PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)

KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 09/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 1 :
1. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : RIKA RARASWATI
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa. Cikalongsari
Alamat : TPS 1
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Surat Suara 351 Lembar DPT+2,5%

2. Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

3. Bilik Suara 3 Buah 3 Buah/TPS

4. Tali/Kabel Ties 6 Buah 6 Buah/TPS

5. Alat bantu tuna netra 1 Buah 1 Buah/TPS

6. Bantalan dan Alat Coblos 3 Set 3 Set/TPS
Tanda Pengenal :
7. 12 Buah/TPS
a. KPPS 7 Buah Peruntukan :
 KPPS = 7 Buah
b. Saksi Pasangan Calon 3 Buah  Saksi Pasangan Calon = 3 Buah
c. Pengamanan Ketertiban 2 Buah  Pengamanan Ketertiban = 2 Buah

Kantong Plastic :
8.
a. Besar Kotak Suara 2 Buah 2 Buah/TPS

b. Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

c. Sedang 2 Buah 2 Buah/TPS

d. Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

ATK (Alat Tulis Kantor)

a. Ballpoint 5 Buah 5 Buah/TPS

b. Spidol :
9. 1) Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

2) Kecil 2 Buah 2 Buah/TPS

c. Lem/ Perekat 1 Botol 1 Botol/TPS

 d. Karet Pengikat Surat Suara 40 Buah 40 Buah/TPS

e. Penghapus Cair 1 Buah 1 Buah/TPS

f. Gunting Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

10. Tinta 2 Buah 2 Buah/TPS

11.
Pipet Tetes 2 Buah 2 Buah/TPS

12. Segel 20 Keping 20 Keping/TPS

13. Stiker Nomor Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

14.
Label Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS
Sampul :

a. Surat Suara 2 Buah 2 Buah /TPS

b. Surat Suara Sah 2 Buah 2 Buah /TPS

c. Surat suara rusak atau keliru
1 Buah 1 Buah /TPS
coblos
15.
d. Surat suara tidak sah 1 Buah 1 Buah /TPS

e. Surat suara tidak digunakan 1 Buah 1 Buah /TPS

f. Formulir Model A3, A4-KWK,
A.Tb- KWK, C. Daftar Hadir 2 Buah 2 Buah /TPS
dan C. Pemberitahuan
16. Daftar Pasangan Calon 1 Buah Buah
Formulir :

a. Model C Hasil – KWK Plano 1 Set 1 Set/TPS

17. b. Model C Daftar Hadir Pindahan
1 Lembar 1 Lembar/TPS
(DPh)
c. Model C Daftar Hadir
1 Lembar 1 Lembar/TPS
Tambahan (DPTb)
18. Salinan Model C Hasil – KWK 1 Set 1 Set/TPS

Formulir Model C – KWK

19. 342 Lembar Jumlah Pemilih
Pemberitahuan
Model C7 – KWK Set
20. 1 1 Set/TPS
(Daftar hadir pemilih)
5 Rangkap/TPS
Peruntukan :
Salinan Formulir Model A.3- 3 Rangkap untuk Saksi Paslon
21. 5 Rangkap
KWK.KPU (DPT) 1 Rangkap pasang di Papan
pengumuman TPS
1 Rangkap untuk Pengawas TPS
22. Buku Panduan KPPS 3 Buku 3 Buku/TPS

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(RIKA RARASWATI) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 09/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 2 :
3. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
4. Nama : ROHIYATUL MAWA
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa. Cikalongsari
Alamat : TPS 2
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Surat Suara 295 Lembar DPT+2,5%

2. Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

3. Bilik Suara 3 Buah 3 Buah/TPS

4. Tali/Kabel Ties 6 Buah 6 Buah/TPS

5. Alat bantu tuna netra 1 Buah 1 Buah/TPS

6. Bantalan dan Alat Coblos 3 Set 3 Set/TPS
Tanda Pengenal :
7. 12 Buah/TPS
d. KPPS 7 Buah Peruntukan :
 KPPS = 7 Buah
e. Saksi Pasangan Calon 3 Buah  Saksi Pasangan Calon = 3 Buah
f. Pengamanan Ketertiban 2 Buah  Pengamanan Ketertiban = 2 Buah

