FORMULIR SERAH TERIMA LINEN

RS.BAHAYANGAKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Unit / Ruangan :

Hari / tgl pengambilan :………………………….Jam :……………………

Hari / tgl penyerahan :………………………….Jam :……………………

NO NAMA LINEN PENGEMBILAN JML KONDISI PENYERAHAN JML KONDISI
LINEN KOTOR LINEN BERSIH
Jam Jam Jam BAIK TDK Jam Jam Jam BAIK TDK
07.00 08.00 09.00 12.00 13.00 14.00
1. Sprei
2. Sarung Bantal
3. Bad cover
4. Baju OK
5. Jubah OK
6. Selimut
7. Baju Pasien ops
8. Duck Besar
9. Duck Kecil
10. Handuk
11. Perlak
12. Scot
13. Kelambu
14. Lain :

Petugas Loundry Petugas Ruangan

(…………………) (…………………..)