Neuroimagen y neuroanatomía funcional de la psicoterapia

JOSHUA L. ROFFMAN*, CARL D. MARCI, DEBRA M. GLICK,DARIN D. DOUGHERTY Y SCOTT L.

RAUCH

Departamento de Psiquiatría, Hospital General de Massachusetts y Facultad de Medicina de

Harvard, Boston, MA, EE. UU.

RESUMEN
Antecedentes. Los estudios que miden los efectos de la psicoterapia en la función cerebral
están subrepresentados en relación con estudios análogos de medicamentos, lo que
posiblemente refleja sesgos históricos. Sin embargo, las construcciones psicológicas relevantes
para varias modalidades de psicoterapia tienen correlatos neurobiológicos demostrables,
como lo indican los estudios de neuroimagen funcional en sujetos sanos. Esta revisión examina
los intentos iniciales de medir directamente los efectos de la psicoterapia sobre la función
cerebral en pacientes con depresión o trastornos de ansiedad.

Método. A través de una búsqueda en MEDLINE, se identificaron catorce investigaciones de

neuroimagen funcional revisadas por pares publicadas y revisadas críticamente. Los estudios
se compararon en cuanto a la consistencia de los hallazgos tanto dentro de categorías
diagnósticas específicas como entre modalidades específicas de psicoterapia. Los resultados
también se compararon con modelos neuronales predichos de intervenciones
psicoterapéuticas.

Resultados. La terapia conductual para los trastornos de ansiedad se asoció consistentemente

con la atenuación de anomalías en las imágenes cerebrales en regiones vinculadas a la
fisiopatología de la ansiedad y con la activación en regiones relacionadas con la reevaluación
positiva de los estímulos ansiogénicos. En estudios sobre el trastorno depresivo mayor, la
terapia cognitiva conductual y la terapia interpersonal se asociaron con cambios
marcadamente similares en los circuitos córtico-subcorticales, pero en direcciones
inesperadas. Para cualquier trastorno psiquiátrico dado, solo hubo una superposición parcial
entre los cambios en las imágenes del cerebro asociados con la farmacoterapia y los asociados
con la psicoterapia.

Conclusiones. A pesar de las limitaciones metodológicas, los estudios iniciales de neuroimagen

han revelado efectos convergentes y mecánicamente sensibles de la psicoterapia en la función
cerebral en una variedad de trastornos psiquiátricos. La investigación adicional en esta área
puede aprovechar las técnicas emergentes de neuroimagen para explorar una gama más
amplia de psicoterapias, con el objetivo final de mejorar la toma de decisiones clínicas y el
tratamiento.

INTRODUCCIÓN
Los estudios de neuroimagen funcional proporcionan medios para observar y caracterizar los
cambios en la función cerebral relacionados con las intervenciones psiquiátricas. Desde la
introducción de esta herramienta de investigación, los investigadores han dedicado un
esfuerzo considerablemente mayor a la comprensión de los mecanismos neurales de la
medicación que de la psicoterapia (Fig. 1). Esta disparidad ha persistido a pesar de los costos
similares y la eficacia clínica de la medicación y la psicoterapia para los trastornos psiquiátricos
comunes (Antonuccio et al. 1995; Goldman et al. 1998; Satcher, 1999). El sesgo histórico hacia
los medicamentos como una intervención "biológica" claramente definida, en comparación
con la intervención psicosocial más compleja de la psicoterapia (Westen et al. 2004),
probablemente ha contribuido a este desequilibrio. Sin embargo, como se sugirió por primera
vez mucho antes de la era de la neuroimagen funcional, los cambios en el afecto, el
comportamiento y la cognición que están mediados por las psicoterapias sin duda tienen
fundamentos biológicos (Freud, 1895). En los últimos años, el número de estudios que utilizan
neuroimágenes para evaluar explícitamente los correlatos neurales de la psicoterapia ha
aumentado constantemente. Estos estudios responden a la demanda de enfoques
biológicamente más rigurosos para la investigación en psicoterapia (Kandel, 1998).
En esta revisión, abordaremos cómo la investigación en neuroimagen está comenzando a
revelar la relación entre la psicoterapia y la función cerebral. Primero daremos ejemplos de
cómo las construcciones psicológicas relevantes para la psicoterapia, como la extinción, la
reestructuración cognitiva y la represión, se han asociado con una actividad cerebral discreta.
Si bien durante mucho tiempo se consideraron los "bloques de construcción" de la
psicoterapia en un nivel teórico, estos constructos parecen tener un significado paralelo en el
nivel de la neuroanatomía. En segundo lugar, evaluaremos la literatura emergente sobre los
cambios en los perfiles de actividad cerebral relacionados con la psicoterapia, haciendo
algunas comparaciones preliminares entre diferentes psicoterapias y entre enfoques
psicoterapéuticos y psicofarmacológicos. Finalmente, discutiremos cómo los esfuerzos de
investigación futuros pueden refinar nuestra comprensión fisiológica de cómo funciona la
psicoterapia y por qué este conocimiento puede ser clínicamente útil.

