LAPORAN BULANAN KEHADIRAN TENAGA KESEHATAN DESA

Nama : Judarniati Petri Tobe, ST.r.Keb

Jabatan : Bidan
Bulan : OKTOBER 2022

Hadir Tidak Hadir

No Hari/ Tanggal Pagi Siang Tanpa Keterangan
Sakit Ijin Cuti Tugas
Berita
Paraf Jam Paraf Jam

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Megetahui Balu, 2022

Kepala Desa Balu Tenaga Kesehatan Desa

Fatni Tefnai, S.Pd Judarniati Petri Tobe, ST.r.Keb

 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KIA
PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN : APRIL 2022

Sasaran K1 K4 Pn KF3 Deteksi Resiko P. Komplikasi Obs KB Aktif

Ibu Beresiko/Komplikasi

Bulan Lalu

Bulan Lalu

Bulan Lalu

Bulan Lalu

Bulan Lalu

Bulan Lalu
Bulan Ini

Bulan Ini

Bulan Ini

Bulan Ini

Bulan Ini

Bulan Ini
No Desa Jmlh pnddk

Bumil

Bufas
Bulin

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum
PUS

%
1 BALU 1 337 13 13 13 1 63 0 1 1 1 0 0

2 BALU 2 338 13 13 13 2 63 2 1 1 1 0 0
4 JUMLAH 675 16 16 16 3 126 2 2 2 2 0 0

No Desa Sasaran KN1 KN3 P.Komplikasi Neo Pel. Bayi Pel. Balita Balita Sakit di MTBS
Balita Sakit
Neonatal
Beresiko

Bln Lalu

Bln Lalu

Bln Lalu

Bln Lalu

Bln Lalu

Bln Lalu
Bln Ini

Bln Ini

Bln Ini

Bln Ini

Bln Ini

Bln Ini
Balita

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum

Kum
Bayi

%
Jmlh pnddk
1
BALU 1 1 1 1 1
2
BALU 2 1 1 1 1
4 JUMLAH 675 15 68 2 2 2 2

Mengetahui Balu, 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Mesris Tefnai Judarniati P. Tobe, STr.Keb

 PELAYANAN KESEHATAN ANAK

PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN : OKTOBER 2022

Komplikasi Pelayanan
Komplikasi Neonatus yang Jlh Pelayanan Jml Pelayanan Jml Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan
Balita Sakit
No Desa Kebidanan Bayi Lengkap Bayi Baru Bayi Lama Balita Baru Balita Lama balita lengkap Apras
di tangani (MTBS)
yang di tangani
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 BALU 1 0 0 0 0 0 1 0 1 4 0 2 14 12 1 4 0 0 0 0

BALU 2 0 0 1 0 0 1 0 3 3 0 0 12 12 4 2 7 2 0 0
2

4 JUMLAH 0 0 1 0 0 2 0 4 7 0 2 26 24 5 7 7 2 0 0

Mengetahui Balu, Oktober 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Fatni Tefnai, S.Pd Judarniati P. Tobe, S.Tr.Keb

LAPORAN PELAYANAN IBU HAMIL
PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN OKTOBER

Jumlah Punya K1 K4 TT Periksa Fe Deteksi Resti Resti Jlh Tempat Rujukan

Kunj Bmil Fktr Resiko (4T)

Ditangani & meninggal

Yang Punya Buku
Bumil Diperiksa

Lila < 23,5

Kadar Hb< 8gr

RS Pemerintah
Ditangani & hidup

Bumil dirujuk

Klinik Swasta
Ditangani & dirujuk
Ditemukan

Puskesmas

RS Swasta
Bumil Ril

Ditangani
Malaria
No Desa

Murni

Murni

Nakes
Askes

Askes

Masy
Buku

TT1

TT2

TT3

TT4

TT5

3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1 BALU 1 2 2 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 BALU 2 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 JUMLAH 3 3 0 3 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LAPORAN PELAYANAN IBU BERSALIN

PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN : OKTOBER 2022

Jenis persalinan Penolong Persalinan Tempat Persalinan Keadaan Post Partum Lahir Hidup Lahir Mati Berat < 2500gr

