PANASONIC SYSTEM NETWORKS MALAYSIA SDN. BHD.

PRE-DEPARTURE STATEMENT-INDONESIA (2022-000)

WORKER’S PRE-DEPARTURE STATEMENT

PERNYATAAN SEBELUM KEBERANGKATAN PEKERJA

I, the undersigned –
saya yang bertandatangan dibawah ini -

Name / Nama : ______________________________________________________

Passport No. / No. Paspor : ______________________________________________________

hereby solemnly declare that:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

i. I am registered to be employed by - PANASONIC SYSTEM NETWORKS MALAYSIA SDN. BHD.

(hereinafter called “the Employer”) located at Senai, Johor, Malaysia through Agency – PT.
KARYATAMA MITRA SEJATI (hereinafter called “the Agent”)
Saya terdaftar untuk dipekerjakan oleh - PANASONIC SYSTEM NETWORKS MALAYSIA SDN. BHD.
(selanjutnya disebut “Majikan”) yang berlokasi di Senai, Johor, Malaysia melalui Agensi – PT.
KARYATAMA MITRA SEJATI (selanjutnya disebut “Agen”)

ii. During the interview, selected and before departure, I have been briefed by the Agent & the
Employer and I understand clearly the briefing content as below:-
Selama interview, seleksi dan sebelum keberangkatan, saya telah diberi pengarahan oleh Agen &
Majikan dan saya memahami dengan jelas isi pengarahan sebagai berikut:-

(Please Tick )
(Silahkan Centang )

1. Company Information – Informasi Perusahaan

a. Employer Information - Informasi Majikan

b. Product - Produk

c. Location / Working Environment – Lokasi / Lingkungan Kerja

d. Salary & Contract Duration & Termination – Gaji & Masa Kontrak &
Pemutusan Kontrak Kerja

e. Working Hour & OT – Jam Kerja & Lembur

f. Hostel / Transportation – Asrama / Transportasi

g. Grievance Procedure – Prosedur Pengaduan

h. Others – Lain-lain

2. Recruitment Process & Procedure - Proses & Prosedur Perekrutan

a. Employer Fully Subsidy Recruitment Fee –
Majikan subsidi penuh biaya perekrutan
b. Process of passport application, medical, visa and other
Proses permohonan paspor, medical, visa dan lain-lain
c. Time of processing / Time frame
Waktu pemrosesan / jangka waktu
 PANASONIC SYSTEM NETWORKS MALAYSIA SDN. BHD.
PRE-DEPARTURE STATEMENT-INDONESIA (2022-000)

3. Ethical Recruitment / RBA – Perekrutan Beretika / RBA

a. Zero Recruitment Fee – Nol Biaya Perekrutan

b. Fair Hiring & Transparency – Perekrutan yang Adil & Transparan

c. Non- Discrimination – Tidak ada diskriminasi

d. Others – lain lain

4. Pre-Departure / Pra-Keberangkatan

a. Travel Information – Informasi Perjalanan

b. Social / Culture Awareness – Kesadaran Sosial / Budaya  

c. Language & Regulations – Bahasa & Peraturan  

d. Living Cost - Biaya Hidup  

e. Emergency Contacts – Kontak Darurat  

iii. During the interview, selected and before departure, it was explained to me and I fully
understand that the total cost of my recruitment as in Appendix – 1 to work with the Employer
shall be fully borne by the PANASONIC SYSTEM NETWORKS MALAYSIA SDN. BHD., and I do not
have to pay any fees to the Agent or its sub-agents or other parties.
Selama interview, seleksi dan sebelum keberangkatan, telah dijelaskan kepada saya dan saya
memahami sepenuhnya bahwa total biaya perekrutan saya seperti pada Lampiran – 1 untuk
bekerja dengan Majikan sepenuhnya ditanggung oleh PANASONIC SYSTEM NETWORKS SDN.
BHD., dan saya tidak perlu membayar biaya apapun kepada Agen atau sub-agennya atau pihak
lain.

iv. I understand that there are fees will be advance by me as in Appendix -1 and will be reimburse to
me within 90 days or before I leave for Malaysia to work at PANASONIC SYSTEM NETWORKS
MALAYSIA SDN. BHD. (whichever comes first).
Saya mengerti bahwa ada biaya yang akan saya bayarkan seperti pada Lampiran -1 dan akan
dikembalikan kepada saya dalam waktu 90 hari atau sebelum saya berangkat ke Malaysia untuk
bekerja di PANASONIC SYSTEM NETWORKS MALAYSIA SDN. BHD. (mana yang lebih dulu).

v. I understand that the Agent cannot withhold any of my personal documents as security deposit. If
my personal documents are required, my personal documents shall be returned to me before I
leave for Malaysia to work at PANASONIC SYSTEM NETWORKS MALAYSIA SDN. BHD.
Saya mengerti bahwa Agen tidak dapat menahan dokumen pribadi saya sebagai uang jaminan.
Jika dokumen pribadi saya diperlukan, dokumen pribadi saya akan dikembalikan kepada saya
sebelum saya berangkat ke Malaysia untuk bekerja di PANASONIC SYSTEM NETWORKS
MALAYSIA SDN. BHD.

vi. I understand and agree that the Employment Contract with the Employer is for Two (2) years.
Saya mengerti dan setuju bahwa Kontrak Kerja dengan Majikan adalah selama 2 (dua) tahun.
 PANASONIC SYSTEM NETWORKS MALAYSIA SDN. BHD.
PRE-DEPARTURE STATEMENT-INDONESIA (2022-000)

vii.I am willing to follow all placement procedure sets by the Agent as well as other related
governmental regulations.
Saya bersedia mengikuti semua prosedur penempatan yang ditetapkan oleh Agen serta
peraturan pemerintah terkait lainnya.

