‫جدول تعهدات بيمه نامه درمان و عمر و حوادث گروهي شركت ملي خدماتي تدارك مربوط به قرارداد بيمه

اي ‪1400-1401‬‬
‫توضيحات‬

‫در صد‬ ‫حداكثر تعهدات‬

‫رديف‬
‫سقف تعهدات در بيمارستان بانك‬ ‫شرح تعهدات بيمه اي‬ ‫عنوان پوشش‬
‫فرانشيز‬ ‫ساليانه‬

‫جبران هزينه هاي‬

‫بستري‪،‬جراحي‪،‬راديوتراپي‪،‬آنژيوگرافي‬
‫قلب‪،‬گامانايفريا‪،‬و انواع سنگ شكن در‬
‫پرداخت هزينه هاي‬
‫كليه بيمه شدگان در صورت مراجعه به‬ ‫بيمارستان و مراكز جراحي محدود و‬
‫‪10‬‬ ‫‪400,000,000‬‬ ‫درماني و بيمارستاني و‬ ‫‪1‬‬
‫بيمارستان بانك ملي بدون سقف و‬ ‫‪ ،daycare‬فمتو كاتاراكت‪ ،‬هزينه همراه‬
‫اعمال جراحي‬
‫فرانشيز و بدون پرداخت هيچگونه وجهي‬ ‫بيمه شدگان بستري در بيمارستان كه‬
‫سن بيمار كمتر از ‪ 10‬سال يا بيش از ‪ 70‬نظيرهزينه پك بهداشتي ‪،‬تشكيل پرونده‬
‫‪،‬لوازم مصرفي و‪ ...‬تحت درمان قرار گرفته‬ ‫سال باشد‪.‬‬
‫و ترخيص مي شوند همچنين شركت بيمه‬
‫جبران هزينه هاي شيمي درماني ‪،‬‬
‫گر موافقت مي نمايد هر گونه استثناء در‬
‫راديوتراپي‪ ،‬جراحي مربوط به سرطان‬
‫قرارداد مذكور صرفاً در صورت مراجعه به‬
‫‪،‬مغز و ماعصاب مركزي و نخاع‪ ،‬ديسك و‬
‫بيمارستان بانك ملي و بدون توجه به‬
‫ستون فقرات‪،‬گامانايف‪ ،‬قلب‪ ،‬پيوند‬ ‫جبران هزينه اعمال‬
‫‪10‬‬ ‫علت به وجود آمدن بيماري نظير‬ ‫‪650,000,000‬‬ ‫‪2‬‬
‫كبد‪،‬پيوند كليه و پيوند استخوان و آنژيو‬ ‫جراحي اصلي‬
‫خودكشي ‪ ،‬تصادف (عليرغم وجود مقصر‬
‫پالستي عروق كرونر و عروق داخل مغز‬
‫حادثه) و ‪ ...‬باستثناء موارد زيبايي را تحت‬
‫استخوان‪ ،‬درمان راديوتراپي با دستگاه‬
‫پوشش قرار دهد‪.‬همچنين اين شرايط‬
‫‪IMR T‬‬
‫جهت كليه مراكز درماني طرف قرارداد با‬
‫بيمارستان بانك ملي ايران برقرار مي باشد‬
‫و در صورت تشخيص بيمارستان كليه‬ ‫جبران هزينه هاي زايمان اعم از طبيعي و‬ ‫جبران هزينه هاي زايمان‬
‫‪10‬‬ ‫‪100,000,000‬‬ ‫‪3‬‬
‫هزينه هاي انجام شده جهت درمان بيمه‬ ‫عمل سزارين‬ ‫طبيعي و عمل سزارين‬
‫شده در مهمانسراهاي موسسه كوثر و يا‬
‫هزينه هاي درماني بيمه شده در منزل‬
‫جزء تعهدات بستري درمان طبي و يا‬ ‫جبران هزينه هاي مربوط به درمان نازايي‬
‫درمان كرونا منظور خواهد شد‪.‬‬ ‫و ناباروري شامل اعمال جراحي مرتبط‬
‫‪10‬‬ ‫‪،GIFT،ZIFT،IUI‬ميكرواينجكشن و‬ ‫‪150,000,000‬‬ ‫نازايي و ناباروري‬ ‫‪4‬‬
‫‪ IVF‬و داروهاي مرتبط با نازايي و‬
‫ناباروري بدون شرط بستري‬
 ‫جدول تعهدات بيمه نامه درمان و عمر و حوادث گروهي شركت ملي خدماتي تدارك مربوط به قرارداد بيمه اي ‪1400-1401‬‬
‫توضيحات‬