Kantong Plastic :
8.
e. Besar Kotak Suara 2 Buah 2 Buah/TPS

f. Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

g. Sedang 2 Buah 2 Buah/TPS

h. Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

ATK (Alat Tulis Kantor)

g. Ballpoint 5 Buah 5 Buah/TPS

h. Spidol :
9. 3) Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

4) Kecil 2 Buah 2 Buah/TPS

i. Lem/ Perekat 1 Botol 1 Botol/TPS

 j. Karet Pengikat Surat Suara 40 Buah 40 Buah/TPS

k. Penghapus Cair 1 Buah 1 Buah/TPS

l. Gunting Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

10. Tinta 2 Buah 2 Buah/TPS

11.
Pipet Tetes 2 Buah 2 Buah/TPS

12. Segel 20 Keping 20 Keping/TPS

13. Stiker Nomor Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

14.
Label Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS
Sampul :

g. Surat Suara 2 Buah 2 Buah /TPS

h. Surat Suara Sah 2 Buah 2 Buah /TPS

i. Surat suara rusak atau keliru
1 Buah 1 Buah /TPS
coblos
15.
j. Surat suara tidak sah 1 Buah 1 Buah /TPS

k. Surat suara tidak digunakan 1 Buah 1 Buah /TPS

l. Formulir Model A3, A4-KWK,
A.Tb- KWK, C. Daftar Hadir 2 Buah 2 Buah /TPS
dan C. Pemberitahuan
16. Daftar Pasangan Calon 1 Buah Buah
Formulir :

d. Model C Hasil – KWK Plano 1 Set 1 Set/TPS

17. e. Model C Daftar Hadir Pindahan
1 Lembar 1 Lembar/TPS
(DPh)
f. Model C Daftar Hadir
1 Lembar 1 Lembar/TPS
Tambahan (DPTb)
18. Salinan Model C Hasil – KWK 1 Set 1 Set/TPS

Formulir Model C – KWK

19. 287 Lembar Jumlah Pemilih
Pemberitahuan
Model C7 – KWK Set
20. 1 1 Set/TPS
(Daftar hadir pemilih)
5 Rangkap/TPS
Peruntukan :
Salinan Formulir Model A.3- 3 Rangkap untuk Saksi Paslon
21. 5 Rangkap
KWK.KPU (DPT) 1 Rangkap pasang di Papan
pengumuman TPS
1 Rangkap untuk Pengawas TPS
22. Buku Panduan KPPS 3 Buku 3 Buku/TPS

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(ROHIYATUL MAWA) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 09/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 3 :
5. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
6. Nama : DENI
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa. Cikalongsari
Alamat : TPS 3
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Surat Suara 385 Lembar DPT+2,5%

2. Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

3. Bilik Suara 3 Buah 3 Buah/TPS

4. Tali/Kabel Ties 6 Buah 6 Buah/TPS

5. Alat bantu tuna netra 1 Buah 1 Buah/TPS

6. Bantalan dan Alat Coblos 3 Set 3 Set/TPS
Tanda Pengenal :
7. 12 Buah/TPS
g. KPPS 7 Buah Peruntukan :
 KPPS = 7 Buah
h. Saksi Pasangan Calon 3 Buah  Saksi Pasangan Calon = 3 Buah
i. Pengamanan Ketertiban 2 Buah  Pengamanan Ketertiban = 2 Buah

Kantong Plastic :
8.
i. Besar Kotak Suara 2 Buah 2 Buah/TPS

j. Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

k. Sedang 2 Buah 2 Buah/TPS

l. Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

ATK (Alat Tulis Kantor)

m. Ballpoint 5 Buah 5 Buah/TPS

n. Spidol :
9. 5) Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

6) Kecil 2 Buah 2 Buah/TPS

o. Lem/ Perekat 1 Botol 1 Botol/TPS

 p. Karet Pengikat Surat Suara 40 Buah 40 Buah/TPS

q. Penghapus Cair 1 Buah 1 Buah/TPS

r. Gunting Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

10. Tinta 2 Buah 2 Buah/TPS

11.
Pipet Tetes 2 Buah 2 Buah/TPS

12. Segel 20 Keping 20 Keping/TPS

13. Stiker Nomor Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

14.
Label Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS
Sampul :

m. Surat Suara 2 Buah 2 Buah /TPS

n. Surat Suara Sah 2 Buah 2 Buah /TPS

o. Surat suara rusak atau keliru
1 Buah 1 Buah /TPS
coblos
15.
p. Surat suara tidak sah 1 Buah 1 Buah /TPS

q. Surat suara tidak digunakan 1 Buah 1 Buah /TPS

r. Formulir Model A3, A4-KWK,
A.Tb- KWK, C. Daftar Hadir 2 Buah 2 Buah /TPS
dan C. Pemberitahuan
16. Daftar Pasangan Calon 1 Buah Buah
Formulir :

g. Model C Hasil – KWK Plano 1 Set 1 Set/TPS

17. h. Model C Daftar Hadir Pindahan
1 Lembar 1 Lembar/TPS
(DPh)
i. Model C Daftar Hadir
1 Lembar 1 Lembar/TPS
Tambahan (DPTb)
18. Salinan Model C Hasil – KWK 1 Set 1 Set/TPS

