setiap mahasiswa wajib menuliskan rencana kegiatan sebelum dinas di
dalam buku rencana kegiatan (Log Book) seperti minggu sebelumnya.

4
 3) Minggu III
(a) Mahasiswa mengikuti Evaluasi praktik (teknisujian praktek terlampir),
hasil ujian dibuat dalam bentuk resume kasus yang diketik dan
proses ujian di dokumentasikan dengan video atau foto dan menjaga
privasi pasien serta seijin rumah sakit.
Evaluasi Praktik Klinik I dilaksanakan pada tanggal 17– 18 November
2022
(b) Setiap mahasiswa wajib menuliskan rencana kegiatan sebelum dinas di
dalam buku rencana kegiatan (Log Book) seperti minggu sebelumnya.
4) Minggu IV
a) Masing-masing Mahasiswa diwajibkan membuat 1 (satu) resume
individu yang ditulis tangan sesuai dengan format yang telah diberikan.
b) Setiap mahasiswa wajib menuliskan rencana kegiatan sebelum dinas di
dalam buku rencana kegiatan (Log Book) seperti minggu sebelumnya.
c) Masing-masing kelompok seminar diwajibkan melakukan seminar
kasus ASKAN yang telah dibuat diminggu ke II. Seminar wajib dihadiri
oleh pembimbing klinik dan atau pembimbing akademik dan penata
anastesi serta anggota lainnya dan dibuatkan absensi serta dokumentasi.
Pembimbing memberikan penilaian sesuai dengan format penilaian yang
telah disiapkan oleh institusi.

Rekapitulasi Tugas Mahasiswa per Minggu untuk Setiap Praktek Klinik I

Minggu Kegiatan

I 1) Laporan pendahuluan individu

2) ASKAN Individu
3) Log Book individu

II 1) Laporan pendahuluan (untuk seminar kelompok)

2) ASKAN seminar
(ASKAN seminar dipilih dari salah satu mahasiswa yang memiliki
kasus menarik dan masalah yang kompleks yang dikelola bersama dan
diseminarkan di minggu ke 4).
3) Log Book individu

5
 III 1) Evaluasi praktek
2) Membuat laporan evaluasi praktek dalam bentuk resume ujian
3) Log Book individu

IV 1) 1 (satu) resume individu

2) Log Book individu
3) Presentasi Kasus Seminar
Catatan:
Bedah Kasus

Presentasi kasus seminar dilakukan melalui media online (daring) yang

dilakukan pada minggu ke IV pada tgl 26 November 2022

1) Mahasiswa mengumpulkan laporan kasus sehari sebelum jadwal responsi sesuai

dengan kesepakatan pembimbing.
2) Membuat laporan kasus dan setelah dilakukan responsi oleh pembimbing
ruangan dan pembimbing akademik, dilaksanakan perbaikan dikumpulkan
secepatnya minimal H-2 Hari kepada pembimbing masing – masing ruangan.
Jika pengumpulan kasus melewati hari yang telah ditentukan akan diadakan
pemotongan nilai 5 point yang dihitung setiap hari keterlambatan.
3) Bimbingan dan responsi terhadap kasus pribadi dilaksanakan setiap minggu oleh
pembimbing ruangan dan pembimbing akademik.

2. Kegiatan Pembimbing
a. Kegiatan Pembimbing Akademik :
1) Mengadakan pre dan post converence serta responsi secara daring.
2) Mengadakan bimbingan pada awal atau akhir minggu ( 2× bimbingan dalam
1 minggu secara daring dengan media online)
3) Menentukan kegiatan intervensi berdasarkan usulan yang akan dilakukan
oleh mahasiswa secara daring.
4) Memberi nilai pengetahuan dan sikap kepada semua mahasiswa sesuai
dengan kriteria penilaian.
5) Menerima dan memberikan pengarahan/penjelasan kepada seluruh
mahasiswa secara daring.

6) Menerima konsultasi selama mahasiswa praktek secara daring

6
 7) Memberikan orientasi tentang berbagai hal yang berkaitan dengan ruang
rawat kepada semua mahasiswa pada awal praktek.
8) Mengecek dan mengoreksi (datang dan pulang), bila perlu memberi
keterangan tertulis serta menandatangani daftar hadir setiap hari secara
daring.
9) Memberikan informasi, data fasilitas yang diperlukan untuk kelancaran
pelaksanaan praktek secara daring.
10) Melakukan koordinasi, diskusi, bimbingan dan pengarahan untuk
kelancaran praktek secara daring.
11) Meneliti dan mengoreksi semua intervensi yang akan/sedang/telah
dilakukan mahasiswa secara daring.
12) Menandatangani dan bila diperlukan membuat catatan-catatan pada buku
penilaian yang telah disediakan sesuai dengan hasil yang dicapai.
13) Mengamati, mengevaluasi dan melaporkan kegiatan mahasiswa selama
praktek melalui laporan supervisi kepada ketua panitia Praktek Klinik I
14) Menindaklanjuti hasil praktek untuk peningkatan mutu keperawatan
anestesi.
15) Melaksanakan bimbingan kasus seminar.
16) Memonitor kehadiran mahasiswa.
17) Mengisi daftar hadir pembimbing / CI pada absen mahasiswa.

b. Kegiatan Pembimbing Klinik:

1) Menentukan kegiatan intervensi berdasarkan usulan yang akan dilakukan
oleh mahasiswa.
2) Memberi nilai pengetahuan dan sikap kepada semua mahasiswa sesuai
dengan kriteria penilaian.
3) Menerima dan memberikan pengarahan/penjelasan kepada seluruh
mahasiswa.
4) Memberikan orientasi tentang berbagai hal yang berkaitan dengan ruang
rawat kepada semua mahasiswa pada awal praktek.
5) Menerima dan menyerahkan kembali buku rencana kegiatan dari dan kepada
mahasiswa pada saat awal dan akhir tugas.

6) Mengecek dan mengoreksi (datang dan pulang), bila perlu memberi

7
 keterangan tertulis serta menandatangani daftar hadir setiap hari.
7) Memberikan informasi, data fasilitas yang diperlukan untuk kelancaran
pelaksanaan praktek.
8) Melakukan koordinasi, diskusi, bimbingan dan pengarahan untuk kelancaran
praktek.
9) Meneliti dan mengoreksi semua intervensi yang akan/sedang/telah
dilakukan mahasiswa.
10) Menandatangani dan bila diperlukan membuat catatan-catatan pada buku
penilaian yang telah disediakan sesuai dengan hasil yang dicapai.
11) Menindaklanjuti hasil praktek untuk peningkatan mutu keperawatan
anestesi.
12) Melaksanakan bimbingan kasus seminar

D. TATA TERTIB
1. Selama Praktek
a. Setiap mahasiswa wajib melaksanakan dinas sesuai dengan jadwal yang telah
dibuat dan mencari keterampilan sesuai target.
b. Setiap mahasiswa wajib mengikuti kegiatan pre dan post converence serta
responsi
c. Mahasiswa harus hadir tepat waktu sesuai jadwal yang ditentukan
d. Mengisi daftar absen waktu datang dan pulang dari tempat praktek
sepengetahuan pembimbing setempat
e. Menyerahkan buku rencana kegiatan (Log Book) kepada pembimbing pada
awal dinas dan mencatat hasil yang didapat setiap akhir dinas.
f. Tidak menggunakan aksesoris / perhiasan berlebihan dan tidak membawa
barang-barang berharga.
g. Mahasiswa praktek setiap hari menggunakan pakaian dinas lengkap dengan
atributnya.
h. Mahasiswa wajib mengikuti segala ketentuan peraturan dan kegiatan yang
berlaku di tempat praktek.