‫در صد‬ ‫حداكثر تعهدات‬

‫رديف‬
‫سقف تعهدات در بيمارستان بانك‬ ‫شرح تعهدات بيمه اي‬ ‫عنوان پوشش‬
‫فرانشيز‬ ‫ساليانه‬

‫كليه بيمه شدگان در صورت مراجعه به‬

‫بيمارستان بانك ملي و كليه مراكز طرف‬
‫قراداد اين بيمارستان سطح كشور (بالغ بر‬
‫جبران هزينه انواع آندوسكوپي‪،‬‬
‫‪ 800‬مركز خصوصي و دولتي‬
‫طبق رسيد و بدون اعمال بند همترازي‬

‫آنژيوگرافي عروق محيطي‪ ،‬سونوگرافي ‪،‬‬

‫تصويربرداري ‪ ،‬آزمايشگاه‪،‬داروخانه و ساير‬
‫ماموگرافي و انواع اسكن‪ ،‬ام آر آي‪،‬‬
‫مراكز خدمات سرپايي) بدون سقف و‬
‫اكوكارديوگرافي‪ ،‬استرس اكو ‪ ،‬پزشكي‬
‫فرانشيز و بدون پرداخت هيچگونه وجهي‬
‫‪10‬‬ ‫هسته اي ‪ ،‬شامل اسكن هسته اي و‬ ‫‪40,000,000‬‬ ‫هزينه هاي پاراكلينيكي(‪)1‬‬ ‫‪5‬‬
‫تحت پوشش مي باشند‪(.‬اسامي اين مراكز‬
‫درمان راديو ايزوتوپ‪ ،‬دانسيتومتري‪،‬‬
‫در ابتداي قرارداد به شركت بيمه گر كتباً‬
‫مگنت تراپي ‪ ،‬بيوفيدبك و نوروفيدبك‪،‬‬
‫اعالم خواهد گرديد و باتوجه به سياست‬
‫پريمتري‪ ،‬پاكيمتري‪ ،‬اوزن تراپي‪ ،‬پالس‬
‫افزايش مراكز درماني تا سقف ‪2500‬‬
‫اكسيمتري‬
‫مركتز در سطح كشور مراكز اضافه شده‬
‫در پايان هر ماه به شركت بيمه گر اعالم‬
‫مي گردد)‬

‫خدمات تشخيصي قلبي و عروقي شامل‬

‫انواع الكتروكارديوگرافي‪،‬انواع هولتر‬
‫مانيتورينگ ‪ ،‬هولتر فشارخون‪ ،‬تست‬
‫ورزش‪ ،‬آناليز پيس ميكر‪ ، EECP ،‬تيلت‬
‫طبق رسيد و بدون اعمال بند همترازي‬