Ibu yg mengalami komplikasi

Jlh Persalinan Seluruh

Jlh Komplikasi yg ditangani

Bayi Baru Lahir di rujuk

Ibu yg berikan IMD
Jlh Bayi kembar

Bulin di rujuk
Bayi Hidup Tapi
Bayi Meninggal
Ibu Hidup Tapi
Ibu Meninggal
Puskesmas

Polindes
Spontan

Perawat

Nama Desa
Vakum

Dokter
Forcep

Dukun

Klinik
Sectio

Bidan

Lain2

Pustu
RS

Rumah Lain-lain L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 BALU 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
BALU 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

JUMLAH 2 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0

Mengetahui Balu, Oktober 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Fatni Tefnai, S.Pd Judarniati P. Tobe, S.Tr.Keb

 PELAYANAN IBU NIFAS

PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN : OKTOBER 2022

Kunjungan Bufas KF3 Fe Nifas Ibu Yang Nifas Nifas Hidup Dirujuk
Jumlah Vit A Nifas Alasan
NO Nama Desa Sesuai Berikan Komplikasi Tapi
Ibu Nifas Nifas Komplikasi Klinik RS RS Rujuk
KF1 KF2 KF3 Waktu Fe1 Fe2 ASI Saja ditangani Beresiko Pusk
Swasta Pemerintah Swasta
1 BALU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BALU 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
4 JUMLAH 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Balu, Oktober 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Fatni Tefnai, S.Pd Judarniati P. Tobe, S.Tr.Keb

 FORMAT TAMBAHAN LAPORAN KIA SELAIN SIKDA

PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN : OKTOBER 2022

Deteksi Resiko Jumlah Ibu Lahir Hidup Lahir Mati KN1 KN2 KN3
No Desa KF3
Bersalin
Nakes Masyarakat L P L P L P L P L P
1 BALU 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
2 BALU 2 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
3 JUMLAH 0 0 2 2 0 0 0 2 0 2 0 2 0 2

Mengetahui Balu, Oktober 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Fatni Tefnai, S.Pd Judarniati P. Tobe, S.Tr.Keb

 LAPORAN TAFSIRAN PERSALINAN

PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN : Oktober 2022

No Nama Bumil Umur Alamat RT/RW Nama Suami Tafsiran Persalinan Keterangan

1 - - - - - -
2

Mengetahui Balu, Oktober 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Fatni Tefnai, S.Pd Judarniati P. Tobe, ST.r.Keb

 LAPORAN KUNJUNGAN NEONATUS

PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN : OKTOBER 2022

Jumlah Neonatus Keadaan Neonatus Jlh Neonatus di rujuk Alasan dirujuk

Baru KN1 KN2 KN3

Imunisasi Hb 0-7 hr
ASI & makanan tambahan

Jlh Penanganan Komplikasi

Ke RS Pemerintah
Tidak dapat ASI

Masalah Laktasi
Gangguan Nifas
Kel Kongenital

Ke RS Swasta
Klinik Swasta
Trauma Lahir
Pneumonia
Meninggal

Hipotermi
Asphixya

Serotinus
Prematur
ASI Saja

Ke Pusk
Tetanus

Ikterus
BBLR

BBLR
No Nama Desa

Lain2
Sehat
IMD
P Jlh L P L P L P
L

L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

1 BALU 1
1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BALU 2
1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 JUMLAH 2 0 2 2 0 0 0 2 0 2 0 2 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Balu, Oktober 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Fatni Tefnai, S.Pd Judarniati P. Tobe, STr.Keb

 NAMA IBU HAMIL BARU

PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN : Oktober 2022

No Nama Ibu Nama Suami Umur Ibu Alamat G/P/A UK HPHT TP LILA keterangan

1 - - - - - - - -
- -

Mengetahui Balu, Oktober 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Fatni Tefnai, S.Pd Judarniati P. Tobe, ST.r.Keb

 LAPORAN BULANAN MALARIA

PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN : Oktober 2022

Jumlah Jlh Jlh Jlh Bumil di Periksa HB Jumlah Bumil Diperiksa Malaria Jlh Bumil dpt pengobatan Malaria Bumil di rujuk
Jumlah Bumil Jumlah Bumil Jlh Meninggal
Jumlah Bumil
No Desa yang dapat K1 K4 HB< 8 HB 8-11 HB>11 Mikroskop RDT menderita karena sebab
Bumil Kontak ACT Kina Klrquin Malaria berat Sebab Lain
ANC lain
Pertama PF PV Mix Neg Tropika Tertiana Mix Neg
1 BALU 1 2 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BALU 2 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 JUMLAH 3 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Balu, Oktober 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Fatni Tefnai, S.Pd Judarniati P. Tobe, STr.Keb