Formulir Model C – KWK

19. 375 Lembar Jumlah Pemilih
Pemberitahuan
Model C7 – KWK Set
20. 1 1 Set/TPS
(Daftar hadir pemilih)
5 Rangkap/TPS
Peruntukan :
Salinan Formulir Model A.3- 3 Rangkap untuk Saksi Paslon
21. 5 Rangkap
KWK.KPU (DPT) 1 Rangkap pasang di Papan
pengumuman TPS
1 Rangkap untuk Pengawas TPS
22. Buku Panduan KPPS 3 Buku 3 Buku/TPS

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(DENI) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 09/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 4 :
7. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
8. Nama : IRENG SATRIO
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa. Cikalongsari
Alamat : TPS 4
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Surat Suara 385 Lembar DPT+2,5%

2. Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

3. Bilik Suara 3 Buah 3 Buah/TPS

4. Tali/Kabel Ties 6 Buah 6 Buah/TPS

5. Alat bantu tuna netra 1 Buah 1 Buah/TPS

6. Bantalan dan Alat Coblos 3 Set 3 Set/TPS
Tanda Pengenal :
7. 12 Buah/TPS
j. KPPS 7 Buah Peruntukan :
 KPPS = 7 Buah
k. Saksi Pasangan Calon 3 Buah  Saksi Pasangan Calon = 3 Buah
l. Pengamanan Ketertiban 2 Buah  Pengamanan Ketertiban = 2 Buah

Kantong Plastic :
8.
m. Besar Kotak Suara 2 Buah 2 Buah/TPS

n. Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

o. Sedang 2 Buah 2 Buah/TPS

p. Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

ATK (Alat Tulis Kantor)

s. Ballpoint 5 Buah 5 Buah/TPS

t. Spidol :
9. 7) Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

8) Kecil 2 Buah 2 Buah/TPS

u. Lem/ Perekat 1 Botol 1 Botol/TPS

 v. Karet Pengikat Surat Suara 40 Buah 40 Buah/TPS

w. Penghapus Cair 1 Buah 1 Buah/TPS

x. Gunting Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

10. Tinta 2 Buah 2 Buah/TPS

11.
Pipet Tetes 2 Buah 2 Buah/TPS

12. Segel 20 Keping 20 Keping/TPS

13. Stiker Nomor Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

14.
Label Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS
Sampul :

s. Surat Suara 2 Buah 2 Buah /TPS

t. Surat Suara Sah 2 Buah 2 Buah /TPS

u. Surat suara rusak atau keliru
1 Buah 1 Buah /TPS
coblos
15.
v. Surat suara tidak sah 1 Buah 1 Buah /TPS

w. Surat suara tidak digunakan 1 Buah 1 Buah /TPS

x. Formulir Model A3, A4-KWK,
A.Tb- KWK, C. Daftar Hadir 2 Buah 2 Buah /TPS
dan C. Pemberitahuan
16. Daftar Pasangan Calon 1 Buah Buah
Formulir :

j. Model C Hasil – KWK Plano 1 Set 1 Set/TPS

17. k. Model C Daftar Hadir Pindahan
1 Lembar 1 Lembar/TPS
(DPh)
l. Model C Daftar Hadir
1 Lembar 1 Lembar/TPS
Tambahan (DPTb)
18. Salinan Model C Hasil – KWK 1 Set 1 Set/TPS

Formulir Model C – KWK

19. 375 Lembar Jumlah Pemilih
Pemberitahuan
Model C7 – KWK Set
20. 1 1 Set/TPS
(Daftar hadir pemilih)
5 Rangkap/TPS
Peruntukan :
Salinan Formulir Model A.3- 3 Rangkap untuk Saksi Paslon
21. 5 Rangkap
KWK.KPU (DPT) 1 Rangkap pasang di Papan
pengumuman TPS
1 Rangkap untuk Pengawas TPS
22. Buku Panduan KPPS 3 Buku 3 Buku/TPS

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(IRENG SATRIO) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 09/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 5 :
9. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
10. Nama : NOVI HARTAWAN
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa. Cikalongsari
Alamat : TPS 5
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Surat Suara 345 Lembar DPT+2,5%

2. Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

3. Bilik Suara 3 Buah 3 Buah/TPS

4. Tali/Kabel Ties 6 Buah 6 Buah/TPS

5. Alat bantu tuna netra 1 Buah 1 Buah/TPS

6. Bantalan dan Alat Coblos 3 Set 3 Set/TPS
Tanda Pengenal :
7. 12 Buah/TPS
m. KPPS 7 Buah Peruntukan :
 KPPS = 7 Buah
n. Saksi Pasangan Calon 3 Buah  Saksi Pasangan Calon = 3 Buah
o. Pengamanan Ketertiban 2 Buah  Pengamanan Ketertiban = 2 Buah

