Médecine Interne - UECN en Dossiers Progressifs

E-N
DOSS IERS
9.RtOG,REiS S1FS
Marc SCHERLINGER
• Tous les • Dossiers progressifs •

COlM1lllt !ensemble de la spéciali1é
• Coo1ames aux nouvelles modalités
d'examen et au nou.eau programme
orgausé en ln".és d'Enseqlement
• Coachng personnakSe : classement,
zéros, mots-dés et mlexes
• Griles de cotation et oommeotaires
al/OC mèthodolOg le et as11Jces des
meilleurs de l'ECN
• Items abordés
• Le + en lableaux : les fiches de
synthèse cl f~hcs coosensus
incontournables
)
)
Marc SCHERLINGER
)
99 bd de !'Hôpital
Editions Vernazo go 75013 PARIS -Tél.: 01442413 61
) www.vg-editions.com
Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, photographie, microfilm,
bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines
prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d'auteurs.
FEV 2015 - ISBN: 978-2-8183-1331-2

)
) Sommaire général (Aperçu des dossiers)
)
)
Cahier de bord (Items & LIE) IJ

)
)
7 l1971 . .;· .--- ... ·, .
· 7 .. -1i 189 L . .· Principales vasculariites . 41 .
1
)
1 · 1 210 r .. . . sarcoïdOse .. 4g
8 i 2is I Diabète chez l'enfant et l'adulte <ss
1)3 6 1149 r Endocardite inf~ctieuse .·• · ·... 61 )
2/3 8 Diarrhée chronique enfant et ad.ulte . 69
2/3 Angine de l'enfant et l'adulte 7~ )
113 Purpura ' ·.· 81
Néphropathie vasculaire ·
Hypertehsion artérielle pulrtionaire )
· Ulcère·gélstro-duodériale, gastrites
VIH
)
ArthJc()pathi.~smicrocri.stalines >•·•·••
Psoriasis ·.···· · •··· ·
}127.
133}
··. 141 ·.·.
Myélome multiple
·:··· · ·. ·· -· --.: · .
d~s ·.-.-.-.
--.-
os.
- -·
.\147
·:'·::'>".:'.
Tl"ansplantati.
-- -
on d'C>rgaiie
----·
___ ,_
\ -
153
Sctél'o§e en plaqÛ~ )
Protéinlfrie et S~ ~éphrotiqùe
1 " "" ·.·.-.,- !
1169 1·. . ·i:oo~§sès et paihol9gie cl'.inocula.tiBrl ;
! 93-·. ! Ràdiculalgiè et Sd cànalair~ ..
)
: .::·.;-:>·-.-:·:.: :. /. 1 ''".. ,.. "' "' '' ''•' ''' ..
1:·.·26s 1 .··. Troubles hydro-~lectrolytiCIJes