‫تست‪ ،‬خدمات تشخيصي تنفسي شامل )‬

‫اسپيرو متري و ‪ ،)PFT‬خدمات‬
‫تشخيصي الكترو ميلوگرافي و هدايت‬
‫‪10‬‬ ‫‪25,000,000‬‬ ‫هزينه هاي پاراكلينيكي(‪)2‬‬ ‫‪6‬‬
‫عصبي‪،)EMG NCG‬‬
‫الكتروانسفالوگرافي‪()EEG‬خدمات‬
‫تشخيصي بوروديناميك)نوار مثانه‪،‬‬
‫خدمات تشخيصي و پرتو پزشكي چشم‬
‫مانند اپتومتري‪ ،‬پريمتري بيومتري و‬
‫پنتاكم ) شنوايي سنجي ‪ ،‬انواع اديومتري‬
‫‪ ،‬دياليز‬
 ‫جدول تعهدات بيمه نامه درمان و عمر و حوادث گروهي شركت ملي خدماتي تدارك مربوط به قرارداد بيمه اي ‪1400-1401‬‬
‫توضيحات‬

‫در صد‬ ‫حداكثر تعهدات‬

‫رديف‬
‫سقف تعهدات در بيمارستان بانك‬ ‫شرح تعهدات بيمه اي‬ ‫عنوان پوشش‬
‫فرانشيز‬ ‫ساليانه‬
‫خدمات اورژانس طبق رسيد و بدون اعمال بند همترازي‬

‫جبران هزينه ويزيت (براساس تعرفه هاي‬

‫بخش خصوصي وزارت بهداشت در‬
‫سال‪ ،) 1400‬دارو ( بر اساس فهرست‬
‫داروهاي مجاز كشور به استثنا داروهاي‬
‫زيبايي و مكمل ) خدمات اورژانس در‬
‫‪10‬‬ ‫موارد غيربستري ‪ ،‬سرم ‪ ،‬تزريقات‪ ،‬كيسه‬ ‫‪35,000,000‬‬ ‫ويزيت و دارو‬ ‫‪7‬‬
‫كولستومي ‪ ،‬كيسه يوسمي‪ ،‬داروهاي‬
‫هورمون رشد به شرط پرداخت بيمه گر‬
‫اول ‪ ،‬پانسمان(شرط بيمه گر اول جهت‬
‫كليه داروها باستثناء داروهاي هورمن‬
‫رشد حذف مي گردد)‬

‫شامل اعمال جراحي مجاز سرپايي‬

‫(توضيح منظور از اين بند هرگونه ارائه‬
‫كليه بيمه شدگان در صورت مراجعه به‬
‫خدمات درماني مجاز سرپايي در مطب‬
‫بيمارستان بانك ملي و كليه مراكز طرف‬
‫مي باشد كه در نعريف بند ‪ 10‬نمي‬
‫قراداد اين بيمارستان سطح كشور (بالغ بر‬
‫گنجد)‪ ،‬مانند شكستگي‪ ،‬دررفتگي ‪ ،‬گچ‬
‫‪ 800‬مركز خصوصي و دولتي‬
‫طبق رسيد و بدون اعمال بند همترازي‬

‫گيري‪ ،‬ختنه‪ ،‬بخيه ‪ ،‬كرايوتراپي ‪،‬‬

‫تصويربرداري ‪ ،‬آزمايشگاه‪،‬داروخانه و ساير‬
‫اكسيزيون‪ ،‬ليپوم ‪ ،‬بيوپسي‪ ،‬تخليه‬
‫مراكز خدمات سرپايي) بدون سقف و‬
‫كيست‪ ،‬ليزر درماني برداشتن خال و‬
‫فرانشيز و بدون پرداخت هيچگونه وجهي‬ ‫هزينه جراحي هاي مجاز‬
‫‪10‬‬ ‫زگيل ( بدون ارائه پاتولوژي )‪ ،‬در آوردن‬ ‫‪25,000,000‬‬ ‫‪8‬‬
‫تحت پوشش مي باشند‪(.‬اسامي اين مراكز‬ ‫سرپايي‬
‫جسم خارجي از بدن نظير چشم‪،‬دست‪ ،‬پا‬
‫در ابتداي قرارداد به شركت بيمه گر كتباً‬
‫كشيدن ناخن (فرورفته در گوشت)‪،‬‬
‫اعالم خواهد گرديد و باتوجه به سياست‬
‫تزريقات داخل مفصلي‪ ،‬آمپول هاي‬
‫افزايش مراكز درماني تا سقف ‪2500‬‬
‫مربوط به تزريق داخل مفصلي كه توسط‬
‫مركتز در سطح كشور مراكز اضافه شده‬
‫پزشك در مطب ارائه مي گردد‪.‬ساكشن و‬
‫در پايان هر ماه به شركت بيمه گر اعالم‬
‫شستشوي گوش ‪ ،‬آتل گيري ‪ ،‬باز كردن‬
‫مي گردد)‬
‫گچ‪ ،‬كشيدن بخيه‪ ،‬اتواع كوتر و فريز‪،‬‬
‫انواع هزينه هاي ‪ ، PRP‬شاالزيون‪ ،‬سوند‬