Kantong Plastic :
8.
q. Besar Kotak Suara 2 Buah 2 Buah/TPS

r. Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

s. Sedang 2 Buah 2 Buah/TPS

t. Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

ATK (Alat Tulis Kantor)

y. Ballpoint 5 Buah 5 Buah/TPS

z. Spidol :
9. 9) Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

10) Kecil 2 Buah 2 Buah/TPS

aa. Lem/ Perekat 1 Botol 1 Botol/TPS

 bb.Karet Pengikat Surat Suara 40 Buah 40 Buah/TPS

cc. Penghapus Cair 1 Buah 1 Buah/TPS

dd.Gunting Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

10. Tinta 2 Buah 2 Buah/TPS

11.
Pipet Tetes 2 Buah 2 Buah/TPS

12. Segel 20 Keping 20 Keping/TPS

13. Stiker Nomor Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

14.
Label Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS
Sampul :

y. Surat Suara 2 Buah 2 Buah /TPS

z. Surat Suara Sah 2 Buah 2 Buah /TPS

aa. Surat suara rusak atau keliru
1 Buah 1 Buah /TPS
coblos
15.
bb.Surat suara tidak sah 1 Buah 1 Buah /TPS

cc. Surat suara tidak digunakan 1 Buah 1 Buah /TPS

dd.Formulir Model A3, A4-KWK,
A.Tb- KWK, C. Daftar Hadir 2 Buah 2 Buah /TPS
dan C. Pemberitahuan
16. Daftar Pasangan Calon 1 Buah Buah
Formulir :

m. Model C Hasil – KWK Plano 1 Set 1 Set/TPS

17. n. Model C Daftar Hadir Pindahan
1 Lembar 1 Lembar/TPS
(DPh)
o. Model C Daftar Hadir
1 Lembar 1 Lembar/TPS
Tambahan (DPTb)
18. Salinan Model C Hasil – KWK 1 Set 1 Set/TPS

Formulir Model C – KWK

19. 336 Lembar Jumlah Pemilih
Pemberitahuan
Model C7 – KWK Set
20. 1 1 Set/TPS
(Daftar hadir pemilih)
5 Rangkap/TPS
Peruntukan :
Salinan Formulir Model A.3- 3 Rangkap untuk Saksi Paslon
21. 5 Rangkap
KWK.KPU (DPT) 1 Rangkap pasang di Papan
pengumuman TPS
1 Rangkap untuk Pengawas TPS
22. Buku Panduan KPPS 3 Buku 3 Buku/TPS

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(NOVI HARTAWAN) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 09/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 6 :
11. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
12. Nama : AGI SEPTIAN
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa. Cikalongsari
Alamat : TPS 6
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Surat Suara 442 Lembar DPT+2,5%

2. Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

3. Bilik Suara 3 Buah 3 Buah/TPS

4. Tali/Kabel Ties 6 Buah 6 Buah/TPS

5. Alat bantu tuna netra 1 Buah 1 Buah/TPS

6. Bantalan dan Alat Coblos 3 Set 3 Set/TPS
Tanda Pengenal :
7. 12 Buah/TPS
p. KPPS 7 Buah Peruntukan :
 KPPS = 7 Buah
q. Saksi Pasangan Calon 3 Buah  Saksi Pasangan Calon = 3 Buah
r. Pengamanan Ketertiban 2 Buah  Pengamanan Ketertiban = 2 Buah

Kantong Plastic :
8.
u. Besar Kotak Suara 2 Buah 2 Buah/TPS

v. Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

w. Sedang 2 Buah 2 Buah/TPS

x. Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

ATK (Alat Tulis Kantor)

ee. Ballpoint 5 Buah 5 Buah/TPS

ff. Spidol :
9. 11) Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

12) Kecil 2 Buah 2 Buah/TPS

gg.Lem/ Perekat 1 Botol 1 Botol/TPS

 hh.Karet Pengikat Surat Suara 40 Buah 40 Buah/TPS

ii. Penghapus Cair 1 Buah 1 Buah/TPS

jj. Gunting Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

10. Tinta 2 Buah 2 Buah/TPS

11.
Pipet Tetes 2 Buah 2 Buah/TPS

12. Segel 20 Keping 20 Keping/TPS

13. Stiker Nomor Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

14.
Label Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS
Sampul :

ee. Surat Suara 2 Buah 2 Buah /TPS

ff. Surat Suara Sah 2 Buah 2 Buah /TPS

gg.Surat suara rusak atau keliru
1 Buah 1 Buah /TPS
coblos
15.
hh.Surat suara tidak sah 1 Buah 1 Buah /TPS