! 124 ! 193 )
-"--'--'-~~-'--li 233 i~~~-'-~~~~~~~~_._~~---+~~~--+-~~~'-+-~
19-9-~ ..
·!.269 1 Ulcère gàstro-duodéilale, . 207 .
)
i 1s3 I .·:
;•,•"','"' ,",' ·.:. ·...
Principales yascularitès )
· •: Toutitems
)
)
Consensu s
) 1 Un coup de soleil douloureux ,
L ____. ------------·------·----·~----------·-··-·-·--·----·--·-J
)
a Enonc é
'Juli~ .t., .jeuné étud.iante en méd~cinede 2'f .ans . s~ ·présente à .yotre con.~ultation . de 1Tiéde9il1ei de vine
pour je re.noùvelle ment de n
."ordo. c
nan. e de sa pilule oestro-pro gestative. Elle n'a.i aucun antécéden t
) paq~~ts~années.
persormel e}{cepté .u9emalad .ie de ..Based()l/l .chéz sa mère. et un tabagisme· estirné · ~ ·· 3 douleurs
ses vacances à Miami, qui se
.. sont très bien passées, mis à part de légères
EHe v.o us raconte
refour, 0
1. .j()9rspl~s tôt; El.le ~e
persistant es des deux .poign.e ts ef des mains appàrues peu avantsorf
) 'plaint également d'un coup de o
s. leil sur le visage et le d~colleté, malgré l'utilisation d'écran total,
sreaHsez
persistant depuis sont retour.• yous note;i:éga lement .un discrèt o.eclèrne péri-inané olaire;y()u
une bandelette urinaire qui retrouv.e . Leu.co~, Nitrites-, Protéines+++, sang+, glucose-. ·
Elle estapyréti que, le reste de l'examen physique est normal. ·· · ·
)
. .-·--.1. . ·.]···/.· --
r-.... --.QCM Quels .·--------.
--.~os
--s?nt .-prescriptio
premières au-----
--- ns-·--- · -·-------
terme - - ----
de votre consultatio n ? --- ---------·
-----, 1
____________,_____ ____ _ ______ .. ______ ,, __________!
I/ .
) ~~~-...;_._._·-- ~- J~!!~9~é!-~__rE:?P~Dses)__ _ ________ __________,_.____ ___,,________
' A- Renouvellement de sa pilule
l
B- Une prescription d'AINS à visée antalgique
) C- Un bilan biologique standard (ionogramme, créatinine, transaminases)
D- Un bilan biologique immunitaire
E- Un sédiment urinaire (ECQU)
F- Une protéinurie des 24h
) G- Un bilan inflammatoire (VS-CRP)
:
1 H - Radiographie des mains et poignets
_ __ _J
[_.!_: ____!,!ne _l:>.]QQ~)E':l cutanée __ _____. ______ ______ _ _ , _,,_, __, _ __._ _ ____ ________
)
1 Vous décidez de réaliser un bilan immunitair e biologique, quelles exploration s prescrivez vous·--1
•. QCM 2< dans un premier temps?
I
>---~~~~J_
1 A -
u~qu 'à 4 réponses
Recherche d'anticorps anti-nucléaires
1 B - Recherche d'anticorps anti-ADN natif
C- Recherche de facteurs rhumatoïdes
D- Recherche d'anticorps anti-Scl70
E- Recherche d'anticorps anti-CCP
L__E_.::__ _Qc:>.io~~-d_l,l~Q_fl1_pl_~r:D.~QL ... __ ,_ _,,,________,________ ____..__ ______ ________ _ _____
___ J
i· Quelles sont les principales méthodes de dépistage de la présence d'anticorps anti-ADN natifSJ
! ocl\/l3 / ?
:
)
. A_ Test ~JL~~~~f!..3 réponse~)----------------------·--------·-----------~!
B- lmmunofluorescence indirecte sur cellules HepG2
C- Test au Latex
D- lmmunofluorescence sur cellules de Chritidia luciliae
E - Néphélométrie
i _ _E_.:__I~_i:;t de Farr - - ---------- -------
L. La recherche d'ANA revient positive au titre de 1/1024 avec une positivité des anticorps anti-
l
11~~~ ~r:~?.:~ !~:;~~;;~~~~;~;:.~~:~:~;~~:~~~~;~::::~·:.::,.~"•'•
rn -
(clairance •
L.~~=-~-~-----------------------·----·-----------·----·-----------·--'
)
. - - - - - - - , -- -- -- - - -
Quel est l'examen fondamental ayant un interet diagnostic, thérapeutique et pronostiqu e dans
)
~~~~~-la~3_n_méP_o~_sl.o_p_a_th_ie-lu-~-iq_u_e_~-- __ _ _ _ _J
UE ECN en Dossiers Profressifs - Médecine Interne - 5

QèM éui Quelles sont les contre-indica tions de la ponction biopsie rénale ?
... ,, . l_(~usg!J~à 6. ré_~onses) _
A- Traitement par acetylsalicylate de lysine 75mg/jour
- - - - --- - - - - - - - - - ;
B- Refus de la patiente
C- Rein unique fonctionnel
D- Cancer rénal métastatique
E- Infection urinaire
F- Insuffisance rénale aigue
----- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - ---- )
-~ QCM 1n
r-=-'-~~- '
Qu~ls sont lés facteurs déclenchants principaux des poussés lupiques ?
! ~ reponses}. _________ _____ _____
A- Rayons UV )
B- Rayons X
C- Infection
D- Facteurs hormonaux )
E- Alitement
F- Stress physique ou psychique
G- Prise d'alcool
H- Aliments riches en histamine (chocolat, tomates)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
--------- ------- ---- ---- ------------- ---------- 1

QCM a (<i 5~:';u~:r~-~~~~~~~~ ~ éléments~u-~itement ~~~g ter~~-------------
à court et )
A- Photoprotection
B- Corticothérapie fortes doses IV
C- Anti-paludéens de synthèse (hydroxychoroquine)
D- Anticorps anti-TNF alpha )
E- Anticorps anti CD20 (Rituximab)
F- Arrêt du tabac
--~_:_ _ _:rraJ_tem~_ri_!__13 nt!~Q.8- g_l,l_)an~~c:lose§_curativ1?.§. ____________ __
____________ ______ _ _______________________________ _ )
1A J2 de l'hospitalisat ion, la patiente présente une douleur aigue du mollet droit, vous suspectez
QCM 1 unethrombose veineuse profonde poplité. Quels en sont les 2 mécanismes étiologiques les
9
·_i plus probables ?
f--~~---'~· .L.I,_2_r__é~.§.~~-----------
A- Coagulation intra-vasculaire disséminée
B- Syndrome des anti-phospholipides secondaire )
C- Déficit en anti-thrombine Ill secondaire
__9_: ____Ib..i:g_!!l_Eopénie immuno-allern_jgue_à l'h~_i)rif!e de t}'Qe 2 - - - - - - - - · · - - --- - ---- - - - - - - - - - -·--- -
1 QtM
10
f 1 Comment pourriez vous poser le diagnostic de SAPL secondaire?
I_
- _ -_ __:______jjJu~L_(~_~_!:~onses)
1 A- Mesure de TCA avec et sans addition de sérum témoin
B- Recherche d'anticorps anti-béta2 glycoprotéine 1
C- Recherche d'anticorps anti-cardiolipines
D- Recherche d'anticorps anti-histones
Ü E- Sérologie syphilitique (VDRL-TPHA) dissociée

F----~~ositivité d'un ré~ ultat doit être confir!!l_~_!_!~~emair_:i~§___________ _______
___________ _
6 - Editions VG
1
)
n Corrigé
) , LE + : PREMIERE LECTURE , CONSEILS ET ASTUCES
) • ApprécïatïC>n. 9 1ol:>~1e et ctittïcultédl l dossierclinïqu~\r>rô 9 ressïf = •

Dossier classique de lupus
Difficulté : 1/3
) - A classer en 1ère position parmi les 3 dossiers de l'épreuv~
• Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillon :
) - Arrêt du tabac
- Contre indication oestro-progestatifs
Pathologie rénale =CONTRE INDICATION AINS
) • Astuces, réflexes et pièges QCM / QROC :
- Analyser par étape les éléments
Répondre par élimination
6~~ GRILLE DE CORRECT ION & COMMENT AIRES

J,.
F li Cota
lj V tlon i!
·
C ommen t aires, conse1"( s et coac h"mg
- ;- ·--1- --1- -·-··-1------ -··-- -- - · ··--·------·- - - - - - -·- - - - - -- -·- --·- - -- -··----- -
) ·. i -~-::__j___f_j___~__j • Contre-ind~c~tion de~ oestrogè.nes ci.ans le Lupus !!!
iB- i F 1 3 J • Forte susp1c1on de nephropath1e lup1que Cl AINS !!!
.i C _ i V ·
3
! • On vous donne une BU avec 3+ de prot : il faut caracteriser l'atteinte rénale
i--i ~: - Sédiment = sang / cylindre hématique/ leucocytes
..- l D - 1 V 1 4 1 - Protéinurie des 24h INDISPENSA BLE
·1•
~ ! E =-l-·----
:.
! 3 -~i
V :i -- S nd ro me ne' ph ro t'1qu e ?.
u .l- • y
a iF_ 1 v 1 4 1 • RX = bilan de base lupus : NON EROSIF sinon evoquer Polyarthite rhumatoide
~~F-! -f Peu d'lnt.,êt de la blop,le cutanée d°'ant ce tableau typique
i 1- F , 3 i
) 1
rA~_(y-c~_) ~~:~l~~~~to:l~~~~~~:h~Lc:~~:rn~~~:~~s~~~enu~~f (c~n;~~~A I

: anti-Sm
) ! B - ! V a _J J_ _ - Traduit activité maladie (poussée)

N iF ! 2 i
ic - - OU déficit congénital en C4 prédisposant au LES
~ · 1·----1- ·-+--- --j • Facteurs rhumatoïdes = peu sensible et peu spécifique de la PR : pas ici
gi D - 1 F 1 2 1 Anti-Scl 70 : Pas du tout le tableau d'une sclérodermie systémique
i•
•
) . 1E _ i- F i 2 Anti-CCP : Anticorps spécifique de la polyarthrite rhumatoide, l'atteinte cutanée et rénale
1 J ! i PRECOCE élimine une PR
! F- i V i 8 i - ·------
r----+ - 1- +---- - - - --·--- --·--- - - - -·- --- ------- - ------·--·-- ------ ·---- -
) ! A- i V i 5 !
18~ i F j 5 i
iF=F~
• Question de cours un peu pointue :
- HepG2 =cellules avec GROS NOYAUX: dépiste anticorps anti-NUCLEAIRES
- Latex= Facteur rhumatoide
i
- ELISA : technique utilisée POUR TOUT LES ANTICORPS
1 i i
i 5 1 F-
l
!V
i
1
s_l__l__!___i_ _ _ _ __ _ · - --- -----·-- ---- - · -- ·-··-·-··--- --··--··---- ·- --··-··--- - - --
)
A-- - -
V ---
5- PBR = RISQUE HEMORRAGIQUE +++
·- - - -- - --- - - -- - - - -- ----·--,
l B- V 5 - ASPIRINE doit être arrêté 7 à 10 jours avant!!!
1 C- V 5 Risque de complication non négligeable : CONSENTEMENT ECLAIRE++
! ~~ --~=- ~ • Rein unique fonctionnel = Cl car risque hématome péri-rénal et néphrectomie
!~
! (.)
r---- -- d'hemostase
Cancer rénal métastatique = une des rare indication PBR dans cancer du rein
- Confirme le diagnostic avant chimiothérapie
JO - Si NON METASTATIQUE =Cl+++
1 F- F 5 ECBU stérile fait partie du bilan pré-thérapeutique
• IRA ne contre-indique pas!!!
- Devant une glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) la PBR est une .
_ ___ _U_RG~~~pour pouvoir établir le dié!_gnost[Q_ étis>log_l__q_1:1e et débuter le trait~~!.!!___J
A- V 5 LUPUS = PHOTOPROTECTION +++ i )
Pas de contre indication RX (MAIS ATTENTION FEMME EN AGE PROCREER)
B- F 3 - Béta HCG !!
C- V 5 • Une infection virale ou bactérienne peut déclencher une poussée
Les oestrogènes sont impliqués dans la maladie :
)
I~
D- V 5 - Grossesses = période à risque +++
lLO
u E- F 3 - Cl OESTROPROGESTATIF
r···, -·-· - ·-·--·- - Cl ttt hormonal substitutif )
~ F- V 5 • Stress intense peut déclencher poussée (socioprofessionnel, surmenage)
~_-:c ·.~- 3~_ :_V!. -~_5- ;:;:7~~~:;~~~~:;:~~~~~~~,~é:RGENCE cacatteinte RENALE

1
)
•.•_•.. co l ___ __ r_-___ )

Anti-TNF alpha responsables de lupus médicamente ux!! /
!.
Rituximab pas en première intention
l:...•• ~ 1_DE_- -- _FF···-·· - · 3 _ • TABTACBTAOC U~O~RS AffARdRETER !!
v
4 - A diminue e et u traitement, augmente risque poussée +++ )
1· · - - ·-- ------· ---- ·---- • Pas d'indication au ttt anti-coagulant à dose curative ici sauf si :
j 1F - V __ _J)__ __ - Confirmation du syndrome néphrotique avec Albumine < 20g/L 1
1
l r; j ~ ~- :-1---;--1-~e:~:: fa~eoc-;.,n; CIVD lea:~fe~~~'té~~:lhémo;r;g~e ~~~~) -1
!.·.·.•.>
i .· .·
· •r- _ •LUP~~ = SAPL a toujours rechercher!!! !
• Susp1c1on de SYNDROME NEPHROTIQUE /
! )
l a> j B - V 13 - Perte de protéines dans les urines i
1 1•~ ---- ---- - - - • Perte d'Antithrombite Ill =ANTICOAG ULANTE
l I>~ ~ :~ ~ ~:~1~f~~~;~;~;(~~;;;~;é~:;::~TCD pri'e héparine

0
1
)
lH·o j_______
1t :E...- C- V
D_ F
- - ------
_ê__~__y__ ---~ •• 5
TCA allongé non corrigé par serum témoin = ANTl-COAGU LANT CIRCULANT
Anticorps anti-phospholipides = anti cardiolipine + anti Beta2 GPI
• Anticorps anti-histones = marqueur lupus médicamenteux
5
1··.8 E-:-i v- - 5
- - • VDRL +/TPHA- =sérologie dissociée = critère diagnostic SAPL
1 1
' .
F- V--·- - --
5 --·
l
j
!
240 Total QCM - - - -- ·- - - - --
1 ,
L
--;q;--
Reponses
! u j • Né~hropathie -----------------~--
1
1 Cota
tion Commentaires, conseils et coaching
----1'
l 15 Néphropathie lupique = fait le pronostic vital du lupus
r.•. o0:: • Lup1que 15 • Doit TOUJOURS ETRE RECHERCHEE (BU/protéinurie 24h) 1
! •
~~~----
1 ----- URGENCE DIAGNOTIQUE ET THERAPEUTIQUE -----i )
1 • Ponction 5 • Mot clé INDISPENSABLE en NEPHRO
• Biopsie 15
l co • Rénale
• La PBR
1~ ! (.) 10 - Pose le DIAGNOSTIC
!O - Informe sur le PRONOSTIC (cf classification
1 0::
!0 néphropathie lu pique)
I - Guide la THERAPEUTIQU._E_ _ _______ _____ _J
-- - - [ 6Qj Total QROC
1 8 - Editions VG
1
l
i
)
) UE & ITEMS ABORDES
)
. _. < P~thoiogies auto~ifrlrl\llnes : aspécts épidémiologiques, diagllb~tics et .
188 :
.·. .- ••...·...... < principf}~ ~e traitement ••.. .•..-•.•. •-- < . - ·
accessoires - 21:{ -
) Syndrome hérh6rragiqué d'origine hématologique ·
) -J1 1
; LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
) LéTupusest une maladie auto-immune de la famille des connectivite (maladie du tissus conjonctif)
• Il touche èssentiellerrient la femtne jeune ·.. ·. ·-. - ·.• •.•.•.· · -· ·--· .•. ._ · · ··.
• C'est Une maladie fréquente et potentiellement MORTELLE (NEPHROPATHIE+++)
) • Elle peut toucher tout lés organes (maladie systémique)
• Elle est caraCtérisée par des anomalies biologiques avec des marqueurs d'auto-immunité
- Positivité des anticorps anti-nucleaires (titre> 1/160)
- Présence d'anticorps anti-ADN natifs .• •.. . ·
) - Présence d'anticorps anti-Sm : très spécifiques mais peu sensibles
• Elle peut se compliquer d'un SAPL qu'il faut rechercher systématiquement
• Il faut controler les facteurs déclenchants des poussées
) ~>uv= PHOTOPROTECTION
? TABAC= ARRET -
- > r
STRESS = prévention surmenage Soutien PSY I arrêt de travail si néc-essaire
'"'<OESTROGENES= PILULErv11CROPROGESTATIVE AUTORISEE .. .
) 2 INFECTIONS = traitement précoce
• Une grossesse est POSSIBLE SI ET SEULEMENT SI :
- Patiente en rémission >=6 mois
c Atteinte rénale controlée
- Elle doitt&l.ljôùrsefrè : .
_ P.ROGRAMMEE AVEC SUIVI PLURIDISCIPLINAIRE
)
Le diagnostic de SAPL repose sur la présence obligatoire :
) - D'au moins UN critère clinique : •. ·
X.. Thrpl1'1bose é3.rtérielle ou veineuse confirméeopjectivement < . < << . <•
x· Obstétrical: >3Jausse-couches <10SAOU.trnortfoetale> 10SJ\0Uun antécédent de prématurité
< 34 SA avecsignes d'insuffisance placentaire (Pré-éclampsie)
) - D'au moins UN critère biologique : . .·.·.· _
Pré~ence d'unAPL : anti~beta?GPI ou anti-cardiolipine / .•.... •
Présence d'un anti-coagulant _circulant (ou ariU-coagularitlupique)
··-• Unesérologiésyphilitiqüè dissociée (VDRL+tTPHA-) >•••··· .•-.-. ·. . · •· \ .
•·•· - Lecritèrè _bi()logiqué- DOITET~ECQNFIRME à 12 semaines+++ ·· · <·
le diagnosticdè-SAPL justifie un~}\NTICOAGULATION CURATIYE: AVIE (par AVK +~ r
• Une grossess~ chez une patiente avec ull SÀPL est possible mais nécessite un traite nient :
) - Aspirine dc:ise anti-agrégeante dès débufgrossesse jusqu'a 34SA
- HBPM dès début grossesse jusqu'à l'accouchement
- JAMAIS cfAVKPENDANT LA GROSSËSSE
)
------------ ----- - ------------ ------------ ------------ ------------ ------------ ----1
1
1
1
~~~-~P~!_son n_~_!!_~~ :
1
1
1
1
1
1
)
'
1
1
1
1
~ ------ --- - --- ---- -- ----------- - ---------- - ---- - -- -- ------------ - -- - -- - -- - ---- -- - -'
10 - Editions VG
)
)
Il Enoncé
,·;
)
-Mrl1e . Sar~h • 1f1.>agée de S3 àns se\ prése11teà. voÙe consultauo.n .• de /thll.lllatologie.\.Son •. rné~e~iri . tra.it.~nt
vous J'adressepour do.u leurs articu.laires refractaires ._ aux ·. antalgiquesclass,iqu es. Elle_yous _._. rac.onte
'qu'elle a deux enfants e.n bonne santé, qu'ell~ esfménopausée dèpuis _2 -ans . et •qù'etle n'a aucun
antécédent, .co.n traiteme.n t à sa soé.u r ainée qui . s'est récemme.n tcassé le .c ol .du férriùr sui.te. aune ch.ute
dep()ney. Elle se .plaintdepuis 2moi.s de .d ouleurs des mains .e t.des p9ignets; touchantJe~ articulations
métacarpo-phalangie nnes et inter·phalangi~nnes •. Pf()Xirnales. Ces (jouJeurs ··_. sont _ _ _ accompagnées . d'un
) gonflement rénitent de l'élrtièùlatiC>n sousjacente, dereveHs noctürries, a!11si qùed'un dér9uHlage matinàl
d'une heure>Elle se dit très génée dans son travail de màgasinière dans u.n hypermarc_hé/ · · · ··-
"
------- - -- ------- -- - -- --- - -- - - - - - -- - -- -----
) 1-
!
~--- ---- - - -------
.. -. -. _ ·•-•··•··- •••· ._. _ Concernant le tableau de la patiente, quels éléments présents ou à rechercher vous !
1 QCM.1. orienteraient vers une polyarthrite rhumatoïde ? i
f----- i ~Jusqu'!_~o~se~j -1
i A- La presence d'un psonas1s !
) ;
; B- Une fièvre
C- Un squeeze test positif
D- Une atteinte symétrique
) E- Une uvéite antérieure
F- Un souffle cardiaque
, G- Des nodules sous cutanés
i H- Une atteinte des métatarsophalangiennes
1- Un érythème noueux
J- Un horaire inflammatoire des douleurs
-.----c:·-__--_--.----_----_."'_I_ Quels
1 ÔCM:
------------- -- --------- - -- ----------- ------------ ----- - ------ ------ ------- ------ ------- - --
s?nt l?s signes radiologiques cardinaux de la polyarthrite rhumatoïde à la radiographie?
-----1
i ---.__ - 2 -_ · _(Jusg!!_'.a 5 reponli>_!!~_}________________________________ ___ _J
Un pincement diffus de l'interligne articulaire
A-
Un pincement localisé de l'interligne articulaire
B-
Des érosions péri-articulaire
C-
Des ostéophytes
D-
Une ostéoporose "en bande"
E-
Des géodes juxta-articulaire
F-
l -- ~-.!:!.~L~eré _<29lci 9~11Ji:..f!:arti ç_t,J_laire _______________ ________ _ _ _____ _ __ ________ _____________ J
QCM _ . Quel est le bilan radiologique initial d'une polyarthrite rhumatoïde ? j

3
·· _fJusqu'~- 6 répol'!_~~~L _ __ __ ________________ ________ _ ___ ___ _ _ _____ _ _ _____ _ _ _
!-'--~~~-~
A- Cliché de Seze 1
B- Il doit être bilatéral et comparatif ·
C- Radiographie mains et poignets ·
D- IRM des articulations douloureuses 1
!~ ~=;~E~i~l=é~i:~~~~~~f~i;~~s~i~uloureuse
)
1L_t'_:-_ __~~diog~~hie des pieds face e! % __- --_ - - --- ---_ - - -_-
---------- - ---· -·-_ - -------
_ ------·1,:
1•. ~~,g.g.~ ~~~~:~~:;;d;olog;que pn\coce •ech°'che le cl;ché des pi0ds eno/, dans laPolyarti>•lle~--1
L______ ('.!_motsL ___ _____ ___ ____ _______ __________ _ _________ _______ ___ ________ _____J

)
Le bilan retrouve une polyarthrite active non érosive avec un DAS28 à 4, vous décidez de
mettre un traitement de fond comprenant entre autre une corticothérapie à faible dose
(10mg/jour) durant la première année. Quel examen non biologique sera indispensable dans le )
bilan pré-thérapeutique ?
)
' GlCM ·6) J fuels s?nt l~s 4 items composant le score DAS28?
,__
· _. __
.. ·..·. ~.':l_squ~. 4 rep_<?_nsesL --- --- --·-- -- - --- - -- ------ - - ----
A- Nombre d'articulations douloureuses
B- L'echelle visuelle analogique de la douleur du patient )
C- La présence de nouvelles érosions à la radiographie
D- Nombre d'articulations gonflées
E- L'echelle visuelle analogique de l'opinion globale du patient sur sa maladie )
F- Nombre de reveils nocturnes par semaine
G- Un marqueur biologique de l'inflammation (VS ou CRP)
H- Temps de dérouilla~ma_ tin
_ac__I_ __ _ __
)
~;~ ~~:~:!!a cause de mortalHé la plus fréquente des patients atteint$ de polyarth•lte
1 1
QCM
8
.· i
Quels éléments feront parti de la prise en charge initiale globale de la patiente ? --1
IJJusqu'à 9 réponse~L _ __ _ _ __ _ )
A- Traitement de fond par Méthotrexate
B- Mise en affection de longue durée
C- Traitement de fond par anti-TNF alpha
D- Evaluation et traitement du risque cardiovasculaire
E-
F-
G-
Prescription d'acide folique
Adaptation du poste de travail
Kinésithérapie
j' )
J__
~--·- ~~fï~~L~i~~~l~~=se~:;_:~7;.~f !use hors coQ!re-in\ljQ_~ti o Q____ _._._______.__ _ _ ____ _
1 La patiente ne répond pas au traitement instauré avec l'apparition d'un coup

C \
9
i d'érosions radiologiques malgré un traitement par méthotrexate bien conduitdependant
vent ulnaire et
3 mois.
]
j Quelle grande classe thérapeutique pourrait-être introduite pour adapter le traitement ?
__: ;ULmot) _ _ . _ __ - -- - -·-- -··--·---·-·· · ·--·- --·--·-- -·-··- - --·-·-- --··---·--- . --- ·-·
· ·•·• I Vous décidez de mettre en place une Biothérapie. Vous optez pour un traitement par anti-TNF
· QCM 1() ! alpha.
1 Quel bilan pré-thérapeutiqu e faut-il prévoir?
r-~--·~· ~l~J_u_
squ'à8répon~esl__
A- Electrophorèse des protéines plasmatiques
B- IDR à la Tuberculine ou Quantiféron©
C- Rad iographie thoracique
D- TOM Thoraco-abdomino-pelvien
E- Echographie abdominale )
F- Sérologie VHB, VHC et VIH (après accord du patient)
G- Bilan biologique hépatique et rénal
H- Anticorps anti-nucléaire +/- Anticorps anti-ADN natif
1- Un examen clinique avec interrogatoire comf?_~e_t_ __. )
f
l
12 - Editions VG
)
) Il Corrigé
)
) ,
•
.
LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES
Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progressif :

Dossier de PR à bien maitriser
Difficulté : 2/3
) A classer en 2ème position pàr111ilés .3. dossiers de l'épreuve
) Douleur= ANTALGIQUES (ici AINS)
A TCD fracture col fémur premier degré =risque d'OSTEOPOROSE
• Astuces, réflexes et pièges QCM / QROC :
) Si doute Illat clé QROC = nom de l'item++
Penser à l'endocardite
GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES

)
- - - - - - - - - - - - · - - - - - · · - · - - - -- ---·---- - - -------- - ------- - - - --
! V i Cota i
1 F 1 tlon i Commentaires, conseils et coaching
)
~-. ~---~--·!:',·...._:_ ~ -~_,l;·. ;~~~~~~~;:)oriente vers un rhumatisme psoriasique (ressemblant à- la spondylarthrite
-1·. . ... I,': _ •
.... .... _ • La fièvre est possible dans 10/15% des cas mais fait evoquer un diagnostic differentiel
) .
iC- ! V i
' : ;
4 i
en priorité : ENDOCARDITE infectieuse?
~:~~r~ea~ ;i:i~~~~a~o~r~~~~l~U! ~: ~~!stin

1
b~:~v~~t~c~=~~~~~~~n~;r~~ï~~
.'·• ~.·,..•:~-DE--··_~~,.·' _·_-YF ...-~.-~·. .',·. : associée
4
~ 1
O 1F _ i F 1
3
l,I
à un rhumatisme type spondylarthropathie

i • Un souffle cardiaque doit faire rechercher une endocardite
· i 1 i 1 • La PR ne cause pas d'erythème noueux classiquement (voir fiche synthèse)
)
--~~ •~~~§~~:f:~:~~:f~l!~~~~~~:~{~~~~~;;::;:::;~::V:~~
)
! A-
'
iV
!
1 6 1
'
• Question de cours!!!
3
_ ! F ! • Pour se souvenir :
' 8-- l--l---! - Arthrose= hyperpression locale d'une articulation = pincement localisé
C\l jC- iV 1 6 i ~rth~ite = inflamm~tion de tout~ 1:articulation = pincement diffus
-
•. ~·· r--i--i----1 • Les .eros1ons sont un signe de gravite de la PR
a iD- i F 1 3 ! • Osteophytes se retrouvent dans l'arthrose, ne pas confondre
) 1-E- i__
V--,---1 •
i_~
Le lis.eré calcique intra-articulaire dans.la chondrocalcinose . . .
L'osteoporose "en bande" correspond a des bandes hyperclaires metaphysa1res au
L___j
! F- 1
V i 6 ! niveau des MCP, c'est un signe précoce mais subjectif
·--·
) • Cliché de Seze = cliché dorso-lombo-pelvien avec vision des articulation coxo-femorales
B-.,l' A-
V
2
5
· -- --
F
:
utile pour les spondylarthropathie ++
• Toujours BILATERAL ET COMPARATIF
) ·. ~ D _ :'· - F 1
C- V 1 5
.•!.' ,
i - - - : - -·.!, • Mains+ poignets ET PIEDS= localisation la plus fréquente de la PR
""'
!E- i
1
i-- • L'IRM est possible mais n'est pas réalisée en première intention, si doute diagnostic on
·.rEl. !lt-f~.i. ~ ;~:~i~~;~: ::i::~asxu:::~:~:::::~~i:~r~::~0e:~::~ediagnostic

u V 5 1 peut réaliser une echo-doppler articulaire, plus accessible
) g. différentiel+ pré-
~~-~-~-~-· _L_a__ ·_
ite_
no_r_m_a_l_ n_ m_i~AS le diagnostic_!_
'é_li_ ! _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
)
)
)
î. - - -- -- - - -- -- - ---
r--' ,__A- V 6
____ ----+-----! 1
!-
i--'.-> .
B- F
r----- - - - - - -
2 )
i ··•··•· C- F 2 • Question de cours!!
t· '° ---
r~ D- V 6 • Ne pas confondre :
( 0 ....---- --- ~··--
- EVA du ressentie global de la maladie et non de la douleur
)
1o E- V 6
t- - ------ - - -
1 ··. ~::_~___3_ 1
)
, G- V
~ -A---- ·-V
I
6
__,____
3_,r--------·----·-------- -·----- - -----·- -~
l B- V 3 • PR active ici : Méthotrexate + acide folique en 1ère intention
1; ~ __ F_,__ 3 ___, - Acide folique = antidote du méthotrexate = prevention toxicité hémato 1
)
1 ex>
1
D_ v 3 • Mesures classiques : ALD I Adaptation du poste I soutien psychologique ...
i ""'
E- V • Risque RCV à prendre en charge ++
1 ""' 4
1 o --- - -- t - ----1 • La kinésithérapie occupe une place importante dans la PR !
j(? _f._:_,___V_--+-__ 4 _, • Methotrexate =immunosuppresseur-> VACCINATIONS obligatoires! )
! · G ----+--V-+_ 4__ Douleurs de la PR= inflammatoires : efficacité des AINS
1
1 .
H- V 3 - S'assurer de l'absence de contre-indication !
LJ__ 1 )
1
I _- -+- v- -+_
A- V
3-i----- - - --
4 • On cherche des Cl absolue : infection chronique ou latente I cancer -----1
' - - ----- --
Par l'interrogatoire et l'examen clinique complet
B- V 4 • EPP à réaliser systématiquement cherche : )
C- V 4 - Hypergammaglobuline monoclonale (MGUS I myélome ?)
- Hypogammaglobulinémie (déficit immunitaire : danger des anti-TNF alpha)
i D- F 1 li faut éliminer une tuberculose latente : risque réactivation !! 1
)
1; ~~- r-~ ~-
jO F - V 4
S~r~~~:~~a~ ~~~~o~~~:~:on infection latente
• Pas de TDM AP ou d'échographie sans orientation clinique de cancer
l -·-- ·----- ---- • Insuffisance rénale et hépatique sont une contre indication
1
)
1 _· i G - V 4 • Anti-TNF alpha peuvent provoquer de véritables LUPUS INDUITS
1./ 1 ~ _-]~ _,____:_,__ ~ _~:_~_r_s_~_e_r;_~_~_ee_r-~-~-~-s_:_~e_c_n_et_~~~~~o:~~~:m_ioi-~~en

l_1so
_ __ ___
Total QCM
ro:
d" _''"_ite_m_e_n_t - -
___J
1
)
Réponses 1 ~i~~ Commentaires, conseils et coaching l
--··--·-- - ·- ----·-..------ -·- - -----·- -------+--- · -- -·---- - - -- -- -- · - ------·------- -- · ---.1
j ~ • E~osion j 10 /
1 ~ : ~~~~uième 5
10 • Souvent c'est le signe RX le plus précoce
:.i I
}0 • Métatarsien , 5 i )
I •
!
LO
.~ Ostéodensitométrie 30
• Ici DEUX indications à faire une ostéodensitométrie
- Corticothérapie> 7,5mg/j, > 3 mois
- ATCD fracture col fémur au 1er degré chez femme
1
1
'
!~ ménopausée )
iO ,1
l - - - - -- - -- - -- -- - - +- - + --· -V_o_ir_l_ a _F_ic_h_e_C

_O_N_S_E_N_S_U_S_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _- - i1
[g . Cardiovasculaire 1 30 • ~~sv~~~een:: ~~~~:i~~ ~~~::a~ite présentent un RCV plus 1 )

l~•· ·~__,____________________. . _______,l~---1---·-l_e_s__t i-~~ispens.:_ble~'évalue~- et prendre_:_n_~_:rge le ~~~--Il
j i • Les biothérapies correspondent aux médicaments
)
' m • Biothérapie ;· '; 30
"biologiques" !
io 1 1
• On d;,i;ng"e •
1
J~ ,i - les anticorps monoclonaux (suffix -mab) ++

iO' - La thérapie cellulaire et génique )
i> ______ i •
C'e!:)t maintenant un item ~_Qart entière aux ECN ___J
~ TotalQROC
)
)
14 - Editions VG
)
UE & ITEMS ABORDES
- - . - .
Biothérapies et thérapies ciblées •

accessoires Ostéopathies fragilisantes
)
••
_ ,.,, LE + · POUR MIEUX ASSIMILER
•
)
• Dans là population générale :
-. Eri cas designe d'ostéopbrose . ·. . .•.. . •. . . ·.·. .·. ·.· ..· . .. .. ·.· ..
. . X .•. déCOUVerfe OU Confirmation ràdiologique d'une fracture Vertébrale
.sans COQtextetr(lumatiqUe nÎ
tumoral évident · · ·.
X antécédent personnel de fracture périphérique SUrvenUe Sans traumatisme majeur .
- En casdé pà~holôgiè . où traitemE3nt potehtiéllemént indûctE3ur d'9stéoporose : > •. . • . . ••. .•. •
x ·. corticothérap ie systémique prescrite pour une durée d'au moins trois moisconsécu tifs, à unedôse >
. 7 ,5 mg/jour d'équivalentprèdnisone . . .. . . . . ··· ...· . .. .
x a.n técédéntdocu menté de : hypérthyroïdiè évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie
) · < primitive, ostéogenèse imparfaite ou hypogonadisme proiongé .•.·
• Chez la femme menopausée .: ... i ... ·· ·· · . . . ... · ••·· ···. > ·.·. << ·.·· \ . .·.· •· ·• . .• · •.· ·
- Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatismernajeur chez un parentau 1er degré;
~ IQdice demàss~ corporell7< 19kg/m~. > <·. . ·. .·· . . .
~ Ménopausea vànt40 ansqueUe qu'en soit la cause. · ·. .... ....
.
- Antécédent de. prise de côrticoïdes d'une durée d'au moins trois mois consécutifS, à une dôse;:: 7,5
mgijouréquiv alent prednisone ·· · ·· ·· · · ··
)
)
----------------------------------------------------------------------------------1
1
1 )
1
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: ~g~§l~~~§l9.llll_aj!~§l :
1
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)
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1
~ - --- - -- ---- - -- -- -- ---- --------------------- - -------- - ------ - ------------------ -- - 1
16 - Editions VG
)
)
Il Enoncé
votre ~ervice de médecine interne M. Guilhem D. agé de 26 ans, adressé par lese.rvice des urgences
pourune s·uspicion de pnèumopathie infectieuse. .: --. > :_- ·••• < < - -> < _• <
) L'interrogatoire retrouve plusieurs antécédents. de pnellmopathiès traitées par · antibiotiques · - ces 2
dèrni.ères années d.o n'.t là dernière remonte à 4 mois, ainsi qu'une amygdalectomiè avec pose d'aérateurs
trans-tymp~niquesd.urant} 'epfance pour()tit~s à.répétiti ()P.·. '.l .fu.me .tpaq~etljour .depHi~8ans~fn'agas
) d'allergiecon·nue. << ··· ._ .. <:
:·.·-- <<••••·•·· ·-··.· -- . > -·------ ·:-. > \ .·.- - ·· · >. ----·: •.:•
Cliniquement, l'étatgénéral èst conservé; avec une température auriculaireà 39,2 et une toux productive.
Vous riotez uh foyer de crépitant èn ·base ·droite avec un -souffle tubaire. If n' y a pas de pUrpura ni de
syndrome méningé. Làsaturationestde 94%sous 2L d;02 à !ah.mette, lafréquencecardiaque à 95bpm,
) 30/85 et la fréquence respiratoiré à 21/minute. Le resté de l'examen est sans particularité.
la tension à. 1_
!-Quel est le bilan de première intention dév antune-suspicion de pneumopathie infectieuse aux-1
·•
·.· <-i
) QCM 1 ! urgences ? j
~: ~~~~~~:!:·: 10~onsesL________________ _ _____________
)
D- NFS
1
E- Gaz du sang en air ambiant
) F- D-dimères
G- Antigènurie legionella et pneumocoque
H- Examen cyto-bactériologique des crachats
1- Sérologie pneumocoque
_____L-________ _~c!!.<29J:§J>J:iJ~!!1-~9.!!.~.f~~-~!Rr:<:>fll_ _____________________________________________________
La radiographie retrouve une pneumopathie franche lobaire aigue droite. Il n'existe pas de signe de]
) QROC2 gravité nécessitant un transfert en réanimation.
Qu~fü~_~DJl!:>JQ.t~~_r~gi~_.R!:~§.ç_r:ivez_:you§_~P!'.2.!?Ë.lJJ~_ste (f!l_Ql~-~~le + vo!~ _q'admi ~-istr~Jjon )_'?_(_? m~§_}__ ___ _
------------- --------------~----------
) Quelle(s) pathologie(s) sous jacentes pourraient expliquer le tableau de pneumopathies récidivantes

QCM ?
>----~~J_!:l _ ! _qu'à 6 répons~-------
A- VIH
) B - Drépanocytose
C - Déficit immunitaire
D - Mucoviscidose
) E - Asplénie
_E__: __ Corp_~_~__!!'ang~!:_~_9nchiq_~ -- - - -- - - -- - - - ---- - -----------------··-----·· -·--·----
Vous décidez de rechercher un déficit immunitaire, quel bilan prescrivez vous en première intention ?
Jus u'à -~~ponses) _ ________ _________ ____ ________ ________ _
A- Dosage pondéral des Immunoglobulines
B- lmmunophénotypage des lymphocytes circulants
) C- Sérologie VIH avec accord du patient
D- Sérologies tétanos/polyomyélite
E- Myelogramme
}
i F- Anticorps anti-nucléaires
G- Hemogramme avec frottis
H- Recherche d'une brèche ostéo-méning,_é_e_ __ __
)
)
)
- -- --- - ---- - ·---- - - - - - - - - · - - -
; ! La sérologie VIH vous revient négative. Des anomalies du bilan de débrouillage vous font réaliser i
!
! QROC 5 l'examen ci-dessus. ! )
[~ •· · · • • ·• · •·..:L..LQ!:l.~J--~-~L~~!.~!amen (~_'!lot~_~_gue!l~~.!!..2!!!~li~.. id~.!!.!ifie;i:~2!!~..?_t!_lll_Q!L____. ______ .______.__ ._. . ._.___ _ J
[ QROC 6 1 Qu.el est le diagnostic étiologique le plus probable de cette anomalie biologique ? j )
L___;___-_:_22_J_(.!_~~-motsL. __ _ _____·-···-·-·-··- ----···-····-··---·--···-···- --···-- - ---··-- --·-········--··---···- -·-···---·--- - - ···-··---··--····-·--.J
1 · 1 Le diagnostic de déficit immunitaire commun variable est retenu.

QCM 7 i Quels seront les principes de prise en charge du patient à distance de l'épisode infectieux ?
.i (Jusgu'à 6 réponsesL_________ ________ _·-- -----··-·-----------·-----1
iA - Supplémentation par immunoglobuline s intraveineuses au long cours
1B - Prise en charge à 100%
1C - Vaccination grippe et pneumocoque
1D - Vaccination par BCG si non fait
iE- Education du patient
~I_
F _-_ _P_o_rt_d_'_
u_ne_c_a_rt_e_d_'i_m_m
_u_
n_od_e~·p,_r_im
_ é _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ j
1-·;-;02s--.-2711211ëüres--après le .débÜtdÜtraitem ent antlblotique par amox-fciiine1-gramme-Jx/jour-(intraveinëux-carl

Ir QCM · . j le patient présentait une toux émétisante), le patient est toujours fébrile. ! )
h <c . <8 1 Quelles sont vos hypothèses pour expliquer cette fièvre persistante? 1
! /. ___ >··· I (-!~~9u'à §._r~p_on~es)._____··-···----·--- -- -- - - -- - · -·· --··--·----····-·· ··----·_j1
1A - Pneumocoque de sensibilité diminué aux pénicilines
iB - Legionellose
)
jC - Allergie à l'antibiotique 1
iD - Lymphangite du point de ponction veineux 1
L~.:._M(:lladie vei_Q~use tbI..<?.IJ1bQ~~-n.:i..12_e>!l_q!J_e____________ _____._ ____________.__________.______________ __ __· - -···- ---··---J
i< 6cl'v'l g ! Quels s~gnes_ de gravité vous feraient discuter d'une prise en charge en réanimation ?
! ·
iA -
iB-
Lc.s_j_(Jusqu'a _5 repor:is_~------------··-----------·----
Doute diagnostic sur le germe impliqué
Troubles de la conscience
·---~
1C - Pression artérielle systolique < 90mmHg résistante au remplissage
1D - Oligo-anurie
1
!E - Désaturation malgré oxygénothérapie
i1 F - Fièvre à 40°C
lG - Présenç~un ~anchement para-pneumoniq ue )
)
18 - Editions VG
l
)
Ces signes sont absents, quelles possibilités thérapeutiques s'offrent à vous sachant qu'il n'y a pas
de signe de thrombose veineuse profonde ?
Jusqu'à 4 réponses)___ ______ __ _ __ ___ _ _ _ ___ _
A - Poursuite de J'amoxiciline et réevaluation à 48-72h
B - Substitution amoxiciline par pristinamycine
) C - Association amoxiciline au métronidazole
D - Substitution amoxiciline par ciprofloxacine
E - Association amoxiciline à un macrolide
F - Substitution amoxiciline par télithromycine
) G - Substitution amoxiciline par Ceftriaxone
H - Association amoxiciline à un aminoside
J_ ~.§_9Ciation _ e _ _________ _ _ ___ _ _ _ ______ _ _____ ______ _
amoxiciline ~J'agge clav[,!laniql,!_
)
UE ECN en Dossiers Prolressils - Médecine Interne - 19

)
n Corrigé )
)
' LE+: PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES
)
• Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progressif:

Dossier de déficitimmunitaire =nouvel item de l'internat
)
- Difficulté : 3/3
- A classer en 3ème position parmi les 3 dossiers de l'épreuve )
• Zéros et mots clés à inscrire sllr le brouillon :
Pneumopathie = RX du thorax !
Pneumopathie chez un jeune== Sérologie VIH
Pneumopathie récidivante = chercher étiologie
• Astuces, réflexes et pièges QCM I QROC :
)
Même quand on ne sait pas : utiliser son bon sens !
Procéder par élimination
)
)
)
,- -A~-~F-i·-----
l l rc8-_:_-·--· ·---V~-- ____L
Commentaires, conseils et coaching -----··---1
• Pneumopathie aigue communautaire hospitalisée = bilan systématique
!--; 3 - Bio : NFS/CRP/créatinine +/-lactates
i .....
' .I
D- V 3 - Gaz du sang en air ambiant
1 ~ _E::_.: __ 1_'{ 3 - Examen cyto-bactériologique des crachats
1 g F- F 3 - Antigénurie pneumocoque + legionelle
1 . ~-=- __y_ 3 - Hémoculture
l H- V 3 • Pas d'interêt D-dimères dans pneumopathie : risque faux positif car infection
. 1_ F - 3 • Pas de TOM pour le diagnostic de PAC; éventuellement pour rechercher cause ,
1
J - _v___ -~- --- ----- - --- - -···-·--·----- --···- -----·-------·--··-- -------- ---·-
R A-
i. ---
V 5 • Question de difficile !
-··-------··------·- --·- -- ---- -----j
!1
)
• Pneumocoque = germe encapsulé
1 . B- ~ - ·-
V 5 • Risque augmenté si :
' M c_ v 5 - Asplénie organique (suite splenectomie)
! ~ ~ -
Asplénie fonctionnelle (Drépanocytose!!!!) )
i a D_::_ V 5 - Déficit immunitaire
l 1
E_ V 5 - VIH +++y penser!!
1
I
1
I
- Mucoviscidose
I__ F- V 5 • Corps étranger = favorise infection (valable partout : prothèse I pate dentaire I cathéter) )
1s •
1
f
1
{ : ~ Que,tion=ur n:chec:he.d'un :éfidU:munitai<e =en 1e<e intention
-NFS +frottis
1 !1
i '<:!" - Sérologie post-vaccinale (tétanos++)

1 ~ - Dosage pondéral lg
. g • On y ajoute le VIH dans ce contexte car homme jeune
1 • Les Deficit immunitaires font plus de maladies auto-immunes mais pas d'interet de
l ~~~J~~~:~~~i~~:_________~_J )
)
20 - Editions VG
)
! A- ! V 1---- ! 6 !
> J---····-r-- - -1
) i B- i V i 6 i • Question borderline du programme mais pas de piège
Jc-~T v 1 6 ! • Les profs qui font les sujets ECN cherchent à discriminer les étudiants qui savent utiliser
-...· i D- 4 i F 1 MZ i
:: L..::---- - ---r----:--l
leur BON SENS
,.._·>j' E - 1 V 1 6 i - Hypogamma = SUPPLEMENTATION !
· · :E -- -r-r-----1 - VACCINATIONS même si hypogamma et moins efficace
ul
a:
! 1
'
1
, - CONTRE INDICATION ABSOLUE VACCIN VIVANTS DANS DEFICIT
) >! F- V 6 1.IMMUNITAIRE= ZERO A CE QCM si repondu comme vrai

Education indispensable :
(<I
.:.... i i
1
i
- CS en urgence si fièvre
- Port d'une carte
A- i F ' 6 i
co l B :-T_~~d- 66
_:E i C- l V î
J
i
• P~tii:~~F~r~~I~~: :~~~ ~=~s~~~~asU:n~~~e~~tli~;~~ods~~s~::n;i~~f!~~~e !!
u 1---+-L-.::'.-~ Penser à la MTEV !!!!
.(1 j ~ : j 0 j ~ 1
•
• Allergie aux ATB = cause classique de fièvre sous antibiotique à savoir évoquer
~---··-·•-,--;-~·-· ·---------------------------------- -----------------------------·
> !A - l_E_J~ • Signes de gravité toujours ce plan :
1B iV i 5 i
- - Hemodynamique : signes choc ++
) LL l__y__i 5_) - Respiratoire : signes hypoxemie /signes hypercapnie
°'J Q_- i V l_~ _J _ - Neurologique : trouble de la conscience
/~ ! E - ! y_I_5_ 1 - Défaillance d'o~gane .: . , .
_q i F- / F 1 3 1 l< N~phrolog1~ue : insuffisance renale et anurie
... ·· ! ' i 1 l< Hematolog1que : CIVD
i G- F i 4 l<
_. _ [ i • Doute à_la___
diagn()~!i.~ et fièvr!J élevée isolée pa_§_ une indic~_o_n--'-' ' a_ ___________ _ _
re_
) i A- F i 3
1 f-~~-l+i--~-~ • Echec thérapeutique avec l'amoxiciline donc on élargi le spectre aux intracellulaires!
o+D i Fi 3 l • Donc macrolide ou télithromycine ou pristinamycine
-·-~ ·JE-~--/\T!4l • Voir fiche consensus concernant !'antibiothérapie dans les PAC
a i F- i V ) 4 1 • A 48-72h d'antibiotique on REEVALUE TOUJOURS une PAC (hopital ou ville}
1 <. ·-· · [__§_::_J__f __~-~-----1 - Pour adapter le traitement si echec car il est PROBABILISTE
) !H- i F ! 3 !
·. j 1-
~--~- t} 1ol-îota1
i F 1 3 ! acM ___ __________________________________ ________ ____ ____ _
, - -- - - - - - - - - ·- --- ----------- ----- - - --- - - - - - - - - - · - - --

--'-- -----~ponse~ - 7i~~ , Commentaires, conseils et coaching
>oti ij •• Amoxiciline
.·o:::
°
2 - .- .
10
·:moxicili~~~n 1ere~~tention homme je~~ sans c~-morbidité
l . Per-os • Pas d'indication IV hors trouble digestifs
J, 1 • Electrophorèse 5
u i• Protéines 5 • Savoir reconnaitre une EPP et les différents pics
~ !• Plasmatiques 5 , • Les normes des valeurs des fractions ne sont pas à savoir
a J~__jjyPQ:-_gammag_[<JJ:>J:l!loémie_ _____ 15 l______,__
<D .J • Déficit 30
.g ! • Immunitaire si ! • Diagnostiquer un DICV fait parti des objectif de l'item 185
·o::: \ • Commun corn ! • C'est le déficit immunitaire humoral le plus fréquent
0 l• Variable let i
_go TrotâloRoc ________

)
UE & ITEMS ABORDES

)
accessoires
)
)
LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
)
• .La pneulllopathie fait parti des itelllsàsayoirsur le bout des doigts p9qrl'ECN car c'est une pathologie
· fréquenfe et pote'ntiellenient mortelle .·· ·• . ••. ' . .. . . . . .
• La réévaluation à 48-72 est OBLIGATOIRE, en ville comme à l'hopital )
• Connaitre les signes :··dé gravité : utiliser le plan que j'ai.,. donné.. ·. pour TOUTES les question
'••' "'" ' ' ·.. ·
,',"
de ce genre
• L'item déficits immunit~ires est un petit item mais qui peut très facilement être inte~ré --'~---
··-
avoir quelques notions clées. :_ ..· ••· ••··· ' • ·
- Le DICV est lè déficit dè l'immunité humoral (donc des anticorps!) le plus fréquent
- Il faut donc savoir l'évoquèr devant une hypogammaglobulinémie et des infections
· Pour les plus curfeùx, un défidt humoral peu{ être : .: · .· · •...-... · )
- Primaire : DICV /agammàglobulinémie dè Bruton / Sd _ hyperlgM
•·.. _·• ~ Secondaire : hémopathie I syndrome néphrotique+++ / ttt immuriosupresseuf (greffés!!) /
· exsudatives · ··· · · · · ·
Chez ·1.e sujet jeune hospitalisé enservice.?er nédecirie :

• Si_oriènfationvers pneumocoqüè ~ / .:
_)
\ - Amdxiciline.1g 3x/jour P0+:1-+· ou IV /
• PaS d'orientation vers pneumocoque : ·.·..
~ Amox icilinè 1g.3x/jour.PO+++ou IV · )
• OU pristif1àmycînè PO > .· .• .•.
• C)U télithromycine PO , ., / _·-•·•-._ .-__
.•
• •Si echec à 72h d'une béta-lactamine : cibler les
- ASSOCIER àun macrolide
- OU substitution par pristiriamycine PO
" OUsubstitutiori par télithromycine PO
Chez le sujet agé ou avec comorbidité hospitalisé en s_ ervice de médecine : )
• Au choix: . · ·.•...
··- ·- . ·. .·.
---------
- Anî(ixicillne + aèide èlavulanique Pô ()u IV

- OU. C::èfotaxime IV · l
/
- OU céftriaxoriê IV .. .. . .. .
~ OU levofloxacine PO (FluoroqGinolone anti~pneucoccique)
)
\
J
22 - Editions VG
)
)
)
a Enoncé
:-: . : - -.. · ·. - . .-
~~rde aüx
-:-:-:- - : ... : '.:
"
-.".--~<-.--"<':--:::::c:_::.
.. ,
>~>:·-:_• :·.::"·'<: <·

...
··:·.::--.;-:·
lntern~ de 1er seme~tre · en médecine int~rne, ••vous passez .1e ~mktîh,·d~ i~ . dé~ernbr~ de
ùrgences. Vous examinez Joseph S . jeune lorrain. de .26 ans, .a-me.n é aux urgencës' par se~. P~r~nts pour
ul'le .paralysie·pr9grnssiv~.(jepuisquelq~es i9urs. / >. ·.. ·. •.·.• .·. . y <'• \ . i / . .. . \ . // }. i·•·· . ·>
n rapporte ùn .épisode/ de diarrhée spontanément régréssif il Y\a 15. jo~r~.1..'histoirede/la inaladîe.>a
commencé il y a 4 jours, par des tourmillementsi des m.ains et des pieds. f>r9~ressivementU a présenté
une faiblesse des membres inférieurs puis du membre supérieur. Il est ramené aux urgences par ses
) parents, après être tombé par terre en essaYànf de sortfr du .Ht Cè. matin. n se plail'lt également d'une
diplopie. · · ·· · · · · · ·· ·
:>· _ : <> _ _:: ·.•. > <. ~- _ · > : _:· .·-:- .: : :. - < ·<: - _- >·>. : _ . - .<· -_ >:- -:: : _ · : ~ ·,·,__ __:
Clinique111éltt, Vousle<refroul/êz conscient, · orienté dans ·•· lê tempSet·· dansl'espace.·.·11• esfapyrétiq~.e.• •. 1a
tel'lsio.n artérielle est à 172/99, la saturation à 98%, en air ambiant. Le fosting musculaire f~troüvè : Une
impossibilité de lever les.jambes du lit avec seule un légère contraction visible et au niveau du membre
sùpérieùr un déplacemenf dans le plan lioriiontatpossible mals. pas contre là gravité. Les reflexes ostéo-
) tendineux sont abo.li.s et l'examerldes paires cra.niennes objective une paralysie faciale bil.atérale~ Les
reflexes . cutané. 9-plan.tai.re~ . sont i aboli~,il •r1.'Y •i a\pas d.'.arriyotrophi~.La se.nsi.bilit~ pr9prioceptlve e( au
toucher est. dimin.uée. aux 2 membres. La ·• nuque est souple, l'examen cardio"vasculaire est sans
) particulier, ~e même que l'auscultation pulmonaire.
,
-··-,---~]·---------------- -;··-;-·--- -.- ------- ;--·------- -- -·---·---- - ---,
) ! QClVl
L cotez-vous le def1c1t neurologique du patient ?
Comm~nt j
1
!--'-----'--.______ • .· . _{~_ne repQ!!!3~.L______ __ --- ---·---- ----·--- ---·--· -·-------··--·- -- --···---··--------·----- · --------·-·--·i
! A - Membre supérieur 3/5; Membre inférieur 2/5 ·
B- Membre supérieur 2/5; Membre inférieur 1/5
) C- Membre supérieur 1/5; Membre inférieur 0/5
D- Membre supérieur 4/5; Membre inférieur 2/5
[-6t;-;J_~une~-~f;~~~:~-l--e-~~~~~~-~=~-~~---~~~~~~~~e-·_ci_e~~:~c-e-~-:~~:~~~~-i:-iq_u_e~=-~~-==--~~------:~-~--------:--=~~
A- Myasthénie généralisée ·
B- Encéphalite infectieuse
) C- Première poussée de sclérose en plaque
D- Polyradiculonévrite aïgue (Syndrome de Guillain-Barré)
E- Accident vasculaire cérébral
) F- Hypoglycémie
G- Syndrome de Lambert-Eaton
H- Maladie de Lyme
) 1- Compressi~n médullaire haut~------------------------------·--·---·
j~;r~t~:~~a~~.Îdrnme deGumaln-B3rré, queiSeXameOs proSc,1ve•-;;ous,;Ouë"êtayec- -

.- .•.M.··.•..•.•..•.•.
···.··C
r i .·· ·Q 1
) {Jusqu'à 6 réponses)
i · •·.·.. < > ·•·· • 1
A - Electroneuromyogramme 1
1
[ B- Anticorps anti-nucléaires ;
! C - Ponction lombaire
1 D - IRM médullaire en urgence
i E - Biopsie neuro-musculaire
l_L_ Anticorps anti-récepteur de l'ac_filylcholine ____ _____ _J
)

)
)
Un electroneuromy ogramme est réalisée :
L'étude en détection ne montre pas de potentiel de fibrillation ou de tracé de dénervation.
Il met en évidence en stimulo-détectio n un ralentissement des vitesses de conduction nerveuse
réalisant des blocs de conduction au niveau des 4 membres. Il y a un allongement des latences
des ondes F et H.
De uel t e d'atteinte neurolo i ue s'a it-il? 1 à 2 mots )
----. i 1 Devant une atteinte démyelinisante à l'electroneurom yogramme et une ponction lombaire
J montrant une dissociation albumino-cytolo gique vous posez le diagnostic de syndrome de )
QCM
5
j Guillain-Barré.
1 Le patient est hospitalisé en service conventionnel de neurologie.
_J Quels traitements envisagez-vous ?
1---~---~i~_J_u_s~q~u_'à_S_r_
é~p_
o_n_
s_es_~)~-------------------------------------
)
A- lmmunoglobulines intra-veineuses
B- Anticoagulation par Enoxaparine 4000Ul/jour
C- Corticothérapie en bolus intraveineux )
D- Kinésithérapie motrice
E- Traitement immunosupresseur type methotrexate
F- Echanges plasmatiques
G- Matelas à air (Nimbex©) )
H- Anticoagulation par Enoxaparine 100Ul/kg~/1_2_h_ _ _ _ _
-aêM 1 Quelle sürveillarië:e clinique prescrivez-vo1.ïs? _____ ____ ____ _ _ __ _ ____ _____ __ _ )
,_____
6
_ _-_L{Jusqu'à 7 _ répoi:!se~--
A- Etat cutanée pluriquotidien
B- Capacité vitale au spiromètre portatif
C- Débit expiratoire de pointe
)
D- Pression artérielle poul et saturation /4 heures
E- Efficacité de la toux
F- Déglutition avant chaque repas )
-------------i- L'infirmière VOUS appelïë à 19h30 alors que v-oÜsappretiez_à_partïr car lepatient est -
- - ---1 )
CM dyspnéique, avec une saturation à 80%.
--- 1
7
Q ! Quelles sont vos hypothèses concernant cette dyspnée avant même de voir le patient ?
1 Jus u'à 5 réponses
A- Oedème pulmonaire aigu cardiogénique sur poussée hypertensive
B- Embolie pulmonaire
C- Pneumopathie d'inhalation
D- Insuffisance des muscles respiratoires
__É__:-_ __ _E_~Lcardite aig__y_~---------- ----------------------------
r----- · 1A l'examen du patient, vous retrouvez un tirage avec mise en jeu des muscles respiratoires
h,d~::: 1~=~:::~~::~~~~~~;~~~~:;~=~~~;~~~~~~~:EElEi.u:é'~~,~~: !n'~~~~: ~~:~~~~~e~

-_ _ _ _ j ~~~é:p:elez les réanimateurs en urgence. Quel geste d'urgence devront-il effectuer à leur )
l---"--'-~-~~! Texte lib~1 à_3 mot~_L_ _ ___ ______ ____ _ __ _

)
~
.-•_•__·-..--_•_·.-_•·___ -- --. -._•._•··.·.._' Quel examen complémentai« n;3Jisable en "'gence dans-COcontexte-dema-ndez-vOüS poü;-
9QROC fi
avancer dans les hypothèses diagnostiques de cette dyspnée ? ]
[
---~~~~ibre (1 à 3_mots)
i
>_·__•_.·_•_·___···· ··-·
~------ - - --- - --------------J--
_ ________ _ ____
>_••_·._ Quel germe evoquez-vous

QROC 10 1 ce tableau neurologique ?
_ __ _
devant l'épisode de diarrhée 15 jours plus tôt et le développement de

)
_ ------ ~! Texte libre (1_à 3 mol§)__ __ _ ---- ---- - --- ---- ---- - ------ - - -- ------ - ---
)
24 - Editions VG
Quel est ce signe clinique ? Vers quel maladie cela vous orienterai ce signe s'il était associé àl
un déficit moteur global et un syndrome pyramidal ? 1
1
(Jusqu'à 2 réponses)
1
)
Myoclonies
) Fasciculations de la langue
Contracture de la langue
Chorée
Epilepsie
Sclérose en plaque
Sclérose latérale amyotrophique
/
i
)
n Corrigé )
•7t LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES )
Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progressif · )

Dossier assez transversal sllrunefoaladie à bien connaitre
Difficulté : 213
- A classer en 2ème position parmi les 3 dossiers de l'épreuve )
Immobilisation ou chirurgie + dyspnée =EP jusqu'à preuve du contraire
)
Bien connaître la systématisation et sémiologie neuro
• Astuces, réflexes et pièges QCM/ QROC: )

En neuro: partir du symptome pour aller au syndrome
Les syndromes et leur topographie font évoquer des étiologies
)
)
f~
.,_ GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
)
L< -:.A :- F~ -··--
7i~~~
1- - - --:-O~estio
- ~
Commentaires, conseils et coaching
_ ________ _ ________________________ ________ _ ________1
de cÜurs_:_______ 1
1 ~ ._ê._::____y__- 27 - 0 : Pas de contraction / 1 : Contraction sans mouvement

)
1
f u C- F 1 - 2 : Mouvement sans vaincre gravité I 3 : Mouvement contre gravité ·
fa D- _F:_--~-. 1 - 4 : Mouvement contre résistance mais force diminuée / 5 : force normale --1
En neurologie il faut toujours reflechir de la même manière pour avoir un diagnostic :
• Topographique : CENTRAL ou PERIPHERIQUE
- ROT abolis + RCP abolis+ pas de spasticité = PERIPHERIQUE
- Elimine donc les pathologies centrales (encéphalite/SEP/AVC/compression )
C-+F 221
---- - -- ---
D- V •
médulaire)
Syndromique : Sd neurogène periphérique ou myasthénique ou myogène
-··--···- ----
---
E- F 1
- Pas d'amyotrophie, pas de fatiguabilité, ROT abolis = Sd neurogène périph )
- Bilatéral et symétrique: polyneuropathie-:/: mononeuropathie multiple (asymétrique)
F - Elimine donc les Sd myasténiformes (Lambert-Eaton et Myasténie)
- Etiologique : Selon la présentation et les examens complémentaires
F • Hypoglycémie est à evoquer devant tout tableau neurologique mais n'est pas très )
compatible avec celui-ci : paresthésies depuis 4 jours ..
F
• Maladie de Lyme : cause une atteinte périphérique type mononeuropathie multiple
F • Il ne reste plus que la polyneuropathie aigue inflammatoire (Sd Guillain-Barré) ! )
V 10----- - -----·-··---------------·. ·---·-- - -------------- ·-- ---------- -------------- -1
__,____
F__,E
V 10 • Les 2 examens pour avancer sur le diagnostic de SGB sont la PL et l'ENMG
)
• Si on ne s'en souvient plus : on sait que l'atteinte est périphérique (cf raisonnement
•
QCM2)
- Hors étiologie évidente (OH/diabète) toute atteinte périphérique= ENMG )
- Atteinte périphérique : PAS D'IRM !!!!
Pas d'anticorps anti-nucléaires dans le SGB
J
F 2 •5 • Anticorps anti-recepteur acetylcholines associés à la myasthénie · )
·-~---- - -' --- - - - - - - - - -- - -- - - - ----------- -- --- -------- -------------- ------~ )
26 - Editions VG
)
)
/i li A-iV
- .J.. _ _L_ 5
l ___ ii • Deux axes de traitements dans le SGB :
·•· i 8- i V 1 5 - Traitement du SGB = étiologique :
) 1
·~ j c iF J-2·1
x Seuls les Immunoglobulines intra-veineuses et les échanges plasmatiques ont
-<:..
:E··. ~!
,______,J F
aU)E-
F- ! V
iL-----L-
V ï 5.
2
5
-~i
.
ii
x
démontré leur efficacité (l'un OU l'autre)
Aucune efficacité des corticoïdes dans le SGB (oui , y'a pas que les corticoïdes
en immunologie !)
- Prévention des complications du SGB :
~:-· 1 -
x Décubitus = Escarre : matelas à air ++ Nursing
\• j G-IV I 5 ! x Enraidissement articulaire = Kinésithérapie motrice
l H- I F 1 l x Thrombose veineuse profc:md = HBPM à dose préventives ~o à savoir!)
! A- ! V 5 i
1 _ i V 5
1 • Réflechir à l'envers : que surveiller pour dépister les complications (cf encadré)?
8 - Escarres : état cutanée
· ·----~----··-=------i
1u t--5-~--i ~ 1-~--j
1 • 1 1
- Respiratoire : Capacité Vitale au spiromètre et PAS le DEP (que pour l'asthme!!)
- Déglutition : toux + déglutition avant chaque repas : fausse route ?
E- .i V
: o ir--r-~ 4 ! 1
- Température : pneumopathie déglutition ? Autre infection
i V 5 i - PA+ poul : dysautonomie ++
.•· ii ~-F -- [ff:4
-]___ __________________________________________________________________ _____________________
1
: 1A - 1 V !
Question simple si on connait les risques du SGB :
7 1 •
) · ·- j B -liJ - Dysautonomie : cause poussée hypertensive avec OAP possible

7 1
~
t(;-::--1---vi- 7 1 Embolie puln:ion~ire se~ondaire sur TVP ..
- . .
u \--t--~ 1 -~: - Pneumopath1 e d'inhalation par fausse route (atteinte nerfs crarnen)
)
CJ \ D- i V i 7 i - Paralysie des muscles respiratoires ..
· 1 E -_ l_i_l_±_~_E..<':l~~~éricardit~ dans ~§_!3 que dans~_Qpulatio~_gjnéral_~------·---- ---
U.~_Q_j Total QCM
)
c
__ i ------~épons~~----------- -~~~ ~--------- Commentai~~~'. conseil_~ et_~achi~--------
r--- 1
) 1-l · Démyélinisante pure 25+5 ; • Savoir interpréter un ENMG !

l • OU myéline
<.> 1
-.t- i • Tout est logique :
- Myéline = isolant électrique de l'axone
- Perte de la myéline : ralentissement I bloc de conduction
.o~ l 1
-
Atteinte axonale = potentiel fibrillation I dénervation
- D'où fasciculation musculaire lors dénervation
. 1 i
~ -lnîüt)ation ··----- ------------ ----- __
2ë)'"____oétresse-respTratOire aïguerieréporïciantpa s è1'oxygèneau--
·co i
. i • ore-trachéale 10 masque Fi02= 1 : il faut intuber !
0
o 1 à connaitre
• Deux exceptions
~J -
OAP et BPCO : Ventillation non invasive à tenter si pas
:- l
de trouble de la conscience
j• Angioscanner 20 • Eliminer l'embolie pulmonaire en priorité !!
'• pulmonaire 10 - Donc angioscanner pulmonaire en 1ère intention
~ j• OU TOM thoracique injecté - Scintigraphie pulmonaire = FAUX, on vous dit qu'il est
oj 19h30 : la médecine nucléaire est fermée et rarement
~j scintigraphie en urgence
- L'angioscanner pulmonaire pourra également montrer
-+-- --- ------- - ·-----+---! des ~es de pneumopath_ie ou 9_ ·o__A_ P_ ________1
!• Campylobacter 20 j~ërme-responsable de diarrhées de type dysentérique mais
6
~ !• jejuni 10 · souvent seulement avec quelques stries de sang dans les
) 0 •
~ l' _ ___ _ _ _ ________ __ _
selles
,•
Il est associé au développement d'un syndrome de Guillain-
_L__ê_~é: on_peut réaliser une sérologie _à titre épidémiologJ_g_~
~TotalQROC

)
f9 UE & ITEMS ABORDES )

Jl
.··--· Polyradi~~lonéwite aigue ibfü:imriiatoii'El (Syndrome de GuiÙ~in~Barrér )
Ne~;opathies péri~héritj~es - Y _
.·. · <
Questions
Complications de décubitus : prévention et prise en charge
accessoires
· Défres~è_ rE)splratoire aigue ._ - ·· )
~4~ n LE + : POUR MIEUX ASSIMILER )
Lé Syndrome de Guillain Barré èst ühè pathologiè àbien connaitre : )

• C'èst unepathologie inflammatoi~Efnerlfeuse démyelinfoante périphériqu~ d'étiol6gie il1connuè
Sës caractéristiques sont d'êtré : . ..•.•. - - . . _. - -
- Une polyneuropathiè (donc bilatéralè et symétrique)
)
~ . Début dist~I E)tprogressipp ~~9endante
On décrit 3 phases de la maladie :
- Extension : de quelques jours à 1 )
·.· .. . - Platèau : environ _1 mois . _ _ _ _· ···. •. --. - .. •.· · · •·•· . - .· -_- > ··_.--- •··
· · • - _Récupération : lènt~ •.les déficits C:()gse:rités apiès 12 mois d'évolutions sont considérés définitifs.
• Poùr mémoire : 5 % de décès et 15% de sequelles définitives : pathologies grave ! -
':.:: .- --_ ···:/·<· < .,··, ' ' ,·..·.· •. ··.·;\·.'·.- ·. ' -':•>;·:···
)
0:-/°:::: .. ' . '' ' < <:.: .• "
Il existe 4 grand type de complications graves dans

.. --_~ .. : . ~- ·. '
I~ SGB (c'est sur ça qu'on vous attend) :
'
' . :
-~ · lnsÙffisahcè tèspirafoire;1!3'·dès ~atierltsné6essiterorlfune intub'aiiori+ vèntillation mécanique - fifi ____ -_.- )

. • TroUble de la déglutition: risqüe de PN~UMOf>ATHIE ?'INHALAfi ON .++ et dénutrition : on prescrira une
nutrition entéralE) par sonde riaso~gastrique oU ·gastrostomie sinécessaire -- .. - - --
complication c1e cl~cubitus +tt: \ < ······> < .. . >> < ·. i< .<<
c Maladie veineuse thrombo~embolique : A prévenir par HBPM (mais possiblè malgré HBPM!!!)
·< .. . .•
- Esc13rres: Matelas ~air iNurslng ·> ·- ' < - ·
Ënraidissementarti~~lai[e: Kinésit~érapie motriëè \ __
)
- Dysalltonomie: attèintè êiu système<nerl/eux -aù fonbme pouvànt être GRAVISSIMË -
T>Poussée .6yP€lrtensives •9H~H pontraire 9.9.oc . . yasoplégiqHEl >·· · · >
~>Trouble du rythme cardiaque type tachyc13rdie ou bradycardie extrèmes
• -La présence de ces signes de ·gravité if11pose une ti6spitalisation èn ·Réanimation; daps tOllt
)
doitêtréhospitalisé dans un service à proximité d',une réanimation .·. ... -.. - - --· ·
-- - .: - -:·-----:-::-:c:"-·'-: - - _=-·-: ·,~~'.:-'=::-· -: - - :;(:' ·=::·_
- , ---- _---~ - - ,·-:- --- ·- -- -- -.-_-_
)
·:
Pour les futurs internistes/neurologues : - . _ .

• -. Le patient présehte ici un syndrome de Miller~Fischer: variante du SGB, caractérisé par :
..._ ~ Aréflexie .··- · · · · · · -· · · ·· ·.
. •· ~•· Ataxie _ )
· - _Ôphtalmoplégie
- -- - :-~-: -:-: _- - --_ . . - ~-- -: ------- - c -.
• - La pre~~nce d'un~ diplégiefaciale (pa~glysie

"·· Sd Guillain~Barré .-. )
~···· Diabète
- Maladie de Lyme ·.··-
- SarC:oïdose (Sd d'Hëerfordt) )
- ·Atteiritê du trône cérébral
)
28 - Editions VG
)
)
)
a :
Enoncé
·:-_:--_c_ - <-. . .::-:::::<-:~_-_ .. _ " ::_--:.-.-:::_· ·'.·. • ·-> --~ -> - <:::-_:_.·: • • < - :__ ~:_:. < • - :::-·:-)<_<_: _cc::"-,-> ':, <-:_:_:>:>_<__ :_- -: "
VÔusrécevez en ho~pitalisation enservice d; médecine inteà1~,Mllè Mikaellarg 2-9 ans, ~dr~~sée par son
nîédedn traitimt pour altération de l'état générat et fêbricule. EUe est d'0:i-i9i11erouinainè ete.s t arrivée en
t=rance iLy a 3 .mois pour travai.1.ler,. après li" séjollr sur I.e ~ord. méditerran11é.en. EH~. ~~\ plaint d' une
fatigue vesperale non améliorée par le repos; ainsi que d'une. toux sèche ayec unefêbricule à 38,2°C.
) Dans le cas où votre examen clinique retrouverait une angine à fausses membranes, quelle
1 QROC 1 pathologie potentiellement mortelle faudrait-il absolument evoquer chez cette patiente ?
'------~~1 __~_'!!Q!§.L________ --- - - ----------------------------'
~-- ___
--:-·-:-···:-~~ - - - - - --·····- -- - - -·- - -- ---------- - - --- - ---------- - - -- ----- - -·- -·- ---i
I Elle décrit un amaigrissement de 6kg en 6mois, elle pèse 48kg pour 1m70.
QROC 2 Calculez son IMC, comment qualifiez-vous l'état nutritionnel de la patiente ?
Texte libre 1 à 3 mots
)
,.-----------·····-------,--- ------ ----······---- - ---------···-···--·---····-·----------- ---··---- ---------·------------------ .. -----·--------- ------ ~
A l'examen, la pression arterielle est à 120/60mmHg, la fréquence cardiaque à 80/minutes, la

fréquence respiratoire à 15/min et la saturation à 96% en air ambiant.
) L'auscultation pulmonaire est sans particularité. L'examen cardio-vasculaire ne retrouve qu'un
souffle systolique présent à tout les foyers. L'examen cutané ainsi qu'ORL sont normaux. Vous
retrouvez quelques adénopathies centimétriques cervicales et axillaires. La patiente présente
) également des douleurs lombaires.
Quelles pathologies, isolées ou potentiellement intriquées sont à rechercher devant ce tableau
? Jus u'à 9 r~onses) ~_, .:!_
A- Infection chronique par le VIH
) B- Tuberculose pulmonaire ;
C- Spondylodiscite tuberculeuse
D- Spondylodiscite à Brucella
E- Endocardite infectieuse
F- Maladie de Horton
G- Sarcoïdose
H- Spondylodiscite à pyogènes
) 1- Lymphome
·.---_. ·· _ ··_.·-.·.·1-·--·---
·-.·.·_-..·. -_-_QCM4 --- ----·--- --··· -----·-·---------·-·----"---·-----···--- -----·--·-·--·--·-- --·---- -----·--·-··-·----- --!
Quels s~gne~ recherchez-vous à la radiographie thoracique en faveur d'une tuberculose ?
) ,f . _ J~~squ'a _§__r:~e.Q_".l~esL ____________ _________________________________________________________ _, __________ j
_
A- Lésions prédominantes dans les bases
B- lnfiltrats pulmonaire
C- Nodules et micronodules isolés ou multiples
D- Adénopathies médiastinales ou hilaire
)
E-
F-
Caverne unique ou multiples
Syndrome alvéolaire _____J
UE ECN en Dossiers Prolressifs - Médecine Interne - 29

)
)
! Quels signes cliniques recherchez-vous-en faveur d'une endocardite- in-fe_c_t-ie_u_s_e _?_ _ __ _
;o-QCM s> j (Jusqu'à 11 réponses)
A- Erythème palmaire
)
B- Hippocratisme digital
C- Faux panaris d'Osler
D- Nodule de Roth au fond d'oeil )
E- Bandelette urinaire avec hématurie et protéinurie
F- Splénomégalie
G- Purpura pétéchial
H- Souffle cardiaque
)
1- Purpura conjonctival
J- Arthralgies
K- Porte d'entrée infectieuse )
[o~o~ 6 _·· · 1 ~=!~: ~~bd:~f{~~i~~::)réalisée, quel est le diagnostic le plus probable? _] )
. !-Vous diagnostiquez-Ï.me tubercuiose avec atteinte pÜlmonaire et rachidie-nne (spondylodiscite)
1.• QCM 7 1 quelles sont les traitements à prescrire ?
l ! (Jusgu'à 6 _ré~p_o_n_s_e_s_)_- -- - - - - · -- - - ·
)
-·- - - -- - -- -·------- -- -
A- Quadrithérapie (IREP) pendant 2 mois
B- Quadrithérapie (IREP) pendant 4 mois
C- Bithérapie (IR) pendant 4 mois )
D- Bithérapie (IR) pendant 10 mois
E- Vitamine B12
F- Vitamine B6
G- Contraception oestro-progestative
)
__!:l__.::___ ~nE)_pri~E)_t,!~g~Qar j_c:>.l.l.!:,__ à jeun ------··· -·------------· - - · -·- -- -- -------·-------- -- - - - - - -- ·---- ·-·
)
~OC 8 1 ~~~~~-de~~-=-~sures de santé publique est ~ réa lis~?·-------- ____ _]
1 Chez quel spécialiste d'organe devez-vous obligatoirement adresser le patient pour surveiller la )
·.· QROC 9 1 tolérance du traitement ?
______··_·· \\!_Tex.te lil?!~J1~-~_!l!otsL _________
- ---·---- · - - -------------- - - - -----------·
! Le bilan biologique de controle réalisé à J15 montre une élévation des transaminases à 7N, )
QCM 10 1 quel est votre attitude ?
>-'-------~~!. (Jusqu'à 6 répons~---------- ----- - - - - ------ - - - -- - -- - -- - · ----<
A- Arrêt de la rifampicine
B- Arrêt du pyrazinamide
C- Arrêt de l'éthambutol
D-
E-
Arrêt de !'isoniazide
Surveillance rapprochée sans arrêt du traitement
)
F- __c__e__________________ ---------------··------~
Déclaration à la -2.b.?rmac_gvîgîl a_n
)
30 - Editions VG
)
)
l
)
n Corrigé
) , LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES
) • Appréciation globale et difficulté du dossier cliniqÙe progressif :

Dossier très médedne interne
· Difficulté : 2/3
) • Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillon :
=
Fièvre + souffle endôcardite infectieuse à chercher
Migrant= VIH/Tuberculose
)
- . Angine à faus.se membrane chez migrantpays de l'est.= DIPHTERIE
) - Attention aux interraction lllédicamenteuses (rifampicine)
- Tuberculose documentation microbiologique
) GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
) 1 ~ i ~~~ ! Commentaires, conseils et coaching
)
-~~i~-:-g~~ft~~nt~~f~c~lf·J~f~~~~~~~er~~é~:i~vec al::;~~ion :~:;:-~~néral~-~:~adéno~:;~i-;:~
u 1 C- iV l___i__J
souffle (fonctionnel ou non!), fébricule et douleur lombaire
M jD- IV I - Réflexe fièvre + souffle = ENDOCARDITE INFECTIEUSE
3 j
:= i E • v 1 - Le VIH avec sa présentation polymorphe doit être évoqué
3 '
g 1-F-~--f-FJ2
l -
La Tuberculose avec atteinte pulmonaire eUou discale aussi
·. .· !G-TVT41 -
La brucellose = zoonose donne des tableaux comparable à la tuberculose discale à
i H_ : v 1 4 J savoir évoquer si séjour dans le bord méditerranéen.
l---i--r---i - La sarcoïdose peut TOUT donner donc à évoquer
) i 1_=_L~-r 3 l______:__~~~:~~nopathies + fièvre : évoquer lym_pho~L_-------------------·-
i A - i F::__ 3 i • Le BK est un germe aérobie à croissante lente, il se développé dans la partie du poumon
·· 1 B - 1 V 1 6 1 ou la pression partielle en 02 est la plus élevée : donc l'APEX
) ~ fë5-~Tv_TE3_i •
Question de cours : les lésions les plus fréquentes sont :
~ !_p...:ilJ_LJ lnfiltrats -
0 !, E - V ,. 6
!. Nodules, micronodules
1. -
. - Cavernes
) ··•· 1 F - F 1 i
3 1 - AdénoQathies médiastinales ou hilaires pouvant être COMP.RESSIVE i_Sd Braek)
) ~ffi+I
~tilt!
• Tout ces signes cliniques sont à rechercher!!
• L'endocardite infectieuse est polymorphe et trompeuse
• Une endocardite infectieuse impose un bilan d'extension :
- Fond d'oeil systématique
(.) I H- ! V I 2 ! - ECG (BAV sur abcès septal =classique)
,---·---~
0 \ 1- ! V __2_ j - TOM cérébral : recherche abcès / hémorragie sur anevrysme mycotique

) iJ- ! V 1 3 ! - TOM Thoraco-abdo-pelvien injecte: recherche embole (splénique/rénale++)
;---!-~1-· - Bandelette urinaire recherche nephropathie glomérulaire (Sd néphritique)
1 K- V 1 3
"· j -1.--~-----------------
)
)
)
A- V 6 • Tuberculose extra-pulmonaire= ttt prolongé : 9 à 12 mois
i B- F 3 • TOUJOURS 2 mois de bithérapie
)
I"~ If i·- 1--~-- <

• Puis 4 à 10 mois de bithérapie
• Toujours en une prise le matin à jeun (sinon mal absorbé et diminution efficacité)
• Vitamine 86 à toujours associer car risque neuropathie à !'isoniazide
l q ~T 2 • Attention piège : )
i G - _F__,___ 2 __, - Contraception impérative
i\J_~
- MAIS rifampicine = inducteur enzymatique = interraction médicamenteuse
1 V 6 _. __ _:_BendJ.>l!~E?_Q13strQ_~p.J:Q_gestajive inefficace - - - -----·- - -
! A- F 2 )
Id B- V 8
Le pyrazinamide est hépatotoxique (mécanisme: immuno-allergique)
~ ..... ·
l ·:!E• c
__: F 28
- Donc ARRET et CONTRE INDICATION A VIE
• L'isoniazide est hépatotoxique (mécanisme : toxicité d'un métabolite)
)
J u0
1 D- V
E -~--r--F--+--2--l • Tout effet indésirable médicamenteux= DECLARATION PHARMACOVIGILANCE
• Voir encadré fin du chapitre
L F- V 8
150 Total QCM )
10,
1 0.
F o;pfité,7:"""-se_s_ _________ j 7;~; -i-:-~-ns-ga-i~~i~é~~~=~!~::::::::•ils_e_t_c_o_a_c_h_in_g_
- Mononucléose infectieuse
_ ____---i
)
)
- Diphtérie
0 • La diphtérie peut être mortelle (BAV++)
,
• Les migrants des pays de l'est sont à risque : couverture )
! 1 vaccinale médiocre
l C'ljl • -16,5 (accepté 16 à 16,9) 1
20 • Savoir faire le calcul d'un IMC !
1U • Dénutrition 10 • Dénutrition simple ici (IMC<17)
!~ j ; • Pas de point si dénutrition sévère )
t a /--------------
Tuberculose
--- ______ ---~-
maladie , 15
--··------------------ - - ------------------------ ---------·-·--·--------------j
: u:> • • Tuberculose active donc Tuberculose maladie (moitié des
1 gl • Pulmonaire j 15 points si incomplet )
1 ~.1 -~----oécïarationohligatoire ------i·-1-5---+--~{~~i;;~~~~i-i;~t~~f~~~~~~,i~;l~s:é:~~~o-u~-h~~---J
1 ~ 1· Enquète autour d'un cas i 15
• ~~li~~~~i~: fait à !'Agence Régionale de Santé (ARS)
~ ~1 • L'~n~~~~~:~!~:;~~;~=E~'c~~;~~:~~~pmché 1
1 1 · -- ----·-·--------'_ _ __ _- ID~+ Radiog_@Qhie du _thorax - - - ------------ ------!

f) -· Ophtalmologue
30
• Sy_st~~;~~~fdu bilan pré-thérapeutique
1 · ·•· • , - ET de la surveillance à M 1 et M2
f C') - Comprend : champs visuel, vision couleur et fond d'oeil
i (..) • L'éthambutol est responsable de Névrite optique rétro- )
I Q
Lo::: bulbaire
îO • Celles-ci sont en général réversible après arrêt du ttt
j • Scotome central ou caeco-central
!
i. • Dyschromatopsie d'axe rouge-vert ou bleu-jaune )
!·---~-------- -------------+--
. _ • Palel!f:__P__§QJ_llaire au fond d'oe_!!____ __ _______ _ j
: 150 Total QROC
)
_)
)
32 - Editions VG
)
) UE & ITEMS ABORDES

/
'
l
) Tuberculosèclel'~nfanlèt de l'a'aulte ·. ·
. . ·.·. --- -_- ----.--.. -._-_- __ -_ _-.-. -- .. ; .. -. .. . ... ... . . -- . - - - . . . . . . - - . - --- .
··' 5
--~·c·.--·
· ·•. <····•••·•••.· Endoêarditeiilféf lieusê ··.· < . ·· ·.·.· <· ·

Questiôns . .
6 infectieuse chez les migrànts adultes et enfants
) accessoii"es / e Dénutrition
·..... chez l'enfant et l'adulte- ·· ·
-- ·-· -. . . . . . . . . . . -·
---- ---·
)
LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
)
) • CLINIQUE (NE PAS OUBLIER!!!!): . .. . .

-\§fffcacité: défervescence, diminution.de là toux, des
•
7 Toléran9~ : <> • .· ·
BILf\NOPfffAL~O (CV/FO/visiond.es couleurs)
.<<•.··> •<< <•< >
) • Preuve de l'obserlance : urines et autres sécrétions r""'"'-"'r"
• Cutanée l digestive
• PARACLINIQUE ·· ·.
) .> Efficacité : • ·· · < ·· · ·.
3 ECBC ciu tubage de J 15 jusqu'à négativation (avant levée
- RXdu thorax M2/M6 et M18 ·.·. · · · · ·· ·
- . -- - .
-Tolérance : · . . . ·.·.· ·.·. . .. ·.·.·.·.· ..· .
) ._ NFS-.- et transàminasës /15jrs lé premier mois puis /mois jusqù'a fin du traitement
.·
·~ : :. ... ... · : . - . -._- -.-._-._. _-__
Conduite à tenir.si hÉlpatotoxicité dÙ traitement (CEP) :

·• .
rréln~~rnïn~- ~-:~- ~-·:- ~--.:. 3~-- :-:-_:_.:·. _::·-:·'·:·•i.::·:-.: i\\-••-••·•---•::·:
i•---_••_-_.----··-_·-.. •··•i) i-i i)• /r .·•- · •:·.·:·:. : .:.:.·:.· :
- .sur-yemance .biologique rapprochée jusqu'ànormalisation
Transa.rninases > 3~ et< 6N : .•..•..•... ·• .. .·. . . . >> . .
~ ,t\rretdu pyrazinamide et poursuit~ trithérapie 2 mois. Prolonger bithérapie de 3 mois.
) • Transaminases > 6N : . . .... ·· · . . .. .
_. Àrrêtde l'isoriiazide et du pyrazinamide; Après normalisationréintrodÙètion de
Prolonger la bithérapie de 3 mois. .
)
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~- - - -- -- ------ -- -------------- -- ----- -- - --- ------------- -- -- --- -- - -------------- -- )

34 - Editions VG
)
)
Consensus
Il Enoncé
·:·· .. ··.·. - · : · ,,,, . c ·.·.··:.·. •·.·. · . : · : : · . •,•.•,• •· .: .· :··.: · ·:··, ·.:.·:·.·:·:. ·., •.•.• ·.-.".·. ·:: .·:· ".·_·. -.-.·.· ··: .••,·.•.. · . .-.. · "',7,•.- . ---. -.•J- ·::: .· • C" ,·.-.· .. ·.·... -:>._ "
Vo~s ac(;Uêillez dàns yotre service llJlrne Charli11e.D· pour u11 ·• 6iland'.astMpie, cette ?hafinant~ . d(lme de
•,•,
83 ans, vous raconte avoir été très peu malade sans sa vie, elle n'a . qu'un "petit diabète et un peu
'tension", traités respectivement pàr Metforll1ine et Hydrochorothiazidê~<un pacell"laker a égalemeilfeté
implanté 2 ans plÛs tôtpourull trouble de 1.a coriduction paroxystique.ype ostéodensitomét.r ie réalis~e1
ailsplusJot retroUvait •. un •. l"~score.à -1,8 . Elle se. plaint . depuis.<3 . m.o.is cj'uiie f~tiglie e:J(C~~siye, n.911
améliorée par sa sieste post-prandiale qUoticjienne. E.l le ne pratique plus le bridg~, son activité préférée
depuis le début de ces troubles. Elle rapporte aussi un amaigrissement avec ùne din;inution d'appétit.
Elle vif seule depuis ie décès de son mari il y a 3 . . . ·.· . . .. . ·.·.·. •< .. ·.·.·. .
~
l Quel(s) élément(s) présent(s) ou à rechercher à l'interrogatoire font évoquer une cause
. ..· 1
1 QCM 1 organique à cette asthénie ?
... ------ -- -- - ·- · · · · - -- - - - - -- - - · · -· - - - · · · - · - · - · - · - ·--·--·-·- · - - · · - -·- - - - - - ·
---......·.•.••····· ············J•.•.·..•·. ·.-·.·-..·•.·.·-
- - -- ----·- ;
!
;..... . · -~squ'à 5J:~Of!Se~L_____ __ ____ __.______ _J
1
) · A- Amaigrissement récent
B- Clinophilie
C- Fatigue prédominante le matin
D- Anosognosie
E- Perte d'interêt dans ses activités habituelles
1---1 Quei -di-agn-os_tÏ_c -d èvr-a-it--on- êvoq_u_e_r - n- physique était

p- r-io-rité devantê:etableauSif exame en-
1 QROC 2 strictement normal sans autre signe fonctionnel ?
L__ Te_!(te lib_re (1 à 3 motsL_________ _____ _ _ ___ -----------·
L'interrogatoire retrouve des douleurs des épaules et des hanches depuis 2 mois. Une
1 échographie prescrite par son médecin traitant montrait une bursite sous-acromio deltoïdienne
bilatérale sans signe de tendinopathie de la coiffe. Elle rapporte également avoir eu plusieurs
1
épisodes fébriles à 39°C depuis l'apparition des douleurs.
Vous suspectez en priorité une maladie de Horton compliquant une pseudo-polyarthrite
rhizomyelique, que recherchez-vous à l'examen clinique en faveur de ce diagnostic ?
1 Jus u'à 12 ré onses
A- Un souffle cardiaque
B- Un souffle carotidien ou sous-clavier
C- Claudication de la machoire
D- Céphalée temporale
E- Horaire inflammatoire des douleurs
F- Une asymétrie tensionelle
G- Une induration de l'artère temporale
) H- Des adénopathies
1- Une hyperesthésie du scalp
J- Une arthrite des articulations métacarpo-phalangiennes
K- Une amaurose fugace
) L- Toux sèche persistante
L QRotA=J;el-examen -peu invasif permet le plus souvent de poser le diagnostic de maladie de Horton?!
L .· <• • Texte libre (1 à 3 mots ____ . __________._ _ _ _j

)
)
,_ •. . <:•dVous réalisezune biopsie de l'artère temporale;-(luelles sont les réponses exactes concernaïïf--
QCM5_ 3I cette biopsie dans la maladie de Horton?
·-- '' "> ! (Jus_g~'à 8 réponses )
A- La taille de la--b-io-p~s~ie_d_o_i_
t _ê~t-
re
- d~
' a_
u_m
_ o~
in_
s_1_~c
-m_ _ __
B- Elle doit être analysée en totalité par l'anatomopathologiste
C- Les signes prédominent sur les artères de faible calibre
D- Granulomes gigantocellulaires sans nécrose caséeuse
E- Destruction de la limitante elastique interne
F- Epaississement fibreux de l'intima
G-
H-
Destruction des cellules musculaires lisses
Elle doit être réalisée AVANT le début du traitement
)
1- Sa négativité exclue le diagnostic
J- Elle peut être écho-guidée
)
rLa patiente décrit plusieurs épisodes de baisse d'acuité visuelle au cours des 3 dernières
! •
i semaines.
1 Le bilan biologique un syndrome inflammatoire avec une VS à 90mm et une CRP à 120mg/L
QCM 6 1 sans hyperlymphocytose. Une echographie cardiaque trans-thoracique est interpretée comme
)
1 normale.
_ J Quel traitement initiez vous ?
>! Ousqu'à 10 répons~~- )
A- 11 s'agit d'une urgence thérape-u-ti-q-ue_ __
B- Corticothérapie per os à la dose de 0,3mg/kg
C- Bolus corticoïdes (methylprednisolone) IV 1gr/jour pendant 3 jours
D- Corticothérapie per os à la dose de 1mg/kg )
E- La durée de la corticothérapie est de 12 à 24 mois
F- Aspirine 75mg/j per os
G- Supplémentation potassique
H- Supplémentation vitamino-calcique )
1- Biphosphonates
1 _J_ - Vaccination grippe I pneumocoque
~ Majoration du traitement anti-di9béti_~ gu
_e_ _
)
7
[ ---- --- - -- . <1 El Îe- reviër1tTmoîS--plùstardàvotre-con-sultatfon-deÏiulvi. Volis- remarquez ë:jü• effeprésente u-rîe--
1• · 1 boiterie à l'entrée dans la pièce. En l'interrogeant en vous raconter boiter depuis 8 jours, sa )
1 ': QCM
8
il hanche gauche est particulièrement douloureuse à la marche, avec un soulagement au repos.
- 1 Vous realisez cette radiographie du bassin, quelles pathologie sont compatibles avec cette
! radiographie ?
· • ;L__Si•• <ii\ l_OJ:!~-9~_'._~-~ -r:éponses)______ _ _ ___________ _ _________________ ____________________________________ _
A- Ostéome ostéoïde
B- Tendinite du moyen fessier
C- Algodystrophie de la hanche
D- Fracture de fatigue de la tête fémorale )
E- Arthrose sévère
F- Arthrite septique aigue
G- Lésion ligamentaire
H- Ost~ n écros~~SeQ![gue_~~ tête _f_émor~~------------ ________ _ _
)
1 Le
bilan biologique est normal. --- -
E o ..c._._·•.•
9
><
Vous suspectez en premier lieux une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, quel examen
_••••-•••i
1 prescrivez-vous à cette patiente pour en faire le diagnostic ?
> 1 Texte libre (1 à 3 mots) ·--------------------~
-------- ·•····• i-Lorsëïë la consultation à 12 mois, la patiente ne p-rendplus queflfmg de precînisone par jour.
)
)
QCM 10 ! Son bilan biologique de controle retrouve une CRP à 60mg/L.
- i Quelles~~_!!_~ vos hypothèsespour expliquer ce syndrome inflammatoire_?(Jusqu'à 6 !!Ponses
•-A
~ - --M
~-a-u~v-a-is_e_ observance du traitement )
B- Prise de rifampicine pour une infection cutanée
C- Decroissance trop brutale de la corticothérapie
D- Infection surrajoutée
E- Prise de lopéramide pour des diarrhées )
F ~- Prise d'erythromycine pour le traitement d'une a!J_g~------------
)
36 - Editions VG
)
Corrigé
~1J:,15' GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
"- Commentaires, conseils et coaching
• L'asthénie est un symptome fréquent en médecine

• Il faut savoir repérer les éléments évoquant une asthénie psychogène ou organique
• Doivent faire evoquer une fatigue organique :
- Un amaigrissement important (bien que non spécifique!)
- L'absence de facteur psychogène déclenchant (décès d'un proche)
- Un début aigu
- Asthénie à prédominance vespérale (le soir)
• La clinophilie, l'anosognosie, la fatigue matinale font évoquer un Sd dépressif
• Souffle cardiaque+ adénopathies font evoquer un étiologie infectieuse (endocardite++)

• La maladie de Horton touche les GROS VAISSEAUX:
- Un souffle vasculaire +asymétrie tensionnelle si atteinte artère sous clavière
- Induration artère temporale/ Céphalée/ claudication machoire (=ischémie)/
hyperesthésie
• Les signes ophtalmo : amaurose transitoire bien que compatible avec endocardite
- Sont une signe de gravité du Horton !!
- Leur présence rend le traitement une URGENCE
- Car risque de CECITE PERMANENTE
• Atteinte des MCP : fait évoquer une polyarthrite rhumatoïde
• La toux sèche chronique se retrouve dans le Horton
• La maladie de Horton est une vascularite des gros vaisseaux

- Elle est segmentaire et focale
• La biopsie doit donc :
- Mesurer au moins 3cm
- Etre analysée en totalité
• Sa négativité n'élimine pas le diagnostics
• Signes histologiques à connaitre (cf encadré)
• La biopsie reste positive au moins 1 semaine après le traitement

)
A- V 3
B _ - F- --1- La présence de signes ophtalmo rendent le traitement URGENT : risque de cécité
c_ V 3 irréversible )
0 _ v 3 Aspirine à dose anti-aggrégante recommandée par le COFER
LU> E _ v 3 • Posologies à connaître grossièrement :
, ""' Horton + signe ophtalmo : bolus IV puis relais oral 1mg/kg )
1i ""' -G-
g F-
-- VV 33 Horton seul : prednisone 0,7mg/kg
• --- - PPR seule : prednisone 0,3mg/kg
i. H- V 3 Prevention des complications cortico-induites
i· · 1- V 3 - A conna1't re par coeur i
1 y .:- V 3 - Les biphosphonates sont indiqués ici (voir consensus) l
F
r-- AK--_- vV 2
3 · - ------ - ---- - -------i1
!. 8 _ V 3 Question difficile : les causes de douleur de hanche à RX normale 1
)
r· c-=- V 3 - Quand on ne sait pas .. utiliser son bon sens Il
1 : -0::- V 3 - Tendinopathie et ligamentopathie ne se voient pas à la RX (parfois calcifié .. ) .il
[ ô E='-- F
2
- Arthrite à la phase aigu= normal .. ATTENTION! )
i C:t ~· -v- 3
- Algodystrophie et ostéonécrose à connaitre absolument
t
, ---- ---
-~--=-- ~- ~
• Ostéome ostéoïde est une tumeur bénigne osseuse provoquant des douleurs nocturnes '
intenses et répondant très bien aux AINS (production prostaglandine par tumeur)
- -- - - - - -- -- - - -- - - - - -- - - - - - - - - - --
J
---·i )
A- V 5 Les 4 causes classiques de rebond sont
B- V 5 - Inobservance / infection / baisse trop rapide/ interraction médicamenteuse
.• ~ _c
1 ___-___ _VV__ 5• Connaitre les interractions médicamenteuses principales :
>.J 0 5 - Rifampicine = inducteur enzymatique = diminution concentration plasma = rechute )
i CJ - E-::-- F 5 - Lopéramide = ralentisseur transit = augmentation absorption
L__ =Ê_::___f__ ~- _____-_ Macr?lide__:=J~hibi~~!:l!.~.nzymati_g~e = augmentation~?.!:.~~tratio~_E~as~~-----J
1
180 Total QCM )
)
~-[-__ Réponses
Cota
1 tion
------;- --·
1 ----··- - ·-·--- - - - -
Syndrome dépressif 30 Le syndrome dépressif est TRES fréquent chez la personne
N
agée
iu
io • Il doit toujours être évoqué devant un tableau de ce type )
1 a::
i CJ • On réalise souvent un test diagnostic en traitant pendant 3
mois par antidépresseur
1. '<t:. Biopsie 10 • Dans la maladie de Horton une preuve histologique est 1
)
1 g
Artère temporale 20
•
souhaitable mais NON obligatoire
BAT est peu invasive, réalisable sous aspirine _Ji
:f :u I· CRP ou Créacli'e prote;oe . 30 : ::::::·;.d:::P :::•:::;'.::,(::u:~ :~réseot
5
i
: - Meilleure spécificité (moins de faux positifs) 1
~ Meilleure sensibilité (moins de faux négatifs) )
--
' 1 - 1
tf --~ scintigraphieoss-euse-- --- -- -~ - • POl~~nt~~*~1~~-~~t~J!;r~~~J;2id_~men_!__u.!l_~i_E)_Q_~_ute)_I

Lo • IRM permet de diagnostiquer précocement une OATF 1
' )
~ • Mais l'IRM est contre-indiquée en cas de pacemaker ·
i 120 Total QROC
)
38 - Editions VG
)
, UE & ITEMS ABORDES
)
.P~escription eÏsurveillance de~ ânti-inflammat(Jiies stéroîdi~ns · <
Questions · Ostéôpathies tràgilisantes _ · · · ··
) accessoires ·<
Syridromè dépressif ·. · · -· --
) •~r LE + : POUR MIEUX ASSIMILER

J
C
La maladie de Horton : · •· • .
• . C'est une vascularite (maladie inflammatoire des vaisseaux sanguins) ·_ .. . .... . . _- _.
·-· -. - Elle touché les artères de groscalibre (aorte, arc aortique, artère ~ious clavière, àrtere temporale .. )
\.J ••· _-••..;.•. Elle est s·êgmentalre (ne touche qu'une partie dù vaisseau) ·-• _-- •• · · · _·.·.- ··-__ . •._ •· · ·.. ·. ··. __ - _•• • -_· .
· ~ Et focale (ne touche pas tout les vaisseaux) · . . · · > . · ········ · · · ·-_- ··
·
Le diagndstic se fait par le terrain (personne agé), la clinique, la biologie (syndrome inflammatoire)
(J La biopsiè .de l'artère temporale pose souvent le diagnostic avec:

- Granulome. epithélioîde gigantocellulaire sans nécrose ..,a<""''"u"'"'
; c Destruction des cellules musculaires lisses - / ••> :
· ·
- Fragmentation de la limitantè élastique interne · · ···
CJ . - lnfiltrat inflammatoire du vaisseau . ' ..

- Epaississement fibreux de l'intima . ·. · .·· • . .. . •.. · •· .
Elle doit être analysée en totalité sur un prélévement >= 3cin (car focale) ·
Elle. revient négative dàns 70 o/o des cas de maladies de Horton avérée
()
0 Place du traitemènfp'arbiphosphonates dans IE!S corticôthérapies : -_- . -.

. , / Concerne les corticothérapies>= 7,5mg/J pendànt>= 3 mois
· • • Une ostéodensitométrie osseuse doit être proposée dans lè bilan
• . Une supplémentation vitamino-calcique èst quasi-systématique
~La prescriptii~ ~ebiphosphonates esf indiq~éè di~z les

· " Avèc Lin antécédent de fraèture ostéoporotique (à
) Avec uh Jcscore < -1,5 .
•-~· · · ·· · ·- ·
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Les dossiers de Spé~iQ.\i-té \JersioV\ i~C.~

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Consensus
La chapelle sur la colline

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a Enoncé
·· ······· ·· . , ... ······.·.··········.·· ·. . . . . ·,·· . . · . ·, · · ·.· .. · .... c.·.· . .".·,·-.. · . ·.c·.·.·.·.•:·.'-·-·.·c.·-. ·.·.c. · -. •cc ·.
Mada111.e .M.arie R., 55 ans ·s'estprésentéEr aux urgences pour des hémoptysiès de sang( ropg~depüis
plusieurs jours~ · d'aggravation progressive. Cette patient n'ai.aucun antécédent, particulier c~rdiaque; en
) un ·bila.n biologique de routine prescrit par son irlédec.in trai.t antn ya 3 mois étaifnorma.I. t::.Uene pre11d
aucun.111.édicanient et n' a jamais to.uché une cigarette. .·•· · y i > '··· ..• \ >• / i. •
Vous retrouvez une patiente agitée, la température es~ à 38,7°C,. la pression artérielle .à 152/102ài.Jx deux
bras, le pouls 90/min, la saturation88% en air. ambiant, le poids estde 5()kg. Elle''ne s~plaintd'aucùne
) douleur; L;examen ·ne retrouve pas d'oedênies des membres j nférieurs; dés. bruits du coeurs réguliers
~ans soufflé ainsi qu'unfoyer de crépitants du coté droit. · · · · · · · ·· ·
)
QCM1Ji~~:~~~às~~!~~sn::~~ol~~~~es p~us~~que~tes ~·h~moptysie ? 1 j
·------- --·- - ---1
) A- Tuberculose pulmonaire
B- Embolie pulmonaire
C- Rétrecissement mitral
1
D- Cancer broncho-pulmonaire
) E- Dilatation des bronches
F- Maladie de Rendu-Osier
G- Hemoptysie post-traumatique
) H- Aspergillose pulmonaire
1- Hémochromatose
J- BronCQ_Q:pneumopathie_shrof!!.9.1:1e obstructive
p-- T En-càs d'ÎÏ-êmoptysie massive (crcÏëhat êie-sô<)mi.. en-une fois) avec maÜ-vaise tolérance·- - - ,
! QCM 2 1 respiratoire quelle serait votre attitude en urgences ? i
i 1 u_
(Jusq_ 'à_B_ré~p_o_n_s_e_s)~-~.-~~-~~-·~-~~~·
) 1A- Remplissage vasculaire
1B - Oxygénothérapie à la lunette
1C - Décubitus latéral droit
!D - Décubitus latéral gauche
) !E- TOM thoracique injecté en urgence
iF- Fibroscopie bronchique en urgence à visée diagnostique et thérapeutique
!G - Intubation oro-trachéale sélective ou avec sonde à double lumière
) H _-
I·'.' Embolisation artérielle bronchique
1 Appel du réanimateur
1J- Traitement par terl ipressine IV
)
)
)
)
L'hémoptysie reste modérée.
La bandelette urinaire réalisée aux urgences montre: sang++, protéines++, nitrites-, leuco -.
L'ECG est normal. )
Le bilan biologique réalisé aux urgence montre :
NFS: Hb: 10gr/dL; VGM: 77µ; Leuco: 20G/L; PNN: 80%; PNE: 1%; lympho: 15%; Plaquettes
: 225G/L
Créatinine 400µM; urée: 20mM; CRP: 150mg/L; ionogramme: sans particularité; Calcémie:
2,3 mM; Albumine : 43 gr/L
Sédiment urinaire: présence d'hématie avec cylindre hématique. Protéinurie: 1,8 g/L
Gaz du sang (air ambiant): pH: 7,46; Pa02: 65mmHg; PaC02: 33mmHg, HC03-: 24mM )
La radiographie thoracique montre un syndrome alvéolaire bilatéral et diffus, pas
d'épanchement pleural, pas de cardiomégalie.
Caracterisez l'atteinte rénale : )
A- Insuffisance rénale de profil organique
B- Insuffisance rénale de profil fonctionnel
C- Syndrome glomérulaire )
D- Syndrome interstitiel
E- Syndrome néphrotique
F- La clairance calculée en Cockroft est de 8 à 10ml/min
G- La clairance calculée en Cockroft est de 13 à 15ml/min
H- Insuffisance rénale aigue
1- Insuffisance rénale chronique
J- Glomérulon~hrite r~pidement progressive
- - - --- - - -
)
r--y--------r uiïë-fü:1-rosc0Pië-tirë>îïchiqueavecîava9 e-ïlronëïï-ë>~alvéolaireësiréaïiSée:· cël1e-cira-mêne-ün_____ I
. .· • · liquide rosé. )
Cytologie : cellules : 300 G/L; 90% de macrophages don't 30% de sidérophages à la coloration
QCM4
de Perls
Caracterisez l'atteinte pulmonaire :
' Jus u'à 6 réponses) )
A - Alcalose respiratoire non compensée
B - Alcalose métabolique non compensée
C - Effet shunt au gaz du sang )
D - Alvéolite
E - Hemorragie alvéolaire
F - Oedème aigu pulmonaire
G - Normoxémie
)
----.---.uu_e_l-exam_e_n,_
E
co- mpÏe-. m
- e-n-taired-oi-t -êt-re- réalis_e_
· -e-n urgence devanic-ett-e-insu- ff-is-a-ncerê-nal-e ----
5 <. aigue?
·•· · Texte libre (1 à 3 mots}_ _ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _~
----JcM-~--;r~~~~~~~::.phie rérÏalë- montredes reinsde -taille normale, sans dilatationdes cavitéspyeïa=--

••.•. •. .•. .. •.·.·· 1 Quelles étiologies proposez-vous pour expliquer ce syndrome pneumo-rénal ?
-·•· · .·.· (Jusqu'à 7 réponses)
A- Polyangéite avec granulome (Maladie de Wegener)
- - - - - -- -- -- -- -; )
B- Polyangéite avec granulome à éosinophiles (Maladie de Churg et Stauss)
C- Péri-artérite noueuse
D- Polyangéite microscopique )
E- Syndrome des anticorps anti-membrane basale glomérulaire (Syndrome de Goodpasture)
F- Syndrome de Kawasaki
G- Maladie de Takavasu
)
1 --·------·---- - ------ · - -..--..·-- - -·---·- - - --·---------·-..- -·-
·~·
Quel est l'examen primordial à réaliser en urgence devant un syndrome .. ---------·---·---:-·--":J
de glomérulonéphrite
--
rapidement progressive ?
T~te lib~_(~_à~mots} ___ __ _______ __ )
42 - Editions VG
1 Vous prescrivez la recherche d'anticorps anti-cytoplasme de polynucléaire neutrophiles
1 (ANCA) en urgence.
1 24h après, le biologiste vous appelle pour vous communiquer les résultats : la présence
QCM 8 1 d'ANCA à prédominance périnucléaire avec une spécificité pour la myelopéroxydase.
1 Vous évoquez donc en priorité une polyangéite microscopique; quels signes histologiques
1 seront normalement présents à la ponction-biopsie rénale réalisée en urgence ? ;
! Jusqu'à 7~onses) _ . ________ 1
1-A~-~~G~ra~n~u~l~o~m-es épithélioïdes gigantocellulaires sans nécrose caséeuse --------------------------1
B - Nécrose fibrinoïde
C - Prolifération extracapillaire (croissant extracapillaires)
D - Prolifération endomembraneuse 1
E - Dépot linéaire d'igG sur la membrane basale glomérulaire en lmmunofluorescence
F - Absence de dépot d'immunoglobuline sur la membrane basale glomérulaire
G - lnterêt p_r:s:>nostiQ...E>.§!:J'évaluation du nombre de glomérules sclérosé J
Vous le traitement en urgence par échanges plasmatiques.

24 heures plus tard, l'infirmière vous appelle en urgence pour une bradycardie mal tolérée, elle
vous tend l'ECG qu'elle vient d'enregistrer.
Quel est la cause la de cette bradycardie ?
50mL sur les 24
A- Protection myocardique par gluconate de calcium IVD

B- Aérosols de béta-2 mimétiques
C- Perfusion d'insuline 30UI dans 500mL de soluté glucosé à 30%
D- Perfusion d'un flacon de bicarbonate molaire (8,4%)
E- Traitement diurétique par furosémide forte doses
F- Lavement rectal par Kayexalate®
G- Transfert en urgence en unité de soins intensif
H- Indication à une extra-rénale en

Corrigé
, LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES
~~~~ GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
"· Commentaires, conseils et coaching
• Question de cours
• L'embolie pulmonaire provoque rarement des hemoptysie en réalité
• Maladie de Rendu-Osier = cause rare avec micro-anévrismes diffus
• Hémoptysie massive = URGENCE THERAPEUTIQUE

