SD03-GLF030-01

基本資料
申請單位 申請人 施工地點(或設備)
Divisi Pemohon Pemohon Lokasi Pek/Lokasi Mesin

施工事由
Cara Kerja

有效時間： 年 月 日 時至 年 月 日 時

Lama Pekerjaan (單次工作以一日為限；同一作業區域連續多日施工則以五日申請為限)

( Jika lokasi sama max 5 hari ; Kalau lokasi berbeda harus buat form lagi )

填表須知：
:
Harus diperhatikan
1.未設置平台、護欄等設備而已採取必要安全措施，其高度在二公尺以上之作業需申請高架作業申請單。
Untuk pekerjaan dengan ketinggian diatas 2 m, jika tidak menggunakan stager yg ada pijakannya, maka harus meminta izin terlebih dahulu,
dan harus dilengkapi dgn perlengkapan safety.
2.已依規定設置平台、護欄等設備，並採取防止墜落之必要安全措施，其高度在五公尺以上之作業需申請
高架作業申請單。
Kalau ada dudukan, steger yang rata, safety lengkap dgn ketinggian di atas 5m harus buat surat izin juga.
3.高架合併動火作業，尚須另外申請動火作業申請單。
Untuk pekerjaan di tempat yang tinggi dan ada pekerjaan yg berhubungan dgn api harus buat surat izin terpisah.
4.表單由施工人員或臨時工等人員填寫，簽核由右下開始至左上，非承攬作業不須簽核承攬商欄位。
Permohonan surat ini diisi oleh Pelaksana Proyek:

廠務主管核准 施工單位主管 SD-ESH

Penanggung Jawab Pabrik Pimpinan Departemen SD
工
廠

承攬商負責人 承攬商監督人員 承攬商勞安人員

Direktur Proyek Pelaksana Proyek Petugas Safety Proyek
承
攬
商
聯絡電話： 聯絡電話：

高架作業申請單
SURAT IZIN UNTUK PEKERJAAN DI TEMPAT YANG TINGGI

施工前/完成作業後檢點事項

與工作內容有關者，執行人員執行確認安全無虞者打 ”” ，無關者打 ”－”

 SD03-GLF030-01

Dalam Pekerjaan yang ada hubungan dengan safety diberi (V), kalau tidak ada hubungan (-)
□ 施工前場地整理 ( Pembersihan Lapangan ) □ 施工架及工作台搭建牢固 ( Steger sudah di fixkan )

□ 作業人員無以下情況：高血壓、心臟病、貧血、 □ 作業前掛牌及其區域標示 (Sebelum kerja sudah dilam-

pirkan)
癲癇、過度疲勞、精神不濟、情緒低落和飲酒
(Penyakit yg diderita pekerja: tekanan darah tinggi, sakit jantung, kurang □ 有承攬商當日上工人員名單及各式檢點表做附件
darah, epilepsi, kurang tidur, tidak ada semangat, marah-marah, peminum) ( Pada waktu kerja ada ceklist pengaman orang kerja )

□ 指派監督人員 ( Pengawas ) □ 施工完成後場地清理 ( Pembersihan Lapangan Akhir )

□ 警告標誌 ( Tanda Pengaman )

□ 安全帽、安全鞋、安全帶、手套、安全母索
( Helm, Sepatu Safety, Safety Belt, Sarung Tangan, Ada Pengait )
□ 其它防護設備______ ( Ada Perlengkapan Lain )

施工現場監督人員（施工前） 施工現場監督人員（完成作業後）
Tanda Tangan Pelaksana (Pekerjaan awal) Tanda Tangan Pelaksana (Pekerjaan akhir)

表單使用說明：( Keterangan Penggunaan Lembar Kertas Ini : )

1、 此申請單請於施工前詳細填寫，再呈相關主管簽核，嚴禁先施工後補單。
Kertas ini harus ditulis dgn jelas & ditandatangani lalu diserahkan ke departemen yang bersangkutan sebelum memulai pekerjaan
2、 外來承攬商同樣依此表填寫；並每次必需憑此單入廠作業。
Kontraktor luar harus mengisi surat ini sebelum memulai pekerjaan
3、 申請單一式二份，施工單位/發包單位一份放置現場確認使用，工廠 SD-ESH 單位一份並將副本轉知行
政中心 SD-ESH。
Untuk 1 x permohonan harus mengisi 2 lembar: 1 lembar untuk di lapangan & 1 lembar diserahkan ke SD (Pabrik), Kemudian Foto
Copy 1 lembar diserahkan ke SD (Pusat)
4、 工程施工結束後，施工單位/發包單位將正本交回工廠 SD-ESH 單位留存。
Setelah pekerjaan selesai berkas surat izin asli harus diserahkan ke SD (Pabrik)