ii. Surat suara tidak digunakan 1 Buah 1 Buah /TPS

jj. Formulir Model A3, A4-KWK,
A.Tb- KWK, C. Daftar Hadir 2 Buah 2 Buah /TPS
dan C. Pemberitahuan
16. Daftar Pasangan Calon 1 Buah Buah
Formulir :

p. Model C Hasil – KWK Plano 1 Set 1 Set/TPS

17. q. Model C Daftar Hadir Pindahan
1 Lembar 1 Lembar/TPS
(DPh)
r. Model C Daftar Hadir
1 Lembar 1 Lembar/TPS
Tambahan (DPTb)
18. Salinan Model C Hasil – KWK 1 Set 1 Set/TPS

Formulir Model C – KWK

19. 431 Lembar Jumlah Pemilih
Pemberitahuan
Model C7 – KWK Set
20. 1 1 Set/TPS
(Daftar hadir pemilih)
5 Rangkap/TPS
Peruntukan :
Salinan Formulir Model A.3- 3 Rangkap untuk Saksi Paslon
21. 5 Rangkap
KWK.KPU (DPT) 1 Rangkap pasang di Papan
pengumuman TPS
1 Rangkap untuk Pengawas TPS
22. Buku Panduan KPPS 3 Buku 3 Buku/TPS

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(AGI SEPTIAN) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 09/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 7 :
13. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
14. Nama : ABI KOMARUDIN
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa. Cikalongsari
Alamat : TPS 7
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Surat Suara 395 Lembar DPT+2,5%

2. Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

3. Bilik Suara 3 Buah 3 Buah/TPS

4. Tali/Kabel Ties 6 Buah 6 Buah/TPS

5. Alat bantu tuna netra 1 Buah 1 Buah/TPS

6. Bantalan dan Alat Coblos 3 Set 3 Set/TPS
Tanda Pengenal :
7. 12 Buah/TPS
s. KPPS 7 Buah Peruntukan :
 KPPS = 7 Buah
t. Saksi Pasangan Calon 3 Buah  Saksi Pasangan Calon = 3 Buah
u. Pengamanan Ketertiban 2 Buah  Pengamanan Ketertiban = 2 Buah

Kantong Plastic :
8.
y. Besar Kotak Suara 2 Buah 2 Buah/TPS

z. Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

aa. Sedang 2 Buah 2 Buah/TPS

bb.Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

ATK (Alat Tulis Kantor)

kk.Ballpoint 5 Buah 5 Buah/TPS

ll. Spidol :
9. 13) Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

14) Kecil 2 Buah 2 Buah/TPS

mm. Lem/ Perekat 1 Botol 1 Botol/TPS

 nn.Karet Pengikat Surat Suara 40 Buah 40 Buah/TPS

oo.Penghapus Cair 1 Buah 1 Buah/TPS

pp.Gunting Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

10. Tinta 2 Buah 2 Buah/TPS

11.
Pipet Tetes 2 Buah 2 Buah/TPS

12. Segel 20 Keping 20 Keping/TPS

13. Stiker Nomor Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

14.
Label Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS
Sampul :

kk.Surat Suara 2 Buah 2 Buah /TPS

ll. Surat Suara Sah 2 Buah 2 Buah /TPS

mm. Surat suara rusak atau
1 Buah 1 Buah /TPS
keliru coblos
15.
nn.Surat suara tidak sah 1 Buah 1 Buah /TPS

oo.Surat suara tidak digunakan 1 Buah 1 Buah /TPS

pp.Formulir Model A3, A4-KWK,
A.Tb- KWK, C. Daftar Hadir 2 Buah 2 Buah /TPS
dan C. Pemberitahuan
16. Daftar Pasangan Calon 1 Buah Buah
Formulir :

s. Model C Hasil – KWK Plano 1 Set 1 Set/TPS

17. t. Model C Daftar Hadir Pindahan
1 Lembar 1 Lembar/TPS
(DPh)
u. Model C Daftar Hadir
1 Lembar 1 Lembar/TPS
Tambahan (DPTb)
18. Salinan Model C Hasil – KWK 1 Set 1 Set/TPS

Formulir Model C – KWK

19. 385 Lembar Jumlah Pemilih
Pemberitahuan
Model C7 – KWK Set
20. 1 1 Set/TPS
(Daftar hadir pemilih)
5 Rangkap/TPS
Peruntukan :
Salinan Formulir Model A.3- 3 Rangkap untuk Saksi Paslon
21. 5 Rangkap
KWK.KPU (DPT) 1 Rangkap pasang di Papan
pengumuman TPS
1 Rangkap untuk Pengawas TPS
22. Buku Panduan KPPS 3 Buku 3 Buku/TPS