• Les patients meurent d'asphyxie(de noyade): PROTEGER poumon qui ne saigne pas
- Décubitus latéral gauche (foyer de crépitant gauche = hemorragie JPDC)
- Intubation sonde à double lumière : empèche sang d'aller noyer l'autre poumon
- L'oxygénothérapie à la lunette ne sera pas suffisante si Hémoptysie massive ..
• Associer les mesures de réanimation classique :
- Remplissage vasculaire car hemorragie massive (donc mettre une voie veineuse!!)
- Appel du réanimateur
• Traitement étiologique :
- LE TRAITEMENT de l'hémoptysie massive est l'embolisation
- En attendant sa réalisation : terlipressive = vasoconstricteur IV en urgence
- Fibroscopie inutile et pas le temps d'aller à l'angio-scan si hémoptysie massive
44 - Editions VG
T· j A :::__i~_±J • Insuffisance rénale organique ici :
..· .· • I B - r__f_ L 2 1 - Petit truc : diviser créatinine par 1O; si valeur absolue creat > urée = organique
< . · fC- TvT-41 • Présence d'un Sd glomérulaire (=glomérulonéphrite):
t io=-î F 1 2 i - Protéinurie> 1gr/L
M 1-E~ -1-
2--j - Hématurie
·•· u:!: .._F---·--.,.· V l, _ _--J. - Cylindre hématique signe l'origine glomérulaire (spécifique++)
1 1 4 • Cockroft utiliser aproximation pour calcul à la main :
a 1-8=-li=l2!
1
-1,00 (femme) ou 1,25 (homme) x (140-age) x poids/ creatinine
) -vj4
. 1--H- -1 ! • Insuffisance rénale aigue et donc glomérulonéphrite rapidement progressive car :
, , · - Fonction rénale normale 3 mois plus tot
1
[_i__:::__J__E"_ ! __? ! -Pas d'hypocalcémie, reins de taille normale
. j_~ V j 4 ! - L'anémie est en rapport a_vec l'hémorragie alvéolaire .
) ! A 1 V 4 ; • Savoir interpreter un gaz du sang !
i___::_.___ _J - pH > 7,42 donc alcalose non compensée
B- i
!i---r---t----JF 1 4 i - PC02 < 38mmHg donc hypocapnie : origine respiratoire
) ..;. i C - i V ! 5 i - HC03- entre 22 et 25 mmol/L : pas de compensation rénale (aigu)
:!: ro~-Jv/--1 -
i 5 i •
P02 < 70mmHg : hypoxémie
g j--r Lavage broncho-alvéolaire :
·; E - l V i 4 i - > 150G/L (250 chez le fumeur)= alvéolite (infiltration de cellules inflammatoire)
lF--l Fl4- I -Le type de cellule indique le type d'inflammation et l'étiologie
i--l ----j- - j - Les sidérophages sont pathognomoniques d'hémorragie alvéolaire
--1~-~.+~~--4-~ __ _-___Ç~.§.9_Ql_Q_f?_~.f!la~i::2.P_l:i_é!.9es ~y~Q.!_p_b~g~cyté du fer (celui _s!e l'hé_Q!Qglo~ine)___ _
) r-A --{.-_y-l-~--l • Beaucoup de noms propres en 1mmunolog1e ...
(__ê_::_J_~ 5 i • Principales vascularites sont à connaitre (par type de vaisseau atteint++) (voir encadré)
co . i_Ç__~__l__L[._ 3_ J • Dans notre cas clinique :
)
·• a
l
~· D - 1 V ! 5 i
L~_:_LY _J_ 5_J
- Atteinte capillaires glomérulaires et alvéolaires
- Donc vascularite des PETITS VAISSEAUX
LJ:..- LJ:_l_4_ J - Donc: Wegener I Churg et Strauss I Micropolyangéite ou Goodpasture
G- ! F · 3 - MAIS pas d'EOSINOPHILIE ou d'asthme on élimine donc Churg et Strauss
) 1A - F 3 Avoir quelques notions en histologie (Horton /vascularites) :
iB_ V • On analyse toujours de la même façon :
l 5
- Microscopie optique :
) i C- V
CO ·, _- - + - - - + - - -
5 Prolifération cellulaire ? Où ?
:i!! i D - l F l 3 ! Nécrose fibrinoïde dans vascularite nécrosante
<.> ~~1-~i Nombre de glomérules sclérosés = détruits = non accessible au traitement ?
O \ E- j F . 4 . lmmunofluorescence :
j v 5 Recherche des dépots d'immunoglobulines
1 11 Localisation + type d'lg informe sur étiologie
i V ! 5 ABSENTs dans les vascularites à ANCA (dites pauci-immunes
A_ ! v 1 4 • L'hyperkaliemie est une urgence vitale à connaitre par coeur !
1 ' 1 Le gluconate de calcium contrecarre l'effet hypo-excitant du potassium
.· ·.· ~-=-l~-L-4-1 • Trois type de méthodes pour faire baisser la kaliémie:
·· 1 c _ i V 1 ! - Augmenter passage intra-cellulaire de potassium :
) f----l--1-~l
4
x Insuline-glucose
0
..- ; D - i F 1 2 · x Les béta-2 mimétiques (en aérosols plutôt)
:!!! ;-- --1----1-- : x Alcalinisation par bicarbonate de sodium
) § !E- : V 1 4 ! - Augmenter excretion de potassium :
rF=1 V 1 4 x Furosémide IV
'~.--l----1-- · x Kayexalate per os ou intra-rectal ++
- L'épuration extra-rénale :
)
' J
'G- : V i 4 :
; : : x Indiquée en urgence car anurie + OAP + signes ECG J
J_H - i V ~-_L~ PIEGE :_Contre Lr:idication bicarbonate i~~_i:_QAP (contient beauco_~i:>odium !ill__
u_1o ! Total QCM
)
)
)
)
, --- Réponses 1 ~~~
Commentaires, conseils et coaching --- --·_!'•.
r-~chographie i 20
• Réflexe sous-cortical en médecine : )
1(; • rénale
·! •
10 • Insuffisance rénale aigue =Echographie rénale systématique
1O • Elle permet d'éliminer une cause obstructive de l'insuffisance
1~ rénale
!. · • Qui serait traitée par simple dérivation des urines
Ponction-biopsie 20 • Examen clé des glomérulonéphrite (sauf diabète)
! ,. . •
1
rénale 10 • Triple interêt : 1
)
i uo , - o·1agnost·1c 1
; ~ 1 - Thérapeutique 1
i - Pronostic
----- ---- ---------- - ------• ' - - - -------
'- - ----- - ---------------- ------- ------1:
x Hyperkaliémie 30 • San~ voir l'ECG, trouble cardiaque chez insuffisant rénal aigu )
anunque = HYPERKALIEMIE
! • L'examen de l'ECG enlève tout doute restant
-- i 90 Total QROC )
'--
UE & ITEMS ABORDES

