STATUS ANAK

I. IDENTITAS
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Nama ayah/usia/pendidikan/pekerjaan :
Namaibu/usia/pendidikan/pekerjaan :
Tanggal pemeriksaan :

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Silsilah Keluarga/Pedigree
6. Riwayat Pribadi
● Riwayat kehamilan
● Riwayat persalinan
● Riwayat pascalahir
7. Riwayatmakanan
8. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
- Motorik kasar
- Motorik halus
- Sosial
- Bahasa
9. RiwayatImunisasi
10. Riwayat social ekonomi dan lingkungan
11. Anamnesis Sistem
a. Sistem cerebrospinal
b. Sistem kardiorespirasi
c. Sistem respirasi
d. Sistem digesti
e. Sistem urogenital
f. Sistem integumentum
g. Sistem musculoskeletal
III. PEMERIKSAAN JASMANI
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesan umum :
b. Tanda utama/vital sign :
c. Status gizi : BB : PB atau TB : ….
Z score BB/U :
Z score TB/U atau PB/U :
Z score BB/TB atau BB/PB :
d. Kulit :
e. Kelenjar limfe :
f. Otot :
g. Tulang :
h. Sendi :
2. PemeriksaanKhusus
a. Leher :
b. Dada:
*Jantung: inspeksi/palpasi/perkusi/auskultasi

*Paru-paru:

Depan/belakang Kanan Kiri

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
c. Perut: inspeksi/auskultasi/palpasi/perkusi

d. Anogenital :
 e. Anggota gerak:

Ekstremitas tonus trofi R.fisiologis R.patologis Klonus

Atas
Kanan
Kiri
Bawah
Kanan
kiri
f. Kepala
Bentuk
Rambut
Ubun-ubun
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Tenggorokan
Gigi geligi

IV. RINGKASAN DATA DASAR

1. Anamnesis
2. PemeriksaanFisik

V. DAFTAR MASALAH
Masalah aktif
Masalah inaktif

VI. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis
Diagnosis banding/DD

VII. RENCANA PENGELOLAAN

1. Rencana penegakkan diagnosis
2. Rencana diet
3. Rencanaterapi:
 * Farmakologi
* Non farmakologi
4. Rencana perawatan
5. Edukasi

VIII. PROGNOSIS

IX. FOLLOW UP PERAWATAN

Hari I
Hari II
Hari III dst

Mengetahui,
DPK Puskesmas ………………

__________________________