 DATA IBU BERSALIN

PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN : OKTOBER 2022

Nama Ibu
No Nama Suami Alamat Tanggal Persalinan JK BB Keterangan

1 Oci Faot Adam Nau RT. 02/ RW.01 L 2500 -

2 Desi A Kikhau - RT.08/04 L 2700

Mengetahui Balu, Oktober 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Fatni Tefnai, S.Pd Judarniati P. Tobe, ST.r.Keb

 LAPORAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH

PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN : OKTOBER 2022

Nama Bayi
No Nama Orang Tua Tanggal Lahir Berat Badan Lahir Keterangan
-
-
1 - - -

Mengetahui Balu, September 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Fatni Tefnai, S.Pd Judarniati P. Tobe, STr..Keb

 DATA INFORMASI KESGA DAN KB

PUSKESMAS : POLEN
DESA : BALU
BULAN : FEBRUARI 2022

KOMPLIKASI
EFEK SAMPING GAGAL
NO DESA BERAT RINGAN
IUD Implant Suntik Pil Kondom IUD Implant Suntik Pil Kondom IUD Implant Suntik Pil Kondom IUD Implant Suntik Pil Kondom

1 PUNA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH AKSEPTOR BARU

JLH JLH JUMLAH AKSEPTOR AKTIF JUMLAH AKSEPTOR PUTUS
NO DESA IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM
PUS PPM
PP PAB PP PAB PP PAB PP PAB PP PAB PP PAB PP PAB IUD MOP MOW IMPL SUNTK PIL KOND IUD MOP MOW IMPL SUNTK PIL KOND

1 PUNA

PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

NO DESA SISA BULAN LALU DITERIMA BULAN INI DIKELUARKAN BULAN INI SISA AKHIR BULAN INI KEBUTUHAN BULAN DEPAN
IUD Implant Suntik Pil Kondom IUD Implant Suntik Pil Kondom IUD Implant Suntik Pil Kondom IUD Implant Suntik Pil Kondom IUD Implant Suntik Pil Kondom

1 PUNA

LAPORAN KB 4 TERLALU
JUMLAH PESERTA KB MENURUT KARAKTERISTIK
JUMLAH IBU DENGAN KONDISI 4 TERLALU
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
NO DESA PUS PUS 4 KK JARAK < 2
PUS
MISKIN TERLALU MISKIN < 20 TAHUN > 35 TAHUN ANAK > 3 TAHUN
IBU SAKIT
KRONIS
KB KB KB KB KB KB

1 PUNA

Mengetahui Balu, 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Mesris Tefnai Judarniati P. Tobe, ST.r.Keb

 FORMAT IBU HAMIL KELOMPOK A
DESA : BALU
BULAN : AGUSTUS 2022

KETERANGAN
JUMLAH TAFSIRAN

SKORING
GOL
No Nama Ibu Alamat Umur Nama suami UK G P A ANAK HPHT PERSALINA KET
DAR

LAIN2
HIDUP N
1 2 3 4 5 6P 8 9 10 11

Mengetahui Balu, 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Mesris Tefnai Judarniati P. Tobe, ST.r.Keb

Lampiran 2 : Data Ibu Hamil
Data ibu Hamil Desa Balu Keadaan Oktober 2022
Umur Perkiraan Potensi JAMINAN
No Nama Bumil Nama Suami Umur Ibu Alamat G/P/A HPHT Keterangan
Kehamilan Persalinan A B KIS KTP NO KK
1 Bernadeta Liubana Aryanadus Kase 33 Tahun RT.08/04 Balu III/II/0 32 mggu 6/3/2022 11/12/2022
2 Yuliana Nitbani Arifin Nau 38 Tahun RT.02/Rw.01 V/IV/0 19 mgg 5/6/2022 12/3/2023
3 Debora Banfatin Denisius Nau 32 Tahun RT.02/RW.01 III/II/0 23 mgg 9/5/2022 13-2-2023

Mengetahui Balu Oktober 2022

Kepala Desa Balu Yang Melapor

Fatni Tefnai, S.Pd Judarniati P. Tobe, ST.r.Keb