)
)
' ' -.": ·. ', ': :· .·.... "' ~:... ''.
·7
Questions , /,, , ,, . . · <-·
H.,é_rnoptysie .. > , , ·· .. · -.... > . )
8 · Troubles de l'équilibre hy.dro~électrolytique --
accessoires
8 Néphropathies glomérulâirés
)
-Jin LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
)
_Petit rappel sur la ·prise en charge des hémoptysies: · ·. -. ___ .

· - • C'ést toUjours un saignement GRAVE, même si abondarièe faible .. .
• Dans tout lés cas : . . ·' . · · . ·.. •·. · .· ..· ·•. ·
· - Une surveillance rapprochée clinique+ dù débit de l'hémoptysie est indispensable (crachoir
- Pose d'une voie veineuse périphérique .. - . . ·.-. - . -
- Bila ri pré~frarisfusionnel .--, -·--_ , . - ·... · ~- . ·. · - - • . ·. •. )
Prévenir la réanimation et le radio interventionnel (ou transfért dans un hopital avec une plateforme dé
radio-interventionnél+ +) . ___ - . . . , ·..· . ., •. ·· · . -..-_ .. -. . .-- ..·. ___ ·
- Décubitus latéral du coté du ·saignement si connu et protedion des vqies aéi'iennes supérieures •-
- Perfusion d'acide franexamique si sàighement actif (anti:_fibrinolytiqlie) --·· . -- .
)
La prise en charge dépend de lapr~sentaUon ·~·
, , . .• \ •.. •-- · . ·•. ··••• ····• ... <.. .. .· ,{ ·
- Hémoptysie non massive sans sàigriement actif dans l'imrriéd_iat : ·. )
TOM pulmonaire injeCté (au temps bronchique) pour localiser le saignement
Fibroscopie bronchique à visée diâgnostique et thérapeutique (m~ià peu efficàce)
Hémoptysie non massive avec saignement actif : .·_.. - _ ··....··, ___... · '. . .. .
)
. Fibroscopie bronchiqùe en 1èr à viséè diagnostique et thérapeutique > - .·.·. .·.' ·.· •· •. . .
Puis. TOM pulmonaire injecté (au temps bronchique) pour guider eventuelle embolisatlon
+/- Embolisation si persistance du saignement .
- Hémoptysie massive : . -_- .. . •- ·.. _· · - · · . )
.. . X '·.. Mèsurès dé réanimation (mise' en condititin) . .
X . . Intubation sonde double lumière ou sélective du coté
x Perfusion Terllpressine IV (vasoconstricteur) .

X . Embolisation èn radiologie interventiohelle en urgence .
)
Je Si échec : chirurgie d'hémostàse .;·· · · - -__ · ·· --
46 - Editions VG
Vasculltes des petits vaisseaux associés
aux complexes immuns
Vasculite à lgA
Vasculite cryogl.obulinémique
Vasculite urticarienne hypocomplémentémlque
Vasculites des moyens

vaisseaux Maladie des membranes basale$
Potyartèrite noueuse
Maladie de Kawasaki
V;m:uUtes des petits vaisseaux assodés aux ANCA

Granulomatose avec polyangélte (GPA)
Grï1nuloma.tose éosinophllique avec polyangéite (EGPA)
Polyangéite microscopique (MPA)
Vasculltes des grands vaisseaux

Artérite gigantocellulaire (GCA)
Maladie de Takayasu
)
... • Lesspéci~list~s ont classé les vascularites par la faille des vaisseaux at.teinfa
• ·Cette classification nosologiquern'est pas qu'intellectuelle car elle permet dE) poser
l'atteinte de la maladie · ·
• Voici les principales vascularites primitives, fltitre informatif. ~ - ::·:-:: :: ' _:_.. :-.< •· .: : .<: --:-: -__ ----:-_- ' -_-__
-.-·. •· ·.·.·~ :- > :' - - ----:--_
• • Vasculari.te des gros vaisseaux (aorte I crosse/ artère sous clavière/ artère temporale):
- Maladie de Horton (sujetagé) · · ·
~ . Maladie de Takayasu (femme jeuner · . . -- . --
. '" - ' . . · . ·. ' . . . . . . . "
Vascularite des vaisseaux de taille moyenne (artère rénale I artère mésentérique

- Péri-artérite noueuse . . ,
~·
- Maladie
__ de
:::.:_< : : .
< - >· -~ _:
Kawasaki
<· :> .. . ·-"": < ·-·:::--·· ' :: -:--::·:-.- '':.· ··:>··-- .. :<::::::·· -,-:c.:- - ·. :··:·,: -·> :: -:-~· ---::--.-.-
• Vascularite des petits vaisseau)( (capillaires de toute localisation : rein I cerveau I poumon= gravité):
- Vascularite à ANCA : . ·. ·.. · • , > : · ·
- Polyangéitè avèé granulome (Maladie de Wegener) . . .
- · Polyangéite avec granulome à Eosinophiles (Syndrome de Churg et Strauss)
· · •.•. - Polyangéite microscopique . · · ·
< Vascularite rion à ANCA : ·... . . . . •. . . .· .
. - Syndrome des anticorps anti~membrane basale glàmérulafre (Sd de Goodpasture)
· - Purpura rhumatoïde · · ·· · ··
- Vascularite cryoglobulinémique
. ... .".".
· ·- .-. '' ,. _-_ ._. ___ -_ - .-. . -.
Vasc~larit~pbuvant t6üther les vaisseaux dé tout ca.1.ibre :.·

·· - Maladie de E3ehçet ·. ·

----------------------------------------------------------------------------------,
1
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: ~~!_~~ per~.Q~nelles :
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48 - Editions VG
Il Enoncé
)
V()us faites . l'admissi~n dan. ~ V()tre servic;e de GuHlaum.e ~- . 24 an~ •.~)(patri~. fra~çais. ati>e. AfüUl~s .avec sa
famiUe revenant en_ France pour terminer ses étudeS. \/ •. .• _.-.- · .·._ / > · · · / < _<( < , i i > iL ·•
Il _se sent fatigué depuis plusiëurs lll_ o i_s, a perdu 3 kg (pèse actueHement 70kg poùr 1m80). Il rapporte
) également une .f ébricule à 37,9° depul~ plusieurs semaines ainsi qù ~ une toux sèctu:?. • · ·· ·
li 11'aauc;1.1n él.ntécé. ~et1t.riotélble. efaété .xacdné .co.n tre le•. B(;(3•dans .i'~nfanc~'.- . -•·•· ··•-••••v ) . .. ..
Il est hospitalisé ce jour pour un bilan, suite à l'apparition de lésions cutanées ayant inquiété son
m~decin traitant, cëlui-ci pen_sa11tà une 111aléldie tropicàle. _ •• •·•· .-. . ·-·-·- - _____ < / _. > . . -.-. ._ .
) Celle-ci sont à type de nouurês -profondes, douloureuses/ sur peau erythématellse, lfrnitées aux deux
jambes.•
Il n'y a pas · · ••••<•••\>••••• >-.· . . i < /•>•
• < · ·d'adénopathie • •· · · · ··· · ,)•> i••••••• i>•··•···•·•·•<•••••.i
périphérique, l'abdomen •••· ••••i•··\•··•··•··• ······ . .-> • ><•••<·•··
•.••·••••·•· · •·•·.·. <•••·est souple, le foie ·-· · . ··· · •·•··•<•••\• \>>. . . . ·. ·. ·.<·•·•i>•~•<l'inspiration.
est palpable . . .. ·.. ·.. ; . \••·••· · ·
)
r-...--------------- - -------------- -----;--.- ----. --;--.---------------;---;--,- ---- -------- -;--:---------.- -------------,1
- QCM Quelles sont les etiolog1es a evoquer en pnonte devant ce type de les1on cutanee ?
1 1 ·· Jusqu'à 8 réponses) !
)
A- Infection au Streptocoque 1
B- Infection à Yersinia IJ
C- Sarcoïdose
) D- Tuberculose
E- Enterocolopathie (Maladie de Crohn ou Recto-colite hemorragique) !
F- Prise médicamenteuse i
G- Maladie de Behçet J
l.Jj_-__ Une biopsie ~e cet~és ion ai9.~ à av_~~~~_9_9~_a reflexion_diagnosJ~---------------------------
ruw La radiographie thoracique prescrite vous est donnée à interprétation. j
h=~j~~:~:~às~~~~e0sn!::~:~~~: à é~o~~~-~n pri:~~~~-~~ant c~s images ?_ __ ___________ j

i A- Endocardite infectieuse !
! B- Lymphome 1
C- Tumeur bronchique 1
D- Oedème aigu du poumon 1
1 E- Sarcoïdose ,
J ~-~---;~~~~~~~~i~u!;~;ji~~ecti~~~------------------------------ ___ __ __________________ __)
--~
! . QCM 3 Vous s~spec~ez en priorité une sarcoïdose. Quel bilan prescrivez-vous ?
~__:.__- .•. _ Jus u'a__!'!_ re~_i:t~~~--------------
1 A- IDR à la Tuberculine
) ! B- Examen ophtalmologique
' C- Exploration fonctionelles respiratoires avec mesure du DLCO
D- Dosage de l'enzyme de conversion de !'angiotensine
E- Bilan phospho-calcique plasmatique et urinaire
F- Bilan hépatique
G- Electrophorèse des protéines plasmatiques
H- Sérologie VIH
1- Electro-card iogramme
J- lonogramme, urée et créatinine
K- Ponction lombaire

)
i L'intradermo réaction à la tuberculine est négative (absence de papule).

! Les explorations fonctionelles respiratoires retrouvent un syndrome restrictif modéré et une
, !diminution du DLCO. )
1 L'examen ophtalmologique est normal.
, ·. 1 L'electrophorèse des protéines montre une hypergammaglobulinémie polyclonale.
Qê~4 l~=~z:~;e~: ~~~~~~~i~~n~~~.'angiotensine est augmenté à 2N. La sérologie VIH est normale, de )
1 Le bilan hépatique montre: ASAT: 3N; ALAT: 2N; PAL 4N; Bilirubine N; GGT 3N.
! Le bilan phosphocalcique montre: Calcémie: 2,7mM; Albumine: 42g/L; Phosphore: 1,5 mM
1(N:0,7-1,4mM); calciurie à 2 fois la normale )
L'ECG montre des signes d'hypercalcémie, quels sont-ils ?
• > ii••••••••••.JI
r - -- - - ·- - _(Jusqu'à 5 réi?_ons!_aj ---------------·-
A- Tachycardie sinusale )
B- Bradycardie sinusale
C- Applatissement de l'onde T
D- Onde T pointue
E- Allongement du PR )
F- Raccourcissement du PR
G- Allongement du QT
l
H- Raccourcissement du QT )
1- Trouble du !}'_th_m
_e_ v_
en_t_ri_c_
u.l_a_ir_
e _ _ _ _ _ __
Une fibroscopie brÔnchÏque avec lavage-broncho-alvéolaire et biopsies bronchiques étagées

-.·
··••·.··.·.·.-•.. !! )
/
est réalisée.
1 Quelles sont les réponses exactes concernant les résultats de ces examens dans le cadre
< ! d'une Sarcoïdose ?

. ·d
Jus u'à 5 ré onses )
A- Une alvéolite lymphocytaire
B- Une alvéolite à polynucléaires neutrophiles
C- Un rapport lymphocytes CD4/CD8 > 3 )
D- L'absence d'alvéolite
E- L'absence de Bacile acido-alcoolo-resistant à l'examen direct
F- La présence de granulome giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse
G- La présence de granulome giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse )
___l:L:____ Des biOJ:J§!~~-~F.QQ_g_hj_g!,!eS nor~al~?.__~i_l!!]D~nt un~.?.9r<:;_QI9-2.~~---·---------·--··---·----------··---··-·····--·-···-··--
i--..· ! Les biopsies bronchiques sont normales. )
l~C~ 6 L~~:l~!é~èr~~~~~!;Lurraient co~~~:_er l~~~~gnost~-c de sarcoïdose chez cette patient~-~------
A- Ponction biopsie-hépatique
B- Ponction biopsie ganglionnaire par écho-endoscopie
C- Biopsie trans-bronchique
! D- Médiastinoscopie
L_ê_- Ponction articulaire de cheville ________··-··----·------ )
Le dosage de la PTH est inférieure aux normes du laboratoire.

QCM 8
1
1 Quelle est la cause la plus probable de cette hypercalcémie ? )
f----''-"--'==--~i (1 réP-ons~--------··-· --· - --··- -- - -- -- - -
A- Hyperparathyroïdie primaire
Hyperthyroïdie )
ll- - ---; Atteinte osseuse de la sarcoïdose

-----~~~l~~~~~t1i~ss taux de calcit~~I par la 1a-hydro~ylase secrétée par le~ gr~nulomes
l
VoÙs décidez de traiter le patient compte tenu de l'atteinte multi-systémique. _] ___ _
' Une corticothérapie est envisagée en première intention.
QROC 9 1 Quel traitement médicamenteux doit obligatoirement précéder la corticothérapie chez ce )
patient (DCI) ? !
____ l_(1!!!9-_V_ _ ____ _
)
)
50 - Editions VG
)
)
Un an plus tard vous revoyez le patient en consultation, celui-ci ne prend plus son traitement
depuis 2 semaines.
Il se sent très asthénique, tenant à peine debout et a perdu 3kg.
Quelles sont vos 2 hypothèses principales concernant son état actuel ? l
~~-~~,._J4 mo~)--··· ·- ·----------------·------·-----------·----·-·· -----·-·---·-----·-·--··-·---J
)

n Corrigé
• Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progressif:

- Dossier de sarcoïdose
Difficulté : 2/3
- A classer en 2ème position parmi les 3 dossiers de l'épreuve
- Sarcoïdose =éliminer TUBERCULOSE
- Sarcoïdose avec atteinte systémique : preuve histologique
Astuces, réflexes et pièges QCM I QROC :

- Calcémie = corriger avec albumine
Dyscalcémie = ECG
....'"~ GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
~~--1--~-1--71_~~-a--tl_-_-_-_--_-_ --·----~:mm-:~~:s, co~:·ls

A- V
et coaching
3 1 Cette lésion est un érythème noueux
B- V 3 .î • Multiples étiologies possibles, celle à savoir sont :
• SYSTEM B
- Streptocoque
- Yersiniose
- Sarcoïdose
- Tuberculose
- Entérocolopathie (Crohn et RCH)
- Médicament
H- F 9 - Behçet
• Sans oublier .. ldio athique : as de cause retrouvée dans 30% des cas )
• Cette radiographie montre :
- Adénopathies hilaires bilatérales )
- Adénopathies médiastinales (comblement bouton aortique)
- Syndrome interstitiel
• Tuberculose, Sarcoïdose et Lymphome sont à évoquer en 1ère intention 1
·· · · - -- - - --·----···· - -- - -- --------- - - · -- ------- -- - -..·- - -- - - - -·-..- - -..- -·--- - - -··-..- · --·.......!
1
• Bilan systématique à prescrire devant toute sarcoïdose (cf collège pneumologie)
• Ponction lombaire n'est pas à réaliser si pas de signe neurologique
• IDR à la tuberculine a deux interêt :
- En faveur sarcoïdose : pas de réaction = anergie
- En faveur TB = principal diagnostic différentiel : grosse réaction
52 - Editions VG
)
\i
~l vi
~ ~--1-~-l ~5
4
i :~~~~~~:~~~i~ul:
1
:bout des doigts : urgence médicale
..,. i o _ 1 F ! 2 5 ! • Ta Raquette Plate Perds son Rythme

/:i: j._E _-lvî-0 - Tachycardie sinusale
)
!~t~]; Lt~J
@ _i ~ _- ~ 1 J : 1
:-i~~~~:=~~d:':·~~d~~
Trouble du Rythme ventriculaire (ESV)
)
}<! A- 1 V 1 5 1 • Le LBA dans la sarcoïdo~e mo~~re clas~ique~·ent : ··----·-------------
.•._. ! B - 1 F i 25 !
1-=------i- -·-~-: Alvéolite : > 150G/L cellules (250G/L chez le fumeur)
~·· l~ :t~i~J. ~ ~~:~~~:~=~~= :~~~~~~~:=~~04 :

·• ••••• .. -
)
i ratio CD4/CD8 >= 3
.., --;::----i- ,:;-i--;:;- · • L'histologie retrouve des granulomes tuberculoïdes sans nécrose caséeuse
) ••···. J ~ ~ !-f+~5 1 • Il faut ABSOLUMENT ELIMINER une TUBERCULO SE= diagnostic différentiel principal
Hf=TI-f ,
25
j • Les biopsies bronchiques sont négatives dans 1/3 des cas ...
---------- ··-
>--"---+ --·-·---1- -_,_---·- ---------- ---------- ---------- ----------
une histologie est
····•• .. 1 A - i V 1 5 i • Dans la sarcoïdose grave (avec retentissement multi-organe)
. rs-::-rv 1 5-1 nécéssaire
•· ~· i C - ! V 5 ' • Si les sites d'accès facile sont non contributifs (glande salivaire ace,. peau, bronchique)
g!
!
D- ! V 5 • Biopsie hépatique (car atteinte hépatique); pulmonaire (transbronchique) sont rentables
) ) E_ ! F 10
i •
La médi~stinos.copi~ pour biopsie gan~lionn~ire a presque 100% de rentabilité
•• • ~-- F 0 -l-~i!-~i~b::ert~i~~~-f~:~~~:r~~Y~~~~~~()~~~m~ire ~ fr~quente

+ à cet age) - - - - ··--
~···. :,~._CB ~_+.:. _FF :!.. 0__ J ·;·,• • Les macrophages composants les granulomes synthétisent la 1a-hydroxylase
...., __ _ 0 - Transforme la 25(0H) vitamine D : forme de stockage
a i D - 1 V i 30 i - En 1,25(0H)2 vitamine D : forme active (=calcitriol)
__ l E -:.J F i a l _____ _:__13_~~on~~ bl~_<:!'_Lj_ne hyp~!:_~lc~_!!lie avec hy_perphosp_!1_()_r_émi~ -- ---·---···-··----·-· --··
! 210 J Total QCM
--;:::-r ~-PTH-ou1-84 PTH-;;:;--- - -------- 30 • La réflexion autour d'une hypercalcémie se fait sur :
o i parathormone - La phosphorémie
g! • - La calciurie
) ·_ 0 l • - La Parathormone+++ (donnée manquante ici)
CD : ,
1 • lvermectine 30 1 • Patient originaire des Antilles
0 • Corticothérapie le met à risque d'ANGUILLU LOSE MALIGNE
j •
O 1
--~j---~-------------- --- --·------------ - _ _ _ _j_~IL<:li!~n:

_ t~Ql_P@~().i!!E!!f SY_§_T_~MAI!_Ql!~p~iy~_r_~_C:~l~~---
..- i • Récidive 1
15 • après arrêt corticothérapie
Altération de l'état général
·gj • Insuffisance surrénale aigue 15 ,1 Evoquer ces deux hypothèses ++
•
~· i • Traitement par hydrocortisone en urgence

) -~__! Total QROC
) 1111
;c~ UE & ITEMS ABORDES
)
1
)
)
~' LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
54 - Editions VG
)
) a Enoncé
Vous .exainin.ez aux urgences Mme Anne-Sophie H: 22 al1s,pourune fatigueetunëp erte depoldscfepuis
quelques semaines.Cette étudiante.infirm.ière dit manger avec grand appétit mais per.d .encore des kilOs.'.
Elle met ça sur le compte de son dernier stage, très intense, la faisant manger à des heures irrégulières.
Elle ditèependant b.ien s'hydrater en buvant plus de 4L par: jours, inéli!; reste .très génée par des mictions
) fréquentes; ·l'()bligeant à se•. lever .2 .f ois par nuit ~lie . ~ .excellente mine et à l'air derevenir d(! v~. ca.ncës,
elle vous affirme pourtant voir à peine-le soleil. < > - '·
· x << - > _ · > _: < _ -·--••.
Son poids est de 48kg pour1m72,sa tension est à 110/80 avec:Un poulsà .1 02/min,fa.satur ation .est -à
) 99% en air a111biant, la fréquence respîratoire à 13 par minutes avec desj nspirations très prgfondes et la
tenipérati.Jre est à 37,3°C. Les bruits du. coeurs sont réguiiërs, sans souffle. Vous .retrouvez Un léger pli
cutanée; il n'y a ' pasdebrulure s mictionnélles .ët les foss.es lomb.a ires .s ont li~res. L'a.bdomen est
douloureux, sans défense ni organomégalie. La patiente se sent nauséeuse, elle a vomi 2 fois ce jour. Elle
) est somnolente, avec un scorè de glasgoW à 13/15. -
) -,----a6~1]Quelles soïïtÏes siiïnesde deshydrâtaiion extra-cellulaire présents-ou àrectÏercÏÏer ?- - -- - -------!