8
 i. Mahasiswa diberi kesempatan untuk snack/makan secara bergiliran setelah
kegiatan rutin ruangan.
j. Ditempat dinas mahasiswa dilarang :
1) Makan dan minum saat kerja atau di tempat pasien
2) Tidur di tempat dinas atau di bed pasien
3) Pergi tanpa alasan yang jelas
k. Institusi Rumah Sakit dan ITSK RS dr Soepraoen Malang tidak bertanggung
jawab bila terjadi kehilangan barang berharga (uang, perhiasan, hp atau alat
elektronik lainnya)
l. Apabila mahasiswa melakukan pelanggaran tata tertib atau terlibat dalam suatu
masalah yang terkait PK I maka pelanggaran tersebut akan di laporkan ke institusi
pendidikan (format terlampir).
2. Kehadiran
a. Jumlah kehadiran pada lahan praktek harus 100 %, bila kurang harus diganti
pada hari lainnya dimana masih dalam periode PRAKTEK KLINIS I
b. Bila mahasiswa tidak hadir di tempat praktek karena :
1) Sakit
Mahasiswa harus mengirimkan surat yang ditujukan kepada Kepala Bagian
Diklat RS dimana mahasiswa berpraktek, ditembuskan ke Kepala Urusan
ruangan tempat mahasiswa praktek dan Prodi STKA ITSK RS dr Soepraoen
Malang
2) Ijin
Mahasiswa harus membuat surat permohonan ijin yang ditujukan kepada
Ketua Prodi STKA ITSK RS dr Soepraoen Malang minimal 1 (satu) minggu
sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari Ketua Prodi STKA ITSK RS
dr Soepraoen Malang, panitia PK I akan membuatkan surat ijin yang
ditujukan kepada Kepala Bagian Diklat RS dimana mahasiswa berpraktek,
ditembuskan ke Kepala ruangan tempat mahasiswa praktek.
3) Dispensasi
Mahasiswa yang mendapat tugas dari institusi Prodi STKA ITSK RS dr
Soepraoen Malang untuk suatu kegiatan yang menyebabkan mahasiswa yang
bersangkutan tidak bisa melakukan dinas, maka akan dibuatkan surat

9
 dispensasi dari Prodi STKA ITSK RS dr Soepraoen Malang yang akan
disampaikan kepada Diklat RS dan ruangan dimana mahasiswa tersebut
praktek.

4) Bila ada keperluan mendadak harus seijin Institusi dan Kepala ruangan
ditempat praktek serta panitia Praktek Klinis I
5) Mahasiswa dikatakan alpha (tanpa keterangan), apabila mahasiswa tidak
dinas sesuai jadwal yang telah ditentukan, tidak disertai dengan surat
keterangan sakit, ijin, dispensasi dan tanpa pemberitahuan sama sekali kepada
pembimbing ruangan dan pembimbing akademik.
c. Penggantian dinas
1) Untuk pergantian jadwal dinas harus seijin Kepala ruangan dan CI
Akademik dengan membawa surat pengantar dan jadwal dinas baru dari
Panitia Praktek Klinis I.
2) Pergantian jadwal dinas harus sepengetahuan Kepala Ruangan dan CI
Akademik dengan menggunakan form pergantian dinas yang ditandatangani
oleh Kepala Ruangan dan CI Akademik.
3) Pergantian dinas karena mahasiswa Sakit atau ijin, maka mahasiswa
bersangkutan mengganti hari praktek sejumlah ketidakhadiran dengan
persetujuan CI Rumah Sakit dan Akademik.
4) Mahasiswa yang mendapatkan dispensasi dari institusi dan atas
sepengetahuan pembimbing ruangan dan akademik maka tidak diwajibkan
untuk mengganti dinas.
5) Khusus jika tidak ada keterangan (alpha), maka mahasiswa harusmengganti
dinas 2 (dua) kali lipat dari jumlah ketidakhadiran dengan catatan penilaian
sikap mahasiswa yang bersangkutan dikurangi.

E. PENILAIAN DAN NILAI KELULUSAN

1. Penilaian
Nilai Praktek Keperawatan anestesi diambil dari nilai responsi yang dilaksanakan
setiap akhir minggu, nilai kasus perorangan, nilai evaluasi praktek, nilai seminar serta
pencapaian target dari yang telah ditentukan dengan rincian sebagai berikut :
a. Target kompetensi yang dicapai (terlampir)

10
 b. Kemampuan melaksanakan Asuhan Keperawatan Anestesi yang meliputi :
1 Nilai responsi konsep teori dan kasus keperawatan (SOCA) 20 %)
2 Bed Side Teaching 10 %
3 Nilai evaluasi praktek 20 %
4 Pencapaian target dari yang telah ditentukan 10 %
5 Seminar 10 %
6 Nilai sikap 20 %
7 Bedah kasus 10 %

2. Nilai Kelulusan
a. Ketentuan penilaian sebagai berikut:
A = > 80 : 4.00
B = 68,0 – 79,9 : 3.00
C = 56,0 – 67,9 : 2.00
D = 45,0 - 55,9 : 1.00
E = < 45 : 0.00
Mahasiswa dinyatakan lulus apabila mendapatkan nilai Praktek Klinis I &
minimal B = 3.00 (68), pada semua aspek penilaian.
b. Her praktek dilaksanakan pada mahasiswa yang tidak mencapai nilai kelulusan
pada ruangan tersebut.
c. Pelaksanaan her evaluasi praktek maksimal 2 kali selama periode Praktek Klinik
II
d. Apabila Mahasiswa telah mengikuti her evaluasi praktek sebanyak 2 kali dan
masih dinyatakan belum lulus, di akhir Praktek Klinis I mahasiswa yang
bersangkutan diwajibkan mengikuti perpanjangan dinas selama 1 (satu) minggu
dan selanjutnya diuji kembali pada akhir minggu tersebut
e. Setelah point (d) dilaksanakan, namun mahasiswa yang bersangkutan tetap belum
memenuhi syarat untuk diluluskan, maka mahasiswa tersebut harus mengulang
pada Praktek Klinis I tahun berikutnya.

E. RENCANA EVALUASI PRAKTEK KLINIK I

1. Tujuan
Mengetahui sejauh mana penguasaan mahasiswa tentang Asuhan keperawatan
Anestesi meliputi pre intra pasca anestesi pada pasien ASA 1 dan 2, pembedahan
11
 umum dan penyakit penyerta.

2. Keterampilan Yang Diujikan

Penerapan cara komunikasi terapeutik yang baik kepada pasien dan penerapan
metode keperawatan anestesi pada salah satu kasus yang diambil dari ruangan
tempat praktek dan disetujui oleh pembimbing ruangan serta akademik.
3. Waktu Evaluasi Praktek
a. Evaluasi praktek dilaksanakan pada minggu III
b. Tempat Evaluasi praktek pada ruangan tempat praktek masing-masing
c. Evaluasi praktek dimulai pada pukul 08.00 WIB – selesai
d. Blanko penilaian disiapkan di Institusi
4. Mekanisme Evaluasi
a. Setiap mahasiswa diharapkan dapat menerapkan metode keperawatan anestesi
pada salah satu kasus dari pengkajian, masalah kesehatan anestesi, rencana
intervensi, implementasi dan evaluasi.
b. Proses Evaluasi praktek
1) Mahasiswa diharapkan siap 30 menit sebelum evaluasi praktek di mulai.
2) Evaluasi praktek setiap mahasiswa diselesaikan dalam 1 hari.
3) Evaluasi praktek meliputi pelaksanaan tahapan metode keperawatan anestesi
yaitu mulai dari pengkajian, masalah kesehatan anestesi, rencana intervensi,
implementasi dan evaluasi yang diakhiri dengan responsi kasus.
4) Bentuk laporan yang diserahkan mahasiswa sebelum dilaksanakanya responsi
meliputi Resume kasus anestesi pre intra pasca anestesi, asuhan keperawatan
anestesi pada pembedahan umum dan asuhan keperawatan anestesi pada
penyakit penyerta.
5) Setelah responsi jika terdapat perbaikan kasus maka mahasiswa menyerahkan
laporan perbaikannya kepada penguji keesokan harinya.
6) Hari kedua dan hari ketiga proses diatas dilajutkan kembali bagi peserta
evaluasi praktek yang belum diuji.
7) Pengumuman hasil evaluasi praktek dilaksanakan pada hari ketiga dan jika
ada peserta evaluasi praktek yang dinyatakan tidak lulus diharapkan
mengikuti perbaikan (2 kali) pada hari keempat.
8) Pengaturan kelompok dan tempat evaluasi praktek terlampir

12
 5. Penilaian
a. Penilaian dilakukan berdasarkan observasi dan responsi
b. Materi responsi tentang asuhan keperawatan anestesi serta prosedur kegiatan
yang telah ditempuh.
c. Sistem penilaian menggunakan score 0 - 100 dan perbedaan nilai antara
pembimbing tidak boleh lebih dari 20 point
d. Setelah nilai dikonversi batas lulus nilai absolut minimal 68 ( 3,00 )
e. Instrumen penilaian menggunakan penilaian penampilan kerja dan blanko
penilaian yang telah disediakan institusi.
f. Bila nilai peserta belum mencapai batas lulus 68 (3,00) maka peserta ujian
harus mengulang maksimal 2 kali selama periode Praktek Klinik I

F. METODE BIMBINGAN KLINIK

Bentuk bantuan yang dapat diberikan oleh pembimbing klinik adalah berupa
upaya untuk menurunkan kecemasan peserta didik dengan menciptakan iklim
pembelajaran klinik yang mau menerima tingkat keberadaan peserta didik saat itu. Hal
ini berarti bahwa semua pengetahuan dan kemampuan psikomotor yang diterapkan
peserta didik walaupun dalam keadaan belum sempurna merupakan suatu proses yang
perlu dilalui peserta didik. Dengan demikian tingkat kemampuan yang telah
ditunjukkan peserta didik dapat mengidentifikasi adanya kebutuhan peserta didik
terhadap bimbingan dari pembimbing klinik. Metode yang diterapkan yaitu : Bedside
Teaching
BEDSIDE TEACHING
Bedside Teaching adalah suatu metode pengajaran disamping tempat tidurklien.
Ini merupakan metode pembelajaran klinik yang menekankan proses tumbuhnya
pemahaman tentang klien dan lingkungan dimana klien/pasien berada berdasarkan
pengalaman. Ruang lingkupnya adalah meliputi kegiatan mempelajari kondisi klien dan
asuhan keperawatan anestesi yang dibutuhkan klien/pasien.
Tujuan yang ingin dicapai, pembimbing klinik dapat memfasilitasi peserta didik
agar menguasai keterampilan prosedural, mempelajari perkembangan biologis/fisik,
melakukan komunikasi melalui pengamatan langsung.

13
 Prinsip yang harus diperhatikan adalah :
a. Adanya kesiapan baik fisik maupun psikologis dari pembimbing klinik, peserta
didik dan klien.
b. Jumlah peserta didik dibatasi (ideal 7 orang).
c. Diskusi pada awal dan akhir demonstrasi di depan klien dilakukan seminimal
mungkin.
d. Lanjutkan dengan demonstrasi.
e. Dilanjutkan dengan diskusi tentang pemahaman peserta didik serta hambatan-
hambatan yang dihadapi (tidak dilakukan didepan klien/pasien).

G. DAFTAR KELOMPOK, LAHAN PRAKTEK KLINIS & PEMBIMBING

No Tempat Praktik Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing

1 Rumah sakit TK II 1. Waelan
dr.Soepraoen Malang 2. Rina Asih Cahyani
3. Arvin Wahyu Hartanto
4. Ego Pranata
5. Anjarwati
2 RSUD dr. Harjono Ponorogo 1. Rifai Supardi
2. Rizky Nanda Sapriandhy Widigdo Rekso
RSAL dr Ramelan Surabaya 3. Achmad Tanwirul Khawalik 1 negoro,
4. Amiruddin S.Tr.Kep.,M.H.
5. Muhamad aliyafih
6. Candra Dwi Saputra
7. Paryadi
8. Zeptina Susilowati

3 Rsud Ibnu Sina Gresik 1. Muhamad Ilham

2. Kukuh Adi Nuranto
3. Fitos Widyanto
4. Nanang eko purwono

4 Rsud Dr M Soewandhie 1. Abdur Rohim

Surabaya 2. Rozzaq wahyudin amsy
Kaslinda Nur Umifa,
5 Rs tk.II Marthen inday Jaya 1. Akbar 2 S. Kep., Ns., M. Kep
Pura
6 1. Muhammad Fauzi
Rsud Bhakti Dharma Husada
Surabaya
7 Rsud Piru Maluku 1. Muhammad yusup
2. Aloysius Timbu