‫جبران هزينه هاي خدمات آزمايشگاهي‬

‫طبق رسيد و بدون اعمال بند همترازي‬

‫شامل آزمايش هاي تشخيص پزشكي ‪،‬‬

‫پاتولوژي يا آسيب شناسي و ژنتيك‬
‫پزشكي ‪ ،‬باستثنا چكاپ‪ ،‬انواع رايوگرافي ‪،‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪40,000,000‬‬ ‫خدمات آزمايشگاهي‬ ‫‪9‬‬
‫نوار قلب ‪ ،‬فيزيوتراپي‪،‬آمينوسنتز‪،‬‬
‫آزمايشات غربالگري جنين‪ ،‬گفتاردرماني ‪،‬‬
‫كاردرماني‪ ،‬جبران هزينه هاي ناهنجاري‬
‫هاي جنين‬
 ‫جدول تعهدات بيمه نامه درمان و عمر و حوادث گروهي شركت ملي خدماتي تدارك مربوط به قرارداد بيمه اي ‪1400-1401‬‬
‫توضيحات‬

‫در صد‬ ‫حداكثر تعهدات‬

‫رديف‬
‫سقف تعهدات در بيمارستان بانك‬ ‫شرح تعهدات بيمه اي‬ ‫عنوان پوشش‬
‫فرانشيز‬ ‫ساليانه‬

‫جبران هزينه جراحي مربوط به رع عيوب‬

‫انكساري چشم در مواردي كه به‬
‫كليه بيمه شدگان در صورت مراجعه به‬ ‫تشخيص پزشك معتمد بيمه گر درجه‬
‫بيمارستان بانك ملي بدون سقف و‬ ‫نزديك بيني ‪ ،‬دوربيني‪ ،‬آستيگمات يا‬
‫مجموع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم فرانشيز و بدون پرداخت هيچگونه وجهي‬ ‫هزينه رفع عيوب انكساري‬
‫‪10‬‬ ‫‪150,000,000‬‬ ‫‪10‬‬
‫‪ 3‬ديوپتر يا بيشتر باشد‪.‬ليزيك و الزك و نظيرهزينه پك بهداشتي ‪،‬تشكيل پرونده‬ ‫ديد چشم (براي دو چشم)‬
‫فمتوليزيك و هر نوع تكنيك جهت رفع ‪،‬لوازم مصرفي و‪ ...‬تحت درمان قرار گرفته‬
‫و ترخيص مي شوند‪.‬‬ ‫عيوب انكساري و به انضمام لنز داخل‬
‫چشمي ( براي هر چشم ‪20,000,000‬‬
‫ريال )‬
‫براساس تعرفه سنديكاي بيمه گران‬