MECANISMOS NEURONALES PUTATIVOS DE LA PSICOTERAPIA

Muchos patrones emocionales y cognitivos potencialmente nocivos a los que se dirige la
psicoterapia parecen tener análogos biológicos mensurables (Beutel et al. 2003). Un ejemplo
destacado involucra la represión, o el 'olvido' inconsciente de ideas o experiencias
amenazantes. En una investigación reciente de Anderson y asociados (2004), se instruyó a
sujetos sanos para que recordaran u "olvidaran" las palabras objetivo. En una tarea de
recuerdo, la presentación de palabras "olvidadas" se asoció no solo con un recuerdo deficiente
de esas palabras, sino también con una mayor activación de la corteza prefrontal (PFC) y una
menor activación del hipocampo. Estos resultados replicaron un estudio anterior realizado por
Bunge y sus colegas (2001), quienes también encontraron que la circunvolución cingulada
anterior desvía la atención de los recuerdos no deseados. Por lo tanto, el 'olvido' activo
modulado por la PFC y el cingulado anterior puede tener relevancia para el concepto
psicodinámico de represión.
El proceso de psicoterapia también puede involucrar circuitos neuronales dedicados que
responden particularmente a un modo discreto de tratamiento. Encontramos ejemplos de ello
en estudios relacionados con la terapia psicodinámica, cognitiva y conductual; dichos estudios
han utilizado sujetos sanos para investigar análogos de procesos de terapia específicos.
Cuando un terapeuta de orientación psicodinámica 'hace un historial', esto provoca recuerdos
episódicos del paciente de una manera enfocada. Sin embargo, cuando el mismo terapeuta
observa al paciente "asociar libremente", el recuerdo episódico ocurre de una manera menos
organizada y más aleatoria. Andreasen y colaboradores (1995) observaron que mientras los
recuerdos aleatorios activaban la corteza de asociación en las regiones frontal, parietal y
temporal, los recuerdos enfocados activaban selectivamente áreas verbales (incluyendo el
área de Broca y el frontalopérculo izquierdo). Por lo tanto, el proceso menos 'censurado' de
asociación libre puede involucrar redes más amplias de la corteza asociativa, lo que facilita la
exploración de aspectos latentes de la sintomatología o la personalidad del paciente. reevaluar
su negatividad hacia la memoria. Utilizando un paradigma relacionado en sujetos sanos,
Ochsner y sus colegas (2002) observaron una relación entre la reevaluación de los estímulos
negativos, la mejora del estado de ánimo y los patrones de actividad cerebral. Los sujetos
calificaron su estado de ánimo antes y después de que se les pidiera que 'reinterpretaran'
escenas muy negativas bajo una luz más positiva. La reevaluación se asoció con un mejor
estado de ánimo y una mayor actividad en la PFC dorsolateral y dorsomedial, pero con una
disminución de la actividad en la amígdala y la corteza orbitofrontal. Estos hallazgos sugieren
un modelo de terapia cognitiva: mientras que las estructuras prefrontales límbicas y ventrales
generan afecto negativo en respuesta a un determinado estímulo, el circuito prefrontal dorsal
puede activarse mediante técnicas de reevaluación para amortiguar este flujo de salida de
estructuras más ventrales (ver también Ochsner & Feldman Barrett, 2001; Scherer et al. 2001).
Como ejemplo final, pasamos a la terapia conductual (BT). La BT para los trastornos de
ansiedad a menudo se basa en la desensibilización o extinción de las respuestas aprendidas a
los estímulos que provocan ansiedad. La evidencia convergente de estudios en animales y
humanos implica a la CPF ventral ya la amígdala en este proceso (Milad et al. en prensa). Las
lesiones dirigidas o la inhibición farmacológica específica de la amígdala interfieren con el
condicionamiento del miedo en roedores (ver Maren & Quirk, 2004 para una revisión),
mientras que los estudios de neuroimagen funcional en humanos han asociado
consistentemente la activación de la amígdala con respuestas de miedo condicionadas (Buchel
et al. 1999; Fischer et al. 2000; Charney, 2003; Cheng et al. 2003). Estudios análogos en ratas
(Lebron et al. 2004) y humanos (Gottfried & Dolan, 2004; Phelps et al. 2004) sugieren que el
PFC ventral media en la retención y el recuerdo de la extinción de las respuestas de miedo
condicionadas al mantener la amígdala bajo control. Por lo tanto, uno podría esperar que las
terapias conductuales basadas en la extinción en humanos funcionen potenciando la actividad
de la PFC ventral o atenuando la amígdala (o ambas). En conjunto, el creciente número de
estudios relacionados con el proceso de psicoterapia apuntan a un sustrato neuronal plausible
para las intervenciones psicoterapéuticas. En este contexto, también hemos visto emerger una
masa crítica de estudios que evalúan directamente los efectos neurobiológicos de la
psicoterapia en pacientes con trastornos del estado de ánimo y de ansiedad.