8 Rs Mahkota Bidadari Sumatra 1. Syamsudin

14
 Utara
9 Rsud dr Saiful Anwar Malang 1. Yuliani Rudi pristiwanto

10 RSUD Syamrabu Bangkalan 1. Mohammad Zainoddin

2. Diah Rosalina Hidayat
3. Sulastri
4. Ferri Sulistiyo

11 RSUD dr Mohammad zyn 1. Buriman

Sampang
12 Rsu Al-Fuadi Binjai 1. Nazri Rinanda
2. Dedek Winanda
3 Merisdawati MR, S.
13 Rsu sylvani binjai 1. Muhammad fadli erlangga Kep., Ns., M. Kep

14 RS Bhayangkara Tk III 1. Tobok Sihar Hamonangan

TebingTinggi Sumatera Utara Batuara

15 Rsu . Mitra sejati medan 1. Theresia angela samosir

16 RSUD dr. Abdoer Rahem 1. Faridatul M.

Situbondo
17 Rsud Dr. R Soedarsono Kota 1. Oktavius Gideon Mardi
Pasuruan Yuwono
18 Rs Borneo Citra Medika 1. I Wayan Suryawidana
Kaliman

15
 Jadwal Praktek Klinik I dan II Mahasiswa Alih Jenjang
Semester Ganjil Tahun 2022-2023*

Lahan Praktek Klinik

No Nama Mahasiswa
RSUD dr. Harjono RSAL dr Ramelan RS TK II
Ponorogo Surabaya dr.Soepraoen
Malang
1 1. Rifai Supardi 31 Okt - 12 Nov 14 Nov - 03 Des 05 Des - 24 Des
2. Rizky Nanda 2022 2022 2022
Sapriandhy ( 2 Minggu )
( 3 Minggu ) ( 3 Minggu )
3. Candra Dwi Saputra

2 1. Paryadi 05 Des - 24 Des 31 Okt - 12 Nov 14 Nov - 03 Des

2. Amiruddin 2022 2022 2022
3. Muhamad aliyafih ( 3 Minggu ) ( 2 Minggu ) ( 3 Minggu )

3 1. Zeptina Susilowati 28 Nov - 24 Des 31 Okt - 26 Nov

2. Achmad Tanwirul 2022 2022
Khawalik ( 4 Minggu ) ( 4 Minggu )

*Khusus Mahasiswa yang ikut Praktek Klinik I dan II di Rumah Sakit Jejaring ITSK

16
 BAB III
PENUTUP

Demikianlah semoga manual prosedur PRAKTEK KLINIS I ini

dapat memperlancar dan bermanfaat bagi pelaksanaan PRAKTEK
KLINIS I baik bagimahasiswa, pembimbing lapangan dan akademik dan
seluruh stakeholder.

Mengetahui
Kaprodi Malang, Oktober 2022
Koordinator PK I

Kaslinda Nur Umifa , S. Kep., Ns., M. Kep

NIDN. 07202616

17
LAMPIRAN

18
LAMPIRAN 1

FORMAT
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Teori Penyakit

1. Definisi
2. Etiologi
3. Tanda dan Gejala
4. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait
5. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
b. Penatalaksanaan Operatif
B. PertimbanganAnestesi
1. Definisi Anestesi
2. Jenis Anestesi
a. General Anestesi
b. Regional Anestesi
3. Teknik Anestesi
4. Rumatan Anestesi
5. Resiko
C. Web of caution (WOC)
D. Tinjauan Teori Askan Pembedahan Khusus
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Masalah Kesehatan Anestesi
3. Rencana Intervensi
a. Masalah Kesehatan Anestesi 1
1) Tujuan
2) Kriteria Hasil
3) Rencana Intervensi
a) Rencana tindakan 1.
b) Rencana tindakan 2 dst.
b. Masalah Kesehatan Anestesi 2 dst.
4. Evaluasi
E. Daftar Pustaka

19
LAMPIRAN 2
ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI
PASIEN ….. DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI …… DENGAN
TINDAKAN ANESTESI…………
DI RUANG.....................RS.....................
PADA TANGGAL …….

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :
Alamat :
No. CM :
Diagnosa medis :
Tindakan Operasi :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam Pengkajian:
Jaminan :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
20
 a. Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

b. Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

2) Riwayat Penyakit Sekarang

..........................................................................................................................................
.....
..........................................................................................................................................
...
..........................................................................................................................................
....

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pernah menderita (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok)

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma)

5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak
Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: jenis:
Komplikasi:
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: jenis :
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ya/tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? ya/tidak
Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
jumlah anak :
mensturasi terakhir :
menyususi : ya/tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi:
b) Obat yang sedang dikonsumsi:
7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika 21
ya, sebutkan :
 8) Kebiasaan :
a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
) Gangguan pernafasan :
a) Alat bantu pernafasan :
b) Sirkulasi udara :
c) Keluhan :
d) Lainnya :
Saat Ini
e) Gangguan pernafasan :
f) Alat bantu pernafasan :
g) Sirkulasi udara :
h) Keluhan :
i) Lainnya :

2) Air / Minum
Sebelum Sakit
(1) Frekuensi :
(2) Jenis :
(3) Cara :
(4) Minum Terakhir :
(5) Keluhan :
(6) Lainnya :
Saat Ini
(7) Frekuensi :
(8) Jenis :
(9) Cara :
(10) Minum Terakhir :
(11) Keluhan :
(12) Lainnya :

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan : 22
 - Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :

4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :

Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :

b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini 23
 - Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :

5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
- Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
- Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………

6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman:

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :
- Rasa Nyaman :
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :
- Imunisasi :
- Olahraga :
- Upaya keharmonisan keluarga :
- Stres dan adaptasi :
24
2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal:……….Motorik……….Mata :……………..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =………… mmHg,
RR =……… x/menit, Skala Nyeri: ……….
BB: ……Kg, TB:……. Cm, BMI: …………
Lainnya:………………

2) Pemeriksaan Kepala
• Inspeksi :
Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+ /
-), hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), trepanasi ( + / - ).
Lainnya:…………
• Palpasi :
Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
Lainnya:…………

3) Pemeriksaan Wajah :
• Inspeksi :
Ekspresi wajah (tegang/meringis / rileks), dagu kecil (+/-), Edema (+/),
kelumpuhan otot-otot fasialis (+/-), sikatrik (+/-), micrognathia (+/-), rambut wajah
(+/-)
Lainnya:…………

4) Pemeriksaan Mata
• Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
- Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
- Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / -
) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
- Bulu mata (rontok atau tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
- Kornea : warna ..............
- Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
- Penggunaan kontak lensa: ya/tidak
- Penggunaan kaca mata: ya/tidak
(a) Lainnya:………………

• Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : ……………
Lainnya:………………

25
5) Pemeriksaan Telinga
• Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk …………………
Lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),peradangan ( + / - ), penumpukan serumen (+/-).
- perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
- Tes kepekaan telinga :......................
(b) Lainnya:………………