, .... -.· •. ·•· .• ____:__(Jusqu'à 7 rée_~__!ls~--------- _ l
- A- Perte de poids '
B- Pli cutanée
) C- Sécheresse muqueuse
D- Tachycardie
E- Hypotension orthostatique
F- Pression artérielle pincée
G- Hyperthermie
[_lj_:__ ___Iemps ~E.~~JQ!:ation cutanée_~l,l~!_ à 3 se~--------------
c.;5~'2 1 ~~~J·~·~:;:n:::~ens simples à •éalim en P•lo.Ué aux u•Qênces pou• avance• su• le plan
- A- N~ ~
B- lonogramme sanguin
C- Dextro
) D- Bandelette urinaire
E- CRP
F- Gaz du sang
G- ECG
) H BNP
LL_ _i:~QRonine ____ _____ ____ _,...- - ---- -- ------ -·--··-- _______J
rou- - - -- - - - - - - ----- - - - - - - -- - - ------------ ----- - - - - ------ ----
8.CM•. ~·. .• __l{.J_~~~~~~~;=_()~;:sgLos~::~~~~-~-iru~gi~:-~~:::__~ év_::~~~~~~iori~~ev~:~ ce t~~~~-~--_J!
)
1·•· ••-•...
i A- Hypercalcémie
· B- Sepsis sévère '
) C- Acido-cétose diabétique
D- Allergie alimentaire
E- Toxi-infection alimentaire
) l___F_::______Jnsuffisanc~--~ur~énale ~-9.l!~--------------------------------------------J

)
)
Les examens biologiques vous reviennent :
NFS: Hb = 17g/dL; Leucocytes= 12G/L don't 8G/L polynucléaires; plaquettes= 550G/L
lonogramme : Na+= 130 mM; Cl-= 97mM; HC03- = 8mM; K+ = 6,9mM; créatinine= 70mM )
Gaz du sang: pH= 7,22; P02 = 120mmHg; PC02=19 mmHg;
Glycémie = 28mM
Bandelette urinaire : Glucose +++; Cétones ++++; leucocytes -; sang -; nitrites -
Quels sont les propositions exactes concernant ces résultats ?
~~~-~~J_u_s~_u'à 9 rép__ o_
n_se_s~)~---------
A- Acidose métabolique
B- Acidose respiratoire associée )
C- Compensation respiratoire adaptée mais incomplète
D- Hyponatrémie vraie
E- Trou anionique normal
F- Trou anionique élevé
G- Hémoconcentration
H- Hyperglycémie
1- Hyperkaliémie )
J- Hypokalicytie
K- Acide-cétose ai ue
·---- - - --,- - -- --
)
! Vous diagnostiquez une acido-cétose diabétique inaugurale d'un diabète de type 1.
1
Quelles sont vos traitements ?
~----'-~J_u~~u'à8r~P-_ o_n_s_es~)'---------- )
A- Transfert en réanimation
B- Urgence thérapeutique
C- Insulinothérapie forte dose
D- Arrêt de l'insulinothérapie dès disparition de l'hyperglycémie )
E- Supplémentation potassique
F- Réhydratation massive par sérum glucosé
G- Réhydratation massive par sérum salé isotonique )
H- Surveillance efficacité par la bandelette urinaire
_!_:_____T_~§item_ent t1y_Q9_1s§l!~.D1ial1_!____ _ _ ....--- --·-·---·- -- --··--··-- --------·-·-·-···---·------------·--- ---
-----~I La patiente est traitée et rentre à domicile avec une insulinothérapie adaptée. )
1 Vous revoyez la patiente 2 ans plus tard, elle est en arrêt de travail depuis 10 jours pour
1 asthénie importante. Elle a perdu plusieurs kilos et ses glycémies restent entre 0,4 et 0,6 en pré-
QROC
6
1 prandial malgré une importante diminution de ses doses d'insulines. La pression artérielle est )
! à 82/52mmHg, le pouls à 123/min, la saturation à 99% en air ambiant. Elle présente des signes
i
de déshydratation extra-cellulaire.
<i
j Quel diagnostic suspectez vous en priorité ?
~~-------l Te_!te IJQr~_O_! 3 m~tsJ_ _ ·----·--·-----·-··------··-----···---·-----·----··-··---·---------·--~
Vous évoquez une insuffisance surrénale aigue
Quelles sont les 2 étiologies les plus fréquentes d'insuffisance surrénale ?
Jusqu'à 2 réponses)
A- Hémorragie bilatérale des surrénales
B- Méningococcémie aigue (Syndrome de Waterhouse Friedricksen) )
C- Tuberculose bilatérale des surrénales
D- Infection par le VIH
E- Rétraction auto-immune bilatérale des surrénales
F- Sarcoïdose )
G- Métastase surrénalienne bilaterale
H- Adrénoleucodystrophie
1- Hyperplasie congénitale des surrénales )
J ---~_yndr.Q_~ des a~!!:.Rhos!?.b_olipides _
- ---·- - ---- -- -·---- -- -- ------
GfQc-M·g-rCc;;-m~~~~ous confirme~~t;di~~tic? (Jusqu'à 6 réponses) )

- -- -- -
A- Cortisolémie à 8h
B- Cortisolurie des 24h
C- Aldostéronémie
D- Dosage ACTH à 8h
)
E- Test au synactène
F- Métanéphrine et normétanéphrine sérique
G- Test thérapeutique par hydrocortisone IV )
_i:i_:__ Le test thérapeutique doit être réalisé après les prélévements de 8h
)
56 - Editions VG
)
)
:.- Vous revoyez la patiente 6 mois après. Elle dit prendre convenablemen t l'ensemble de ses
1 traitements. Son HbA1c est à 6,2%.
) !·. Elle se plaint d'une légère fatigue, une lenteur d'idéation et une prise de poids récente. Elle est
l . adM 9
-~~;~:~.e très frileuse et est obligée de mettre 2 pulls quand elle sort. L'examen physique est
) 1 · Vous examinez son ordonnance qui est inchangée exceptée du lactulose, instauré par son i
médecin
Que traitant.
soupçonnez-vo us en priorité? _________ l
i_,,.
1
) i·~-~-'-'-'~U_n~e~s_e_u~~pon~~
A- Inobservance de l'insulinothérapie
B- Inobservance du traitement de l'insuffisance surrénalienne
C- Syndrome dépressif
) D- Trouble somatoforme
E- Thyroïdite auto-immune
F-
,____
1 Maladie de Basedow
)
)
-------------n:-------------------
1 QCM 10
--~------------ --------
En exan:iina~t la patiente vous retrouvez cette lésion, quel est votre diagnostic?
--------- -----
i
! - ·- . •- .·-_ -• ~~u'a 1_!_~<?.~~~1 ___ _ i
A- Vitiligo -
B- Phénomène de Sutton
C- Phénomène de Koebner
D- Phénomène de Raynaud
E- Erythème noueux
F- Erythème migrant
G- Erythème polymorphe
) H- Pytiriasis versicolor
- - - - - - - - -- --------·---

)
n Corrigé
)
)
)
• Appréciation globale efdifficulté du dossier clinique progressif :
Dossier classique d'endocrinologie
Difficulté : 1/3
)
- A classer en 1ère position parmi Ies 3 dossiers de l'épreuve
Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillon : )
Hyperglycémie ::: ·BU
Penser à l'inSuffisance surrénale aigue
)
Ast~ces.•.féflexes . ~t. eièg~.~ . qc~/[(.l~OC••=
Diabète type1 ·=·recherche thyroïdite
Hyperkaliémie = ECG )
GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES )
V Cota
F tion Commentaires, conseils et coaching )
-~-:-- ~ -l-1~ • Question de cours à bien connaitre !!
C- ----·-
F
·--- · - -3 • Perte de poids classique mais moins interpretable dans ce cas là )
D- V 4 • Hypotension orthostatique souvent le premier signe à apparaitre
E- V 4 • Pression artérielle pincée: PAS et PAD sont rapprochée
F- V 4- - Signe de vasoconstriction
- - ----··· -·--··-
G- F 3 - Signe précédant souvent un choc hypovolémique/hémor ragique ...
)
H- - V <---<--
--·---·- 4 - -- - - -- ----- ------- ------ -- - ------ · ----------------·
A- F 3
B- F 3
• Forte suspicion dans ce cas là d'acido-cétose
_<2_:-_ _y_ 4' 5
• La respiration profonde et lente = respiration de Kussmaul
D- V 4,5
- Correspond à la compensation respiratoire
E- F 3
ï=:-·r "F 3 - Polypnée -> baisse PC02
• Suspicion d'acido-cétose = BU + dextro
G- F 3
• Le diagnostic est CLINIQUE
H - F 3
-- - - - -
1- F 3
)
A- V
---- --·- 10
B- F 0 • Question classique de l'internat
C- V 10 • Il faut savoir évoquer ces 3 causes devant : )
-D- - F-- 0 - Malaise général /douleurs abdominales diffuses
E- F 0 - Et déshydratation sur polyurie
V 10 )
• pH < 7,38 =Acidose NON compénsée (parfois appelé acidémie)
• HC03- < 22 = Métabolique
• Reflexe : acidose = Trou anionique = )
- TA= Na - Cl - HC03- = 25 > 16 donc élevé
2 - Témoigne présence d'anions indosés (cétones dans ce cas là)
3 • PC02théorique = 1,5 x HC03- + 8 +/- 2 = 20 -> Compensation adaptée
3 • Osmolarité plasm = 2xNa + glycémie = 288 mM > 275 mM : fausse hyponatrémie
3 • Diagnostic acido-cétose posé sur dextro + BU avec cétonurie majeure
• Hyperkaliémie mais manque de K+ dans les cellules= hypokalicytie
- Supplémentation IV systématique en K+ sauf si signe ECG d'hyperkaliémie
- Car insuline va rapidement faire baisser la kaliémie
V 3
)
58 - Editions VG
)
)
1 A- 1 V 4 ! • Urgence médicale à connaitre sur le bout des doigts :
L'..2_1t--·-, -- -1
. . . •. B- : V ' 4 ' - Mise en condition : Réanimation I voie veineuse .. .
) :· ·t--- -1 -··-+----·-!
i C- ! V i 4 ! - Ttt symptomatique :
! D- ! F i 2 ! • Réhydratation IV massive par sérum salé isotonique; le G5 ne réhydrate pas
lt) ~---+--t----·-j
Supplémentation potassique IV
)
• · ~ l+-Frl-+-1·
0
• ·t G - 1 V l 4 i
- Ttt étiologique : Insuline au pousse seringue électrique après un bolus
- Surveillance :
<. -'1 H~v-J4!
----·i - - -- -_;
x Efficacité : CETONURIE++ + I conscience I diurèse ...
) x Tolérance: glycémie {hypo) I KALIEMIE (=ECG) ...
<i i-1F 1 2 1 • Si hypoglycémie on perfuse du G10% on NE BAISSE PAS l'insuline
1 ~-=-!- ~ : ~ J
J c - 1 v-J 15 i
~ ~~-=r~ ~5
• Question de cours
1 1 • Etiologie auto-immune = la plus fréquente
) U \ F- I F I 0 1 Présence Ac anti 21 hydroxylase
of*~ r~-: ~ J • En deuxième la tuberculose

Calcification surrénalienne bilatérale sur l'ASP = pathognomoniqu e
) ·····.· ~-.t-:--+--::--1
1F i 0 i
J- i F l 0 !
!A f v i 4 _!,.....- ---
• ;------l---t----'.-- !
~l_E_L 3 i • Déficit périphérique de la surrénale
) i C - 1 V i 4 i - Aldostérone et cortisol BAS
~ l_Q-=-J-_'{-i _! ! - ACTH HAUT
u - Cortisolurie des 25 = pour diagnostiquer une HYPER-sécrétio n
tt"FF "
1E - ' V i 4 i
) O i-F---JTJ----3 ·-j • Pas d'atteinte de la sécrétion de la medullo-surréna le (catécholamines )
:~: Le tcaitemeot pa' hydmcort;,ooe e't uoe URGENCE et uo te't DIAGNOSTIC
) iB_ ! F 1 1 • Hba1c < 6,5 % donc observance insuline OK

; lc=--r-ï=--ro--
0
1 • Apparition frilosité+ lenteuse hypothyroïdie
idéation+ asthén ie+ constipation (lactulose)
u l0 _ ; F
0 1
en premier une
- Evoquer
) o 1
1--- - !---i---::---1
1 E - i V 1 30 i
- Compte tenu du contexte auto-immun (diabète type 1 et insuf surrénale)
•n:=--!T!O l - Thyroïdite de Hashimoto = hypothèse la plus probable
l6_.:__j__f__1 9_ ) • Phénomène de Sutton :
) 13
~-.J-Y-,-1.Q_j - Naevus en cours de disparition
;C- \ F 1 0 i - Entouré d'un halo de dépigmentation
.· ~. l_Q_-=--T·F r-o j X Correspond à l'élimination par le système immunitaire d'un naevus
~. i E - i F 1 O i x Phénomène bénin
.
Non marqueur d' au to-1mmurn ·t.e
•.·ua 1--'.=-~
iF- F 1 1
'
' x
IFi
·····•·•. r G - . Ne pas confondre avec vitiligo = depigmentation auto-immune en plaques prédominant _]
iH"~-r souvent aux extrémités (mains)
)
J_-_ I -~--f--- - -- - - --·----- - ----------- -- -------·-- -----
! 270 i Total QCM
)
_ J -- - -- Réponses __ - -- 7~~~ L---- Commen~aires, consens et coachi-~--===-- 1
) j~ i • Insuffisance surrénale 20 1 • Savoir penser à l'insuffisance surrénale !!
_J Total;_ ~~~~~r~~ét::~~;n~
~_L-~~: _________________:J QROC
~~~~~::~n.:~:;~~~:hx:~~~a:i~~------·----
30
)
)
1 UE & ITEMS ABORDES
lnsuffi~ance ~urrénale chez l'~~fant et

accessoires Hypothyroïdie
)
1
"'' ' ' LE + : POUR MIEUX ASSIMILER )
• Association clinique :
- -Diabète de type 1 __ _-__ _ __ ._.· .- __ -. __ _ ._ < ..-. . ·- ........-._ •
- Insuffisance surrénale lente (rétraction corticale auto-immune)
-- Thyroïdite auto-immune (de.Hashimot o)
.+. Probable poly-endocrinopathie auto-immune de type 1
)
• Insuffisance surrénale-lente est une pathologie a bien connaitre
Deux formes :
~ Périphérique : _- ._. _ __ - - ..-. . • _ ._-._·. / __._ .•_·.· •· __ \. __
)
•.-•.·•_·.
X Destruction surrénale donc pas de sécrétion cortisol ET aldostérone
x Déficit cortisol : hypoglycémi e/ asthénie _____ -•- __ -__ - -· __ < _ •.. -_ .
x Déficit aldostérone (GRAVE): deshydratatidn sévère par pertéde seil hyperkaliémie
x ACTH haut car rétrocontrolè activé <"' > > > < i_ - < _- -
x ACTH stimule.le récèpteur MSH mélanocytaire : Mélanodermie
c Centrale: .-- _-- _ - _. _. _-_- · -.-. -
J
< ---- • -_-_- ------ - ··. ··--·- • - · --·-
x • Déficit enACTH êt•brigine c~ntrale (tumeUrou ... A~RET-BRÜîJ\LCÇJRTICOTHERAPI. ~ if)
-
x Donc déficit ericortiso.I: hypoglycémie /asthénie _ ••••-•.•- _ _ -_· > >. d <; - •-.- . .-•. -
__ _ ••. _. --.··· •- ··--·- • , - -.•_-•
x ·---_· PAS de déficit en aldostérone : car non controlé ·par ACTl;l mai·s par la réninë~angiotensine
x ACTH BAS donc PALEUR - .. --
- .. --- ------ .. -_--- ... - --·
.Cette.patie~tè ayaitunejnsl1 .ffisânc~sUrré riâ1ê .1~ni~ (ryié1ari9dermie)qÜi ~;J~td~dompensé .• ~n 18.âigue .•• ------·
- _.-_. - __ -_-_-.---· _-- __ -__ ·---------
• Le pronostic vital est engagé; le traitement est une urgence · · - · · -

- - ·, _::.;--:<-__ :·
-_- -- .,~:::-. _:::: :·/:::_: <:}( ' _:._.: - ' .:'..\ )
- -H existe 3 situations où ·un paUent peut faireune insuffisanCe surfénale aigued 'embfée .:
Hernorragie bilatér_a ledes sürrénales sur surdosage en AVK - .. - •- -• _ ··· -- _ --
- Syndr9me deWaterhouse-Friedricksen : mériingocbccémie aigue avec CIVD ef ISA __ _
- Syndrome de anti-phospholipides avec thrombose :veineuse et nécrose hemorragie surrénale
60 - Editions VG
)
)
Consensus
)
)
a Enoncé
en
Fraf1ce ~epuis •. ljnecli.i~ine
yous .recevëz en .cohsultation•Mmè Rabîa_ .8 : 34 .a ns·.d'origine n.,agttrébine, .
d;années pour une fièvre persistante et une a~thénie évoluant depuis 2 semaines. eue a pè>ur seul
.antéc.é dent des angipes .à r~p~titi()n.daiis .renfan.çe .compliqllé 9e inanifestati()ns.ar"tic.u.laires .e t tr~it~es . à 1.
) époque . par amoxiciline> C~> traitement avait/ été •• arrété en •• raison .\ ~e. la \ i:;u.rye;ru.~ ... d'llfl.e \.~ruptioll
maculopapuleuse sur .le tro.nc. Lapatiente vous dit ne. prèndre actuelle1nentaucu11Jra_it~ment; Depùis
piusieurs selllaines elle rapporte un amaigrissemen t de 3 kg et une. asfüénlé intensê a~socié à des
sueurs.. •A l'examen physique sa température est de 38,I°C , 1.a prës~ion artéri~ll~ . ~ 150145 rnmHg .eti;a
fréquence cardiaque de 75/min. Vous retrouvez une splénomégalie à la palpation abdominal~ ainsi qu'une
douleur lombaire à . la percussion . de . l'épineuse de < L3 . . L'inspection .révèle < une· lésion
érythematopap uleuse de la pulpe d.e l'index droit ainsi qu'une adénopathie sousangulo-ma xUlaire gauche
de 1,5 cm de diamètre. Absencè de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gaÜche./ ··
) Lo:~ 1 ]_~~~ :~~r;;~~o~:~uez vo~-~en~::~:~-~:::.~~ l'en:~mble_de ::_~~bl::~ clini~~e:_ -----~

A- Spondylodiscite tuberculeuse
B- Brucellose
) C- Leucémie aigue
D- Endocardite infectieuse
E- Myelome multiple
F- Spondylodiscite à germes pyogènes isolée
G- Lupus erythemateux systémique
Primo-infection VIH ,
1 H-
L__J_-:____~YJ!!RhO_Ql~_.9.~J::l_Qtjgkin_ ___ _____________ _____________________________________·- -·---··--·----- ---·---------· -- _J
1 Quelles sont les caractériques du souffle cardiaque que vous vous attendez a retrouver à
i . QCM 2 l'auscultation ?
) l_C~:>. ··.: : -.: -:· .. -~.9!!.~.? réP-ons~~)_____.. ________________·-··-··----·----·------------- -- ·----·--- -·-·- - .....~
' A- Maximum au 2eme espace intercostal gauche
B- Maximum au 2eme espace intercostal droit
C- Humé , aspiratif
) D- Piolant en jet de vapeur
E- Rapeux
F- Irradiant dans l'aisselle gauche
) G- Irradiant dans les carotides
H- Sans irraditations
1- Maximum au 5ème espace intercostal gauche
. J- Maximum à la xyphoide ,
! K- Systolique 1
l !::_:-__ _Qiastolig_l:l~--- ---------··----··---------------------·-····-·------···----·---------------_J
)
)
QCM 1 Quelssont les examens complémentaires de confirmation du diagnostic à réaliser sans délai ?
3
r-c~--~~
Î ~
(J_u_s~
q_u'_à2répo~ses) -·- - -
A- Echographie cardiaque transthoracique +/- oesophagienne
B- Radiographie du thorax
C- Radiographie du rachis lombaire
D-
E-
Orthopantomogramme
NFS-plaquettes
)
F- Hémocultures aéro et anaérobies
G- Ponction-biopsie discovertébrale
H- IRM rachidienne )
1- Myélogramme
J- BK crachats
K- IDR à la tuberculine )
L- Electrocardiogramme
------·-- - - - - - - - - ---- - - - - - -·
-· QROC
4
1 Quel diagnostic étiologique posez-vous devant les antécédents de la patiente?
1 (1 à 3 ~~~~L___ ____________ ___ ______ __- -- __ =1 )
!
Quelles lésions visibles à l'échographie cardiaque peuvent être causées par une endocardite
QCM 5 · 1 infectieuse? )
~----~i__(Jusqu'à 7 r~ponses)
----· --- -~- -------
A- Végétations valvulaires
B- Perforations valvulaires )
C- Rupture de pilier
D- Fusion commissurale
E- Rétraction des valves
J ~ - Abcès septal )
~ -~ ~~~:~~;~~n~:~~~g~~~ire~-- - ------------------------
-----:J )
_ · -- --
Les examens confirment le diagnostic d'endocardite infectieuse aortique sans localisation

secondaire rachidienne. L'interrogatoire poussé de la patiente retrouve la réalisation d'un
détartrage le mois dernier. Quel est l'agent infectieux suspecté ?
1à3 mots
Quel traitement antibiotique prescrivez-vous et pour quelle durée ? _)

r-c--~~~J_u_s~.u'à2réeonses~-------------·--------------~
A- Amoxiciline + Gentamycine
B- Pristinamycine
C- Pénicilline G
D- Oxaciline + Gentamycine
E- Vancomycine + Gentamycine
F- Amoxiciline- Acide clavulanique
G- Ciprofloxacine + Rifampicine
H- 7 jours
1-
J-
2 semaines
4 semaines
)
K- 6 semaines
L- 12 semaines
)
~a )r Dans ce contexte, comment interprétez-vous la lésion digitale présenté par la patiente?
L~
__J_( 1 à 3 mots) . ._ - -- - -----·- -- - -- - - - - --
--J-
)
62 - Editions VG
)
)
1------l~prèsune évolution favorable de quelques jours sous antibiothérapie avec retour à l'apyrexie
! QCM la patiente présente une vive douleur de l'hypochondre gauche. Vous décidez de réaliser un ;
9
: scanner abdominal. Quelles sont les réponses exactes ?
) i ·usgu'à 5 ré_P-onses)_ _ _ _ _ _ _ _______ _ ___________ __ _ __ _ _ _ __ _ _ _ ~i
A- Sans injection i
8- Avec injection
C- Rate homogène
D- Lésions hépatiques multiples
E- Rate hétérogène
F- Masse pancréatique de 3cm
) G- En faveur d'un cancer du pancreas
. H- En faveur d'un infarctus splénique .
i I _::___ En fayeur d'abc;ès hép_éJ~iques _multipl~- -------------··-··-·--·--·--···--·-·--·--·-------_J
)
A distance de la phase aigue, la patiente subit un remplacement valvulaire aortique par valve
mécanique associé a une anticoagulation au long cours par AVK. Quels consignes et mesures
) 1-----~~~~~~~~ ~~-~~~~~~;)_pr_o~~~-u_e_z_-v_o_u~ à la patiente~ _ i.I
A- Antibioprophylaxie par Clindamycine en cas d'endoscopie digestive

B- Education du patient aux AVK avec carnet des AVK
) C- Carte de cardiopathie à risque d'endocardite
D- Carte de patient sous AVK
E- Bilan dentaire et ORL annuels
F- Antibioprophylaxie par Amoxiciline en cas de soins dentaires à risque
G- Carte d'allergie médicamenteuse
H- Coronarographie annuelle
1- Su ivi spécialisé cardiologique clinique annuel
) J- ECG tous les 2 ans
K- Echographie cardiaque tous les ans
s_
1N...f.3_to_u_
._L_- _ _ l e~]_m_ s -·- - -
oi_ - -- - · - -- - - -;
)
)
)
n Corrigé )
)
• Apprécia tion globale et difficuité du do~sier clinique progre~sif: · .·. . . .

Dossierd'.endocardite infectieuse sur RAA + suivi d'un malade· porteur de valve
· Difficulté : 1/3
- A classer en 1ère position parmi les 3 dossiers de l'épreuve
• Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillon : · .
)
.· ·
- ALLERGIE A LA PENICILLINE à toujours rechercher et ~oter en grand.sur le brouilllon
=
Femme jeune B-HCG et contraception . . . . )
- Migrants= Tuberculo se.VIH, Paludisme; Précarité (AME/CMU)
·• Astuces, réflexes et pièges QCM / QROC :
Souffle + fièvre = endocartite .
~~1;)
... GRILLE DE CORRECTION
~ -7-i~t-
: TI--.- ---..--..•-
& COMMENTAIRES
-----·-C-
o~men-
ta-
ir~~-
. -
co-n-
seil;-
et-co;chin~ -.-------------------1
A- F 0 F. . - -·- - -1
-F
---8-=- L'endocard ite infectieuse est le premier diagnostic a évoquer dans ce contexte: )
·c::- -F · -00 • Toute fièvre chez un patient valvulaire est une endocardite infectieuse jusqu'a preuvre 11
_ V du contraire ++++
0 30 j
E _ ·-F- --- - • Ici l'épineuse douloureus e de L3 évoque une spondylodiscite compliquan t l'endocardi te i
F_ F
0
infectieuse (à confirmer par Scanner, Scintigraphie osseuse ou IRM rachidienne), mode
0
(3.:-- --F- -- -
- de révélation fréquent des El.
- - · - - -0-
-H-- - ---
F
--·0
1- F 0
>-'-'-l-A- --iF --2 - -------- -------- ·------- -------- -------- ---------- ---------- --- - - ,
--1
- - --
8- V 4
C- V 4
------ ----- - - - - Question de cours
~~ ~ ~ • Bien connaitre les caractéristiques des souffles cardiaques (RA, IM et IA)
--·---- - -
F- F 1 )
Toujours évoquer une insuffisance aortique devant un élargissem ent de la différentielle de
G- F 2
pression artérielle, très évocateur d'endocard ite infectieuse (responsab le d'insuffisance
-H- - - - V-- 4-
aortique +++) dans ce contexte même en l'absence de souffle audible .
1- F 2
J- F 2
K- F
- -·-- - 2
L-- V
- 4 -
- - ---
____ ____
A- .. V 15
- -- - -- --- - - ---------- - - -
B-
· -·
F 0--
C- F 0
D- F 2 examens à connaitre pour le diagnostic positif d'une endocardite infectieuse :
-
- ·· -
0
E- F • L'échograp hie cardiaque transthorac ique +/- transoesop hagienne +++
~--
0
F- - Visualisation directe des lésions valvulaires
-G _ VF --15
0 • Hémocultures aéro et anaérobies +++
H_ F - Sur prélévemen t veineux
0
- -- - - - x Au minimum 3
1
- F O x Prévenir le laboratoire de la suspicion d' El pour culture longue +++
J- F 0
K- F 0
L- F 0
64 - Editions VG
I A- 1 V i 4 1 --
ts~i-4-J Question de cours
le ::- f;T-3! • Savoir reconnaitre les lésions valvulaires évocatrices d'EI sur valves natives) (abcès,
i
. !])-° F 3----j végétations, perforations, rupture de cordage) et prothétiques (désinsertion
I
· ~· E _ --~--3---j • Fusions commissurales et rétractions valvulaires sont des lésions de RAA
) g F : ----v+4l • Abcès se~tal_à ~~nnaitre dans l'endo~ardite infecti.~use aortique responsible d'un BAY
!{~-:V i 4i - Parfois revele par des syncopes a l'emporte-p1ece
[i--=-f---t--·---1 - ECG +++
1 ~ ! ~·; 1
7-
r -··+-·
•• •· --i- 4- f--------· --··-- -- - - - -- ------- -- - - - - - - - -··----- -·--
/ 1F 1 O J
1A -
.· i B - i F ! 0 i
!-C::-tT7° 1 Connaitre par coeur !'antibiothérapie dans I' El , Pénicilline et alternative /valves natives ou
) !0 --1-F 1 -0--\ prothétiques (cf. fiche de synthèse)
.i--=-+---f---:-=-1
t.... j- ~ ~ i ~ :
..t:5 l G=1 !
5
6
i ATTENTION à !'ALLERGIE AL~ PENICILLINE.+++
• A n~ter en rouge sur le brou1llo~ , . . .
) F 0 j
C:l j-~·-·ï=T o-1 • Touiours proposer une alternative à la pernc1lhne en cas d'allergie++
~1~a=Y...1 1§-::-~1
ri~ ! -~ J ~-J
1
1 L- F i 0 1
i~_LE__ ! -2-+-l- - - - - - - - - - - - - - - - - - --
- - · - - - - - -- - -
)
B -_ 1 V
1; c j 4 !1 , . d' bd . 1
F i 2 ! nterpretation un scanner a omma
1
0 _ 1 F i 2 i •
J Coupe axiale/sagittale
,;::;----j--·•··- · ·i • Avec injection/Sans injection
1t:- 1 V ! 4 1
l
a> F _ ! F i 2 ·i •
Au temps artériel/veineux/tardif
:li! ~-·-.,.-----+~ •
OG- 1 Fi 2 1
O .-·-!--:-~ Foie et pancréas normaux
) ~- j ~ j ~ j Rate prenant .le contra~te de ma~ièr~ hét~rogène évoquant un infarctus splénique lié aux
!--':-=· -'-·-·- -1- - ---1 emboles septiques de 1 endocardite infectieuse
1 ~:4 ~ 1~=I ~-------------·--------------------------------------

)
·.
-\··: 1·
,__A
B_
~J
li
_ _'.:_ ! _:__J
V 1
Bien connaitre la surveillance d'un malade porteur de valve+++ (CLINIQUE ET
j PARACLINIQUE)
3
. \_________ _! _ ___j
?i i ! 3 l Allergie médicamenteuse :
· C_J__~J__ 1 • Carte d'allergie médicamenteuse
j
0
;-j • Cont;e indication à vie du ou d_e~ médicaments
_ !V J
_ .__J__I-~ • Relais par une autre classe med1camenteuse

)
l E _ y 1 3 ! • Déclaration à la pharmacovigilance
1
1
L ' 1 • • +/- Anapen si oèdeme de quincke ou choc anaphylactique
~ ~--~-jl_F_ I 1
g!G _ V '3
J! Antibioprophylaxie par Amoxiciline ou si allergie Clindamycine seulement si cardiopathie à
haut risque (groupe A) et si gestes dentaires à haut risques. (Avis d'experts Pilly)
1
~j l AVK= F .
2
• Risque hémorragique et ARRET des AVK si geste invasif
1
) 1
/ _ V ' Si El sur valve mécanique ARRET DES AVK car risque de rupture d'anévrysme
1
-->----1-I--.
3
mycotique +++ . Faire un relais par HNF +++ et TOM cérébral systématique .
-. i J _ F EDUCATION +++ (Carte de patient sous AVK, Cl sports violents, pas d'aliments riches
1. •
· 1~,--L--~: en AVK, connaitre INR cible, mode d'action du médicament, CAT en cas de surdosage
et d'hémorragie , ... )
V 3
• SURVEILLANCE +++
) 1 L- , V 1 3
·-- -·-- Ï Ï10 i Total QCM · - - - - - -·--

i Cota
r- -'----
Réponses ! tion Commentaires, conseils et coaching
Rhumatisme-- - - - - - -,-10 ---- - -- ----- - · -- -
• Principale cause de valvulopathies dans les pays en voie de
Articulaire 10 développement.
1 Aigu
i oq- 10
i. o • Angines à répétition dans l'enfance chez un migrant d'afrique
io )
1 l:t: = suspicion de RM.
10 Ici les manifestations articulaires apportent la quasi certitude
du diagnostic. )
! CO Streptocoques ou 15 Porte d'entrée dentaire suspectée = streptocoques oraux
Io Streptococcus 15 • Connaitre les porte d'entrée et les germes correspondants
iO Oraux ou Viridans
i l:t: +++ (cf. objectifs de l'item) , )
10co 1--- __"_fi!:'._p_as ou~lier le traitement d~Ja port~_9'entr~~ +++ - - - --/
_- -f:aüX-- - -- ·-··- - 1-10 • Signe classique d'EI localisé en général au niveau de la ;
! g !j - Panaris 1 10 pulpe d'un doigt quasi-pathognomonique ! )
~'------ -~)'Osier __ _ l__!_Q____
i 90 Total QROC ---'
r. )
,/ UE ITEMS ABORDES
• &
)
'
6 Surveîllance des porteurs de valve

accessoires
. . . . 8 <· Vaivulopathies • . _ )
~
.i-~l-1; LE + : POUR MIEUX ASSIMILER )
••
)
• Cardiopathie à risquês d'endocardite
" Risque élevé ; groupe A. .
x Cardiopathie congénitale cyanogène
x Prothèse valvulaire - < < _. •·•·. · )
x ·-· Antéèédent endocardite infectieuse
- •Risque. modéré : groupe B
x .V alvulopathié : IAà > IM :> Rao )
x Cardiomyopathie obstructive _ _
x . .Bicuspidie aortique (fréquente: 1%population!!)
• Portes d'entrées et germes èorrespondants :
···• - Dentaire : ·-.·•••···· . ··••··. · ·
)
c SfreptococC:us viridans ·. ·.
~ Digeistif: > ..••... · ··••··..·.·
- Streptococcus gallolyticus(ex: Bovis) ·
-Enterop9ccus sp. · · ·
)
c Peau: .
Staphyloecocus allreus \/ .... · { ·· · . •·•· · < -· .• > ··. ·
,. Toxiccim~nes IV (end9cardited~ coeyrdroit aVE)C abcès pulmonàire) :
.: Staphyloccocus aureus (êndorcardite fulminante) · .· _ .· . . . .
-. Stapylococcus coagulase négative (endocardite sùbaigue d'Osler) ·.
- Polymicrobiên ·· · · ·
- Candidà !! . )
- Endocardite à hemocLlltures négatives : < ··••• · • . /
- HACCEK (Haemôphilus, Actinetobactei'," Cardiobactérium,·capnoèytophagas, . ~ikeneilla, Kirigella)
•• •.•. . i
··_··.··-·-· . 0 . >< . . <
~ Intracellulaires : Coxiella (fièvre Q); Bartonella (fièvre des tranchée); Rickettsia · ·
" Champignons : Candida si immL.inodéprimé ·
)
66 - Editions VG
)
) ;\ntibioprophylaxië recommandée pour : •··• · .........·. .· . ,