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(ABI KOMARUDIN) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 09/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 8 :
15. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
16. Nama : MAMAY F
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa. Cikalongsari
Alamat : TPS 8
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Surat Suara 377 Lembar DPT+2,5%

2. Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

3. Bilik Suara 3 Buah 3 Buah/TPS

4. Tali/Kabel Ties 6 Buah 6 Buah/TPS

5. Alat bantu tuna netra 1 Buah 1 Buah/TPS

6. Bantalan dan Alat Coblos 3 Set 3 Set/TPS
Tanda Pengenal :
7. 12 Buah/TPS
v. KPPS 7 Buah Peruntukan :
 KPPS = 7 Buah
w. Saksi Pasangan Calon 3 Buah  Saksi Pasangan Calon = 3 Buah
x. Pengamanan Ketertiban 2 Buah  Pengamanan Ketertiban = 2 Buah

Kantong Plastic :
8.
cc. Besar Kotak Suara 2 Buah 2 Buah/TPS

dd.Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

ee. Sedang 2 Buah 2 Buah/TPS

ff. Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

ATK (Alat Tulis Kantor)

qq.Ballpoint 5 Buah 5 Buah/TPS

rr. Spidol :
9. 15) Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

16) Kecil 2 Buah 2 Buah/TPS

ss. Lem/ Perekat 1 Botol 1 Botol/TPS

 tt. Karet Pengikat Surat Suara 40 Buah 40 Buah/TPS

uu.Penghapus Cair 1 Buah 1 Buah/TPS

vv.Gunting Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

10. Tinta 2 Buah 2 Buah/TPS

11.
Pipet Tetes 2 Buah 2 Buah/TPS

12. Segel 20 Keping 20 Keping/TPS

13. Stiker Nomor Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

14.
Label Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS
Sampul :

qq.Surat Suara 2 Buah 2 Buah /TPS

rr. Surat Suara Sah 2 Buah 2 Buah /TPS

ss. Surat suara rusak atau keliru
1 Buah 1 Buah /TPS
coblos
15.
tt. Surat suara tidak sah 1 Buah 1 Buah /TPS

uu.Surat suara tidak digunakan 1 Buah 1 Buah /TPS

vv.Formulir Model A3, A4-KWK,
A.Tb- KWK, C. Daftar Hadir 2 Buah 2 Buah /TPS
dan C. Pemberitahuan
16. Daftar Pasangan Calon 1 Buah Buah
Formulir :

v. Model C Hasil – KWK Plano 1 Set 1 Set/TPS

17. w. Model C Daftar Hadir Pindahan
1 Lembar 1 Lembar/TPS
(DPh)
x. Model C Daftar Hadir
1 Lembar 1 Lembar/TPS
Tambahan (DPTb)
18. Salinan Model C Hasil – KWK 1 Set 1 Set/TPS

Formulir Model C – KWK

19. 367 Lembar Jumlah Pemilih
Pemberitahuan
Model C7 – KWK Set
20. 1 1 Set/TPS
(Daftar hadir pemilih)
5 Rangkap/TPS
Peruntukan :
Salinan Formulir Model A.3- 3 Rangkap untuk Saksi Paslon
21. 5 Rangkap
KWK.KPU (DPT) 1 Rangkap pasang di Papan
pengumuman TPS
1 Rangkap untuk Pengawas TPS
22. Buku Panduan KPPS 3 Buku 3 Buku/TPS

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(MAMAY F) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 09/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 9 :
17. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
18. Nama : FANI KOSWARA
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa. Cikalongsari
Alamat : TPS 9
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Surat Suara 226 Lembar DPT+2,5%

2. Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

3. Bilik Suara 3 Buah 3 Buah/TPS

4. Tali/Kabel Ties 6 Buah 6 Buah/TPS

5. Alat bantu tuna netra 1 Buah 1 Buah/TPS

6. Bantalan dan Alat Coblos 3 Set 3 Set/TPS
Tanda Pengenal :
7. 12 Buah/TPS
y. KPPS 7 Buah Peruntukan :
 KPPS = 7 Buah
z. Saksi Pasangan Calon 3 Buah  Saksi Pasangan Calon = 3 Buah
aa. Pengamanan Ketertiban 2 Buah  Pengamanan Ketertiban = 2 Buah