6) Pemeriksaan Hidung
• Inspeksi dan palpasi
(c) Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkakan atau tidak )
(d)Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / -
), pembesaran/polip ( + / - )
(e) pernafasan cuping hidung ( + / - ).
(f) Lainnya:………………

7) Pemeriksaan Mulut dan Faring

• Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir …………, lesi ( + / - ), bibir pecah (+ / - ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gingivitis ( + /
- ), gigi palsu ( + / - ), gigi goyang ( + / - ), gigi maju ( + / - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + / - )
- Lidah : Warna lidah : ………., Perdarahan ( + / - ), Abses ( + / - ), Ukuran
….
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………… uvula ( simetris /
tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )
- Tonsil : T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
- Mallampati : I, II, III, IV
- Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
- Lainnya:………………

8) Pemeriksaan Leher
• Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut (+
/-), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
- Vena jugularis : pembesaran ( + / - )
- Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + / - ), ekstensi : ( + / - ),
fleksi : ( + / - ), menggunakan collar : ( + / - )
- Leher pendek: ya/tidak
- Lainnya:………………

• Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran…….., intensitas……….
26
 - Vena jugularis : tekanan : …….
- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + / - )
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + / - ), ekstensi : ( + / - ),
fleksi : ( + / - ), menggunakan collar : ( + / - )
- Lainnya:………………

9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

• Inspeksi
(1)Bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
(2)Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - )
(3)Areola : perubahan warna (+ / - )
(4)Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
(g) Lainnya:………………

• Palpasi
(5)Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa (+
/-), mobile (+/-)
(6)Lainnya:………………

10) Pemeriksaan Torak

a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
• Inspeksi
(a) Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest/
Simetris/ Asimetris), keadaan kulit ..........................
(b)Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - )
(c) Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
(d)Batuk (+/- ), jelaskan..................
(e) Lainnya:………………
• Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama /
tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
Lainnya:………………
• Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes )
Lainnya:………………
• Auskultasi
(a) Suara nafas
• Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ,
• Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )
• Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar )
(b) Suara Ucapan
• Terdengar : Bronkophoni (+/-), Egophoni (+/-), Pectoriloqy (+/-
)
(c) Suara tambahan
• Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
(h) Lainnya:………………
27
 b) Pemeriksaan Jantung
• Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
Lainnya:………………

• Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Lainnya:………………

• Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Lainnya:………………

• Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+
/-)
Lainnya:………………

11) Pemeriksaan Abdomen

• Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
- Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
- Lainnya:………………
• Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / -
)
Lainnya:………………
• Perkusi : Tympani ( + / - ), dullness ( + / - ), Lainnya.........................
• Palpasi
- Distensi ( + / - ), Difans muskular ( + / -)
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak
teraba).
- Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( + / - )
- Palpasi Appendik :
▪ Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
▪ Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak
teraba).
- Lainnya:……………… 28
12) Pemeriksaan Tulang Belakang :
• Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-)
Perlukaan (+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas)
- Lainnya:………………
• Palpasi:
Fibrosis (+/-), HNP (+/-)
Lainnya……………………..

13) Pemeriksaan Genetalia

a) Genetalia Pria
• Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / -
)
Terpasang kateter (+/-), Lainnya:………………
• Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma
( + / - ), Tumor testiscular ( + / - ), Lainnnya........................
• Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
Lainnya…………………….
b) Pada Wanita
• Inspeksi :
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan
( + / - ), peradangan ( + / - ).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
Terpasang kateter (+/-)
Lainnya…………………

14) Pemeriksaan Anus

• Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lainnya:………………
• Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Lainnya:………………

15) Pemeriksaan Ekstremitas

a) Ekstremitas Atas
• Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
29
 Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips
(+/-), Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch.............,
tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:……………..

• Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

b) Ekstremitas Bawah :
• Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips
(+/-), Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch.............,
tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:………………

• Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- uji kekuatan otot :

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) riwayat kejang ( + / -), penurunan tingkat kesadaran ( + / -), riwayat
30
 pingsan ( + / -), tanda-tanda TIK lainnya:………………
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
3. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + / -), benda tajam ( + / -), Menguji sensasi
panas / dingin ( + / -), kapas halus ( + / -).
4. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a) Reflek bisep ( + / -)
b) Reflek trisep ( + / -)
c) Reflek brachiradialis ( + / -)
d) Reflek patella ( + / -)
e) Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

31
 b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………
Hasil Pemeriksaan radiologi……………………

4. Therapi Saat ini :

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

5. Kesimpulan status fisik (ASA):

6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
b. Jenis Anestesi:
Indikasi:
c. Teknik Anestesi:
Indikasi:
d. Persiapan Alat:
1) Aparatus Anestesi
2) STATICS
3) Alat lainnya
e. Obat2an Anestesi :
1) Pre-medikasi ……………………………………………………

2) Obat antiemetik ……………………………………………………

3) Obat Analgetik ……………………………………………………

4) Induksi ……………………………………………………

5) Pelumpuh otot ……………………………………………………

6) Obat maintenance ……………………………………………………

7) Antidotum ……………………………………………………

8) Obat life saving ……………………………………………………..

Penjelasan obat-obatan anestesi yang digunakan:

………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
f. Cairan
1) Kristaloid:
Jenis:
Jumlah:
32
2) Koloid:
Jenis:
Jumlah:
3) Produk Darah:
Jenis:
Jumlah:

33
2. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1

II. INTRA ANESTESI

B. PASCA ANESTESI

34
II. Problem ( Masalah )
a. PRE ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:

b. INTRA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:

c. PASCA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:

35
III. Rencana Intervensi
Nama: No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Nama

Tujuan Intervensi & Paraf

36
IV. Implementassi
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

No Hari/Tanggal Problem (Masalah Jam Implementasi Evaluasi Nama

Kesehatan & Paraf
Anestesi)
DS:
DO:

37
V. Evaluasi

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama &

(Masalah ) Paraf
S
O
A
P

38
LAMPIRAN 3
Format Resume Kasus Individu (UJIAN)
RESUME KASUS INDIVIDU
Tanggal: …………………………….
Pengkajian (Data fokus) :
Data Subyektif :
Data Obyektif :
Masalah Kesehatan :
Pra Anestesi :
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
Intra Anestesi :
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
Pasca Anestesi :
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….

Masalah Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Nama

Kesehatan &
Paraf
S:
O:
A:
P:

39
 Format Resume Bedah Kasus
RESUME BEDAH KASUS
Tanggal: …………………………….

1. Penulisan pengkajian resume kasus:

(Data pengkajian di tulis dalam bentuk narasi dengan maksimal jumlah kata sebanyak
150 kata. Komponen yang ditulis pada pengkajian: identitas, usia, ruang rawat, data
hasil wawancara, data hasil pemeriksaan fisik, data penunjang.)

