-WILHELMUS PELLU OENITAS 008/003 7 Status inggal Status Hubungan —* rs Pars awinan Pe xavinan) Dalam Keluarga SAWRIGAORNTSRY (14) (12) ADPALA KELUARGA Diketuarkan Tanggal [08-07-2010 | LEMBAR : L Kepala Keluarga i RT fi, Desa/Kelurahan IV. Kecarwtan KARTU KELUARGA No-5314042105130001 Jone Kolanih Tempat Lahir 8) 4 SS ta oon er 334043007010001 [ax pecan KU ANC No sper KEPALA KELUARGA WILHELMUS PELLU Tanda TanganvCap Jernpol Dokumen Imgrmsi Ki 5316, 0072848 Dosw olurahan NGGODIMEDA Kecamatan Romeo Kabupaten/Kota f AO Proving: NUGA TENGGARA TIMUR Tanggal iat | Penatian | sere Peterman |S aaa sofa AP SERAAT v too 1-006 AAT) ae te ta i on eee Kia EW OU DAE Ca Ce eh wor. Poot ene l ta iu Ie OMIT TF MLA HATH Zi WMELMUR PELLU ANIA SELFIN Aig = J VALE LMS PELL ANIA BEL FIN Mie WL RELMUG PELL ANCA SEL Fie MOE No. Ki neeSurat Keterangan Vaksinasi COVID-19 Cerrrrere ate —ot-COVED = F939 Vaccination Sertifikat ini diberikan kepada: Sap awe ee pepe ee es eee ees One ee ae ae ea essed pet ees as sda se eee Ree eager This is to certify that JIAN MIKHAEL PELLUPASSI nis Tanggal Le ahit eee ly Date of Birti 5314043007010001 30 Juli 2001 ID : 60e6b89cdeab6b4c394301e66 pada tanggal 09 Agustus 2021 on date August 09, 2021 telah dilakukan vaksinasi COVID- 19 untuk dosis kedua ‘has ‘been. vaccinated: for the 2nd dose of the CoronaVac COVID-19 (Batch ID : 24201521) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ‘in accordance with the health regulation of Republic of Indonesia cOviD. 9 . © x er Us At KOMINEO noon i T (33/€