PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WIL XIII

Berita Acara Penilaian Tengah Semester (PTS) Ganjil

Tahun Pelajaran 2022/2023

Pada hari ini ………… tanggal ………. bulan September tahun dua ribu Dua Puluh Dua.

a. Telah diselenggarakan Penilaian Tengah Semester (PTS) Ganjil dari pukul ….. Sampai
dengan pukul ……
Di sekolah : SMK Negeri 1 Cipaku
Kelas : ………………………………
Jumlah peserta seharusnya : ……(…………………) orang
Jumlah pesera yang tidak hadir : ……(…………………) orang, bernama :
……………………………………………………..
……………………………………………………..

Jumlah peserta yang hadir : ……(…………………) orang,

b. Telah dibuka sampul Penilaian Tengah Semester (PTS) Ganjil untuk Mata Pelajaran
…………………………*) di ruangan dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi
Lembar Soal sebanyak …… eksemplar, Blanko Berita Acara sebanyak……eksemplar,
Balnko Daftar Hadir sebanyak……eksemplar, Blanko Daftar Nilai sebanyak……
eksemplar. Blanko LJU sebanyak……eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Penilaian Tengah Semester (PTS) Ganjil tersebut dalam keadaan
baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian **)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

Pengawas
1. Tanda tangan : …………………..

2. Nama : …………………..

3. NIP : …………………..
Keterangan :
*) Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu.
**) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima;
2) Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidak hadiran);
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.