Contoh penulisan pengkajian:

Seorang ibu hamil berusia 37 tahun, datang ke Ruang Instalasi Bedah Sentral untuk dilakukan
operasi elektif section caesaria. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan ataupun obat tertentu, tidak memiliki riwayat asma, dan tidak memiliki riwayat
operasi sebelumnya. Ibu mengatakan berulang kali bahwa ini pengalaman pertamanya
menjalani operasi dan ingin ditemani oleh suami, ibu tampak cemas dan gelisah. Hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 90 x/menit,
pernapasan 16 x/menit, dan suhu tubuh 36,5 0C.

2. Masalah kesehatan anestesi prioritas utama pada kasus di atas: ..........................

3. Rencana Intervensi dari masalah kesehatan pada kasus di atas: ..........................
4. Implementasi dan evaluasi dari intervensi kasus di atas: .........................................

………………., ……………………

Mahasiswa,

(…………………………………………….)
NIM. …………………………………..

40
 LAMPIRAN 4
Format Penilaian
EVALUASI RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN/ LAPORAN KASUS
PRAKTEK KLINIK…..

KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :
KEGIATAN : PRE CONFRENCE

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTANG BOBOT NAMA MAHASISWA KET.
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. LAPORAN PENDAHULUAN/ 2
KASUS
1. Pengkajian
2. Masalah Kesehatan Anestesi
3. Rencana Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
B. PENGETAHUAN 2
1. Pengetahuan yang terkait
dengan kasus
2. Pengetahuan yang terkait
dengan metode asuhan
keperawatan anestesi
C. PENAMPILAN 1
C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx2) + (Cx1)
5
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00
B = 68 – < 80 : 3.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
D = 45 – 55,9 : 1.00
E = <45 : 0.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

41
 EVALUASI RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN/ LAPORAN KASUS
PRAKTEK KLINIK…..

KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :
KEGIATAN : POST CONFRENCE

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTANG BOBOT NAMA MAHASISWA KET.
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. LAPORAN PENDAHULUAN/ 2
KASUS
1. Pengkajian
2. Masalah Kesehatan Anestesi
3. Rencana Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
B. PENGETAHUAN 2
1. Pengetahuan yang terkait
dengan kasus
2. Pengetahuan yang terkait
dengan metode asuhan
keperawatan anestesi
C. PENAMPILAN 1

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx2) + (Cx1)
5
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00
B = 68 – < 80 : 3.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
D = 45 – 55,9 : 1.00
E = <45 : 0.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

42
 EVALUASI SIKAP
PRAKTEK KLINIK….

KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTANG BOBOT NAMA MAHASISWA KET
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. KOMUNIKASI 1
(Interaksi dengan pasien/keluarga
penuh percaya diri, komunikasi verbal
efektif & dokumentasi secara benar)

B. KETERAMPILAN DASAR 2
(Melakukan pengkajian dan tindakan
dengan benar serta menciptakan
keamanan dan kenyamanan
&menggunakan alat tepat guna)

C. PERILAKU PROFESIONAL 1
(Sikap sopan, baik, inisiatif dan
bekerjasama/berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan)

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax1) + (Bx2) + (Cx1)
4
= ……………

2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100

A = 80 – 100 : 4.00
B = 68 – < 80 : 3.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
D = 45 – 55,9 : 1.00
E = <45 : 0.00

3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

43
 EVALUASI BED SIDE TEACHING (BST)
PRAKTEK KLINIK………..

KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KEGIATAN NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTAN BOBO NAMA MAHASISWA KE
G NILAI T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 T
(0-100)
A. Keterampilan komunikasi 1
terapeutik
B. Kemampuan pengumpulan dan 2
interpretasi data
C. Keterampilan pengambilan 1
keputusan klinis/ rencana
intervensi
D Keterampilan sesuai topik BST 3
E Profesionalisme dalam 3
pelaksanaan BST

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax1) + (Bx2) + (Cx1) + (Dx3) + (Ex3)
10
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00
B = 68 – < 80 : 3.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
D = 45 – 55,9 : 1.00
E = <45 : 0.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

44
 EVALUASI UJIAN PRAKTEK
PRAKTEK KLINIK.........................
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTANG BOBOT NAMA MAHASISWA KET
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 .
(0-100)
A. LAPORAN KASUS 1
1. Pengkajian
2. Masalah Kesehatan Anestesi
3. Rencana Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
B. KETERAMPILAN 2
1. Persiapan Alat
2. Persiapan Pasien
3. Persiapan Lingkungan
4. Prosedur Kerja
5. Sikap Kerja
C. PENGETAHUAN 2
1. Pengetahuan yang terkait
dengan kasus
2. Pengetahuan yang terkait
dengan metode asuhan
keperawatan anestesi
D. PENAMPILAN 1

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax1) + (Bx2) + (Cx2) + (Dx1)
6 = ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00 D = 45 – 55,9 : 1.00
B = 68 – < 80 : 3.00 E = <45 : 0.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

45
 EVALUASI SEMINAR
PRAKTEK KLINIK...............
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7

B. ASPEK PENILAIAN
RENTANG NAMA MAHASISWA KE
NO INDIKATOR NILAI BOBOT T
(0-100) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. MAKALAH 2
1. Sistematika penulisan
2. Kelengkapan isi
3. Kejelasan materi
4. Sumber yang digunakan

B. PRESENTASI 1
1. Sistematika Penyajian
2. Ketepatan waktu
3. Kejelasan intisari materi
4. Efektivitas alat bantu

C. TANYA JAWAB /DISKUSI 2

1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan berpikir kritis
dan logis dalam
berargumentasi
3. Penampilan profesional
dalam menjawab

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx1) + (Cx2)
5
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00 D = 45 – 55,9 : 1.00
B = 68 – < 80 : 3.00 E = <45 : 0.00
C = 56 – 67,9 : 2.00

BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

46
 EVALUASI BEDAH KASUS
PRAKTEK KLINIK...............
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7

B. ASPEK PENILAIAN
RENTANG NAMA MAHASISWA KE
NO INDIKATOR NILAI BOBOT T
(0-100) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. MAKALAH 2
1. Sistematika penulisan
2. Kelengkapan isi
3. Kejelasan materi
4. Sumber yang digunakan

B. PRESENTASI 1
1. Sistematika Penyajian
2. Ketepatan waktu
3. Kejelasan intisari materi
4. Efektivitas alat bantu

C. TANYA JAWAB /DISKUSI 2

1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan berpikir kritis
dan logis dalam
berargumentasi
3. Penampilan profesional
dalam menjawab

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx1) + (Cx2)
5
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00 D = 45 – 55,9 : 1.00
B = 68 – < 80 : 3.00 E = <45 : 0.00
C = 56 – 67,9 : 2.00

BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

47
LAMPIRAN 5

Format
Daftar Kegiatan Harian Mahasiswa (LOG BOOK)
Departemen : Ruang :
Hari/Tanggal : Shift :
Pencapaian Kegiatan Lain Yang Didapat Ket
NO Waktu Rencana Kegiatan
Dapat Tidak Waktu Kegiatan