Kantong Plastic :
8.
gg.Besar Kotak Suara 2 Buah 2 Buah/TPS

hh.Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

ii. Sedang 2 Buah 2 Buah/TPS

jj. Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

ATK (Alat Tulis Kantor)

ww. Ballpoint 5 Buah 5 Buah/TPS

xx. Spidol :
9. 17) Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

18) Kecil 2 Buah 2 Buah/TPS

yy.Lem/ Perekat 1 Botol 1 Botol/TPS

 zz. Karet Pengikat Surat Suara 40 Buah 40 Buah/TPS

aaa. Penghapus Cair 1 Buah 1 Buah/TPS

bbb. Gunting Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

10. Tinta 2 Buah 2 Buah/TPS

11.
Pipet Tetes 2 Buah 2 Buah/TPS

12. Segel 20 Keping 20 Keping/TPS

13. Stiker Nomor Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

14.
Label Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS
Sampul :

ww. Surat Suara 2 Buah 2 Buah /TPS

xx.Surat Suara Sah 2 Buah 2 Buah /TPS

yy.Surat suara rusak atau keliru
1 Buah 1 Buah /TPS
coblos
15.
zz. Surat suara tidak sah 1 Buah 1 Buah /TPS

aaa. Surat suara tidak digunakan 1 Buah 1 Buah /TPS

bbb. Formulir Model A3, A4-
KWK, A.Tb- KWK, C. Daftar 2 Buah 2 Buah /TPS
Hadir dan C. Pemberitahuan
16. Daftar Pasangan Calon 1 Buah Buah
Formulir :

y. Model C Hasil – KWK Plano 1 Set 1 Set/TPS

17. z. Model C Daftar Hadir Pindahan
1 Lembar 1 Lembar/TPS
(DPh)
aa. Model C Daftar Hadir
1 Lembar 1 Lembar/TPS
Tambahan (DPTb)
18. Salinan Model C Hasil – KWK 1 Set 1 Set/TPS

Formulir Model C – KWK

19. 220 Lembar Jumlah Pemilih
Pemberitahuan
Model C7 – KWK Set
20. 1 1 Set/TPS
(Daftar hadir pemilih)
5 Rangkap/TPS
Peruntukan :
Salinan Formulir Model A.3- 3 Rangkap untuk Saksi Paslon
21. 5 Rangkap
KWK.KPU (DPT) 1 Rangkap pasang di Papan
pengumuman TPS
1 Rangkap untuk Pengawas TPS
22. Buku Panduan KPPS 3 Buku 3 Buku/TPS

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(FANI KOSWARA) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 09/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 10 :
19. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
20. Nama : ABDUL KOHAR
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa. Cikalongsari
Alamat : TPS 10
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Surat Suara 312 Lembar DPT+2,5%

2. Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

3. Bilik Suara 3 Buah 3 Buah/TPS

4. Tali/Kabel Ties 6 Buah 6 Buah/TPS

5. Alat bantu tuna netra 1 Buah 1 Buah/TPS

6. Bantalan dan Alat Coblos 3 Set 3 Set/TPS
Tanda Pengenal :
7. 12 Buah/TPS
bb.KPPS 7 Buah Peruntukan :
 KPPS = 7 Buah
cc. Saksi Pasangan Calon 3 Buah  Saksi Pasangan Calon = 3 Buah
dd.Pengamanan Ketertiban 2 Buah  Pengamanan Ketertiban = 2 Buah

Kantong Plastic :
8.
kk.Besar Kotak Suara 2 Buah 2 Buah/TPS

ll. Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

mm. Sedang 2 Buah 2 Buah/TPS

nn.Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

ATK (Alat Tulis Kantor)

ccc. Ballpoint 5 Buah 5 Buah/TPS

ddd. Spidol :
9. 19) Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

20) Kecil 2 Buah 2 Buah/TPS

eee. Lem/ Perekat 1 Botol 1 Botol/TPS

 fff.Karet Pengikat Surat Suara 40 Buah 40 Buah/TPS

ggg. Penghapus Cair 1 Buah 1 Buah/TPS

hhh. Gunting Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

10. Tinta 2 Buah 2 Buah/TPS

11.
Pipet Tetes 2 Buah 2 Buah/TPS

12. Segel 20 Keping 20 Keping/TPS

13. Stiker Nomor Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

14.
Label Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS
Sampul :

ccc. Surat Suara 2 Buah 2 Buah /TPS

ddd. Surat Suara Sah 2 Buah 2 Buah /TPS

eee. Surat suara rusak atau
1 Buah 1 Buah /TPS
keliru coblos
15.
fff.Surat suara tidak sah 1 Buah 1 Buah /TPS

ggg. Surat suara tidak digunakan 1 Buah 1 Buah /TPS

hhh. Formulir Model A3, A4-
KWK, A.Tb- KWK, C. Daftar 2 Buah 2 Buah /TPS
Hadir dan C. Pemberitahuan
16. Daftar Pasangan Calon 1 Buah Buah
Formulir :

bb.Model C Hasil – KWK Plano 1 Set 1 Set/TPS

17. cc. Model C Daftar Hadir Pindahan
1 Lembar 1 Lembar/TPS
(DPh)
dd.Model C Daftar Hadir
1 Lembar 1 Lembar/TPS
Tambahan (DPTb)
18. Salinan Model C Hasil – KWK 1 Set 1 Set/TPS