·• Patient à haut risque d'endocardite ':GtoupeA ·
···. :./ cardiôpathie·· congénifale·cyanogène
) > . ·..
.. > Prothèse vàlvùlaire • ·.. •··. ·
-Antécédent ehdocarditeinfectleuse
-. El\ Gestè_.deiit8ir.e à "tlaùt rl~tjue :-~:-:-_
) ·-i Extraction dentaire, chirurgieparodontale
> Manipulation partie apicale ou gingivale dent
-/ Perfofationde larnuqueuse orale (détartràge!!) ·
Antibioprophylaxie : < < · > > •·.·•• ..· ·
) > Amoxi.èHline 2gr P0. 1h àvant le .geste
•· . ·•• Si allergie pénicilline : Clindamycine 600mgPO 1havant geste
- -- .. --- - -- -·
Pas d'indication pour les autres gestes (coloscopie++) mai$ dés~ccords sociétés ""'''~nTP<O
UE ECN en Dossiers Profressils - Médecine Interne - 67

----------------------------------------------------------------------------------,
1 )
1 1
1 1
1
1
1
1
1 )
1
1
l
1
1
l
1
1
1
l
1
1
1
1
1
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1
l
1
1
1
1
1
1
l
1
~-------------------------------------------- - ------------- - --- - --------------

1
- --- '
68 - Editions VG
)
) Consensu s
)
a Enonc é
Un~ anémie que
Vous voyez enconsult ation Mlle Laura G:, jeune femme dé 22 ans pour une fatigue et ..··
· . · ·. · · ·. · . . ·· •. ·. • •·
son médecin traitant n'arrive pas à corriger. ·..·
) fatigue et d'une intoléranc e à l'effort mais ''c'est corn me ça
La patiente elle né se plaint que d'une légère
· .. ·· • · ·· . · · · . · · •· · . . ·. · · ·•
depuis longtemps docteur!".
le pouls à
A l'examen clinique, la patiente est apyrétique , la pression artérielle à <122/77rnmHg,
culaire est . sans particularit é, a part un léger soUffle . cardiaque.
) 92/minutes . L'examen cardio-vas
L'ausculta tion pulmonair e est libre symétrique . Il existé une paleUr ëutanéo~r nuqueusè
... . .. . . ·.·,- et
marquée. . . ..
.·.·... "·' ... ·.· .. . .
... ·.·· :. .:·.·:·:.:.·:.·.·. ·.·.. : .. . . ..,·.. ,·.. ·. ·.·.· .. .:.- : . ·.·. ·: ,,,· . .·.· .·.·: : .. , . . ·· .. ·.· . .. ·-.·.· , : .. ·.·. ·.. ,, . : :.·.·. ·.-·.-- ·. •', ._·.·-· .. · .. , :.· ·· -., -.-.· .. ..
. . . .. ·.. ·.· .. · .. : ,· ··.·, · ·. · · ··-.. :·:_ -· -· ..
[~t~ 1 ··:11;~~~~~~~~~~~;~)~u~~e fo~~tio::.:~~~ell: en_:ont '.:::ara~~~r~~iques prin~pales ?____ _ J

·
A- Souffle systolique
B- Souffle diastolique
C- Modification selon position du patient
D- Abolition du 82
E- Absence de signes physiques cardiaques associés
)
m
i F- Absence d'irradiation
G- Faible intensité du souffle
.....- -.
,----···- · 1"E1ïë.vou_s _tëridlii-ïë"Ni=sréaïiséee n.viïïe:-·--··----- - -- ---- ·-·- --- - -- - - -- ----·- - ---
1 =
Leucocyte s 8G/L; PNN 5G/L: PNE 0,4G/L; PNB 0,6G/L: Lymphocyt es 2G/L = = = =
. =
Hb 7gr/dL; VGM 84µ; TCMH 29pg ; CCMH 33% ; = = =
1 QCM 2 Plaquettes = 550 G/L
) 1 =
VS 50mm à la première heure
j Comment pourriez-vo us expliquer cette hyperplaqu ettose ?
_ j Jus_q!J'à ~.!~!lse~l_______ _______
1
1 Carence martiale
A-
Asplénisme
· B-
Syndrome inflammatoire
. C-
i D-
Anémie
~.J::!ïJ2ersplénisme - - - · - - - --·--- ~--------~--}
)
1
A- Syndrome inflammatoire
B- Anémie
) C- Grossesse
D- Macrocytose
E- Hypergammaglobulinémie monoclonale
F- Age élevé
·
Cryoglobulinémie
, G-
1
b I' ---·----·--..·-·--..........------- -----··--·--------- - - - - · - - -
1 .1..9._J::l.~~-
P ®'.'9 ________
.... ______
~ .. !
L_H_: ___
Quel examen incontourn able manque-t'i l à cette biologie pour avancer dans le démarche
diagnostiq ue de cette anémie ?
...~,~-~.-....., lext~ libre (!A~mot~L . - - - - - -- - ------- - - -- - ···- - - - - - _ j
)
UE ECN en Dossiers Profressifs · Médecine Interne · 69

Il s'agit d'une anémie arégénérative.
La patiente pèse 50kg pour 1m 74.
Lors de l'examen physique vous remarquez des ongles et des cheveux fragiles et cassants.
La langue est dépapillée. Elle dit saigner facilement de la gencives lors du brossage des dents,
elle a même perdu 2 dents dernièrement, sans traumatisme récent et malgré une hygiène
dentaire tout à fait convenable.
Elle dit voir très mal dans l'obscurité, l'empechant de conduire sa voiture après la nuit tombée.
Sur la base des données à votre disposition, quelles carences pouvez-vous suspecter?
,___ _ _~(Jus~_ 6 réponses)__
A- Vitamine A )
B- Vitamine B9
C- Potassium
D- Vitamine D
E- Vitamine K
)
F- Vitamine E
G- Vitamine C
H- Fer )
~- - -- ---- ------ - ---··-----·--
------·-- · · ------- --- --- - ---
---· -- ----------- -----
1 En poussant l'interrogatoire, elle vous confie qu'elle emet de façon biquotidienne des selles
1 pateuses. Elle vous déclare aussi avoir vu un dermatologue 2 mois plus tôt qui
lui a )
i diagnostiqué une dermatite herpétiforme, qui a bien répondu à un traitement par
_QROC6
- • 1 dermocorticoïde s.
1 Quel diagnostic suspectez-vous en priorité ?
~----~! Te!te !!P.!~~] mots) )
! Vous suspectez en priorité une maladie coeliaque.

QCM 7 · ! Quel bilan réalisez-vous en première intention ? )
~-'---lQL!~g~_(~7 r~e~r.i~~~}-··--···---------------------··-··-----··---··----·-·-·----···· ··-----·---·· ·---------------------
A- Dosage lgA totales
B- Recherche lgA anti-transglutaminase )
C- Ferritine sérique
D- Dosage vitamine B9
E- Bilan phospho-calcique avec 250H vitamine D
F- Dosage vitamine B12
G- Recherche lgG anti endomysium
H- Recherche lgG anti-gliadine
1- Myelogramme )
J- Endoscopie oeso-gastro-duodér:iale avec réalisation de bio ~s
_i_
e_s _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _~
- oc;~ ) . I aüëï1es _1êsi~ns vous attënciez-vous trouve.:-àïalliop sïe duodéna1ë_f _________ _____ _
------'--~-(~usg1,1~~-§__!'_l!P__on~~)_ _ _ _ __
____ ___________________________ _________ _
A- Atrophie villositaire
B- Granulomes épithélioïde gigantocellulaires sans nécrose caséeuse
C- Hypertrophie cryptique
D- Inclusions PAS positive au niveau des villosités
E- lnfiltrat lympho-plasmocytaire du chorion
F- L}:'mphocytes intra-é ithéliaux augmentés
_)
- - - - - - -!Te-ëlia9-rïo-stic esTcontirmé?__________________ ________ _____________ ___________ _
·QCM 9 · 1 Quel est votre traitement ?
! Jus u'à 5 ré onses) )
A- Régime sans gluten à vie
B- Régime sans gluten jusqu'a disparition des symptômes
C- Supplémentation des carences
D- Demande de mise en affection longue durée
l
E- Nutrition parentale initiale
F- Corticothérapie orale
- - - -- ---- - - - - - - - - - - - - - --- -- - -- - --------
-----: --rvous la revoyez 15 ans plus tard, elle avoue une observance médiocre à son régime.
E - _- -_.•_._•·-·. -·_ -• '! Elle est cachectique avec un poids à 38kg, une altération de l'état général
OC 10/! fièvre inexpliquée depuis plusieurs semaines.
·. <! Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?
· ! Tex~e libre{! à 3 motsL _ ___ __ _________ ______ ______ _ _ ___________ _
marqué avec une
70 - Editions VG
)
)
l
)
n Corrigé
) LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES
) • Appréciation globale et difficulté du dossier clinique pr<>gressif:

Dossier de maladie coeliaque et de sémiologie assez simple
Difficulté : 2/3
) - . A .classer e.n 2èmeposition p~rrni l~s ~ . dossiers de
Carence = correction des carences
)
Eviction du gluten= A VIE
• Astuces, réflexes. et pièges QCM I QROC :
Penser au traitement étiologique mais aussi des
)
6~~ GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
) j,.
;---v-r;:;:- ;----- - - - -- -- - · ·
1 V 1 Cota ii
1 F !1 tion
·
Commen t aires, conse11s et coac h ·mg _ _ _ _
) i il\=-rv;0
_4_l •
• ; F
1
auestion de cours, très importante en pédiatrie
Un souffle fonctionnel est :
8
~ r.~EJ:. -VV{1:41•. ~ ~;~:~f~:g1?=~~:~~~r.~ë~~ ~~~~~~~~~nel'

- Modifié par la position et l'activité physique
jF_ J 5 J • Pour comprendre : souffle = flot de sang turbulent
v i
!-----[----1- ---j • Chez l'enfant ou les femmes jeunes : vaisseaux de petit calibre
-'-'-Ll-~-=-~~~-----i--~-_I-~I~~J~Q.<'.~cl_ll__~!l-9_~~~~-~é!!".. ~-~ng_~j~<'.!~__c:!9ns _Eetit tl:!Y5!~ aorte_il~~~ndante1_____ _
) i A_ J v 1 6 1 • Une hyperplaquetose modérée doit fa ire évoquer une cause secondaire :
·· . [__L__J__ ____j
è-1
! 8 _ ! 1
L_ J_ _i
i_ · _ _
6V 1
- Syndrome inflammatoire
- Carence martiale
- Asplénie (mais on est généralement au courant)
~J C _ j V j 6 j - Hémorragie aigue
q\-+-1-----i • Elles sont ~symptomatiques , , ,
! o _ 1 F ! 6 ! • L'hypersplernsme cause une THROMBOPENIE, en regle moderee (80-100G/L)
) !
.
! '~~! • Une hyperplaquettose très importante (>= 800G/L) il faut evoquer une cause primaire :
. i .
l_~_::J _~_L_~_L ~~Y_r1~r:?_me myeloprol i fé!~tif (T_!1ro~~~~~mie ~.ssenti~He) _ _____ ··- - - -- -····-
)
)
)
A - V 4 • La VS s'interprette en fonction de l'age :
1
- V -- 4
8----- - Normale= (age (+10 si femme))/ 2 = 16 ici donc augmenté
1
c- V - 4
- ·-----
--·-···-
Causes de VS augmentée= MAGIC !
1
D- V 4 - Monoclonal (hypergammaglobulinémie ++) / Macrocytose
1
- Anémie / Age
l i~ - 4
E V
--·-- ·-·-·-- Grossesse
F- V 4 - Inflammation / Insuffisance rénale/
!<. -- --- Cholestérol : hyperlipidémies majeures/ hypertriglyceridémie
i :E
1 (.)
G- F 3
----·--
i a • Pour comprendre :
i.
1 - VS mesure la formation de rouleaux entre GR et fibrinogène /globulines
[ - Les GR empechent cette formation (VS augmenté si anémie)
1 H- F 3 - Le fibrinogène et les gammaglobulines la favorisent (VS augmenté si inflammation) )
1 • Cryoglobulinémie = consommation lg donc diminution de la VS
1
1 ··-·
V 4 • Question de sémiologie : bien connaître role des vitamines

V 4 - Vitamine A : précurseur rhodopsine des batonnets : carence = héméralopie
- Vitamine C : syntèse collagène : carence= scorbut (avec perte dent)
F 3
- Vitamine D : absorption calcium : carence = fracture/ ostéomalacie
)
F 3
- Vitamine E: anti-oxydante : carence souvent asymptomatique
V 4
- Vitamine K : Synthèse facteur coagulation : carence = Sd hemorragique
F- F 4
i
t
Il) - Potassium : échange ionique : carence = Palpitations ; crampes musculaires )
, ~ -G - V 4 - Vitamine 89 : Synthèse ADN : carence = anémie macrocytaire / langue dépapillée
: 0 1- - Fer : Synthèse hémoglobine : carence = anémie microcytaire / phanères fragiles
1
1
1
• La coexistence d'une anémie ferriprive et par carence en vit 89 cause ici :
)
H- V 4 - une anémie arégénérative à VGM normal
- Population de GR microcytai re et population macrocytaire
Donc VGM moyen,normal
Toujours le même plan : )

• Diagnostic positif/ étiologique :
- lgA anti-transglutaminase = le plus sensible
- Dosage lgA totales car déficit lgA fréquent dans cette population (1/50) )
• Retentissement :
- Recherche carences
!
!
1 • Avoir des notions en histologie
• Les ganulomes ne se voient pas dans la maladie coeliaque )
• Les inclusions PAS positives peuvent se voir dans la maladie de Whipple (rare)
1
i
·~
Total QCM
1
)
1
)
1
1
l
J
72 - Editions VG
)
)
)
i
! Réponses
Cota
lion ii Commentaires, conseils et coaching
) ~ 1-- c-
ti_
R-é_ ul_ e_
_t_
o_c_y 0_,__ 1i-·~
s ----------1--"-3= P- _i_
re_m é-
e_r-- _e
lé_m o_
_n_t_p_ r-
u_ ra-i- e_
_n_n_e_r_d_
so a-
v_ nt_a e_
_i_
_n_é_m _ _ __ _ ,
(.) i • > 150G/L (selon college, 120G/L selon autres sources)
o(
)
~1
(Q l ---- -----w-r-;-
• Maladie Coeliaque
! • L'anémie est régénérative
Diarrh ée--+--maÎÏ:lbsorption + Sd carentiel _ __ ______ _____ ______ ___
gl • ! •
(ou intolérance au gluten) Assocation avec dermatite herpétiforme
~l-·-------------- __l • =Maladie Çoeliaque
Maladie coeliaque = inflammation + stimulation antigénique
) o i • Lymphome 10 J •
6 J • T 10 · chronique des lymphocytes

~ 1 • Du grèle 10 ! • Facteur de risque de cancérisation en lymphome de type T
O i 1 • Seulement ~i mauvaise observance du rég_ _e_ _ ____ __ _
im
~j Total QROC
)
UE & ITEMS ABORDES
)
)
l'ènfahf et !;adulte
Diarrhéf} ·chtol1ique de. :-...
- . ·. .-. ·- . .· ___ _--
7 209 Anêmi~ chez: l'adulte et l'enfant -

) Questions Syndrome iriflammatoire : aspect biologiques et cliniques
7 181
accessoires ·Amaigrissemen t à tout les ages
8 249
)
,-J'rr· LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
)
;
)
)
74 - Editions VG
)
Consensus
a Enoncé
·.· ·:·...··..·... ·. •· ", '·. ·.· .. ··. ·. ·. .•... ' ·. "< •· ··' ,.· .. ..... .. ·........... . ·.·.· ·.• ·.· ···.•• ' : ·.·.· • ·> .··:· ' ·. ·.·. :· ·>: ...... . ·.. · . .·. . ·.·· .:·.
..raiso11·•·a · u~.• état

··.·.·· ~·· •', .·.·. ·. ·.. < :.. ·. ·.<: . >.• . ·.·.·-:. ,· ' . :·:· :. : :- .·>.· ... ·· ·> .
) Vous·· t~èeyéz'Au.drèy· · L, · 28 . ars dans •.votre··.c.abi.n et·· de ·.·.médècine généraleOn .corlsu lteen
.a ntécé.dentm édi.c.al
fébrile assopié .àd.es .douleurs de •· la sphère oropharyngé é.voluant depuis 24h.·Aue.un
n'est à noter, mais le patient vous avoue à l'interrogato ire.. qu'il adesrappor ts s~}(uels non protégés avec
des. hommes ••. Le .p~tient est fébrile à 38 .•4°C s.a ns touxappar~11t~ et prés~Dte desalTlyg~alës~~glTl~ntée~
de voluine et inflammatoir e recouverten t de petits points blancs. A l.'exame11 du cou .v ous re.t rouvez des
adénopathie s sensibles sous angulo1T1axillaires bilatérales. Le patiëN n'a pas d'aH~rgië, elle nefume pas.
)
i-~-R_O_G_·•1-°~~~e1~~;-eo_g_e_à~~~~:_-ic~-c-1_iiï_i_Ci_u~e~f--~~~----_--_____ _____ _____ ______.l
! --1· - ~Quel scorediagno stië-peut vous aiderdansla prise de décision- deîâ-rêaïisation ou nond'un--1
1 \ QROG ~.· · · · · test de diagnostic rapide streptococciq ue ?
1
___·._. _ · 2 ~ 3 mots) ---------- -·-----·-·- -···-···---····- - - --·------------ ·-·--···--- -- - - - - - ----!

)
r; ~~~~i ~u~:.r~?:~~=f~·i~J~~·d~~~::~~~:~·;~~.d~~~:::-~~:";:•tlez-vo~. J
1
1
· A- Azithromycine 500mg/j pendant 3jrs
B- Cefpdoxime 200mg/j pendant 5jrs
C- Amoxiciline 2g/j pendant 6jrs
) D- Diminution des signes cliniques
E- Diminution de la contagiosité
F- Diminution de risque de phlegmon amygdalien
G- Diminution du risque de cellulite cervico-faciale
H- Diminution du risque de chorée de Sydenham
1- Diminution du risque de rhumatisme articulaire aigu
J- Diminution du risque de syndrome néphritique aigu
) K- Diminution du ris9.!!e de mononeuropathie multiple pos_t-_s_tr_e~p_to_c_o_c_c_ig~u_e_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~
-----------------·------------,
---------··--····--·-·--- ------·-·---
r···--··~---·--·r--·-·-·····-- ·-------------
Vous réalisez tout de même une NFS et un ionogramme avec créatinine. i

) Vous retrouvez: ·
NFS: Hb: 12,4g/dL, VGM: 83µ; Leucocytes: 12G/L dont 3 G/L PNN, 0,2 G/L PNE, 8 G/L
lymphocytes ; plaquettes: 120G/L
) Le frottis met en évidence de larges lymphocytes hyperbasoph iles et polymorphes .
Le ionogramme et la créatinine sont normaux.
Quels sont les 4 étiologies à évoquer en priorité devant ce syndrome biologique ?
Jus u'à 4 ré onses)
A- Brucellose
B- Syphilis
C- Primo-infection CMV
D- Primo-infection EBV
~r
J E- Primo-infection BK virus
F- Primo-infection JC virus
G- Primo-infection VIH
H- Toxoplasmose
1- Maladie de Lyme
J- Tuberculose
~~~~:y~~~fr~~c~~~~~.?~-------- · ··----··--·-- -------J

K-
L-
)

)
i l La patiente reçoit néanmoins sont antibiothérapie. Dans la cas où il apparaitrait un erythème du
. QROC 5 qtronc 48h après le début de l'amoxiciline, quel serait le diagnostic le plus probable? )
1 Texte libre 2 à 3 mots
·- - - - -- -- - - - -- - -
< oê~s 1 Quelles sont les complications ëtëï;-infection à EBV?
)
(Ju~!!-~à 7_.r.~ons~_&----------------------------------·-----·· - -- - -- -
A- Rupture de rate
B- Anémie hémolytique auto-immune
C- Maladie du sommeil
D- Leucoplasie chevelue de la langue
)
E- Lymphome
F- Purpura thrombopénique auto-immun
G- Sarcome de Kaposi )
H- Hépatite cytol~~u_
e _ _ _____ _ _.
- - -- - - ------- - - -- -- - ----'
i Il n'y a en fait pas d'érYthèrrÎe. Le bilan que vous avez prescrit retrouve u -n antigénémie p24 )
Jt:iêM? 1positive et une sérologie VIH négative. Vous diagnostiquez une primo-infection VIH. Quelle est
1 votre conduite à tenir ?
·.•. Jus u'à 8 réponses)
A- Appel immédiat de la patiente pour lui annoncer le diagnostic )
B- Consultation d'annonce
C- Convocation des partenaires de la patiente
D- Vaccination pneumocoque )
E- Vaccination par le BCG si non fait
F- Soutien psychologique
G- Déclaration anonyme à l'ARS
H- Bilan infection sexuellement transmissibles )
_J _:____ Con!r.§l:[r:!_tjl <::.9-!ion à la_p!_ocréatig!!_ _ ____ ._________________·---·--··-- ----..-------- ---··--- - ---..·--·-- - · -
i La patiente répond très mal à l'annonce du diagnostié que vous lui annoncez. Quelles sont le-s )
.· QCM 8 ! 5 étapes successives de la réaction face à un diagnostic grave ?
· _· ____. _lJ.~!_l.IJ?.9!!~~ 5 réponses) ___ __ ____.
__
A- Déni
B- Colère
)
C- Hallucination
D- Marchandage
E- Ambivalence )
F- Dépression
G- Frustration
H- Sentiment de d'impuissance
1- Acceptation
J- Défiance
)
76 - Editions VG
)
)
vous revoyezla--f}atiente quelques annéesïlïustarcCelïën•a1amaisreçu ëiètraltemenTêarëïïë-j

i
n'arrive pas à accepter sa pathologie.
) Elle se plaint d'une fièvre vespérale et d'une altération de l'état général.
Vous réalisez cette radiographie du thorax.
Quelles sont les 3 pathologies à évoquer en priorité devant ce tableau?
) Jusqu'à3rép onsesL__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __,
i A- Leucémie aigue
1 B- Lymphome
1 g~ ~~~~~~~f;se
1 E- Sarcoïdose
1 F- Pneumocystose
) G- Toxoplasmose
H- Pneumopathie à Pneumocoque
Maladie de Whipple ;
. 1-
- _ _ Ç_9-nce_r:_g!:!_QQ!:!_f!l.Q!1. __________
[__~ _ _________ _______ _________
________ ____ __________________________ _____________ J
)
Vous retrouvez à l'examen des signes de syndrome cave supérieur.
1
Vous suspectez de ce fait en priorité un lymphome non-Hodkinie n. Vous ne retrouvez pas
l QCM 10 d'adénopathie périphérique. Vous réalisez donc une médiastinoscopie. Quelles sont les
j
; A-
f
réponses exactes ?
!..----- _(~usg_IJ~-~~ réponses}__ __
Une cytoponction ganglionnaire permet de poser le
__
diagnostic
_________ _
1
1
J
B- Une histologie est nécéssaire
C- On retrouvera des granulomes gigantocellulaires
D- On retrouvera des cellules de Reed-Sternberg
) E- On retrouvera des cellules de Langerhans
F- La forme la plus fréquente est le lymphome B à grandes cellules
G- Un des risque principal de la médiastinoscopie est la médiastinite
H- Un des risque principal de la médiastinoscopie est l'endocardite infectieuse
1- Il faudra réaliser un PET-scan
J- Il faudra réaliser une biopsie ostéo-médullaire
K- Il faudra réaliser une ponction lombaire
) L- Il faudra réaliser une cytogénétique et un car~pe sur le préléyement _ _ _ _ __ _

n Corrigé
, LE+: PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES

)
)
• Appréciation globale 'etdifficult~du · dossier C:Iiniqûé progressif: .
DossierVIH et hématologie, VIH très tombable
)
Difficulté : 2/3
- A classereh zèhieiposiÏi()l1parllli les 3 dossiers de 1·épreuvè
• Zéros .et,. "1()tS cl~s àj~~~ri~e . sur'~ ~.r()uillorl · : •. ·.· ·> . i )
- VIH = déclaration.ARS +.accord patient+ RESPECT SECRET MEDICAL
lmmunodepr~~~i.on •~. S()f\J.T~E .INP'S,A.TION.des vaccins.vivants
)
IST = bil.a n et Ut ,d.u pa~ep~ire . avec r espect
- Toujours connaitre altemive penicilfne )
-~-f7~~---- Com~~~ai~e~, conseils et coaching )

r-l~F.~: 1~R-=-
• c v 3
. L'amoxicili~e es~~ Ut de ;::i~re inte-~tion (paso et durée a-' -co_n_n_a-it_re_)_
• Azithromycine SI allergie mais pas ici (bien lire!)
i - - - ---
, D- V -·-~
3 • Il y a 4 ob1'ectifs principaux (à savoir aussi) :
1
i M '--E·=--v --3 - Diminution symptomes (le principal!)
L:!il: . F _ -V 3 l - Diminution contag iosité
1g !8 =··-i·--\T --3-~ - Diminution risque complication locales (et les connaitre)
if:f=- -V - 3
!·•.·.•· .·...•.·
· J--L'L - Diminution risque complication systémique (immunologiques)
____ • Mononeuropathi e multiple pas une complication du Streptocoque
1 H-::_L~.. ~---1 i
)
!. ·- rf\-::·-·
1- K- F
· -ï=- 2 ,
- o----·--------- · --·-·. --·--·- -.. .--.- -..--..·----·---·---·-- · ----·---·- - -..- -·--- ---..--- - ----·- -·j
i -0-=- - i=--- 0 _)
1 C- V 7,5
Il-E-:. --\T Y--,5

1 Io~-
1 Ll_o • Il y a beaucoup de causes de Sd mononucléosique )
l i1t ~1:~
• Ces 4 causes sont les plus fréquente et doivent être évoquée en priorité
• Il existe des causes bactérienne/virale et parasitaires
1 .• . ____ ,,, _ _,,_,,, - • Penser surtout au VIH chez une femme jeune
1 i b~: --~- -~-
1-
i
\ .1~~ --~-- --~ - --------- --- - ----------- -
A- V 4 • Attention bien lire : complication infection EBV et non MNI
à
1 B- V 4 • Distinguer le cas chez le patient :
!,·. .· : CDf fVF_ -~-
4 - Immunocompétent: anémie hémolytique, MNI, purpura thrombopénique, cytolyse et
""' .. rupture de rate
1: o E- V 4 - lmmunodéprimé : leucoplasie chevelue, lymphome
l i ~·~•
: .••... G -
.
. -f:-::-- \( -4
F 3
Maladie du sommeil= infection par trypanosomiase africaine (inoculée par mouche tsé-
tsé)
)
l__i H - ~'Y... . . 4 ~ -~-aposi = c_omplicat!<:>_r:i_ infec~_9_n hum~~ her~~~ virus 8-~~'im~~_r:iodé..P.~imé____ ___. __1
)
78 - Editions VG
)
A- t' F! 3 j
•.·•· Ii13~- vT4~! • Devoir du médecin d'annoncer le diagnostic mais il s'agit d'un diagnositc GRAVE
·.• 1-- : : - Consultation d'annonce : pas au téléphone, seul , consult dédiée
. ._ ,/g~ ' ~ · ~ ' •
1 j -1 - Respect du secret médical : information partenaire PAR la patiente
) · ~· -~~-++J-i--1
l • Bilan des autres IST indispensable
Contre indication vaccin vivants (BCG, fièvre jaune)
l§__~j_y__J_Lj : ~f:q~= ~~~~~::~ii~~t~~~f:~~r:;t~~ si traité (contre 30% sinon)

) --2-ftt~---i--•I-_·_ m_a_is_ALLAITEMENT INTERDIT
) Rl
:" ~if_F__J__LJ
~ j__É_:_J_
•
•
•
Description d'un diagnostic grave par Kubler-Ross
Réaction la plus fréquente mais non obligatoire devant un diagnostic grave
Il s'agit d'une réaction normale
U i F- ! V ! 3 !
• Le soutien psychologique est indispensable
~_j_f !
0
3 ! • Les associations de patients sont une aide précisuse
> t~-~J-~_;_
1 J - !' F i'
}J
3 i
1
_2_____J__.
.··.·.-·. i A- i F l 3 i
j B- i v i 3 i
. -._- 1 c - i1=~! • Altération de l'état général avec sueurs nocturne et amaigrissement
} < i D- i V I 3 ! • Gros médiastin (Adénopathies médiastinales)
c:n l-E---; v-,- 0 • Chez une jeune immunodéprimée I non fumeuse
~~+t iti
- Pneumocystose : Pas de syndrome interstitiel, toux ou dyspnée
- Cancer poumon : trop jeune, pas tabagisme
- Leucémie = dissémination sanguine et non lymphatique : peu d'ADP
) }-1~-+-~-t---~ :
Cota
) _ _,__ _ _ _Réponses !ion Commentaires, c~nseils et coaching
l • Angine 15 • Utiliser des mots précis pour le diagnostic clinique
0
o 1 • Erythematopultacée 15 • Ce type d'angine oriente vers certaines causes (streptocoque
) fu__ ___ et virale)_ _ _ ____ _ __ __ __
c'l I • (score) • Score à connaitre I pour poser l'indication de strepto-test
U !• Mac 15 , • On réalise le test si score>= 2; SEULEMENT pour adultes
~ ~:_: -~~- i' • ~t~e:~~:~;~ ~~~~n_:~: ~~~~~~:?l i ra~-~-;- - --------_

1
_: ___ _ __ ____ _ __ _____ _ :
1• Mononucléose 15 Le rash la prise d'amox est classique et spécifique

à
(j I • Infectieuse 15 Il ne s'agit pas d'une allergie (pas de contre-indication péni)
1 •
) .o l· OU primo-infection (15) i • On confirme le diagnostic par MNl-test
~ l• EBV (15) • Primo infection: Ac anti-VCA positif en lgM; Ac anti EBNA
· , négatif (margueur infection chroni~)_ _ _
90_j Total QROC

)
UE & ITEMS ABORDES )
•·.. · 6 .•.•. •• Angine de l'adulte et de l'eritant . )

7 213 Syndrome monom1cléosiquè
a~~::!~~:s 6 . 165 Infection à VIH . . ·
• 9 ·... 316 . ·.. Lymphome malin > ·.·· )
..fr LE + : POUR MIEUX ASSIMILER )
)
Prise .en charge diagnp~tique 9u•. 1ymph9me
• Diagnostic positif = Anatomopathologique · · · )
- Biopsie-exerèse d'un ganglion < • • ·
.- NE Pfl:§ prescrire de .corticoïdes ava.nt
> .· •·•· · ·. .· •·•· . · ·
faux négatif (sauf si Sd cal/e supêrieur}
. · ·.· · ..•·.·.••··• •
- Examen anapath + immUnohistochim ie .•••·· ·/ < ·< < • •·•

• Bilan d'extension ++++ > . >> .· •••••··.·..• · .····•···· · ·· ••· · · // < > .· · ·..· < · )
)
- Clinique : hépato-spléno111égalie, .EXAMEN dRL ++(anneau deWaldeyer), examèn neurologiqlJe
- Paraclinique : < . • ·.. · .•.·.· •• ·· · . • · .• •· . · ·
.- Biopsie 6stêo-médullaire : recherche envahissement )
- PE.T-scari : bilan . des l.oèalisa.t ions •· ··•· .• · / . ·
- PL: systématique dans lesLNH agressifs /. . < . •.. ··· . •·•· > < .
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien i~ject.~i · .. \. >\...
)>i.. . /\ ..····• <•.· ) . /. •
pré-thérapeutiqll.ei.: >·.< >••••••< ' >i••iii••>· <·/ · •.i•· ••·•· <<····.···•··•>/ •••••••• < \\ •. · ·• • ••••·••\/ \····•.·• // > · · ·•·•·• )>•••••i•·. · ········.••••••>·•·······
- lonogramml:) sanguin; uricémie, calcémie, phosphorémie, (notamment à la recherche d'un syndrome
lyse:spontanée) ; .•... . · · ... . > . • .•.•·•. •. • •.• · .•.••••••: ... • : ••:: · . •••• .• · •• ••<• • •• ·
CRP;·.·. •· /. >. ·<>./ ·. ·. <>> ·••.•·.·. • / .·.. /i <·.··•. /. <·······•·•••
- électrophorèse dès protéines •. suivie, en cas d'anomalie, d'une immunofixation (COMME TOUTE
< · .·•· · \ • ·.
/ >)'· >···.·· > < <
LYMPHOPATHIE B) . . • >. .
</ \ i< .) . < . . . . .
.. créatininé111ie .e t estimatio.n du débitdefiltration glomérulaire (DFG) ;
.·· •• ~ taux sérique de LDH ; ..·..· . .·.· . ·. . . .. ..··· .. ··.·· · · .. . ..
" Eva.l uationde la fon.ction hépatique (transaminases, PAL.• bilirubinedirecte et indirecte, gammaGT);
- Sérologies hépatites B etc,y1 H (à la recherche d'un terrain favorisant etnécessitantun e prise en ·charge
: sp.écifique); ··· .·>·· .· · >••· . '...:·•·... ....... ..••.. .; .. . · .. .·. · )
~ test de grossesse phez ~n~ femill.ei.en ~ge\?~ propréer
Béta2~microglobuli. nE)·• >> > <. . i +···> \/ ••· <> ·
- Bilan cardiaque (pré-anthracycline) : ËCG et ETT
- Bilan respiratoire· (si bléàrnycine): EFR< . )
)
80 - Editions VG
)
)
)
Consensus
1 Des tâches bien embettantes i

)
l------·--·----"~--------------·----~-·----·--------~j
) a Enoncé
) Vous accueiU~zaux urgence li Mme Hélène S., 25 ans pouryappariti~nde taches rouge~sursa peau~ So~
seui antél'.:éde.n t est une thyroïdite de· Hash.imoto quelques ali nées plus tôt EUe est fiancéei rie fume. pas
et boit de l'alcool occasionnellem ent;_ - • - -- - _ -- ---- -
-- - --~- --------- - ------ - --- -- -- --

-- ------ ---- ----------- ------------ - - --- ----- - - -- -- ----------
--- -- --- ----- -- -- --- -- -- --- ---- -,
j QROC _-_ Quel test simple faites-vous lors de l'examen physique pour caractériser ces lésions cutanées? 1
1 - 1 _mot) _ ___________ _ ____ ____ __ _ _ _____ ____ _ ___ ____ _____ _ _ J
L ____- _ __ -
)
· · ]_ Il-
!,- _- --- - - ---------- - - ---------- - -------- - -- - ---- -----!
s'agi~ de tâches _n~ s'effaçant pas à la vit~o-pression, vous diagnostiquez ~~ne un purpura.
chmquespeuvent vous orienter vers un purpura thrombopemque ? !
1 -• QCM .2 _ _ _ ._ Quels elements
) l_~-------- -!_usg~li!.~P-~r:!~~~L _______ --- -------- ------- --------------------------------------- - ------------ --- ------_]!
! A -- Purpura monomorphe
1 B -- Lésions nécrotiques ;
1 C- Répartition : déclive
) 1 D -- Lésions de type pétéchies / ecchymoses
! E -- Lésions infiltrées
1 F -- Atteinte des muqueuses
1 G -- Absence de signes extra-cutanés
l_J:! _~___§~_ Q.rn~-9.~--------- ·-- - -- - - -- ·- -- - - - - - - - - - -- __j
---- -- ---- ---- -· -·------- --·-·---;
--- - ·------- ---------- - -·- ------
~ ------- ---- - .---- ----·----- -- -· - ---
Il s'agit d'une purpura touchant le tronc et les jambes, bilatéral et symétrique, à type de
) pétéchies disséminés, sans lésion nécrotique. La patiente est apyrétique.
Quels signes de gravité recherchez-vous ?
Jus u'à8!:!Eonses~---------------------------------<
1 A -- Epistaxis
B -- Pression artérielle systolique < 90mmHg
C -- Gingivorragie
D -- Bulles hémorragiques intra-buccales
) E -- Rectorrag ies
F -- Metrorragies
G -- Hématurie macroscopique
) ,_!j_:__i_r:_c,i_1:1 ble de la conscience --------------------------------------------------~
La patiente est apyrétique. Elle présente une cinquantaine de tache purpurique à type de
pétéchies disséminés. Elle présentes quelques pétéchies buccales sans bulles hémorragiques.
) Elle ne présente aucun saignement extériorisé.
La NFS retrouve: Hb = 14 g/dL; GB = 7G/L; Plaquettes= 9 G/L
Quel diagnostique étiologique suspectez vous en priorité ?
~~~~-~- Texte libr~_(~ à 3 '!!~-~}_____________________________________________ _J __
- -- -- ---- -
Vous suspectez un purpura thrombopénique idiopathique.
QCM 5 Quel bilan réalisez-vous ?
----~Jusq!,!'.!I 6 r!e_Q_1_1se~L______________________________________ --- !
A -- Myelogramme
B -- Frottis sanguin
) C -- TP-TCA-fibrinogène
D -- Groupe Rhésus RAI
; E -- Sérologie VIH ;
) LL__ Antic_Q_~ps anti-nucléair~~------------------ ---------------------_J
)
<:lcl'JI 6 \ 1 Quel(s) traitement(s) pourriez-vous proposer en première intention ?
• •• < •. <) (J_!J_squ'à 4_répon~~~-----------------------
A- Abstention thérapeutique
B- Corticothérapie systémique
C- Splénectomie
D- Immunoglobulines intra-veineuses )
E- Rituximab
F- Anti TNF-alpha
G- Transfusion du culots plaq~u_e_tt_a_
ir_
es_ _ _ _ _ _ _ _ _ _·----------------~
)
1 Vous
traitez la patiente par cures d'immunoglobu lines intra-veineuse. La réponse initiale est
J
bonne mais 4 mois plus tard, ses taches ont réapparues, et sa numération plaquettaire est à 12
QROC 7 i G/L. )
j Quelle intervention pourriez-vous proposer à cette patiente ?
i Texte libre (1 à 3 mots)
1 Une splenectomie est réalisée. L'efficacité est excellente avec une normalisation de la NFS.
-., QCM ) 1 ~quels agents infectieux l'interventation a-t'elle rendu la patiente particulièremen t susceptible
8
_:._) / \ 1 (~!:!_squ'à 4.!épons~~L---·----·--·-------·-·-------------------<