EL PROBLEMA DE LA METODOLOGÍA VARIABLE

Antes de examinar en detalle la literatura sobre psicoterapia y neuroimagen, debemos

reconocer que las heterogeneidades entre estos estudios a menudo limitan nuestra capacidad
para compararlos directamente (Tabla 1). Existen muchas diferencias específicas en el
fundamento, la técnica y la eficacia de las diversas modalidades psicoterapéuticas que se
utilizan en la actualidad. Varias de estas modalidades, incluidas la BT, la TCC y la terapia
interpersonal (IPT), se prestan bien al diseño experimental controlado mediante el uso de un
tratamiento manual en un entorno de tiempo limitado. Sin embargo, incluso entre los
programas de tratamiento manualizados, la adherencia a un marco dado dista mucho de ser
absoluta (Ablon & Jones, 2002). En varios de los estudios revisados, aunque la modalidad
terapéutica se denomina una cosa (p. ej., TCC), la descripción del proceso psicoterapéutico se
parece más a otra (p. ej., BT).

Las inconsistencias metodológicas creadas por el uso de terapeutas individuales versus

múltiples, números diferentes de sesiones y entornos variables (p. ej., terapia individual versus
grupal) también deben considerarse cuando se comparan los estudios. Las modalidades de
neuroimagen que se han empleado en la investigación en psicoterapia también varían. Estas
técnicas proporcionan índices de la actividad cerebral midiendo el metabolismo de la glucosa o
el flujo sanguíneo cerebral (FSC). Aunque la relación entre el metabolismo de la glucosa o CBF
y la actividad neuronal sigue siendo controvertida (Giove et al. 2003), es un lugar común usar
el término "actividad cerebral" de manera intercambiable con "actividad metabólica" o
"actividad hemodinámica".
Entre los estudios revisados a continuación, las principales técnicas de imagen aplicadas
incluyen la resonancia magnética funcional (fMRI), la tomografía por emisión de positrones
con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) y la tomografía computarizada por emisión de fotón único
con 99mtecnecio hexametilpropilenoxima (99mTc-HMPAO SPECT). Estas modalidades de
imagen difieren con respecto al mecanismo, la resolución de la imagen y las limitaciones
relacionadas con el paciente (ver Dougherty et al.
2004 para una revisión detallada). Además, existen varios métodos para examinar la actividad
cerebral regional, incluidas técnicas basadas en vóxeles (como SPM) y enfoques basados en
regiones de interés (ROI). Los métodos basados en ROI permiten menos comparaciones
múltiples y respetan los límites anatómicos. Alternativamente, los métodos voxelwise pueden
estar más basados en datos (y por lo tanto menos sesgados) y, en última instancia, pueden
proporcionar una mejor medida de la conectividad funcional (Dougherty et al.
2004).
Se deben tener en cuenta varias consideraciones de diseño adicionales al comparar estas
investigaciones. En la mayoría de los estudios por imágenes de los efectos del tratamiento, los
sujetos son escaneados antes y después de una prueba de psicoterapia (o una intervención de
comparación) y, en algunos casos, las diferencias de activación a lo largo del tiempo se
comparan con un grupo de sujetos de control sanos o en lista de espera. Algunos estudios de
neuroimagen funcional examinan la actividad cerebral mientras el sujeto descansa en el
escáner, otros mientras el sujeto realiza una tarea cognitiva o afectiva relacionada con la
condición psiquiátrica (por ejemplo, exposición a un estímulo que provoca ansiedad).
Reconociendo estas preocupaciones de diseño, pasamos ahora a los estudios mismos.

TERAPIA CONDUCTUAL Y TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)

Los primeros estudios de neuroimagen de la psicoterapia, realizados por Baxter y colegas

(Baxter et al. 1992; Schwartz et al. 1996), incluyeron pacientes que recibieron BT para el TOC.
En el
momento en que se publicaron estos estudios, el modelo de TOC de neurocircuitos
predominante estaba mejor establecido que para otras afecciones psiquiátricas, lo que lo
convirtió en un enfoque atractivo para los estudios de imágenes cerebrales. El TOC implica un
circuito cortico-estriado-talámico anormalmente regulado; la provocación de los síntomas del
TOC se ha asociado con aumentos en el FSC en la corteza orbitofrontal, la corteza cingulada
anterior, el cuerpo estriado y el tálamo (McGuire et al. 1994; Rauch et al. 1994).