‫در صورت مراجعه به كلينيك دندانپزشكي‬ ‫دندانپزشكي (بابت هر نفر‬

‫جبران هزينه هاي ندانپزشكي (كشيدن ‪،‬‬
‫بيمارستان بانك ملي ايران در تهران و‬ ‫) اعم از بيمه شده اصلي ‪،‬‬
‫روكش‪ ،‬بروساژ ‪ ،‬جرم گيري ‪ ،‬ترميم‪ ،‬پر‬
‫‪10‬‬ ‫سطح كشور ‪ ،‬وفق تعهدات كليه بيمه‬ ‫‪50,000,000‬‬ ‫همسر‪ ،‬فرزندان ‪ ،‬پدر و‬ ‫‪11‬‬
‫كردن‪ ،‬درمان ريشه و ارتودنسي سن زير‬
‫شدگان تا ‪ 2‬برابر (‪ 60,000,000‬ريال)‬ ‫مادر تحت و غير تحت‬
‫‪ 18‬سال)‬
‫افزايش بدون فرانشيز افزايش خواهد يافت‪.‬‬ ‫تكفل)‬
‫طبق رسيد و بدون اعمال بند همترازي‬

‫جبران هزينه مربوط به خريد عينك طبي‬

‫‪10‬‬ ‫يا لنز تماسي طبي با تجويز چشم پزشك‬ ‫‪8,000,000‬‬ ‫عينك و لنز طبي‬ ‫‪12‬‬
‫و يا اپتومتريست‬
‫طبق رسيد و بدون اعمال بند همترازي‬

‫و ساير فوريت هاي پزشكي كه نهايتاً‬

‫منجر به بستري شدن بيمه شده در مراكز‬
‫درماني و يا نقل و انتقال بيمار به ساير از‬
‫جبران هزينه هاي‬
‫‪10‬‬ ‫مراكز تشخيص ‪ -‬درمان طبق دستور‬ ‫‪15,000,000‬‬ ‫‪13‬‬
‫آمبوالنس‬
‫پزشك معالج تعهدات اين بند از محل‬
‫تعهدات بند‪ 1‬مي باشد‪(.‬بدون شرط‬
‫بستري)‬
 ‫جدول تعهدات بيمه نامه درمان و عمر و حوادث گروهي شركت ملي خدماتي تدارك مربوط به قرارداد بيمه اي ‪1400-1401‬‬
‫توضيحات‬

‫در صد‬ ‫حداكثر تعهدات‬

‫رديف‬
‫سقف تعهدات در بيمارستان بانك‬ ‫شرح تعهدات بيمه اي‬ ‫عنوان پوشش‬
‫فرانشيز‬ ‫ساليانه‬
‫طبق رسيد و بدون اعمال بند همترازي‬

‫و ساير فوريت هاي پزشكي كه نهايتاً‬

‫منجر به بستري شدن بيمه شده در مراكز‬
‫درماني و يا نقل و انتقال بيمار به ساير از‬
‫جبران هزينه هاي‬
‫‪10‬‬ ‫مراكز تشخيص ‪ -‬درمان طبق دستور‬ ‫‪30,000,000‬‬ ‫‪14‬‬
‫آمبوالنس بين شهري‬
‫پزشك معالج تعهدات اين بند از محل‬
‫تعهدات بند‪ 1‬مي باشد‪(.‬بدون شرط‬
‫بستري)‬

‫در صورت تاييد بيمارستان بانك ملي‬

‫طبق رسيد و بدون اعمال بند‬

‫ايران‪ ،‬موسسات هوم كر داراي مجوز در‬ ‫كليه خدمات درماني ذكر شده در‬
‫همترازي‬

‫صورت ارائه خدمت به كليه بيمه شدگان‬ ‫بندهاي جدول و الحاقيات منضم به‬
‫‪10‬‬ ‫‪30,000,000‬‬ ‫خدمات ‪HOM CARE‬‬ ‫‪15‬‬
‫در سطح كشور‪ ،‬اعم از مشاوره پزشكي ‪،‬‬ ‫قرارداد كه در داخل منزل براي بيماران‬
‫ويزيت آنالين و‪ ...‬طبق رسيد و بدون بند‬ ‫انجام مي گردد‬
‫همترازي پرداخت خواهد شد‪.‬‬