A- Germes encapsulés
B- Pneumocystis jirovecii
C- Aspergillus sp. )
D- Haemophilus sp.
E- Virus de l'hépatite B
F- Streptococcus pneumoniae
G- Neisseria méningitidis )
Ip·· ·-··.--".'.-
· . QClVl .· · · ·. -.. .------··-··--- - -- ---------·--·--- -·-----------·---··--------·---- - ·----·----------
9 ) ! Que propose,z-vous à la patiente à la sortie de l'hospitalisation ?
--··- · ·---·-- ·····1
~ . ! __(Jus9!'~él- 5 repo"-~~ ---------·------·----··------------·----------------·- -··------------ )
A- Vaccinations anti-pneumocoque, haemophilus et méningocoque
B- Port de carte splenectomie
C- Corticothérapie IV forte dose
D- _)
Education de la patiente : Consultation et antibiothérapie en urgence en cas de fièvre
___t.:: ____p.nti~l_opro[>J:ly!_axie ~~_11icillin~~V.J.Or9_~!r:!..e_~_QU>our_l!!:l~ durée de 2 à 5 ans______· --·---···- -
Vous revoyez la patiente 12 mois plus tard. Sa numération plaquettaire s'est normalisée. Elle se
plaint cependant de l'apparition depuis 2 mois de petites lésions prurigineuse, migratrices et
fugaces, disparaissant dans les 24h après leur apparition. Elle décrit des lésions ressemblant à
des piqures d'orties.
Quelles sont les réponses exactes ?
f--'-----'-'--'·J usqu'à 6 réponses)
A- Il s'agit d'un eczema
B- Il s'agit d'une urticaire
C- Il s'agit d'un psoriasis
D- Un interrogatoire poussée recherchant un facteur déclenchant est nécéssaire
E- Vous prescrivez un bilan biologique à visée étiologique (dosage complément, electrophorèse .. ) )
F- Vous prescrivez une corticothérapie systémique
G- Vous prescrivez un traitement d'epreuve par anti-histaminiques pendant au moins 4 à 8 semaines
H- Il convient de réaliser une bio.~
p_si_
e_c_u_
ta_n_é_e_ _ _ _ __ _
)
)
82 - Editions VG
)
)
) n Corrigé

)
Appréciation glo6a1e • ~fdittiC:Ltté du cl6ssiércliniq ue progressif:

) Dossier du purpura thrombopénique idiopathique
Difficulté: 1/3
) A classer en 2 ème position parmi les 3 dossiers de l'épreuve
Zéfos et mots clés à inscrire sur le brouillon :
Purpura = rechercher une fièvre
Pas de transfusion plaquettaire dans purpura
Risque hémorragique =groupe rhésus et RAI
Astuces, réflexes et pièges QCM / QROC
)
Splénectomie =tirroir à connaitre par coeu r
Ne pas oublier le bilan pré-thérapeutique
)
) t®
l..
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---·------ -·
r- vTc<ïïïï- 1 Commentaires, conseils et coaching
i F ! tion 1
1}\:.-T V 1 5 !
·~ ~JC ~~
• Question de cours : le purpura thrombopénique est :
- Monomorphe
- Lésion type pétéchies voire ecchymoses
- Non déclive
U i E- i F i;--L.....-; 25 i
0 1- - Touche les muqueuse (signe de gravité !)
) i F-
1..···---- i
5 'j - Absence de lésion nécrotique
i G- i 5 1 - Lésions plane (=non infiltrées)
f
< H - r· F--w~5 !
) LA- ; V ! 4 1
! B ~-l-\Tl"3i
-:i::
,.,
J
· ·.·. ···· 1-cD __ 1._,-Yv__ __L _j_• • Toujou rs raisonner de la même manière pour les signes de gravité:
- Hémodynamique : signe de choc/ syndrome hémorragique
1 4 1
- Respiratoire : peu applicable ici
) •· •
U i E- i V ! 4 i
' f--2.--..-j
O 'F- i\;;t- - 1 - Neurologique : trouble de la conscience
.• r·-~:-1-~-1-y···-1
3
- Spécifiques : bulles hemorragiques intra-buccaes ++ / rectorragie ! metrorragie .. .
)
i--1-~r~T 5 . Toujours même raisonnement pour les e;amenscomplém-;~taires :- - - - - - - - - -
. · _,_ _1, - Diagnostic positif : NFS +frottis
1 ' ! i - Diagnostic différentiel : TP-TCA (trouble coagulation)
· ~-~-~-~-~ - Diagnostic étiologique : Sérologie VIH++ I Anticorps anti-nucléaires
• 1 V • 1 - Diagnostic de gravité : il est clinique ici
~ - !~-~--'--'__:__j - Pré-thérapeutique : RISQUE HEMORRAGIQ UE= GROUPE RH RAI!!!
._ .· li. -D _ v _I, . _5· -....l

8
) PAS d'indication à rechercher des anticorps anti-plaquettes
•
• Pas d'indication à un myelogramme en premiere intention (voir fiche consensus)

:J_,
_ 11
1 E _
1
i
v 5 ; • NFS sur tube citraté pas forcément nécéssaire car purpura thrombopénique +
,~--~--1 - - l
1 thrombopénie
•··•··. 1 F _ v1 5 i
i - 11 serait indiqué si on avait une thrombopénie isolée ______
•_J_ __ L____L_______L_ _ __::_ _Eour_ ~lillJ.Ïne.r:J?_Uss~_!b_r:gmbo~~ni ~Al'.J::DT6___________________________________
)
A- F 4 Thrombopénie très sévère ( < 20-30 G/L) donc indication à un traitement
• En première intention on propose :
1 B- V 5 - Une corticothérapie orale (le plus souvent)
i
:
- OU des immunoglobulines IV
~~- -;-
- Les immunoglobulines sont efficaces un peu plus rapidement .. préférées si gravité
[;
! (.) ----
• En seconde intention :
- Rituximab (Anticorps anti-CD20 donc anti-lymphocytes 8)
- - Splénectomie (de nos jours souvent rituximab d'abord)
1 a ~-:_- ---~ _ 4_ • Dans le PTI il existe une destruction périphérique des plaquettes (thrombopenie
)
périphérique)
F- F 4
• Celle-ci a lieu principalement dans la rate d'où interêt splenectomie
G_ F • AUCUN interêt transfusion plaquettes dans thrombopénie périphérique sauf si '
4
;----J- - - i -- - - hémo.!:@flie très sévère actjve (ZERO à la question si coché) --------~ )
;1 . A- V 5 • La rate est une organe lymphoïde (comme les ganglions) •
1
.' -9-_:-- -F
-- - 4 • Elle a donc un rôle dans le système immunitaire 1
!i
' Clairance des bactéries opsonisées de la circulation sanguine )
3
1 co
C-
j ~· !-D -
1 F Les germes encapsulés sont reconnus par des protéines du complément i
_v_·==5=_-- Une asplénie anatomique ou fonctionelle expose à un risque de bactériémie
i oj i,,
+=r :
E- F 3 foudroyante par :
)
! < ~: ~~=~~~~~~~· 1
r 0) f- ~-~ -v--~---~- Bie~~~~n~:i~::~:: ~~~:i~:q;;::~~~::~~ez u~~plén~~omisé·-------·--------1 )

! ~ c_ F
6
• Pas d'interêt d'une corticothérapie car :
j g D ::-· y ·
6
Echec de la corticothérapie chez cette patiente
1 -- - - - -- ---- - Splénectomie fait disparaitre (ou presque) la thrombopénie en règle générale )
•1~-AC-::-_J-~FF-)~- - 1 •
' ··• · ·•
~ [ -=--- v- - 5··- •
!·0
3 •
La description clinique est typique d'une urticaire :
- Lesion prurigineuse, migrante, fugace
- Lésion "ortiée" = lésion papulo-oedémateuse
Pas de bilan étiologique en première intention!!!
Traitement epreuve par anti-histaminique pendant 4 à 8 semaines
)
)
11 .g'_~J-
1
F_ F
~-- --~---
3
Spi ecdhec • :rt~ithet'hr~pie.
ff t b d , I' "t
• as e co 1co erap1e : e e re on a arre 1.
' • Si lésion fixes, +/- profondes et resistantes au traitement :
! .· ·. 1G - V 5 - Evoque une vascularite urticarienne .
[ l· H~- F- ---- -
Dosage complément (Sd de Mac Duffie) i
[__ _ __ _ 3_ __ --~_Bioe_~].e cutanée (~ech_~_ch~.'{.~~~l~~l~L... _ _____________ ____________.__________ _j
210 Total QCM
~ -- ---- --Ré~~~~~;- --- ---- --~~~ - --- --------c~;rt~~ï;i~-;0~;;1ï~t~;~;;;-~·--- - -----1
J
10
01 x Vitropression j 30
l
• Question de sémiologie basique
1 a:: 1 • Savoir rester simple )
i g•l' : ~~;;~~~pénique ~g •
1
Femme jeune+ terrain auto-immun

!_~4 _ _::_idi~t_bjg!,l~_{Ql,l_~uto-imn:i.l:l...~.L_l 10 . _ )
j ,.._j· x Splenectomie 1 30 • La destruction plaquettaire dans le PTI se fait essentiellement /
i o ! dans la rate
1~ l 1 • Traitement de 2eme ou 3eme intention après IGIV I i
1
)
l_Sl____·-- ---··-------------- - - ------jgo·· _Tot~f~~~i~rapie e!_parf9is apr~~i!_tuxi_IJJ~Q____________ __ _ _ _ J
)
84 - Editions VG
)
) 19
)
'( UE & ITEMS ABORDES
.. 1 "fhro1J11:lopéryi~ c;he2'. l'~~ulte{etl'!3pfant . ._. •.·.. __