Mahasiswa

( )
Mengetahui,
Preseptor, Pembimbing Akademik,

( ) ( )
 Contoh Pengisian log book
Daftar Kegiatan Harian Mahasiswa (LOG BOOK)
Departemen : PLK 1 Ruang : IBS
Hari/Tanggal :Senin, 28 Januari 2019 Shift : Pagi (07.30-14.00 Wita)
Pencapaian Kegiatan Lain Yang Didapat Ket
N Waktu Rencana Kegiatan Dapa Wakt Kegiatan
O Tidak
t u
1 07.30 Melakukan Asuhan 08.00- 1. Melakukan persiapan mesin anestesi
– keperawatan Intra Anestesi 09.00
14.00 a. Melakukan pengkajian  2. Melakkukan tindakan induksi general anestesi
Wita b. Menentukan masalah  09.00- pada pasien dg tindakan laparatomi dengan
c. Menyusun rencana  09.30 obat propofol 100 mg/iv, muscle relaxan 25
intervensi  mg/iv, fentanyl 100 mcg/iv.
d. Melaksanakan intervensi 3. Melakukan tindakan delegatif dalam
intra anestesi pemberian obat
- Lakukan Induksi  09.30- Ketorolac 30 mg melalui iv
- Lakukan Intubasi  10.00 perset pada Tn Gm dengan post op
- Dst… appendectomy

e. Evaluasi -14.30
Mahasiswa

( )
Mengetahui,
Preseptor, PembimbingAkademik,

( ) ( )
LAMPIRAN 6

Panduan pembuatan Laporan Seminar

1. Cover
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Bab I : Pendahuluan
a. Latar Belakaang
b. Tujuan Penulisan
c. Metoda Penulisan
d. Sistematika Penulisan

5. Bab II : Tinjauan Teori

a. Tinjauan teori (terkait penyakit)
b. Pertimbangan anestesi
c. Tinjauan teori ASKAN (pengkajian sampai evaluasi)

6. Bab III : Tinjauan Kasus

a. Pengkajian Keperawatan Anestesi
b. Analisa Data
c. Problem (Masalah Kesehatan Anestesi)
d. Rencana Intervensi
e. Implementasi
f. Evaluasi

7. Bab IV : Pembahasan
Kesenjangan antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus (pengkajian, problem,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi)

8. Bab V : Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran

9. Daftar Pustaka

50
LAMPIRAN 7
Format
Bimbingan Kasus Seminar
Nama Kelompok :
Judul Kasus :
Pembimbing :

No Hari/Tanggal Materi Bimbingan Masukan Paraf

Pembimbing

51
LAMPIRAN 8
Format Permohonan Ijin Praktek dan Surat Pergantian Dinas
SURAT PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth :
Ketua Program Studi D IV Keperawatan Anestesiologi
ITSK dr Soepraoen Malang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.........................................
NIM :.........................................
Dengan ini mengajukan IZIN pada Praktek Klinik I kepada Ketua Program Studi D IV Keperawatan
Anestesiologi ITSK dr Soepraoen Malang, lama izin .....................(............) hari, tanggal ...........s/d.............
Tempat Praktek :..................................................
Alasan izin :..................................................
Saya bersedia mengganti izin tersebut di atas pada tanggal ............................................
Segala konsekuensi yang mungkin terjadi akibat permohonan izin ini akan menjadi tanggung jawab saya pribadi,
dan saya akan mentaati peraturan yang berlaku di institusi pendidikan dan pelayanan.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui .................................., ..................................

Ketua Praktek Klinik I Mahasiswa yang bersangkutan,

..................................................................... ................................................................
NIDN NIM.

52
 PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.........................................
NIM :.........................................
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :............s/d...............selama.............(...............) hari.
Keterangan :.................................
Dengan alasan :..................................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :....................................................................................

Menyetujui Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

..................................................................... ................................................................
NIDN NIDN

BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya,
Nama :.........................................
NIM :.........................................
Selaku Pembimbing Klinik yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang
bersangkutan di atas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa
tersebut
Keterangan : Shift jaga .............................
........................, ..................................
Hormat Kami,

................................................................
NIP.

53
LAMPIRAN 9
Target Kompetensi

54
 Paraf dan Tanggal
No Kompetensi
1Menggunakan APD
2Mencuci tangan
PRA ANESTESI
3Persiapan administrasi pasien
a. Melakukan serah terima dengan perawat
ruangan
b. Memeriksa kelengkapan status rekam medik
pasien termasuk informed consent.
4Melakukan pengkajian pra anestesi
a. Melakukan pengidentifikasian identitas pasien
b. Melakukan anamnesa khusus terkait penyakit
bedah
1) Terkait penyakit sistemik yang diderita atau
pernah diderita
2) Riwayat penggunaan obat-obatan
3) Riwayat operasi atau anestesi sebelumnya
4) Riwayat komplikasi anestesi,
5) Kebiasaan buruk seperti merokok,
konsumsi alkohol, penggunaan obat
terlarang
6) Riwayat alergi
7) Riwayat puasa
5Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Mengukur tekanan darah
b. Mengukur suhu
c. Menghitung nadi
d. Menghitung respirasi rate
6Pemeriksaan lain yang diperlukan sesuai kebutuhan
pasien
a. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi
b. Melakukan pengkajian 6B
c. Melakukan pemeriksaan GCS
d. Mengkaji TB dan BB
e. Melakukan pemeriksaan psikis: gelisah, takut,
kesakitan

55
 f. Menyiapkan dan melaksanakan pemeriksaan
EKG
g. Melakukan interpretasi EKG
h. Mengambil sampel dan spesimen untuk
pemeriksaan Lab (Darah, Urine, Feses)
i. Melakukan pemeriksaan kadar gula darah
puasa
j. Melakukan pengambilan AGD
k. Melakukan interpretasi hasil AGD
7Pemeriksaan dan penilaian status fisik pasien
a. Mengdentifikasi pasien dan penentuan
Klasifikasi ASA.
b. Mengidentifikasi pasien dan penentuan
malampati pasien.
c. Pemeriksaan Tiromentalis
8Analisis hasil pengkajian dan merumuskan masalah
pasien
a. Menentukan kemungkinan komplikasi yang
mungkin terjadi.
b. Menentukan perkiraan tehnik anestesi yang
akan digunakan.
c. Menentukan perkiraan obat yang akan
digunakan selama anestesi.
d. Menentukan pekiraan alat yang akan
digunakan selama anestesi.
9Tindakan khusus:
a. Melakukan tindakan pemasangan infus
b. Melakukan penggantian cairan
c. Mengukur kebutuhan cairan
d. Memasang kateter (balance cairan)
e. Memberikan obat premedikasi
f. Melakukan manajemen nyeri
1) Non farmakologis
a) Kompres hangat,kompres dingin
b) Distraksi dan Relaksasi
2) Farmakologis
a) Memberikan obat melalui IV
(kolaborasi dengan dokter spesialis
anestesi)
b) Memberikan obat melalui IV Drip
c) Memberikan obat melalui IV Perset