I hereby declared that the statements above are true and correct to the best of my knowledge. I am
in a state of consciousness and my decision is made without coercion from any party and I assume
full responsibility for the statements made.
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan di atas adalah benar dan sesuai dengan
pengetahuan saya. Saya dalam keadaan sadar dan keputusan saya dibuat tanpa paksaan dari pihak
manapun dan saya bertanggung jawab penuh atas pernyataan yang dibuat.

Worker’s Signature - Agent’s Signature -

Tanda tangan Pekera - Tanda tangan Agent -

________________________ _______________________
Name: Name:
Date: Date:

Worker Feedback Mechanism - Mekanisme Umpan Balik Pekerja

The Employer monitor worker’s understanding of the Ethical Recruitment and Zero Recruitment Fee
and obtain feedback on practice and conditions covered by this policy and foster continuous
improvement.
Majikan memantau pemahaman pekerja tentang Rekrutmen Etis dan Tanpa Biaya Rekrutmen dan
mendapatkan umpan balik tentang praktik dan kondisi yang tercakup dalam kebijakan ini dan
mendorong peningkatan berkelanjutan.

For any inquiry or feedback, workers can contact below personnel:

Untuk setiap pertanyaan atau umpan balik, pekerja dapat menghubungi personel di bawah ini :
Roszi B. Mohd Ghazali (HR) at Contact No.: +607-597 6208
email: roszi.mdghazali@my.panasonic.com
 PANASONIC SYSTEM NETWORKS MALAYSIA SDN. BHD.
PRE-DEPARTURE STATEMENT-INDONESIA (2022-000)

Appendix 1 - Recruitment fee / expenses paid by PANASONIC SYSTEM NETWORKS MALAYSIA SDN. BHD.
Lampiran 1 - Biaya / pengeluaran rekrutmen dibayar oleh PANASONIC SYSTEM NETWORKS MALAYSIA SDN.
BHD

WORKERS FROM JAWA

NO DESCRIPTION / DESKRIPSI
PEKERJA DARI JAWA (RM)
According purchase price
1 AIR TICKET / TIKET PESAWAT (back to back)
Sesuai harga pembelian
2 RECRUITMENT EXPENSES / BIAYA PEREKRUTAN  
  2.1.JOB ORDER – JOB ORDER 13.00
  2.2.ADVERTISEMENT – IKLAN 13.00
  2.3.INTERVIEW COST – BIAYA INTERVIEW 13.00
  2.4.OVERHEAD COST – BIAYA OVERHEAD 50.00
DOCUMENTATION AT SOURCE COUNTRY / DOKUMENTASI DI
3  
NEGARA SUMBER
3.1.RECOMMENDATION FEE AT LABOUR OFFICE FOR PASSPORT
 
BIAYA REKOMENDASI PASPOR DI DINAS TENAGA KERJA
75.00
3.2.CONTRACT CONFIRMATION AT LABOUR OFFICE (ID WORKER)
 
KONFIRMASI KONTRAK DI DINAS TENAGA KERJA (ID PEKERJA)
20.00
4 PREPARATORY EXPENSES / BIAYA PERSIAPAN  
  4.1.UNIFORM & BAG – SERAGAM & TAS 50.00
4.2.PRE DEPARTURE LABOUR DEPARTMENT(PAP) – PENGARAHAN DARI
 
BP3MI (PAP)
75.00
  4.3.LABOUR DEPARTMENT CARD/PREP.COST – E KTKLN 50.00
  4.4.VISA - VISA 275.00
  4.5.MEDICAL CHECK-UP (SML SYSTEM) – MEDICAL (SYSTEM SML) 256.00
  4.6.INSURANCE - ASURANSI 116.00
  4.7.FWCMS ( MIGRAMS ) – FWCMS (MIGRAMS) 132.00
5 PASSPORT - PASPOR  
  5.1.PASSPORT - PASPOR 175.00
  5.2.MISCELLANEOUS COST – BIAYA LAIN LAIN 98.00
 PANASONIC SYSTEM NETWORKS MALAYSIA SDN. BHD.
PRE-DEPARTURE STATEMENT-INDONESIA (2022-000)

6 TRANSPORTATION - TRANSPORTASI  
8.1.LOCAL TRANSPORTATION COST FROM WORKERS VILLAGE TO ALL
PROCESSING AREA
 
BIAYA TRANSPORTASI LOKAL DARI DESA PEKERJA KE SELURUH WILAYAH
450.00
PROSES
  8.2.AIRPORT HANDLING – PENGURUSAN DI BANDARA 25.00
7 FOOD & LODGING – MAKAN & MINUM 28.00
8 AGENCY FEES – BIAYA AGENCY  
7.1.PARTNER TEAM FEE IN SOURCE COUNTRY – BIAYA SUB AGENSI DI
 
NEGARA SUMBER
313.00
  7.2.COMPANY FEE – BIAYA PERUSAHAAN 313.00
Grand Total 2,540.00