Baxter et al. (1992) utilizaron PET para investigar el metabolismo de la glucosa cerebral en
reposo en pacientes con TOC. Los pacientes recibieron 10 semanas de fluoxetina (n=9) o BT
(n=9), este último centrado en la exposición y la prevención de la respuesta. Las
comparaciones entre estos grupos, así como con un grupo de control, se realizaron al inicio y
después del curso del tratamiento. Entre ambos grupos de pacientes con TOC, los
investigadores encontraron una reducción en el metabolismo de la glucosa en el núcleo
caudado derecho después del tratamiento; además, los pacientes que respondieron más
completamente al
tratamiento exhibieron una reducción más profunda que los que no respondieron. Además,
entre los pacientes que respondieron favorablemente al tratamiento, Baxter y asociados
observaron un desacoplamiento de la hiperactividad en el caudado derecho, la corteza
orbitofrontal y el tálamo. Sin embargo, debido a que se combinaron los grupos de tratamiento
con medicación y psicoterapia, no quedó claro si este desacoplamiento ocurrió
específicamente en pacientes que recibieron solo BT. Las comorbilidades psiquiátricas en
muchos sujetos con TOC plantearon una segunda limitación importante. A pesar de estas
preocupaciones, los resultados fueron intrigantes porque no solo mostraron un cambio
significativo en la función cerebral después del tratamiento de psicoterapia, sino también que
el cambio ocurrió en la región consistente con la fisiopatología conocida del TOC. En un estudio
de seguimiento con FDG-PET , Schwartz y colegas (1996) examinaron una segunda cohorte de
nueve pacientes con TOC. A diferencia de su estudio anterior (1992), ninguno de los sujetos
exhibió comorbilidades psiquiátricas activas [aunque dos sujetos tenían antecedentes de
trastorno depresivo mayor (MDD)]. Además, todos los pacientes no tomaron medicamentos
psicotrópicos durante al menos 2 semanas. De acuerdo con el estudio anterior, la respuesta a
BT se asoció con una reducción de la actividad metabólica en el núcleo caudado,
especialmente en el lado derecho. Entre los pacientes que respondieron al tratamiento, la
correlación cortico-estriado-talámica inicial descrita anteriormente volvió a desaparecer con el
tratamiento. Sin embargo, en este caso se demostró desacoplamiento específicamente en
pacientes que respondieron a la psicoterapia. Nakatani y asociados (2003). Usando tomografía
computarizada mejorada con xenón (Xe-CT), los investigadores observaron una reducción
significativa en el caudado derecho después de la BT para el TOC. Sin embargo, varias
limitaciones metodológicas pueden haber influido en este resultado, incluido el uso
concomitante de clomipramina en 21 sujetos, la falta de tratamiento estandarizado, la alta
tasa de abandono y la relativa insensibilidad de Xe-CT a los cambios de CBF en los ganglios
basales.

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y DEPRESIÓN El

MDD a menudo se ha asociado con alteraciones en la actividad cerebral prefrontal en
pacientes no tratados (Drevets, 1998), con áreas dorsales (incluyendo el PFC dorsolateral) que
exhiben actividad disminuida, y regiones frontales ventrales que muestran actividad
aumentada (Dougherty & Rauch , 1997, Mayberg, 1997; Drevets, 2000; Rauch, 2003).
Goldapple et al. (2004) informaron un único estudio funcional de neuroimágenes de TCC en
pacientes deprimidos sin medicación.
La neuroimagen se realizó con FDG-PET antes y después del ensayo de psicoterapia, y
se instruyó a los pacientes para que "evitaran reflexionar sobre cualquier tema" durante la
exploración. Se realizó una comparación post-hoc con un segundo grupo de pacientes a los
que se les había administrado paroxetina.
Sorprendentemente, en el grupo de TCC, el metabolismo en múltiples regiones frontales,
incluida la PFC dorsolateral, disminuyó después de la terapia. Dada la asociación de la
depresión con la reducción de la actividad de la CPF dorsolateral al inicio y el modelo de TCC
elaborado anteriormente en esta revisión, este hallazgo es algo contradictorio. Los autores
relacionaron la reducción del metabolismo prefrontal con la disminución relacionada con el
tratamiento del "replanteamiento activo y la reevaluación de las ideas emocionales". Esta
interpretación es algo similar a la ofrecida por Paquette y colegas (2003) para la demanda
prefrontal dorsal reducida en la fobia a las arañas tratada con éxito. Al mismo tiempo, sin
embargo, contradice la idea de que la TCC mejora la capacidad de los pacientes para reevaluar
los estímulos generadores de afecto (p. ej., Ochsner et al. 2002). En particular, entre los
pacientes que recibieron paroxetina en la investigación de Goldapple, el metabolismo de la
PFC aumentó con la terapia con medicamentos, aunque la eficacia fue comparable a la TCC, lo
que nuevamente implica que la medicación y la TCC pueden funcionar a través de diferentes
mecanismos. Además de los cambios en la PFC, Goldapple y asociados también describieron
cambios en la actividad límbica y paralímbica después del tratamiento. Sin embargo, una vez
más surgió un patrón diferencial para los sujetos que recibieron TCC y paroxetina. Los sujetos
en el grupo de TCC exhibieron aumentos significativos en la actividad en el hipocampo, la
circunvolución del hipocampo y la circunvolución del cíngulo dorsal. En el grupo de paroxetina,
los sujetos exhibieron menos actividad en las regiones del hipocampo y parahipocampo, así
como una disminución de la actividad en el cingulado posterior y el cingulado subgenual
ventral. Con base en estos resultados y en las relaciones funcionales y anatómicas conocidas
entre las regiones cerebrales implicadas (Friston, 1994; Horwitz et al. 1999), Goldapple y sus
colegas propusieron un modelo específico de modalidad de respuesta al tratamiento en la
depresión. Los medicamentos antidepresivos parecen haber ejercido efectos de "abajo hacia
arriba" al desconectar las regiones ventrofrontal y límbica. Por el contrario, la TCC efectuó
cambios 'de arriba hacia abajo' al reducir el procesamiento cortical a favor de las regiones
ventrales y límbicas que median la atención a los estímulos emocionales y ambientales
personalmente relevantes. Nuevamente, este resultado (e interpretación) se opone al modelo
de regulación emocional de Ochsner y sus colegas (2002), quienes postulan que la
hiperactividad ventrofrontal y límbica exacerban el afecto negativo. Para reconciliar estas
diferencias, invocamos la noción de que la activación cerebral representa una interacción
entre el protocolo de tratamiento y el estado cerebral subyacente (Seminowicz et al. 2004). En
este caso, si bien ambas investigaciones involucraron la reestructuración cognitiva, Goldapple
et al. Pacientes examinados con depresión, y Ochsner et al. Observó controles sanos. Teniendo
en cuenta esta misma interacción, podemos considerar si las psicoterapias distintas de la TCC
inducen
cambios similares en la actividad cerebral entre los pacientes con depresión.