Formulir Model C – KWK

19. 304 Lembar Jumlah Pemilih
Pemberitahuan
Model C7 – KWK Set
20. 1 1 Set/TPS
(Daftar hadir pemilih)
5 Rangkap/TPS
Peruntukan :
Salinan Formulir Model A.3- 3 Rangkap untuk Saksi Paslon
21. 5 Rangkap
KWK.KPU (DPT) 1 Rangkap pasang di Papan
pengumuman TPS
1 Rangkap untuk Pengawas TPS
22. Buku Panduan KPPS 3 Buku 3 Buku/TPS

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(ABDUL KOHAR) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 09/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 11 :
21. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
22. Nama : RIDWAN BR
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa. Cikalongsari
Alamat : TPS 11
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Surat Suara 221 Lembar DPT+2,5%

2. Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

3. Bilik Suara 3 Buah 3 Buah/TPS

4. Tali/Kabel Ties 6 Buah 6 Buah/TPS

5. Alat bantu tuna netra 1 Buah 1 Buah/TPS

6. Bantalan dan Alat Coblos 3 Set 3 Set/TPS
Tanda Pengenal :
7. 12 Buah/TPS
ee. KPPS 7 Buah Peruntukan :
 KPPS = 7 Buah
ff. Saksi Pasangan Calon 3 Buah  Saksi Pasangan Calon = 3 Buah
gg.Pengamanan Ketertiban 2 Buah  Pengamanan Ketertiban = 2 Buah

Kantong Plastic :
8.
oo.Besar Kotak Suara 2 Buah 2 Buah/TPS

pp.Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

qq.Sedang 2 Buah 2 Buah/TPS

rr. Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

ATK (Alat Tulis Kantor)

iii. Ballpoint 5 Buah 5 Buah/TPS

jjj. Spidol :
9. 21) Besar 2 Buah 2 Buah/TPS

22) Kecil 2 Buah 2 Buah/TPS

kkk. Lem/ Perekat 1 Botol 1 Botol/TPS

 lll. Karet Pengikat Surat Suara 40 Buah 40 Buah/TPS

mmm. Penghapus Cair 1 Buah 1 Buah/TPS

nnn. Gunting Kecil 1 Buah 1 Buah/TPS

10. Tinta 2 Buah 2 Buah/TPS

11.
Pipet Tetes 2 Buah 2 Buah/TPS

12. Segel 20 Keping 20 Keping/TPS

13. Stiker Nomor Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS

14.
Label Kotak Suara 1 Buah 1 Buah/TPS
Sampul :

iii. Surat Suara 2 Buah 2 Buah /TPS

jjj. Surat Suara Sah 2 Buah 2 Buah /TPS

kkk. Surat suara rusak atau
1 Buah 1 Buah /TPS
keliru coblos
15.
lll. Surat suara tidak sah 1 Buah 1 Buah /TPS

mmm. Surat suara tidak digunakan 1 Buah 1 Buah /TPS

nnn. Formulir Model A3, A4-
KWK, A.Tb- KWK, C. Daftar 2 Buah 2 Buah /TPS
Hadir dan C. Pemberitahuan
16. Daftar Pasangan Calon 1 Buah Buah
Formulir :

ee. Model C Hasil – KWK Plano 1 Set 1 Set/TPS

17. ff. Model C Daftar Hadir Pindahan
1 Lembar 1 Lembar/TPS
(DPh)
gg.Model C Daftar Hadir
1 Lembar 1 Lembar/TPS
Tambahan (DPTb)
18. Salinan Model C Hasil – KWK 1 Set 1 Set/TPS

Formulir Model C – KWK

19. 215 Lembar Jumlah Pemilih
Pemberitahuan
Model C7 – KWK Set
20. 1 1 Set/TPS
(Daftar hadir pemilih)
5 Rangkap/TPS
Peruntukan :
Salinan Formulir Model A.3- 3 Rangkap untuk Saksi Paslon
21. 5 Rangkap
KWK.KPU (DPT) 1 Rangkap pasang di Papan
pengumuman TPS
1 Rangkap untuk Pengawas TPS
22. Buku Panduan KPPS 3 Buku 3 Buku/TPS

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(RIDWAN BR) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.