56
 d) Memberikan obat melalui oral
(kolaborasi dengan dokter spesialis
anestesi)
e) Memberikan obat melalui IM
(kolaborasi dengan dokter spesialis
anestesi)
f) Memberikan obat melalui SC
g) Memberikan obat melalui syringe pump
h) Memberikan obat melalui infus pump
g. Mengurangi sekresi saluran napas
1) Melakukan cross finger
2) Melakukan finger sweep
3) Melakukan suction
4) Melakukan nebulazer, kleping, fisioterapi
dada, dan vibrasi
h. Membantu pengosongan lambung dengan
memasang NGT
i. Memberikan posisi untuk pasien di pra
anestesi
1) Membantu pasien posisi semi
fowler/fowler
2) Membantu pasien posisi supine
3) Membantu pasien posisi sim kanan atau
kiri
j. Memberikan oksigen dengan nasal kanul atau
masker
k. Memberikan edukasi terkait tindakan anestesi
1) Latihan gerak kaki
2) Latihan berbalik posisi
3) Batuk terkontrol
4) Pernapasan diafragma
10Mengevaluasi tindakan penatalaksanaan pelayanan
pra anestesi
11Mendokumentasikan hasil anamnesa/pengkajian
(Melengkapi laporan pra anestesi)
12Mempersiapan mesin anestesi dan ventilator
13Mempersiapkan alat:
a. Mempersiapkan alat anestesi umum:
STATISC
b. Mempersiapkan alat anestesi regional
c. Mempersiapakan alat anestesi lokal
14Melakukan pengontrolan persediaan obat-obatan dan
57
 cairan
INTRA ANESTESI
15 Melakukan pengkajian intra anestesi
16 Menentukan diagnosa intra anestesi
17 Menyusun intervensi intra anestesi
18 Melaksanakan implementasi intra anestesi
19 Melakukan persiapan pasien
a. Membantu memindahkan pasien ke meja
operasi
b. Melakukan pemeriksaan TTV
c. Melakukan pemeriksaan saturasi
d. Memberikan oksigenasi
e. Mengatur tetesan infus
20 Menentuan perkiraan tehnik anestesi yang akan
digunakan.
21 Melakukan Induksi : Memberikan obat-obatan
trias anestesi
a. Hipnotik / sedatif
b. Analgesik
c. Muscle Relaksan
22 Menjaga kepatenan jalan nafas:
a. Melakukan pemasangan OPA
b. Melakukan suction
c. Memberikan Oksigenasi (cuff)
d. Mengatur Gas Inhalasi anestesi
e. Membantu Pasien posisi sniffing
f. Melakukan Intubasi
g. Melakukan pemasangan LMA
23 Melakukan setting ventilator
24 Monitoring intra anestesi
a. Memberikan obat melalui iv/set
b. Memberikan obat melalui infuse fam
c. Memberikan obat melalui syring fam
d. Memberikan obat drip pada infus
e. Mengukur kebutuhan cairan selama operasi
f. menghitung keb darah selama operasi
g. Memberikan Tranfusi darah
h. Mengukur CVP
i. Mengukur JVP
25 Identifikasi kebutuhan posisi fisiologi normal
selama pembedahan

58
 a. Membantu mengatur posisi regional anestesi
b. Membantu Pasien posisi supinasi pada
pembedahan
c. Membantu Pasien posisi pronasi pada
pembedahan
d. Membantu Pasien posisi lithotomi pada
pembedahan
e. Membantu Pasien posisi jack knife pada
pembedahan
f. Membantu Pasien posisi trudelenberg pada
pembedahan
g. Membantu Pasien posisi lateral decubitus
pada pembedahan
h. Membantu Pasien posisi lateral
nefrolitotomipada pembedahan
i. Membantu Pasien posisi supine pada
pembedahan colelitiasis
j. Membantu Pasien posisi thyroidektomi pada
pembedahan
k. Membantu Pasien posisi radiologi dan
endoskopi
26 Asistensi SAB
27 Asistensi Epidural
28 Asistensi pemasangan CVP
Melakukan pemeriksaan CVP
29 Pengakhiran anestesi.
a. Melakukan Ekstubasi
b. Membantu memindahkan pasien ke brankar
30 Berespon terhadap gangguan atau kondisi
kegawatdaruratan yang mungkin timbul akibat
dari tindakan anestesi ataupun pembedahan
dimeja operasi.
31 Melakukan evaluasi intra anestesi
32 Melakukan pendokumentasian intra anestesi
PASCA ANESTESI
33Melakukan Pengkajian Pasca Anestesi
a. Melakukan pemeriksaan keadaan umum dan
luka operasi pasien.
b. Melakukan pemantauan kondisi pasien
pasca pemasangan kateter epidural

59
 c. Melakukan pemantauan kondisi pasien
pasca pemberian obat anestetika regional
d. Melakukan pemantauan kondisi pasien
pasca pemberian obat anestetika umum
34Menentukan diagnosa pasca anestesi
35Menyusun intervensi pasca anestesia
a. Menentukan kebutuhan tindakan lanjutan
pasca anestesi umum
b. Menentukan kebutuhan tindakan lanjutan
pasca anestesi Regional.
36 Melaksanakan implementasi pasca anestesi.
a. Memindahkan pasien dari brankar ketempat
tidur/kursi roda
b. Memberikan selimut hangat pada pasien
menggigil
c. Mengaturan posisi pasca bedah / anestesi.
1) Membantu Pasien posisi Sims
2) Membantu Pasien posisi Trendelenberg
3) Membantu pasien posisi semi fowler/
fowler
37 Melaksanaan tindakan dalam mengatasi kondisi
gawat;
38 Melakukan penatalaksanaan sumbatan jalan
nafas.
a. Melakukan cross finger
b. Melakukan finger sweep
c. Memberikan oksigenasi melalui nasal
kanul/mask
d. Memberikan oksigenasi melalui BVM
e. Melakukan pemasangan OPA
f. Melakukan suction
g. Memberikan posisi sniffing
39 Melakukan tindakan dalam manajemen nyeri
pasca anestesi regional epidural.
40 Melakukan tindakan dalam manajemen nyeri
pasca anestesi umum.
41 Monitoring kebutuhan cairan dan darah pasca
anestesi.
42 Melakukan Penilaian Aldert score sebelum
pemindahan keruang rawat.
43 Melakukan Penilaian Bromage score
44 Melakukan Penilaian Steward score
60
45 Melakukan Penilaian PADDS
46 Memberikan edukasi tentang pasca anestesi
47 mendokumentasian pemakaian obat-obatan dan
alat kesehatan yang dipakai
48 Melakukan pemeliharaan peralatan untuk dipakai
pada tindakan anesthesia selanjutnya.
49 Melakukan sterilisasi alat

61