TIP Y DEPRESIÓN

La IPT, como la TCC, es una terapia manualizada y de tiempo limitado que se presta bien a
ensayos controlados.
Sin embargo, a diferencia de la TCC, la TPI enfatiza la mejora de las relaciones interpersonales,
a menudo basándose directamente en la relación entre los pacientes y sus terapeutas. Varios
estudios recientes han examinado los cambios en el CBF asociados con el tratamiento de la
depresión con IPT. En cada caso, se realizaron comparaciones de neuroimagen con un segundo
grupo de pacientes deprimidos que recibían farmacoterapia.

En un estudio de 6 semanas de 28 pacientes con MDD, Martin et al. (2001) compararon los
efectos de IPT y venlafaxina (37.5 mg diarios) sobre el CBF regional mediante SPECT con
99mTc-HMPAO.
Los sujetos no habían recibido o no habían tomado drogas durante los 6 meses anteriores al
estudio. Después de las exploraciones iniciales, los sujetos del grupo IPT recibieron 6 semanas
de psicoterapia por parte del mismo terapeuta, mientras que los del grupo de venlafaxina
fueron vistos durante 15 minutos cada 2 semanas. Ambos grupos mejoraron clínicamente, y en
ambos grupos Martin y colaboradores observaron un aumento en el flujo sanguíneo en los
ganglios basales derechos. Sin embargo, los sujetos del grupo IPT también exhibieron un
aumento en la actividad del cíngulo posterior derecho. De acuerdo con Goldapple y colegas
(2004), Martin et al. subrayó la importancia del reclutamiento límbico y paralímbico en los
cambios mediados por la psicoterapia; sin embargo, cabe señalar que Martin y sus colegas
describieron cambios solo en una región paralímbica específica. Teniendo en cuenta este único
hallazgo, es importante señalar varias limitaciones metodológicas de este estudio. Martin y sus
colegas emplearon un diseño semialeatorio, en el que los sujetos con una fuerte preferencia
por IPT o venlafaxina podían elegir ese tratamiento; cuatro sujetos preseleccionaron
venlafaxina, mientras que uno eligió IPT. Es de destacar que la perfusión estriatal parecía
mayor al inicio entre los sujetos del grupo IPT, lo que podría reflejar esta limitación del diseño.
Los problemas adicionales incluyeron la falta de comparación con sujetos de control sanos, la
imposibilidad de excluir los trastornos de ansiedad comórbidos y la resolución relativamente
pobre de las estructuras subcorticales por SPECT. Finalmente, es importante señalar que los
pacientes del grupo de venlafaxina demostraron una respuesta más sólida al tratamiento. Sin
embargo, se puede argumentar que ambos tratamientos fueron subóptimos, dada la dosis
relativamente baja de venlafaxina y la breve duración de la TPI.
Brody et al. (2001a) realizaron un estudio más largo de 12 semanas con un diseño similar y
usaron PET para examinar a 24 pacientes que recibieron IPT o paroxetina. Si bien este estudio
incluyó un grupo de control de sujetos sanos, a todos los pacientes se les permitió
autoseleccionarse en los grupos de medicamentos o terapia. Es de destacar que los sujetos en
la cohorte de paroxetina estaban menos enfermos al inicio y exhibieron una mejoría mayor
con el tiempo que los del grupo IPT. Sin embargo, dejando de lado estas limitaciones de
diseño, Brody et al. Encontró una disminución en el metabolismo cortical prefrontal dorsal y
ventral con el tratamiento IPT directamente análoga a la descrita por Goldapple et al. (2004).
Además, los autores describieron un aumento del metabolismo en las regiones límbica y
paralímbica (en este caso, la ínsula derecha y el lóbulo temporal inferior izquierdo) en ambos
grupos de tratamiento en comparación con los controles. Sin embargo, a diferencia de
Goldapple, Brody y asociados informaron una disminución en la activación de PFC con
paroxetina. En un estudio de seguimiento que utilizó una cohorte más grande de 39 pacientes
que recibieron paroxetina o IPT para MDD, Brody y colegas (2001b) intentaron correlacionar
los cambios relacionados con el tratamiento en la actividad cerebral con la mejoría en grupos
específicos de síntomas del estado de ánimo. En todos los sujetos, las reducciones del
metabolismo del lóbulo frontal dorsal y ventral se asociaron con mejoras en los grupos de
síntomas de ansiedad/somatización y retraso psicomotor de la escala de Hamilton.
Depression Rating Scale, y en los grupos de tensión/ansiedad y fatiga del Profile of
Estados de ánimo. Curiosamente, la mejora en la alteración cognitiva se correlacionó
positivamente con los cambios en el metabolismo de la PFC dorsolateral. Este hallazgo es
especialmente pertinente a la luz de la correlación negativa entre la actividad en la PFC
dorsolateral y la mejora en las puntuaciones de depresión global después de la TCC. Esta
distinción sugiere que, si bien la TCC puede amortiguar específicamente los aspectos de
"pensamiento excesivo" y rumiación de la función de la PFC dorsolateral en la depresión, la TIP
mejora potencialmente las capacidades cognitivas generales mediadas por esta región. Una
vez más, estos hallazgos deben interpretarse con cautela a la espera de la replicación y
teniendo en cuenta las limitaciones del diseño: no se hizo ningún esfuerzo por separar a los
pacientes que recibían IPT o paroxetina para las correlaciones con los cambios
hemodinámicos, y no se implementó ninguna corrección para las comparaciones múltiples a
pesar de que se incluyeron un total de seis grupos de síntomas. evaluado en cada uno de los
12 ROI.

¿DÓNDE ESTAMOS ? TEMAS Y LIMITACIONES

Surgen varios temas al considerar estos estudios en conjunto. En primer lugar, los cambios en
la activación cerebral relacionados con la psicoterapia parecen sorprendentemente similares
en pacientes que comparten el mismo diagnóstico psiquiátrico. Por ejemplo, a pesar de sus
limitaciones metodológicas y heterogeneidades (p. ej., pacientes que reciben farmacoterapia
concomitante o múltiples tipos de intervenciones psicoterapéuticas), cada uno de los informes
que examinaron las intervenciones psicoterapéuticas para el TOC arrojó resultados
comparables. En cada caso, la BT resultó en una disminución del metabolismo en el núcleo
caudado, un hallazgo consistente con la fisiopatología bien establecida del trastorno (Saxena et
al. 1998). Además, tanto la fluoxetina como la psicoterapia para el TOC parecen desacoplar los
circuitos corticoestriatotalámicos disfuncionales. En dos estudios que examinaron a pacientes
con fobias, se observó una reducción en la actividad límbica o paralímbica después del
tratamiento, nuevamente consistente con la fisiopatología hipotética. Entre los estudios de
depresión, luego de una psicoterapia exitosa con CBT o IPT, los pacientes sorprendentemente,
pero consistentemente, exhibieron una disminución de la actividad en las regiones frontales
dorsales y una mayor actividad en las regiones subcorticales y frontales ventrales (incluyendo
notablemente las estructuras límbicas y paralímbicas). Es particularmente intrigante que en
MDD, tanto CBT como IPT se hayan asociado con un patrón similar de alteraciones de CBF.
Dados los diferentes enfoques teóricos de estos dos tratamientos, ¿cómo podríamos explicar
este patrón común? Como se sugirió anteriormente, al considerar los efectos interactivos de la
condición psiquiátrica y el enfoque terapéutico sobre la actividad cerebral, quizás la
fisiopatología subyacente sea el factor predominante. Otra posibilidad, como sugiere Caspar
(2003), es que mientras las tecnologías de neuroimagen nos permiten visualizar una especie de
'vía común final', los cambios más relevantes en la fisiología cerebral atribuibles a la
psicoterapia pueden involucrar fenómenos más microscópicos. Es concebible, aunque
actualmente difícil de confirmar, que la TCC y la TPI ejerzan efectos diferentes a nivel celular o
incluso molecular. El trabajo de Ablon & Jones (2002) sugiere una tercera explicación posible.
Al estudiar a pacientes con TDM, estos autores utilizaron una medida estandarizada (la
Psicoterapia
Q-sort) para comparar las variables del proceso de psicoterapia en las transcripciones de las
sesiones de CBT versus IPT. Estas variables de proceso se relacionaron con las contribuciones
del paciente, el terapeuta y la interacción paciente-terapeuta. Ablon & Jones observaron que
las sesiones exitosas de TIP y TCC se ajustaban fuertemente al mismo conjunto de variables de
proceso, lo que implica que a pesar de las diferentes orientaciones teóricas de los terapeutas,
el trabajo de la terapia seguía siendo bastante similar. Es tentador especular que la similitud de
los cambios de CBF vistos después de IPT y CBT refleja un correlato neural de este fenómeno.
Independientemente de qué mecanismo podría explicar mejor las similitudes observadas de la
TCC y
TIP para la depresión, estos hallazgos apuntan a la necesidad de medidas de adherencia al
intentar atribuir los efectos del tratamiento a cualquier enfoque psicoterapéutico en
particular. Esta noción se vuelve crítica cuando se intenta unir intervenciones
psicoterapéuticas específicas con cambios específicos en los perfiles de activación cerebral. Por
ejemplo, en ambos estudios de TCC para trastornos fóbicos (Furmark et al. 2002; Paquette et
