OBSERVASI KEPATUHAN HAND HYGIENE

OBSERVER UNT/ INST

TGL OBSERVASI RUANG
PROFESI PROFESI PROFESI
UNIT KODE KODE
WAKTU JAM S/D WAKTU JAM S/D WAKTU JAM S/D
Opp Indication HH ction Opp Indication HH ction Opp Indication HH ction
1  Bef-Pat  HR 1  Bef-Pat  HR 1  Bef-Pat  HR
 Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW
 Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed
 Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves
 Aft-P.Surr  Aft-P.Surr  Aft-P.Surr
2  Bef-Pat  HR 2  Bef-Pat  HR 2  Bef-Pat  HR
 Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW
 Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed
 Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves
 Aft-P.Surr  Aft-P.Surr  Aft-P.Surr
3  Bef-Pat  HR 3  Bef-Pat  HR 3  Bef-Pat  HR
 Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW
 Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed
 Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves
 Aft-P.Surr  Aft-P.Surr  Aft-P.Surr
4  Bef-Pat  HR 4  Bef-Pat  HR 4  Bef-Pat  HR
 Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW
 Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed
 Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves
 Aft-P.Surr  Aft-P.Surr  Aft-P.Surr
5  Bef-Pat  HR 5  Bef-Pat  HR 5  Bef-Pat  HR
 Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW
 Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed
 Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves
 Aft-P.Surr  Aft-P.Surr  Aft-P.Surr
6  Bef-Pat  HR 6  Bef-Pat  HR 6  Bef-Pat  HR
 Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW
 Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed
 Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves
 Aft-P.Surr  Aft-P.Surr  Aft-P.Surr
7  Bef-Pat  HR 7  Bef-Pat  HR 7  Bef-Pat  HR
 Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW
 Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed
 Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves
 Aft-P.Surr  Aft-P.Surr  Aft-P.Surr
8  Bef-Pat  HR    
 Bef-Asept  HW
 Aft-b.f o Missed
 Aft-Pat o gloves
 Aft-P.Surr
9  Bef-Pat  HR 9  Bef-Pat  HR 9  Bef-Pat  HR
 Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW  Bef-Asept  HW
 Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed  Aft-b.f o Missed
 Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves  Aft-Pat o gloves
 Aft-P.Surr  Aft-P.Surr  Aft-P.Surr

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM OBSERVASI

OBSERVER Diisi nama jelas yang melakukan observasi

TAGGAL OBSERVASI Diidi tanggal observasi dilakukan, tanggl-bulan-tahun
UNIT/ INSTALASI Diisi unit/instalasi saat observasi dilakukan, contoh : UGD
RUANG Diisi ruang saat observasi dilakukan, contoh : Kelas 3
PROFESI Diisi menurut klasifikasi berikut
1. Perawat/ bidan 1.1 Perawat
1.2 Bidan
2. Dokter 2.1 Dokter Umum
2.2 Dokter Spesialis
2.3 Dokter Konsultan
3. Peserta didik 3.1 Co-Ass/PPDS
3.2 Siswa kebidanan/ keperawatan
3.3 Siswa
4. Petugas lain 4.1 Terpis (Fisioterapis, okupasional terapis,
audiologis, terpis wicara)
4.2 Teknisi (Rdiologis, crdiologi technician,operating
room technician, laboratory technician, etc)
4.3 Lainnya (ahli gizi, pekrya, pekerja social, dan
profesi lain yang terlibat di pelyanan pasien)
KODE Diisi oleh petugass entry data
WAKTU OBSERVASI Diisi waktu memulai observasi di ruangan terpilih, sampai dengan waktu
selesai melakukan observasi. Contoh : muli jam 09.30 s/d 10.00
Opp Opportunity : Kesempatan subjek yang diobservasi melakukan Hand
Higiene
Indication Indikasi yang membutuhkan Hand Hygiene
Bef-pat : Sebelum kontak dengan pasien
Bef- asept : Sebelum melakukan tindakan aseptic
Aft- b.f : Setelah tekena cairan tubuh pasien
Aft- Pat : Setelah kontak dengan pasien
Aft- P.Surr : Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
HH Action Respon terhadap indikasi yang membutuhkan HH dapat beupa aksi positif
dengan melakukan Handrub atau Handwash atau aksi negative dengan
meninggalkan Hanrub aatau Handwash
HR : beri tanda bila petugas melakukan Hanrub dengan menggunakan
disinfektan handrub berbahan dasar alcohol
HW : beri tanda bila petugas melakukan Handwash dengan menggunakan
sabun dan air
Missed : beri tanda bila petugas tidak melaakukan HR atau HW
Gloves : beri tanda bila petugas menggunakan sarung tangan namun tidk
melkukan HR atau HW