FORMULARIO PARA INFORMAR NOVEDADES

DECLARACIÓN JURADA - FAMILIARES A CARGO

AÑO DE PRESENTACIÓN 20........
DATOS PERSONALES DEL AGENTE
TIPO DE DOCUMENTO Y NÚMERO CUIL
DNI 21.528.656 20-21528656-9
Morelli Mariano Gustavo
GÉNERO Masculino FECHA DE NACIMIENTO 02 06 70 3415420438
____/____/_____
ESTADO CIVIL PAÍS DE NACIMIENTO
Casado Argentina
PROVINCIA DE NACIMIENTO Santa Fe LOCALIDAD DE NACIMIENTO Rosario
DATOS DEL DOMICILIO DEL AGENTE
PROVINCIA LOCALIDAD
Santa Fe Rosario
CÓDIGO POSTAL 2000 CALLE Bv. Oroño bis
NÚMERO 57 bis PISO DPTO MONOBLOCK ESCALERA

BARRIO

ESQUINA: SI NO X ENTRE CALLE: Brown Y CALLE: Guemes

DATOS FAMILIAR A CARGO
TIPO DE DOCUMENTO Y NÚMERO CUIL

GÉNERO FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_____

PARENTESCO

DATOS DEL DOMICILIO DEL FAMILIAR (Completar solo si no convive con el agente)
PROVINCIA LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL CALLE

NÚMERO PISO DPTO MONOBLOCK ESCALERA

BARRIO

ESQUINA: SI NO ENTRE CALLE: Y CALLE:

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN VALOR DE DECLARACIÓN JURADA

QUEDANDO A DISPOSICIÓN PARA LA VERIFICACIÓN QUE EL MINISTERIO ESTIME

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FIRMA Y ACLARACIÓN
DEL AGENTE