al. 2003), parecía que las intervenciones conductuales predominaban sobre las cognitivas; por
lo tanto, no sorprende que la CBF se correlacione tan estrechamente con la mejora de los
síntomas. coincidieron con los predichos por modelos análogos de terapia conductual en
animales y humanos sanos.
Un segundo tema recurrente de esta revisión, especialmente entre los estudios de MDD, es
que, si bien la psicoterapia y la farmacoterapia lograron una eficacia similar, se asociaron con
cambios superpuestos, pero no idénticos, en los perfiles de imágenes cerebrales. Además, los
pacientes que recibieron farmacoterapia exhibieron patrones de activación cerebral menos
confiables que aquellos que fueron tratados con psicoterapia, incluso cuando se usó el mismo
medicamento (paroxetina) en diferentes estudios (Brody et al. 2001a; Goldapple et al. 2004).
Esta discrepancia también se ha observado entre los estudios que examinan intervenciones
exclusivamente psicofarmacológicas (p. ej., Brody et al. 1999; Kennedy et al. 2001).
Seminowicz y colegas (2004) intentaron explicar estos efectos diferenciales a través de un
metanálisis de modelos de ruta de estudios que involucran medicamentos y TCC para tratar la
depresión. Su análisis, que incluye temas de la
Goldapple et al. (2004), asume que la respuesta al tratamiento depende no solo de
intervenciones específicas, sino también de la interacción del estado cerebral previo al
tratamiento, la capacidad de respuesta del cerebro y la elección del tratamiento. Sugieren que
entre los que responden a la TCC, parecen predominar las anomalías del procesamiento
frontofrontal, mientras que los que finalmente responden a los medicamentos muestran una
desregulación frontolímbica alterada. Sin embargo, la validez predictiva de este modelo aún
debe probarse prospectivamente.
El uso de tales descriptores generales 'límbico' y 'frontal' también debe verse con cautela, dada
la considerable heterogeneidad estructural y funcional de estas regiones.
Un tercer tema es que cada estudio usó dos rondas de neuroimágenes, una antes del
tratamiento y otra después, y la mayoría involucró a pacientes que descansaban pasivamente
durante las exploraciones. Un factor de confusión potencial de este enfoque es que, si bien los
cambios en la activación cerebral a lo largo del tiempo pueden reflejar correlatos de la mejoría
de los síntomas, no necesariamente implican un mecanismo de acción del tratamiento, ya sea
a nivel neuroanatómico o celular/molecular. Esto es problemático incluso entre aquellos
estudios en los que los sujetos participaban activamente en tareas cognitivas o conductuales
relacionadas con su trastorno subyacente. Por ejemplo, en Furmark et al. (2002), la falta de
activación de la PFC ventral después del curso completo del tratamiento fue sorprendente
dada su función propuesta en la modulación del flujo de salida límbico; sin embargo, es posible
que dicho aumento de la actividad se produjera durante el tratamiento y se pasara por alto
porque la segunda exploración se produjo después de la finalización de la terapia. (Cabe
señalar que los estudios de neuroimágenes que involucran intervenciones con medicamentos
sufren una limitación similar, ya que es difícil diferenciar los cambios en la actividad cerebral
que ocurren mientras un individuo está tomando activamente un medicamento de aquellos
que ocurren como consecuencia de tomar el medicamento). esta revisión sugiere fuertemente
que cambios significativos y, en muchos casos, únicos en el cerebro están asociados con la
psicoterapia, poco se puede concluir sobre la neurobiología precisa y los mecanismos
involucrados en estos cambios.

FUTUROS ESTUDIOS DE PSICOTERAPIA Y FUNCIÓN CEREBRAL

Un próximo paso lógico para abordar el problema del mecanismo implicaría, al menos,
exploraciones funcionales adicionales interpoladas durante el curso de la terapia y, en el mejor
de los casos, imágenes en tiempo real durante las propias sesiones de psicoterapia. Las
limitaciones técnicas y logísticas de fMRI, PET y SPECT impiden el uso naturalista de estas
herramientas de imágenes de esta manera. Sin embargo, las nuevas tecnologías de
neuroimagen son prometedoras para estas aplicaciones. Una de estas herramientas, la
espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS), permite la medición del CBF cortical de forma
menos invasiva que la fMRI, y es más portátil y menos costosa. Seguro y práctico para medidas
repetidas, NIRS se ha empleado para medir el CBF en pacientes con una variedad de
condiciones neuropsiquiátricas (para una revisión ver Strangman et al. 2002) y en
investigaciones que involucran procesamiento auditivo y cognitivo básico (Sato et al. 1999).
Una segunda técnica óptica actualmente en desarrollo, la microscopía de dos fotones, puede
generar imágenes de la actividad cerebral más profunda in vivo incluso a nivel celular (Miller,
2003); se ha sugerido que en el futuro esta técnica también puede encontrar su camino en la
investigación de la psicoterapia (Zabarenko, 2004). Así como se han utilizado métodos de
registro psicofisiológico para permitir mediciones simultáneas tanto del paciente como del
terapeuta (p. ej., Marci et al. 2004), el uso de técnicas ópticas no invasivas de próxima
generación también podría permitir mediciones simultáneas en entornos clínicos,
proporcionando una poderosa ensayo de las interacciones paciente-terapeuta.
En el horizonte más inmediato, los investigadores ya han comenzado a utilizar la neuroimagen
funcional para predecir el resultado del tratamiento. Este trabajo es similar a estudios
recientes que han utilizado electroencefalografía (EEG) dentro de las 48 horas posteriores al
inicio del tratamiento para predecir si los pacientes finalmente responderán a los
antidepresivos (por ejemplo, Cook et al. 2002). Brody et al. (1998) informaron respuestas
diferenciales a la terapia conductual y la fluoxetina para el TOC en base a exploraciones PET
previas al tratamiento. Entre los pacientes que recibieron BT, Brody observó una correlación
positiva entre la respuesta al tratamiento y el metabolismo inicial en la corteza orbitofrontal
izquierda; sin embargo, se observó el patrón inverso entre los pacientes del grupo de
fluoxetina. Este hallazgo involucra una región implicada no solo en la fisiopatología del TOC
(McGuire et al. 1994; Rauch et al. 1994), sino también en la desensibilización de los estímulos
que provocan ansiedad como se describió anteriormente (Gottfried & Dolan, 2004; Phelps et
al. 2004). Brody y sus colegas, por lo tanto, proponen que los pacientes con una mayor
actividad de la corteza orbitofrontal al inicio del estudio pueden estar predispuestos a
beneficiarse de la terapia basada en la extinción para el TOC. Sin embargo, como pacientes en
el estudio de Brody et al. se permitió que el estudio seleccionara su propio grupo de
tratamiento, esta interpretación debe tomarse con cautela. Si bien se necesitan estudios
prospectivos adicionales en esta área, la capacidad de construir planes de tratamiento
individualizados utilizando marcadores biológicos (como las neuroimágenes) en última
instancia podría permitir que los pacientes y los médicos se alejen del enfoque actual de
"prueba y error", minimizando también la frustración. como tiempo y gasto perdidos.
Hasta ahora, los estudios de psicoterapia con neuroimágenes se han centrado en tratamientos
manuales y limitados en el tiempo. Sin embargo, se puede ganar mucho sometiendo otras
técnicas terapéuticas de uso común a la investigación con métodos de neuroimagen funcional.
Por ejemplo, un informe de un solo caso ilustra la normalización de la unión del receptor de
serotonina, determinada por SPECT, en un paciente con trastorno límite de la personalidad
después de 1 año de psicoterapia psicodinámica (Viinamaki et al. 1998). Aún así, en la
actualidad no hay informes publicados de cambios en la activación cerebral asociados con la
psicoterapia psicodinámica o la terapia conductual dialéctica, dos tratamientos respaldados
empíricamente que se usan ampliamente. Otro informe de caso describe un aumento del FSC
en la circunvolución del cíngulo anterior y el lóbulo frontal después de la desensibilización y el
reprocesamiento por movimientos oculares. La neuroanatomía funcional de la psicoterapia
1395 (EMDR), un tratamiento novedoso (aunque aún no validado empíricamente) para el
trastorno de estrés postraumático (Levin et al. 1999). Varios estudios han demostrado un
aumento del metabolismo del lóbulo frontal luego de terapias de rehabilitación cognitiva para
la esquizofrenia (Penades et al. 2002; Wykes et al. 2002) y lesiones cerebrales traumáticas
(Laatsch et al. 1999; Strangman et al. en prensa). Finalmente, con un enfoque renovado en la
psicoterapia como un tratamiento alternativo a los medicamentos en pacientes niños y
adolescentes, se justifica la extensión de los estudios de neuroimagen para incluir a esta
población.
Este trabajo también podría dilucidar los efectos únicos de los tratamientos apropiados para la
edad en el cerebro en desarrollo. Las imágenes de niños presumiblemente se basarán en
métodos de imágenes que eviten la radiación ionizante; la seguridad de medidas repetidas en
niños es otra consideración importante.

CONCLUSIÓN
Si bien las técnicas de neuroimagen funcional han revolucionado la investigación en psiquiatría
biológica durante la última década, el potencial de las herramientas neurocientíficas para
explorar y refinar las intervenciones psicosociales sigue sin explotarse en gran medida. Con los
esfuerzos por comprender las construcciones psicológicas básicas en términos neurológicos,
las incursiones iniciales en la neuroimagen de la psicoterapia han sugerido mecanismos
plausibles y aparentemente convergentes mediante los cuales la terapia cambia el cerebro. Las
implicaciones específicas de esta investigación en la práctica clínica siguen siendo inciertas,
pero es probable que el trabajo adicional en esta área desmitifique y valide aún más la
psicoterapia a los ojos de pacientes y médicos por igual (Gabbard, 2000; Beutel et al. 2003). La
neuroimagen funcional también ofrece la promesa de mejorar los resultados clínicos de dos
maneras: primero, ayudando a informar la selección del tratamiento, y segundo,
proporcionando un vocabulario mejorado para discutir conceptos psicológicos y terapéuticos
centrales para la psicoterapia. La perspectiva añadida de las imágenes cerebrales funcionales,
cuando se utiliza en todo su potencial, puede fortalecer la credibilidad y la utilidad de un pilar
consagrado en el tratamiento psiquiátrico.