ANEXO Nº 1

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA N° AMC-082-2014-ES
Presente.-

Estimados Señores:

El que se suscribe, ELENA NOEMI GUTIERREZ COAYLA representante Legal de COBEN

CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L., identificado con DNI Nº 41063225, R.U.C. Nº
20449295383, con poder inscrito en la localidad de TACNA en la Ficha Nº 11033880 Asiento
Nº A-00001, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la
verdad:

Nombre o Razón Social COBEN CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L.

Domicilio Legal ASOC. DE VIV. 1ERO DE MAYO MAZ “H” LTE. 21
RUC 20449295383 Teléfono 952950401 Fax

Tacna, 11 de Noviembre del 2014

……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
 ANEXO Nº 2

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS TÉCNICOS MÍNIMOS

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA N° AMC-082-2014-ES
Presente.-

De nuestra consideración:

El que suscribe, ELENA NOEMI GUTIERREZ COAYLA representante Legal de COBEN CONTRATISTAS
GENERALES E.I.R.L., identificado con DNI Nº 41063225, R.U.C. Nº 20449295383, en calidad de
postor, luego de haber examinado las Bases y demás documentos del proceso de la referencia y,
conociendo todas las condiciones existentes, el postor ofrece el Servicio de Supervisión y
Verificación de Obras de conformidad con los Términos de Referencia, las demás condiciones que
se indican en el Capítulo III de la sección específica de las Bases y los documentos del proceso.

Tacna, 11 de Noviembre del 2014

…….………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
 ANEXO Nº 3

DECLARACIÓN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA N° AMC-082-2014-ES
Presente.-

De nuestra consideración:

El que suscribe ELENA NOEMI GUTIERREZ COAYLA representante Legal de COBEN CONTRATISTAS
GENERALES E.I.R.L., identificado con DNI Nº 41063225, R.U.C. Nº 20449295383, domiciliado en
ASOC. DE VIV. 1ERO DE MAYO MZ. “H” LTE. 21, que se presenta como postor del Servicio de
Supervisión y Verificación de Obras, declaro bajo juramento:

1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado,
conforme al artículo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.

2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
selección.

3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del
presente proceso de selección.

4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de selección y a suscribir el

contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.

5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Tacna, 11 de Noviembre del 2014

………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
 ANEXO Nº 5

DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA N° AMC-082-2014-ES
Presente.-

De nuestra consideración,

El que suscribe ELENA NOEMI GUTIERREZ COAYLA, con documento de identidad N° 41063225,
Representante Legal de la Empresa COBEN CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L., con pleno
conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del proceso de la referencia, me
comprometo a prestar el Servicio de Supervisión y Verificación de Obras en el plazo de Ciento
Cincuenta (150) días calendario.

Tacna, 11 de Noviembre del 2014

……..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
 ANEXO Nº 6

EXPERIENCIA DEL POSTOR

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA N° AMC-082-2014-ES
Presente.-

Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA:

N° CONTRATO / O/C /
OBJETO DEL TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO
Nº CLIENTE COMPROBANTE DE FECHA MONEDA IMPORTE
CONTRATO VENTA ACUMULADO S/.
PAGO
MEJORAMIENTO DE
LAS INSTALACIONES
1 ELECTROSUR S.A. DE MEDIA Y BAJA ES-C-061-2011 20/05/2011 S/ 610 073.09 S/. 610 073.09
TENSION A.H. LA
ESPERANZA
SERVICIO DE TOMA
2 ELECTROSUR S.A. DE INVENTARIO DE ES-C-124-2011 20/12/2011 S/. 224 002.88 S/. 224 002.88
ACTIVO FIJO
TOTAL 834 075.97

Tacna, 11 de Noviembre del 2014

………..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
 ANEXO N° 7

EXPERIENCIA DEL PERSONAL PROPUESTO

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA N° AMC-082-2014-ES
Presente.-

El que suscribe ELENA NOEMI GUTIERREZ COAYLA representante Legal de COBEN

CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L., identificado con DNI Nº 41063225, R.U.C. Nº
20449295383, domiciliado en ASOC. DE VIV. 1ERO DE MAYO MZ. “H” LTE. 21, detallamos lo
siguiente:

Desde Hasta Años de

Personal Certificados o Constancias
(fecha) (fecha) Experiencia

Coordinador Cesar Ernesto Lanchipa Candia 07/199 12/2010 19

del Servicio 1

Técnico
Electricista 1

Técnico
Electricista 2

Tacna, 11 de Noviembre del 2014

..........................................................
Firma y sello del Representante Legal
Nombre / Razón social del postor
 ANEXO Nº 8

SOLICITUD DE BONIFICACIÓN DEL DIEZ POR CIENTO (10%) POR SERVICIOS EJECUTADOS
FUERA DE LIMA Y CALLAO

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA N° AMC-082-2014-ES
Presente.-

De nuestra consideración,

Mediante la presente solicito la asignación de la bonificación del 10% sobre la sumatoria de

los puntajes de las propuestas técnica y económica, en los términos prescritos por el
numeral 6 del artículo 71º del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, debido a
que mi representada, se encuentra domiciliada en ASOCIACION DE VIVIENDA 1° DE MAYO
MZ. “H” – LTE. 21, la que está ubicada en la provincia de TACNA.

Tacna, 11 de Noviembre del 2014

………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
 ANEXO N° 9

CERTIFICADOS O CONSTANCIAS DE CUMPLIMIENTO DE SERVICIO SIN PENALIDAD

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA N° AMC-082-2014-ES
Presente.-

El que suscribe ELENA NOEMI GUTIERREZ COAYLA representante Legal de COBEN

CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L., identificado con DNI Nº 41063225, R.U.C. Nº
20449295383, domiciliado en ASOC. DE VIV. 1ERO DE MAYO MZ. “H” LTE. 21, detallamos lo
siguiente:

1.- Constancia de la Obra Mejoramiento de las Instalaciones de Media y Baja Tensión A.H.
La Esperanza.
2.- Constancia del Servicio de Toma de Inventario de Activo Fijo

Tacna, 11 de Noviembre del 2014

….........................................................

Firma y sello del Representante Legal

Nombre / Razón social del postor

 ANEXO Nº 10

DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR IMPEDIDO PARA SER PARTICIPANTE, POSTOR

Y/O CONTRATISTA SEGÚN EL ART. 10° DE LA LEY DE CONTRATACIONES

Señores
Comité Especial
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA N° AMC-082-2014-ES
Presente.-

Estimados Señores:

El que suscribe ELENA NOEMI GUTIERREZ COAYLA representante Legal de COBEN

CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L., identificado con DNI Nº 41063225, R.U.C. Nº
20449295383, domiciliado en ASOC. DE VIV. 1ERO DE MAYO MZ. “H” LTE. 21, con poder
inscrito en la localidad de localidad de TACNA en la Ficha Nº 11033880 Asiento Nº A-00001,
DECLARO BAJO JURAMENTO que las personas abajo citadas, no están impedidas de ser
participantes, postores y/o contratistas según el Art. 10°  de la Ley de Contrataciones del Estado.

RELACION DE PROPIETARIOS Y/O ACCIONISTAS

Apellidos y Nombres Completos Tipo de Documento de Nº de

Identidad Documento
de identidad
Coayla Benancio Francisca Paula DNI 00473134

RELACION DE GERENTE

Apellidos y Nombres Completos Tipo de Documento de Nº de

Identidad Documento
de identidad
Gutierrez Coayla Elena Noemi DNI 41063225

Tacna, 11 de Noviembre del 2014

……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
 ANEXO Nº 11

CARTA DE PROPUESTA ECONÓMICA

Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA N° AMC-082-2014-ES
Presente.-

De nuestra consideración,

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con el valor referencial del
presente proceso de selección y las Especificaciones Técnicas, mi propuesta económica es la
siguiente:

VALOR
ITE OFERTADO
DESCRIPCION UNIDAD CANTIDAD (S/.)
M
1 Servicio de Supervisión y Verificación de Servicio 1
Obras

La propuesta económica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, y de
ser el caso, los costos laborales conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro concepto
que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo de los bienes a contratar, excepto la
de aquellos postores que gocen de exoneraciones legales.

Tacna, 11 de Noviembre del 2014

……………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda