PERNYATAAN BENTURAN KEPENTINGAN

DISCLOSURE OF CONFLICT OF INTEREST

Periode: 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Alamat :

Telephone/HP :

Email :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa:

(beri centang di dalam kotak; Bila centang pada kolom ya, mohon beri keterangan/penjelasan)

Ya Tidak
(penjelasan/keterangan jawaban)

Saya memiliki saham/kepemilikan di perusahaan

asuransi/ reasuransi/ agen/ pialang/ pialang
reasuransi/ atau usaha lainnya yang berkaitan
dengan asuransi

Saya memiliki saham/kepemilikan di perusahaan

yang memiliki keterkaitan dengan asuransi umum
(bengkel, loss adjuster, toko spare part, salvage
buyer, showroom mobil, balai lelang, klinik/rumah
sakit, pet clinic, agen travel)

Saya terdaftar di AAUI/AAJI sebagai agen asuransi

aktif
(Bila ya, sebutkan no. kartu, masa keagenan,
perusahaan asuransi)
 Keluarga saya (Orang tua/ Mertua/ Pasangan/ Anak/
Menantu) memiliki saham/kepemilikan di
perusahaan asuransi/ reasuransi/ agen/ pialang/
pialang reasuransi/ atau usaha lainnya yang
berkaitan dengan asuransi

Keluarga saya (Orang tua/ Mertua/ Pasangan/ Anak/

Menantu) memiliki saham/kepemilikan di
perusahaan yang memiliki keterkaitan dengan
asuransi umum (bengkel, loss adjuster, toko spare
part, salvage buyer, showroom mobil, balai lelang,
klinik/rumah sakit, pet clinic, agen travel)

Keluarga saya (Orang tua/ Mertua/ Pasangan/ Anak/

Menantu) terdaftar sebagai agen asuransi aktif
(jiwa/umum)

Saya ataupun keluarga saya, di tahun periode

ditanda tangani nya Surat Pernyataan ini berpotensi
menimbulkan konflik kepentingan seperti yang telah
disebutkan di atas.
(Bila ya, jelaskan dimana dan perkiraan waktu
terjadinya)

- Apabila dikemudian hari selama periode surat ini pernyataan saya berubah, maka saya
bersedia untuk menyatakan dan mengubah Surat Pernyataan ini.
- Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan apabila dikemudian hari
ditemukan ketidakcocokan data dengan apa yang telah saya nyatakan, maka saya bersedia
menerima konsekuensi yang akan diberikan oleh perusahaan.

Jakarta, _______

(__________________)

Keterangan:
- Declaration Form ini wajib diisi oleh Dewan Direksi dan semua karyawan serta didokumentasikan oleh
Departemen HRD
- Surat Pernyataan ini berlaku untuk 1 tahun dan akan diperbaharui secara berkala tiap awal tahun.