accessoires Hypersensibilité et allergies cutanéo-muqueuses : ùrticaire
) ••t;, LE + · POUR MIEUX ASSIMILER

~~~- •
_Orientation diagnostique deyant un purpura :

) - •. ·, . _ Purpura CENTRAL: > •· > -·.
• Déficit médullaire eri production plaquettes •·
j · Etiologies : · · · -
. - lnsUffisarices medullaires globales (déficit des autres lignées): ··
· ËnVahÎSSerTiënt medullaire : leiJCéfi1ieS ++ / lymphome .
X
. __-
- Aplasie médullaire (chimio) ./ Myélofibrose I Syndrome myélodysplasiqi.Jes -
·. Carences 89 ou 812 ·-• ___:_. : •.· • - · · -- ·
) Insuffisance dé la mégacaryocytopoïèse :
.-.. _ x · Médicaments : sulfamides /AINS .. :
.. -x Intoxication éthylique aigue·(oui oui!) -
) • Un myelogramme etlou une biopsie ostéomédullaire sera ne1ce~;sa1re
(chimiothérapie) . ••-- · ·. __ ·· ··
• PurpÙra Périphériques : ·. - .
- -•-• _ > Destruction préëoce, prématurée et périphériques
- •• -· •. · •··- •-
· · · -• . ·_· ·~ - Donc dimiriùti9n dé là durée de vie des plaquettes -
.· - DONC AUCU.N INTERET à transfuser des plaquettes (sauf hemorragie grave ou
, . ~ Etiologies (3x3) : , ·_ - ·- · · -- · · -- · - -·
. ::"-.'. .:'·::::::' - ··:.·.. :·-:.·-:·. ·· .'.<:'.:· ...<{. . >.::<-
Destruction auto~immune :
Purpura thrcimbopéniques autO-immuns (PTI, àssocié aù Lupus .. . ) . .
• - Mécanisme immuno-allergique (Thrombopénie à l'héparine, médicamenteuse)
-~) -
. - Auto..:anticorps(thrombopénie pos(fransfusi onelles, post allo-itnmuriisation)
Hyperconsommation plaquettaire: . · -•.. · •-_
. c Coagulation inkà..:vascUlaire disséminée ··
·-
·. . .. - _ - > _-_ .....
) --.· - Thrombopéni e infectieuse (paludii.>me, pyogènes .. ) . · -. •· • •. _ -._ · · ·-
< ~ Mécanîqûe : Micro~ângiopat_liie thr6mbotiques I valve cardiaque ·
Anomàlf e de la répartition plaquêttaire : · - ·.- ' ··-' ·- · -·
\
•
I
l - Hypersplénis me ·
·.....~ · Hémodillutic:in ,
· •- Grosse~se -
.-. _ ~as de [lécessité myelogrl:imme dans les thrombopénie périphériques (car. normal} SAUF pour a1innin··~"
_) diagno~tic différe~tiel · - ·-
_)
'·~

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loutes les ~vestioV\S eeSn
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u )
Q )
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t::J )
1-
LU )
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)
86 - Editions VG
www.vg-editions.com
)
Consensus
Echec et MAT
a
)
)
Enoncé
Vous . examin~i·aux urgences . M. Lucas . ~

.• 19: ans pour dÈls do~leurs abdomin~les évolua~ts
. depuis
quelques jours ainsi qu'une sensation de fatigue inhabituelle. II rapporfè en fait plusieurs épisodes de
diarrhées avec douleurs coliques en cadre, . . ·. . . . ·. ·. ·. ·. . . . .· ·• . ·.· .• . . . . .
Il · n'à aucun antécédent, ne prend ·. de médicament s et n'a pas Voyagé eri dehors . dé. France
récemment. ·
)
---·· . · - ---- -· ·-1
~2=J_~~:~~~àé~~;~~~;~~~ues vous feraie~~lui.'.:opo~er u:~:~proculture ~n première intentio~~

~---=-:-1· ------~ -····-----·---
) ji j
· A- Présence de sang ou de glaires dans les selles i

1
B- Diarrhées évoluants depuis plus de 3 jours
C- Vomissements associés ,
D- Patient porteur d'une valve cardiaque '
E- Prise d'antibiotique récente
F- Suspicion de toxi-infection alimentaire collective
) , G- Retour d'Afrique ,
i H- Signes neurologiques i
L_L:___f.:!~~.0..~Sl-~L!!:l..E!Lcuta!.'~.e_ __________ ____ ___.___________________ ________ _____ J
Le patient ne présente aucun de êesSignes. Il est apyrétique, ses constantes sont daïïSîa- -!
normales. Il n'existe pas de signe de deshydratation. 1
2 Quel traitement proposez-vous ? 1
i QCM
) l
~-- ~usqu'à 6 répons~L
l
.
A- Hospitalisation en service conventionne
B- Antibiothérapie par fluoroquinolones per os
C- Antibiothérapie par amoxiciline + acide clavulanique per os
D- Retour à domicile
E- Racécadotril per os
F- Hydratation per os
) G- Régime sans résidus initial
EducatiQ!!..!:~-~~~~~_ygiè!:l_~~.-----------·---------···--···-----------··-----·--·--·····-------...--···-·-·----- -·--·__!
Lli:._____
L'évolution est initialement favorable mais le patient revient vous voir 10 jours plus tard. Ses
diarrhées ont cessées mais il se plaint d'une dyspnée pour des efforts minimes.
A l'examen, il est apyrétique, la pression artérielle est à 125/78, le poul à 112/min et la saturation
) à 99% en air ambiant. II n'existe pas de signe de détresse respiratoire. Il pèse 75kg pour 1m75.
Le reste de l'examen clinique est normal à part une légère paleur conjonctivale. Quelle est la
cause la plus probable de cette dyspnée ?
Texte libre (1 à 3 mots)
)
)
vous
NFS: Hb: 7,5 gldL; VGM: 86µ; leucocytes: 8GIL dont 5GIL PNN, 2GIL lymphocytes , 0,2 GIL
PNE, 0,8GIL monocytes; plaquettes : 72GIL
lonogramme : Na+: 135mM; K+: 4,7mM; Cl-: 97mM; créatinine: 300 µM; urée: 10mM
La CRP est< 4mglL
Calcium: 2,3mM; Albumine: 42glL )
Gaz du sang : pH= 7,38; Pa02 = 102mmHg; PaC02 = 38mmHg; HC03- = 24mM
Echographie rénale : rein de taille et d'échostruct ure normales
La diurèse est conservée, il n'y a pas de signe de surcharge.
Quelles sont les propositions exactes ? )
f--~---'-'-"-'J_u_
s9!!'à 7 réponses)
A- Probable Insuffisance rénale aigue
8- Probable Insuffisance rénale chronique )
C- Clairance de la créatinine entre 36 et 38
D- Clairance de la créatinine entre 34 et 36
E- Clairance de la créatinine entre 38 et 40
F- Anémie normocytaire
G- Syndrome mononucléosique
H- Lymphopénie
1- Hypocalcémi~ - - - - - - · - - - - - - - - -
~()ê siI Texte libre (1 à 3 mots) _ -·---· _ _J )
-·-·---- - -1-Lcî numération de réticulocYiëS est à 220 Gti.~----------------...- --- ---- --
1 Le
frottis sanguin met en évidence des schizocytes.
i Le complément de bilan que vous avez prescrit montre :
QCM 6 1 Haptoglobine indosable; LDH: 2N; Bilirubine libre: 1,5N
1 Quelles sont les propositions exactes ?
•---~-·~1(~J:l_!>_q~_it~ réE_on~~~J _ _ .___ _______. ____. __________..._._....______..._______ _..._________,,____. )
A- Anémie régénérative
8- Anémie arégénérative
C- Il convient de doser les vitamine 89 et 812 dans le sang
D- Il convient de chercher une carence martiale par le dosage de la ferritine plasmatique
E- Anémie hémolytique
F- Hémolyse d'origine mécanique la plus probable
G- Hémolyse d'origine auto-immune la plus probable
_..!::!_:__ H~_1'!!9jY§_e d'origine toxi~J9....p_~probable
1 Vous diagnostique z un syndrome hémolytique et urémique compliquant une infection à

QCl\/l 8 _ · ._ I Escherichia coli secreteur de shiga-toxique (0157:H7).
. . /. . ) Quels sont les 3 items indispensabl es de votre prise en charge devant ce tableau ?
1
-=---- i (Jusgu'à 3 réeonsesL_ ______ ______ _ _

A- Antibiothérapie en urgence
8 - Déclaration obligatoire à l'ARS
C- Traitement symptomatique de l'insuffisance rénale )
D- Epuration extra-rénale en urgence
E- Echanges plasmatiques en urgence
F- Transfusion de 3 culots de concentrés globulaires
G- Traitement par inhibiteurs de l'enzyme de conversion
H- Transfusion de concentré~globulaires en urgence ,, ___ ____________ _ _____
... ~
88 - Editions VG
)
)
Votre traitement est rapidement efficace. Les signes biologiques de micro-angiopath ies
1 thrombotique disparaissent rapidement.
) l. ·. .
La créatinine reste cependant stable autour de 250µmol/L trois mois après cet épisode.
1 QCM9
Quels traitements initiez-vous ?
. . _.__
L--·_ (.J!:!~9~'à 1-.Q__r~pons~~l--------------------------··---------·--··-··--------------1
A- Supplémentation vitamino-calcique
B- Traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion
C- Hémo-dialyse pluri-hebdomada ire
D- Régime pauvre en sel
) E- Régime pauvre en potasium
F- Régime normoprotéiné à 1g/kg
! G- Contre-indication des anti-inflammatoires non stéroïdiens
) H- Prévention et traitement des facteurs de risques cardio-vasculaires
1
Contre indication à l'injection d'iode

J-
1-
Vaccination contre l'hépatite B
_J
)
Six mois plus tard, vous revoyez le patient en consultation. Il n'y a pas eu de récidive ni
d'aggravation de son insuffisance rénale chronique. Le bilan biologique retrouve tout de même
une anémie normocytaire arégénérative (Hb = 8,7g/dL) sans signe de micro-angiopathie
) thrombotique.11 n'y a pas de carence martiale. .
Que pouvez-vous proposer au patient pour traiter cette anémie persistante ? !
~--~-~T~xte libre _(1 à 3 '!1.~ ------·--------------------------------1
)
)
)
Corrigé )
..7t LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES

)
)
Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progressif:
Dossier assez difficile de néphrologie )
Difficulté : 3/3
A classer en 3ème position parmi les 3 dossiers de
Zéros et mots clés à inscrire sui" le brouillon :
)
· Aneh1ie ::: Réticulocytes
Insuffisance rénale chronique =IEC )
Calcémie =corriger avec l'albumine
Répondre par élimination ·
Quand on ne sait pas, utiliser son bon sens !
)

)
V Cota ------- -----·----------··----·-- -------- ---------1
~~-_,__F__,___t_io_n__, _ ____ _ _ _ __ _ c_o_m __
m_e_n_ta_i_
re_s_, _c_o_n_
se_i._ls_e_t_c_o_a_c._h_in_g__________ ____
11
)
1 A- V 3
l ~ ~ ~--+ :
Il s'agit ici de diarrhées chez un homme jeune
Rechercher les signes de gravité devant faire prescrire un bilan
! -----· --·- - - - -
)
~·· ~t tt
Bilan de base :
l
1•.• . . .•·. .
i····· ·.· .· -G-
1 .· · .· -v l_3_
H-~-
·V 4
1---· ------ ·-----
- Coproculture et examen parasitologique des selles
- Hémocultures si fièvre (rechercher la typhoïde si voyage)
- NFS, CRP, ionogramme (retentissement)
- Si dysentérique ou post antibiotique discuter recto-s igmoïdoscopie
'-: . - - - -1- V 3
' A-
-·· ---- f - - -
F 3 •
- - -- -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - · - -- -- -- - - - - - - -- - - - -· - - -
Il s'agit d'un syndrome gastro-entéritique sans signe de gravité -1 )
!.i CB -_- FF .. _ 4 - A opposer au Sd cholériforme (selles très liquides en "eau de riz) du choléra i
' 3 - A opposer au Sd dysentérique (selles avec glaires et sang 1
L o--=-1-v
c"i 4 • Pas de fièvre et pas de signe de gravité = propable diarrhée virale chez homme jeune 1
)
! ::!!: -Ë-=-r-v- 4 • Traitement ambulatoire
g -f-=-t--v--
1
1
1 4 • Traitement symptomatique = anti-sécrétoire (racécadotril) !
1 S}...:_ _'Y._ _ 1__ • PAS d'antibiotiques 1
1 H_ V
4
• Hydratation + régime sans résidus j )
, -~ __ _l::ducatio~Lava_g~_Qes mains !!!! ____________·-----·------ ·--·- - - - - -- ------ 1
1 A- V 4 ·-1
•
: s--=--- --,=-~ )
i/r~* -~ l~•~;::~~~~~;~!i:;~~:~:~: AIGUE

1 --
1. •.• car• )
1;
1, g
G-
. H _-
1
r-F-F- 3
3
- Reins de taille et d'échostructure normale
- Ici anémie non en lien avec une insuffisance rénale chronique
- Profil organique plutot car creatinine x 100 > urée )
! 1 I- ~~-3_ ,_ ____- _C_a- co- r-ri_g_

é _=_C_a_ +_0_._
0_2_5_ (4_0_-A
_l_b_) -; N
- or_m_e- :2_._2_à_2_._
4 _m_M
_ _ _ _ _ __ __ _ _ )
1
)
90 - Editions VG
)
fi ~! i i'
Réticulocytes > 150 G/L donc anémie régénérative
Elimine cause carentielle (fer et vitamines)
Signes d'hémolyse : haptoglobine indosable; LDH et bilirubines augmentés
1r1--,
~
1t - - -
D- i F i 3 j • La présence de schizocytes et la thrombopénie font évoquer une cause mécanique
) q1 ~ >i ~ ~- ~ l: Toxique : peu probable car aucune exposition et présence de schizocytes

Auto-immune : possible mais présence de schizocytes
F i3J1
· . · ·•• i G-
< !H-~Tf=--!3 i • Anémie hémolytique auto-immune + thrombopénie = Sd d'Evans
) 1-A --i- F ! 3 1. Pathologie liée à une secrétlon de toxine par certaines souche d'E. coli ·- - -- - - --
. 1Îl3C---l~Y.__j
V
5
5
i
_j 1 1
: 6~~iu;~:~lf~~~~i~~t\~i~~~~~~l~~~~~o~ii~~~;e:~gravation
Déclaration obligatoire pour trouver source + limiter le nombre de cas
) Traitement efficace sur le mécanisme physiopath : échange plasmatique
Traitement symptomatique
PAS d'indication dialyse en urgence (hyperkaliémie, OAP, anurie)
) Pas d'indication à la transfusion car Hb > 7g/dl, bien toléré
PAS d'IEC en aigu dans l'insuffisance rénale (aggravation)
--------
) Traitement de l'insuffisance rénale chronique à connaitre sur le bout des doigts
Questions traitements des maladies chroniques = EDUCAIS
.·f· c _i F 1 3 ! - Education : Pas d'automédication, pas néphrotoxique
- --·•- -.----; - Diététique: Régime hyposodée, restriction protéique modérée, pauvre en K+,
~ Œ~-l~_J ~ .J! - ~~~~~: ~~~~~~I~~~ ~ prise de poids importante

u jF- j V 1 3 -
Carte : pas forcément dans l'IRC
) ( 3-iVl'T - Association de patients
.·a :1--h=ï~
: dans toutes les maladies chroniques
V j i---
3
J - lnsuli~e I traitem~nt : ada~ter pos~logi~ à clairance ; IEC +++
- t·- --1--·- 1 - Surveillance : Poids++, diurèse, b1olog1e
) · .! 1- ! V 3 ~ • Connaitre les complications de l'IRC pour savoir les prévenir
!
--'~-~__L_::'._J__3_!_•_ Vac~J.!1~L~on!r~b~patite 8 er:i._P!:.~.P....9_!:_ation.Q_e la ç!l~lyse -----------·----- - - - - - -
Ll!Q_] Total QCM
)
r - - - -- --- -- -- - - -- Cota l _ ___ --- - - -~
!
-}..----
Réponses tion i Commentaires, conseils et coaching
-
i Dyspnée non obstructive (pas de signe de detresse, pas de
j •
!
<"). j • Anémie 30
signe à l'auscultation)
() i 1
! • Saturation à 99% : pas d'hypoxémie
Q i l
0:: 1 ! • Paleur cutanéo-muqueuse
a\ __ J____Q_~!'JC dy_?_Q~e fon_9tion_nelle sur anémie ---·
l ----·---·--- -·-------
;
i.n i 1
) o,
!•
(.). Réticulocytes 30 l! •
! . Réflexe!!
On raisonne sur régénératif/ arégénératif dans l'anémie
0:: ~
0 1 1
Syndrome hémolytique et 1
) V-
1 •
i urémique
i• Antécédent récent de diarrhées chez homme jeune
() i i • Insuffisance rénale aigue de profil organique
Q i ou 30 1
i • Anémie hémolytique + thrombopénie et schizocyte
0:: 1 • Microangiopathie i
iO I 1 ~ Syndrome hémolytique et urémique (cf encadré)
) Thrombotique i -·.
c::i i !i • Anémie =complication fréquente de l'insuffisance rénale

61• Erythropoïetine 30 ! chronique
Traitement =EPO, APRES correction d'une éventuelle
) · · ~· j _ ___
i_QL (Recombinante)____
____ 1
I• carence --martiale
-
150 i Total QROC
)
UE & ITEMS ABORDES
. · lnsuffisa~~e r~nal~ chro~ique

. _· . - - -- .. -- . - . .
.· Diarrhées aïgues etdeshydradatio11 de l'enfant et !;adulte
'~111; LE + : POUR MIEUX ASSIMILER

)
)
Les micro-angiopathies thrombotiques(MAJ"):. · •·•· · •· • . •. • •.• . . <· •·•·
li s'agit d'un mécanisme physiopatHologique et non d'une maladie entant que tel ___ . . _-. _ ••.. .. _
_
Plusieursfo rines: Syndrornê -Héfnolytique efUrémiqu ê(SHU)et Purpura Thrombotique Thrombopé )
(PTT) . . .. . .. . . . ... nique
Le SHU (typique}:
Physiopathologie : .. ·. • r. .·.·- . .-· •-· ·. . -> / _ _ y ·.•·· ·•·-··. _ -
)
infectiOnpar un E. Coli sécrétant une véfotOX.ine (souche 0157:H7) . ._.- ._·.· . .
Lésion endothéliale des petits vaisseaux (reins ++) mais aussi cerveau, poumon, foie .. •
Aggrêgation plaquetaire sur l'endOthéliÜITI endommagé (thrombopénie de consommation)
_ Destruction mécanique du globule rouge sur capillaire endommagé : schizocyfos (=GR éclaté) )
.· 9c:c1usio~ des capillaires et lésions ischémique en aval · ···. . .
• Epidémiologie :.. ~are mais graiJE) ! (donc àconnaitre !!) -•••·•·.···· ·. ·. . •.••.····· .•. ····•····. -_
TOuche princip~lement les enfants ( < 3 ans) in ais adultes également . ._. . .. .
Al'ECNÇa seraltproba blèment un enfant de moins de 5 ans, adulfü ici à visée didactique _)
Clinique : > .- ._ > > ) ·< \ • · i > . . · . ? > ·-· . >
.·. Souvent pauci~symptoméltique; Rénal: Oligo"'ànurie ; Cérébral : J\VC; epilepsie; cardiaque: IDM
.. . ·.··
Paraclinlque > ./ ·.- · •.- · < . ·.. _·•-• · · · · -.· ·-·. .-·
Diagnostic positif . _ ·. ·.- ·•·• .· ••·· ·.• ·•. . · .·.·· _· < y ·- .. -. ··
·insuffisance rénale aiguë organique, < 1-1,5g protéines et ùn peude sang dans les ürines(norï
glornérulaire) , - .. _ _ .· .. · .-- . ·· · · .-· · ·· ··· ····· · ·-
·. Anérn.ie héniolytique avec présence de sC:hizocytes (haptoglobine,LDH, bilirubine '. :) ·>·····
x · Thrombopénie ?e
consomfnàtion :CONTRE INDICATION àlà transfusion de plaquettes
x f<echerche de la .bactérie .ef de ·la toxine .dans les selles (cOpro et PCR) ·
•Diagnostic de g~avité . : > . ••·.· .· · . . .•···· , _.•....·.· . .• . -- - )
x urée, èréatini~e . : atteinte rénal.~ et recherche HYPERKALIEMIE ++
lono, _
x .Gàz dù sang. ;acidose méta60lique :i >• >
X Bilan hépatique +/- Troponine si signescard io
· Prise en charge : / · )Ç )
. . .-. -... . . . . .-.•. . · ·
Urgence diagnostique et thérapeutique
x • Mise encondition , Réâ' si $DG, cathétëf de dialyse si indication
__..·.· >·· .·.. .... > .-.
Ttt symptomatique: • .•. .. .... • > > <·.·.·.·. ·
x Réêquilibratioh hydro-électrolytiquè(Hyperkaliemié?) _> - . ·· . · . ·.
x Transfusion -de CGR: seulement si anémie ·mal tolérée ousévère .(<7g/dL)
x Trànsfùsion de plaquettes : JAMAISc_ arenfreUen la MAT (cfphysiop ath) .._. .·...·.• .< • •. · ·._.·
x •.. Dfalyse : seulefnent si anurie, surc~arge hydro-sodée (OAP), ~yperkaliémie ou acidcise
métabolique
sévère
Ttt étiologique : .· . .. ·. . . . . > .•.. •.•. .
x PAS d'ANTIBIO TIQUES: aggravéSH U par r'elargage de vérotoxine ·_ )
X Echai'ige plasmatique = un des seultréliternenfayant foonfré .efficacité .·.. ·•
•·.. x - OéClaratiOn Obligatoire à l'ARSest FOND~MENTALE car.ma1~_9re infectieuse
contagieuse !!!
Surveillance : Numération plaquettaire++, LDH et schizocytes (disparition)
·•
)
Evolutîon : Récupération ad .integrurn dans la ITlâjorité des cas
92 - Editions VG
)
) Distinguer plusie~ressituation: latrahsfûs ionde concentré globulaires (CGR) •est indiqÙé si ·:

•.•···.···· Anémieaig ue: · · >·<< • • · ·. ·· ·• •···: . >· ./.. < · · • •. < >···•··• • • • ·./ >}••·· < • <•·•.• .•.
·• \ .·\- .Patientsa nsélntécéd enf:Hb<Yg /dL > · <·• • i _·· y- / : < \\ \ <
) -·• •· •· \ Pati~ntC1yec ,l\TCDcardiovasculaires ;· Hb -:: •. 8g/dL < > . •· Y i • \ ·
.·•.·• i<
.•· •.. -( Patient àvec syndr9me coronaire aigu ou insuffisance cardiaque : Hb < 1Og/dL .
• . Anémiephronique (mieuxtolé réesdonc seuils plus bas!!):
· / . ·> . < •·· · •· · •· · < > •.. • > .< .
) ·· ·- . :- Chëz toutle monde : Hb < 6g/dL < ·-·
x · SAÜfsitrè s bien.toléré etétiolcigie réversibie{ carence .n1artiale++) •· ···· ·•·••• \ >•.···
de laferhme jeune à 5,5g/dL d'hémoglob ine sur carence martiale : fautede latrailsfuse r si
· x ·_ ·. Exef11ple
bonne tolérance <. •/ < .· . .. . . .. .
) x Car regressif rapidemeritaprèstré)itement adéquat .•··-..·.. . ..•.· .··· . · •·•· · > . .. -
. ·.·.• " · · .Et risque d'allo-im111unisation et dcmc de complication lors.futur grossesse! ! ·
- Si insuffisance cardiaque ou resp chronique : Hb < 1Og/dL
- Si> 65ans: Hb < 8g/dL · · · ·
)
En cas d'ipsuffisanc~rén~l.e a igue·(ASAVOIR ) : . .

) • Sùrcharge hydrosodée mal tolérée (OAP) ++
• Hyp~rkaliémie mènaçant~ (>6,5mM) . . .••.•.··.·•
• Acidosé métabolique sévère (pH< 7,2 ou HC03- < 10mM)
) • 1RA sur toxique. dialysabl~ (intoxicationa~. methanol)
• Complication urémique (hémorragie digestive, encéphalopathie urémique ..)
" Anurie persistante malgrée remplissage/traitement adapté . . . .
.. ~
- . . ..
-- .
Si insuffisance rénàle chronique :
• Clairarice de la créatinine < 10-15rl1L/min
Ouoiigurie aveé sUrcharge hydro-sodree
) Signes d'hyperurémie ·

)
1
1
1
~-------- ---- -------------------- - ------- - ---------- -- ----------------- - ----------

94 - Editions VG
)
)a Enoncé
principale est des doul.eurs récurrentes de s i doigt~. Eile\.v<>us raconté g~e depuis 1O<mpis ses\ mai11.s
devien.n ent rapidements toutes blanches, puisbléues aufroid. Il s'ensuit après réchauffeme nt de èelles-ci
de fortes douleurs avec dès mains très rouges et chaudes. . . '. . . . ·. . ..
)
r .·.-.....--.-.-. -. .. -- - - - - - - - - - -- logie- ----·----· ---·-··-- --- - - - -·-

t . · ·. •·· ·••· •. · . Voici photo de la symptomato de la patiente
) k QR()C 1 Quel est votre diagnostic ?
1 Texte libre 1 à 3 mots}_
) Vous diagnostique z un phénomène de Raynaud. 1
i ·.
QC~ 2 . Quels c~itèrc:s recherchez-v ous en faveur d'un phénomène de Raynaud primaire ? 1
j
~-- •. _. 1~~.9.~~ll!~p~nse~
· •- _ _ _ _
_ ___
· A- Phénomène typique en 3 phases se succédant i
) 8- Bilatéral et symétrique
C- Atteinte des pouces
D- Atteinte du nez ou des oreilles
E- Absence de troubles trophiques
F- Absence d'un pouls
G- Facteur déclenchant identifié (froid/stress)
H- Prise de béta-bloquant
1- Manoeuvre d'Allen anormale
J- Profession exposant à des vibrations des mains
L_JS_.~----~~.f_l!l suQ~rJ~ur_ à 1..:.~.§.'l~----- -- - --·----- -------..·--·- -· -----·-- ---- ----·- ----- -·- -J
! Votre examen clinique est normal. La symptomato logie est bilatérale et symétrique, épargnant
1. les pouces, sans absence de pouls. La manoeuvre d'Allen est normale et il n'y a pas de trouble
trophique. Elle ne prend pas de médicaments mais fume 1 paquets/jour. Elle n'a aucun
QCM3 antécédent personnel ou familial particulier.
1
) L Quel bilan paraclinique prescrivez-vo us ?
l_. _,__._'-.,-_..L~Jusgu'à 4 réponses)
i A - Aucun bilan
· 8 - Recherche d'anticorps anti-nucléaires
) C- Artériographie carpienne bilatérale
D- Capillaroscopie péri-unguéale
E- NFS
F- Radiographie du thorax et des mains et poignets
) G- Recherche d'anticorps anti-phospholipides
l'a-patientee sTsatistaite cies mesüres--hyg ieno-diététiq ue etne réaïise pas 1e bilan q-ue vous lui --1
avez prescrit. ·
Elle revient en consultation 8 mois plus tard pour une lésion ulcérée de l'extrémité du 2ème
doigt gauche très douloureuse et invalidante.
Quels sont les mesures indispensabl e de votre prise en charge à court et moyen terme?
)
Jus u'à6ré o_n_s_e_s~)-------------------·----·
Hospitalisation initiale
Séro-vaccination anti-tétanique
Traitement antalgique
Arrêt du tabac
Soins locaux
·'- _ _____!~aitem~~~munc:i~_uppr~seu_!:_ ___ _ ._._ _ _._ _ .____ _ _ _ ________ _ __..____ _____
_J
)

. 1 La patiente est hospitalisée et reçoit un traite-ment adapté, la lésion
évolue favorableme nt.
) > 1 Vous retrouvez un patiente avec une sclérodactyli e importante et une induration cutanée
••J jusqu'à la moitié des avant-bras, inexistantes lors de la dernière
consultation. Vous retrouvez
également de nombreuses télangiectasie cutanéo-muq ueuses. Elle est apyrétique. La
J saturation est à 90% en air ambiant. L'auscultatio n pulmonaire
i'a~btr~ .• ~:i~~~e~~= ~~~~l~i~:zo~r:=~~!l~:i~:~~-jugulaire.

est normale. Il n'existe pas de
j
1 Anticorps
anti-nucléaires positifs à 1/1280 et il est retrouvé des anticorps anti-Scl70 .
. •• Vous suspectez très fortement une Sclérodermie systémique cutanée diffuse.
·1
•. Vous réalisez une capillaroscop ie péri-unguéale pour étayer ce diagnostic, quelle lésion serait
•-•i retrouvé par cet examen s'il s'averait positif?
'---~--'--'--'~---'-!11!!!~----------------·
------·- ---·---- ----
· ! La patient se plaint également d'une dyspnée d'effort modérée (stade Il NYHA) depuis quelques
1 semaines.
6 i Avant tout examen clinique quelles sont les 2 hypothèses les plus probables pour expliquer
! cette dyspnée chez cette patiente? )
1--~-~··•~!(,Jusqu'à 2 réponses)
A- Embolie pulmonaire
B- Pneumopathie interstitielle associée à la sclérodermie )
C- Hypertension artérielle pulmonaire secondaire
D- Pneumopathie aigue infectieuse
E- Anémie hémolytique auto-immune
F-
)
Broncho-pneumopathie chronique obstructive
- __fibrq~~Jmonaire idioP-9thig~~-----------------·----------··-------·-··----
_(3-__
- - - -TVous réalisez un scanner thoracique non injecté, le parenchyme pulmonaire est sans )
i particularité.
1 Cliniquemen t la patiente se dit fatiguée, vous retrouvez un éclat
du 82 au foyer pulmonaire.
QCM 7 j Vous suspectez donc en priorité une hypertension artérielle pulmonaire. )
j Quels sont les 3 examens à visée diagnostics que vous réalisez en priorité compte tenu du
.j tableau?
1----'--~-~!....~
. ~~~ 3 réponses) ___ ___ _
A- Explorations fonctionnelles respiratoires avec mesure du DLCO )
B- Gaz du sang en air ambiant
C- Scanner thoracique injecté
D- Scintigraphie pulmonaire de ventillation/perfusion )
E- Echographie cardiaque transthoracique par un opérateur formé à l'HTAP
F : __Ang_!9_g..@P_b~ulmonaice________ ________ __._________._ _ _· - - · - - - - - - - - ----
· ---.•.-1 Les gaz du sang en air ambiant objectivent :-pH= 7,44; P02 =- 62mmHgi PC02 = 35mmHg;
x j HC03- = 22mM, saturation = 90%.
1 Sous
deux litres d'oxygène la saturation est à 99%.
1 La
Spirométrie est normale mais le DLCO est effondré (30% de la théorique).
1 L'échograph ie met en évidence un coeur avec une bonne fonction contractile globale,
une
/ 1 FEVG preservée, une pression artérielle pulmonaire systolique estimée à 75mmHg
et une
· ! pression de l'oreillete droite à 4mmHg.
•IQuelles sont les propositions exactes ?
j (Jusqu'à 4 réponses)
A- Hypoxémie au gaz du sang
B- Hypercapnie au gaz du sang
C- Effet shunt vrai
D- Probable hypertension artérielle pulmonaire pré-capillaire
E- Probable hypertension artérielle pulmonaire post-capillaire
F- Insuffisance cardiaque droite sévère
G- Insuffisance cardia ue g~a_u_ c_
he_s_é_
v_è_
re______ ______ ___.
--- Quel est l'examen fondamental à réaliser-pour caractériser cette hypertension artérielle )
pulmonaire ?
_Texte libre (1 à 3 mots)
96 - Editions VG
)
de cet
Vous réalisez un cathétérisme cardiaque droit, quelles sont les mesures réalisées lors
examen?
)
f-'--'-~~-'-'--'~'-'-J_u_s_.u'à 8 réponses)
A- Pression oreillette droite (POO) ---1
!
B- Pression systolique du ventricule gauche
) C- Pression systolique et télé-diastol ique du ventricule gauche (PSVD et PTDVD)
D- Pression systolique et télé-diastolique du ventricule droit (PTDVG et PSVG)
E- Pression artérielle pulmonaire d'occlusion (PAPO)
) F - Débit cardiaque
! G- Saturation veineuse en oxygène au niveau de l'artère pulmonaire (Sv02)
l_J::l..:::.____B_~~istances_vasc_[Jlaire? pulmonaires ·-- - - - · - - -- · -- - - - - -- -----~

n
)
Corrigé )
)
)
·. • Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progressif:
Dossier de cours sur Raynaud et HTAP
Difficulté : 2/3
·A classer en 2ème position parmi les 3 dossiers de l'épreuve
• Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillon : )
Plaie= SAT-VAT, soins locaux
Arrêt du tabac systématique )
Aller du plus probable au moins probable (contexte++) )
--!Co·----i-----·--··--···-- -----·---------·---- -------·------------·----------------- --------------------------- ------ --------------1

_)
~ 1 ~i~~ Commentaires, conseils et coaching 1
V ~-
• Syndrome de Raynaud primaire = Maladie de Raynaud )

F • Diagnostic d'élimination :
V - Recul 1-2 ans
- Eliminer prise méd icamenteuse, profession à risque
F ~ - Critères cliniques (épargne pouce, symétrique, seulements mains, examen clinique
V -
--- - normal, femme jeune)
F
- Absence de complication
+F-
F
- Bilan paraclinique systématique normal
<--+-~-~ · -- - - - - - -
• Bilan paraclinique minimal systématique si Raynaud non compl iqué et nu
)
B- V L
-- -- -1=---, ---
- Recherche maladie auto-immune (Ac anti-nucléaire)
- Syndrome myelo-prolifératif (NFS)
- Signe de sclérodermie (capillaroscopie)
V - Signe de compression artérielle/ malformation osseuse (Rx mains et poignets) )
- Signes d'HTAP ou de pathologie du parenchyme (RX du thorax)
• Différence dans les bilans indiqués selon les collèges ...
)
• Patiente avec Sd de Raynaud compliqué
• Nécéssité d'un bilan en hospitalisation : ne doit pas être perdue de vue )
• Soins locaux, SAT-VAT
• Arrêt du tabac indispensable
• Origine immunologique probable mais pas de traitement immuno-supresseur en aigu :
risque d'infection extensive !!!! 1
)
------·--------~-··----· -·-----------·----··
··
__________J
)
98 - Editions VG
i A-=-! F J o i • HTAP et pneumopathie interstitielles sont les deux atteintes pulmonaires associées à la
~!--f----- r - - - -i scléroderm ie
)
. ..!: B - i-V-- t---1
i 15 • Meme
• ·t
s1· on ne 1e sa1 pas :1
co .· !_~~_J V 1 15. i - Pas d'argument pour EP (pas de pilule, p~s.de d~uleur tho, pas d'antécédents ... )
::!!: j D _ 1 F i 1e infectieuse
- Pas du tout le tableau d'une pneumopath
) 0
.o l ; 1 - Dyspnée associée à une anémie : la saturation serait > 95 %
t~ 1 ~~~~~~~,';; ,~;aire
1
:;······.° ~:
.•.··.····. · · ·· j
d-
1 :
----~:
-
-
Idiopathique touche les sujets d'en,lron 50 ans, non associé â
Trop jeune pour une BPCO (et même pour un emphysèm e sur déficit en alpha 1
) -------------<
.•...·.· 1G - ~ 0 J antit!}'psine ) _
>/ ! A - i V 1 10 i
u i 8 : :-t-v-,
Î • On suspecte une HTAP associée à une scléroderm ie :
10
r-;. · ·- ! - -1 - Diagnostic positif : échographi e cardiaque (attention difficile : opérateur dépendant)
Ej}g:--: ~--i ~ j - Diagnostic de gravité: Gaz du sang ; EFR avec mesure du DLCO
Cf V 1
10
!iE-T
• Scintigraph ie V/Q et Angio-TDM indiquées pour les HTP post-embol iques
~ i ~-;-:~-i:-g~~::~~-1g_m_:_n_~~-r:__:xe_é~~en
) / ~-~ ~ ~ _d_e_
0
_ n_g_e_re_u_x_____ _____ _____,
su_e_t_e_t _da
)
:i !~B---1-F--~~
1
: :figi :< 38mmHg = hypocapnie
· ~·· \_,· '

t __ti= 4_
. CD --_J!. vF Pa02 + PC02 < 120 =effet shunt
- Mais correction de l'hypoxémie par faible débit 02
.i;',, -
""" • - 5
o L_L ---i - Il ne s'agit pas d'un shunt vrai
gj E- 1 F j 4 , - Car si shunt circulation droite-gauche, l'administration d'02 dans les alvéole
>.••..• • r~I F 1 4 1 n'au~mente pas la saturation (le s~ng n~ passe pas dans l'alvéole!!)
·•! Pas de signe gauche (OAP), FEVG preserve : pas d'IVG
droit, POD bas~.!'!· bon~<?_<?.!1.!ractilité du VD ~as d'l'{_D_ _ __
: •
~~lgne
1
_1_9__:__d 4 ! _ •_ Pas
< • ~A ~!~-i~--4-1 •
Cathétérism e cardiaque droit est un examen invasif mais incontourna ble de l'HTP
i B - 1 F I~ - Ponction dans la veine jugulaire interne droite (le plus souvent)
) d, j~ - i V _1_4_J - Cathétérisation jusqu'à oreillette droite, le VD puis l'artère pulmonaire
·•~· 1 D - 1 F i_~ - Mesures des pressions
o l~ V i 4 ! -
Mesure du débit cardiaque (méthod~ de the~modilution ++ ~t Fick) : PR?_NOSTIC
Cf LE_:__ULL _~_J - Mesure de la Sv02 dans le sang veineux melé (< 70 % =signe de gravite car
) { iG - i V l 4 ! indicateur de bas débit cardiaque)
_WJ __ ~~1-1 --- --=--~~~~~~-~sista_!lce_s__".'~~~~_!.':_~~- pul!!l_~air~----- --------·---·----·---··-··--· ---·-··-
: 210__J Total QCM
Réponses
,___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
~i~~
Commenta ires, conseils et coaching
-1-~;.o--;-
----
---
.·.· ! • Phénomène ou Syndrome • Phénomèn e de Raynaud typique

10
lj ~ • (de) • Le diagnostic est clinique
~ g • Raynaud 20 i • Attention MALADIE de Raynaud sous entend caractère
primitif
0~ 10 points/30 si reponse = Malcidi~ de Raynaud _____ ____ _
) -in'-1-- - - - - - -- - - - - - - - · - - - - - - - !
30 ! • Dilatations des capillaires péri-inguéaux très spécifiques
0 ~
• Mégacapillaire
o "\ 1 d'une connectivite
0:: ~----------· --·-- __ _ __!_· _Poulj1:_CN : m~_gac~!21!!.êJLE:lS =:. scléroderm ie
) m Cathétérisme J• 15 · • Examen incontourna ble de l'hypertension artérielle
O: •
(Cardiaque) , pulmonaire
g
!! • Droit (ou Swan-Ganz ) 15 1 • Invasif donc seulement une fois que l'HTP est quasi-certaine
a _q- -- --- -·- - --- ------ - ---L~_ yoir enc-9.9.r~--------
) 90 ! Total QROC
UE & ITEMS ABORDES
-. . - - - .
Hypert~nsi9nartérielle pulmopaire.·.·. · · · · •••.

AcrosyndrorTles (Syndrome de Ra}'iiaùd) · ...· . ... . .· . . .
Questions •. ; tylalâdîés aùfo-immù ries: Epidérhioiogie, diagnostic efaspec;ts des
• accessoire s · Dyspnée aiguë et chroniqué

-Jtn LE+ : POUR MIEUX ASSIMILER
100 ·Editions VG
)
)
a
... . . . . l
Enoncé
··.--:-- :< · : ;· ··. : -> :'.'·' ·:_ . >> .·.·· ·:_,.._.·:.-.. . _ -: ·.'.<····..···:_ : < :.':::·.: .:-_ :: -: ~·:·.'::>>: > - ':>:· -~·:> >· < _< . _._:}_ '< '<:<·>· :< > .
"< -·-: _·- : ..
) Vous ~ospitalisez dans votre seri.vce de médècine . intenteMme Sophie.H., ~2 affs poJ( lJn~~sÎhéf1ie
depuis ·•quelques mois .. C'est une cadre •supérieure hâbituenemè nt dyri~mique. Elle a du\ .a trête.ro toute
activit.é sportive dèpuis 3 mois car elle se sentbeauco up plus faible qu'avani;So n lllari lui a égaleinent
fait .remarquer .tiu'elle marc.he .bizarrement, l.aissanf .retornber lou ~de.inenf son talollsur .le. .s;ol avi:uill.f.!
reste du pied à chaque pas: ·. · · · · · · · ·
"';---~--
Ressortant d' un semestre de neurologie, vÔÜs commencez par vous- interesser à son problème 1
neurologique .
La patiente est consciente, orientée dans le temps et dans l'espace.
L'examen des paires craniennes est normal.
1
1. Vous retrouvez une force diminuée, cotée à 3/5 aux deux membres inférieurs. Les réflexes sont
vifs, diffusants aux membres inférieurs. Les reflexes cutanés plantaires sont en extensions
bilatérale. Vous retrouvez également un signe d'Oppenheim. Vous retrouvez une spasticité en
extension du membre inférieur cédant d'un coup à la flexion passive. Il n'y a pas
QCM 1 d'amyotroph ie.
1
J_ . La sensibilité tactile épicritique semble conservée ainsi que la sensibilité thermo-algique. Elle
1
1 se plaint néanmoins d'une impression de marcher sur du coton. La proprioceptio n est
1 également diminuée.
Vous retrouvez une instabilité à la manoeuvre de Romberg, aggravée à la fermeture des yeux.
1
La manoeuvre "doigt-nez" est dans les limites de la normale, pas d'anomalie à la manoeuvre
)
!· des marionnettes. Il n'y a pas de vertige.
Quelles sont les réponses exactes concernant vos conclusions de l'examen clinique ?
l! .. Jus u'à 4 ré anses)
A- Syndrome extra-pyramidal bilatéral j
B- Syndrome pyramidal bilatéral
1
C- 1
Syndrome cérébelleux
D- Syndrome cordonnai postérieur
E- Syndrome neurogène périphérique
~····'1
1
F-
G- Syndrome de
Syndrome alterne sensitif rd
Brown-Sequa
) H- Syndrome cordonnai antérieur
Syndrome sy ri ngom~~g~u_e_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
/
1-
1 Vous concluez à un syndrome pyramidal associé à un syndrome cordonnai postérieur.

) QCM 2 · 1 Quelles pathologies pouvez-vous évoquer pour expliquer ces
symptomes ?
! ~~s9!!'._i!__~ons~~------------------------·----·----·· ----·----------------·--
A- Sclérose latérale amyotrophique
B- Polyradiculonévrite aigue (Syndrome de Guillain Barré)
C- Première poussée de sclérose en plaque
D- Sclérose combinée de la moelle d'origine carentielle
E- Lèpre
F- Compression médullaire incomplète
IQ__- _.N~uro-ILJJ~ US - - - - -- - --·-- - -- - - - --··- -- -··---- - - - - - -- --- - - - - - - - --
) { Dans le cas où vous évoqueriez une compression médullaire, quel examen paraclinique
[~ QROC3 1 devriez-vous réaliser en urgence ?
j Te~e libre (~~-4 mots)_ _ ___ _ _ __

Le reste de votre examen clinique en "'"'11"'"'"""
Des constantes dans la normale, absence de fièvre.
Vous retrouvez un léger ictère conjonctival, une langue dépapillée et des perlèches, il n'y a
pas d'autre lésion cutanée.
L'abdomen est souple, sans organomégalie.
Elle ne prend pas de médicaments, ne fume pas et ne boit de l'alcool qu'occasionellement.
Votre bilan de débrouillage vous revient :
NFS: Hb: 7,5g/dL; VGM : 120µ; Leucocytes: 3,5G/L dont 2G/L lymphocytes et 1G/L PNN;
Plaquettes: 140G/L
Le ionogramme et le bilan hépatique sont sans particularité. CRP < 4mg/L. VS à 40mm à 1h.
LDH: 2N; Haptoglobine à 0,2g/L (norme: 0,5 à 1,5 g/L); bilirubine libre à 2,5N; ALAT, ASAT,
PAL et gammaGT normales.
Anticorps anti-nucléaires négatifs. Reticulocytes : 7G/L )
Quelles sont les exactes ?
- Anémie macrocytaire )
- Lymphopénie
- Anémie arégénérative
Hémolyse
- Syndrome de cholestase biologique
- Syndrome inflammatoire biologique
)
, - ~;.;-~--[~~~~::::.:~~·: ,~~~:;,~;~~:; éie,më•. - -- ------------------------ ~

._ _ _ _ _ _ J~u·~-8 rép_Q'!.~~~) _________ _________ _________ __________ _________ ___ )
,
~ - Dosage vitamine 812
S- Dosage vitamine 89
C- Anticorps anti-transglutaminase )
b - Recherche d'anticorps anti-facteur intrinsèque
Ë - Recherche d'anticorps anti-cellules partiétales gastriques
F- Myelogramme
G- TSH )
li.:_E!~_!:os_c.2pie OE?~~gastro-duodéf!.ale avec ~_[2psie~
·~--~Qu~~sso~réponsesexactesco~ernantl~~ésultat~d~~~me~e~ca~d'anémie
~ QCM 7 de Biermer ?
: . (Jusqu'à 6 réponses) · -- - --
~ - Moelle pauvre au myelogramme
S - Moelle riche "bleue" au myelogramme )
C - Présence de fibrose extensive au myelogramme
b- Asynchronisme nucléa-cytoplasmique au myelogramme
E - Polynucléaires hypersegmentés au frottis sanguin
F- Corps de Heinz au frottis sanguin
p- Dosage de vitamine 89 normale ,
ti_:_.§.?~!:!!~_§_tr:9.P.hJ~_$j~g_jQP_aj_~g9stri~-------------------------------------------_J
Le diagnostic d'anémie de Biermer est confirmé, comment expliquez-vous l'haptoglobin e --..1,

QROC8 basse et les LDH augmentés ?
~-~-~~~T_e_x_
te_l_ib_r~~à~m~---
1--:.-.-~-;;M.~] ~~:';ut~:~~~;~~:::Îscrivez-vous ?
---- )
/\ - Eviction du gluten totale et à vie
~ - Supplémentation en vitamine 812 per os
b - Supplémentation en vitamine 812 intra-musculaire
b - Supplémentation en 812 jusqu'à correction de l'anémie
E- Supplémentation en 812 à vie
F- Supplémentation en vitamine 89 initiale
G- Surveillance par FOGD/3 à vie
H- Corticothérapie systémique per os
li - _!:!y_g_r:~_yghloroguine - ---··-------·-----------·--------------------·--·----·-----~
102 - Editions VG
)
Votre traitement est efficace avec correction rapide de l'anémie et amélioration de la

symptomato logie neurologique .
Vous perdez néanmoins la patiente de vue et la revoyez 22 ans plus tard. Elle semble alors
asthénique et à la limite de la cachexie. Elle vous raconte que plus rien ne va depuis 8 mois.
Elle a perdu 12kg (elle pèse actuellement 45kg pour 1m70) en 6 mois car elle n'arrive plus à
) garder les aliments qu'elle vomit rapidement après le repas. Elle rapporte également une
impression de satiété très rapide après quelques bouchées.
Elle a eu un épisode de gros bras gonflé il y a 3 mois, traité par piqures dans le ventre
pendant 6 semaines par son médecin traitant.
A l'examen clinique vous retrouvez des taches brunatres au niveau des plis de l'aisselle
(voir photo).
) (Jusqu'à 6 réponses)
Dénutrition sévère
Dénutrition modérée
Probable acanthosis nigricans
Probable candidose des plis
Syndrome de Trousseau (thrombophilie paranéoplasique)
) Il faut évoquer un adénocarcinome gastrique
Il faut évoquer un lymphome gastrique
Il faut évoquer une carcinome épidermoïde ORL
Il faut évog':'er une insuffisance corticotrope
)
) 1%! <'{i L 1~:~~~~';:':~~ ~~~~ln~~:i:.::'.~t a"lvée à vot'° consultation avec comme plainte un syndmme
·l•..·•.•••.• •·o··. c..>.··.•.
·.Q .
·.•····. ·.R ...·•. pyramidal des deux membres inférieurs avec des fasciculation s des membres supérieurs et ce
li
< •• • symptome, quelle maladie auriez-vous du évoquer ?
L _
·.·.. · . ·. · Texte libre (1 à 3_m ts~>----------·
o_
)
;
l

Il Corrigé
, LE + : PREMIER E LECTUR E, CONSEIL S ET ASTUCE S
Apprécia tion .globale.ef difficulté dtrdossie r tlinique progress if

DO~~i. ~r .~. ~SE)~ simple de maladie dE} Biermer
Difficulté : 1/3
A tlasser ellJ ~r0 positionparmi ·les 3 dô~siers del' épreuve
Zéros et lllots clés à inscrfre sûr'le brouillon :
Deficit·neârologiê :::connaitrê tél ~Ysté~r1éltisation. !
· Regrouper lès symptom esensynd fomes+++ ·
Astucès, réflexes et piègès QCM /QROC . :
=
Utiliser le bon sens pour le ttt : ttt A vie et intra-musculaire
GRILLE DE CORREC TION & COMMEN TAIRES )
V Cota
~····-··-----<·__i::____ tior.i___ _ _ _ _ __ _________ ____?._omrnent~!re~ con~.~ils ~~ co~chin_~- ----·---·------------I
,
A- F 2
!
_lL: _ _y__U
C- F 1 2 • Ne pas se laisser impressionner par la longueur de la description )
D- V 8 • Regrouper sur votre brouillon les symptomes en syndrome
E- F 2 • On se retrouve avec un Sd Pyramidal et un syndrome cordonnai postérieur
F- F 2 • Correspond par définition à une sclérose combiné de la moelle
G- F --
--·- -·-·· 2· • Facilite donc la reflexion diagnostique
H- F 2
1- F 2
f-'--1---+
F 4
-----------~
• Atteinte CENTRALE (moelle):
3
• Elimine d'emblée : guillain-barré et lèpre
V 5
---- -- -· - - · • Atteinte motrice ET sensitive :
>---"_
- - -----1 ·
v 5
F_, __3_
- Elimine la sclérose latérale amyotrophique (motoneurone seulement)
Il reste ces 4 étiologies qui sont des diagnostics différentiels entres elles
NB : la compression médulaire quand elle est totale donne :
V 5 Un Sd lesionnel, sous lésionnel et rachidien
_G_ ___ ---:.; • Ici le tableau est incomplet mais devant le syndrome pyramidal et les troubles de la
__-_ ______ 5 __!!!arch_e
il ne faut P.§lS passer à coter d'une c~ression débutante ~
A- F 2,5
B- V - 5
!
--·- ---- -·----
C- F 2,5
D- V
- -··-- - --- -5-
E- - - V -5 • Anémie avec VGM > 1OO : macrocytaire
_E_:__ F 2,5 Reticulocytes < 150G/L : arégénérative
G- F 2_..~ Plaquettes < 150G/L : thrombopénie
PNN < 1500/mm3 : neutropéni e; lymphocyte s> 1500/mm3
Déficit des 3 lignées : PANCYTOPENIE
• NB : on ne tient pas compte des lymphocytes pour dire pancytopénie
- Hapto basse et LDH et bilirubine haute = probable hémolyse
V 5 - Bilirubine haute avec PAL et GGT normal : pas de cholestase
104 - Editions VG
)
..... ~A--! V J__4 j • Anémie de Biermer= carence vit~mine ~donc à doser!!

4 ! • Doser 89 pour éliminer une carence mixte
C-~-1 1 2 -1 • E~o~~:~~~~=~e~~eàd;:i~~:~~~~~~!~~~~~:n~~afhso~~~~i~T~~~:~:pie)
· ·.· ! 8 - · V 1
Yi F
~.·. l-~--!_V_ i 4 ! - Ac anti facteur intrinsèque : Spécifique mais peu sensible
8.' E- i V 4 ' - Ac anti cellule pariétale : sensible mais peu spécifique ..
- FOGD doit être faite : gastrique atrophique
1F _
:--- • TSH : deux intérets :
) i G- - --i - recherche thyroidite auto-immune souvent associée
IH--l v 4 - hypothyroidie peut causer anémie macrocytaire
: 1
·• <!A-_-+-!-F--+--3-+-I- ------
)
·•·• •>1 ~ ~+~f- ~ -1 •
Résultats du myelogramme caractéristiques :
co. ·~:--f-'.-- --~; - Moelle riche I bleue (hyperbasophile)
:!:1D- 1 V 4 ! - Megaloblastes I mégacaryoblastes
) of E - ! V ! -;--:
4 J
- Asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique (voir encadré)
· a .1----1JM
. ! F - 1L-~:_4_ ! • PNN hypersegmenté au frottis doit vous faire penser à la carence en 812
) !- ~ ~--1 0~··~ l
• Les corps de Heinz se voient principalement dans les déficits en G6PD
____J Réponses 7i~~ j Commentaires, conseils et coaching

IRM 15---:-,A la moindre suspicion de compression médullaire l'IRM
médullaire 15 medullaire doit être réalisé en urgence
i: Attention il faut préciser médullaire !!
_____ _, _ _ _,__Auc
.l un interêt du scani:ier (moe~rès mal visua!!_~----
) Anémie (ou Maladie) 10 • Anémie fortement macrocytaire sans prise d'alcool ou de
(de) médicaments, TSH normale et pas de dénutrition
Biermer 20 1 • Sclérose combinée de la moelle
) ~j -. -
Hémolyse- - - · - - - ·--·- - - 1-o-I--~~a~~~;~~ns~~~h~~~~~~~~~~ --->_m_é-galoblastes qui
fait-m-al--
o ! • lntra-médullaire 20 1 sont plus fragiles
~---·- -·-·----- ---·-·--- ---· · - · · - - ···--- ·---~ __ De~truc~ion_<J_~-~!Y!tJroblast~ _dans la_!11o~Jl~----------
) o ' • Sclérose latérale
~ :: ! J • 11 s'agit de fasciculations de la langue
oi amyotrophique 30
Indique une dénervation donc évoque une atteinte du
.gj. ou
J
i
•
motoneurone
) a ; • Maladie de Charcot l
120 _] Total QROC
)
UE & ITEMS ABORDES
·. Ulcère gâ~tro-du~dénal, GClstrite

209 .. ·• P;~érni~ chez ,;~~fantet 1'ad~ite .·..• • . __ __ .·._
accessoires . 90 - . Déficit moteur oü sensitif des membres :: -
300 ·- Cancer de l'estomac
,$,l~B LE + : POUR MIEUX ASSIMILER )

•
l )
-physiopathologie de !'Anémie.de Biermer: . .
~· La vitamine B12 : • _ .__•• . .. ·. • _ ·. _ · ·. - ._ .. _ <__ _-.·-•. ___ ·
·- ~ Vitamine indispensable apportée par l'alinieritation (volailles, foie) _
1 - Impliquée dans la synthèse de l'ADN -· - •- -- . .· )
1 - Elle est absorbée dans le tube digestif au nivèau de l'iléon (partie distale dù petit intestin) -_.
< Vitamine FRAGILE : facilement dégradée par enzymes digestive - - - - .- ·-
- Protégée par le facteur intrinsèque sécrété dans l'estomac par les cellules pariétales
• L ' auto~immunité : - ·_ - · - - - - )
1 - L'anémie dé Biermer est une maladie auto-immune -
_ - Destruction auto-immune des ~eilules parietale de l;èstomaC _- .:_ • ·_ ·_
1l - Plus de sécrétion de facteur intrinsèque: non absorption de vitamine B12 : carence
i Epiphénomènes de cette immunité : Ac anti FI et anti cellules pariétalEl ..._.--
.Les anticOrps ne sont pas ëffecteurs .donc pas indispensable d.e. les avoir
1 • L'anémie etles autres cytopénies: .-._ •• _ •- __ . -•.•_- . -... -• _ • . . . .
1 - La vitaminé B12 estimpliquée dans la synthése d'ADN )
1 - -Dans i'erythropoïèse 2 méCanismes concomitants dans l'erythroblaste : _ . _
i
Synthèse d'hémoglobine (grace àu fer!!) : la cellule ,GROSSIT • ·. •-_._- ___
·Synthèse d'ADN (grace à B9 et B12) : là cellule se .divise donè DIMINUE de taille )
~Si carence 812 ou 89: erythroblaste ne se divisant pas : anémie MACROCYTj'.\IRE
1 ~ - Si càrence fer : erythr6blastë se divisant saris "conteriÜ" :anémie MICROCYTAIRE
Si carence sévère toùche les lignée granulocytaire et plaqLiettaire (pancytopénie)
l'atteinte neurologique : . - .·-__·- - . -._·___-•·- _· . -_----. _-- ·.. . •_-. _._ -· .:- - • _. . -- .· .•.. :
)
- La carence -en vitamine 812 entraine urîe démyélinisation des voies longues centrales
- Par souffrance des oligodendrocytes responsable de la myélinisation ·. · -
Donc atteinte 'ceritràle, ;;l'Ongueur clépendantë", touchant en premier les extrémités .
)
Les cordons postérieurs (lemniscal) èt postéro-lfitéraux (pyramidal) sont les. plus sensibles car très ._
•myélinlsés --- · -:. -·':- --· <- · ·-: .. - .. -·-- · · ·-·-. - -- :..- ...-- · .-- ·.·.-_-· ·· -· - · · ··--- -·- -.
Les cordons antéri~urs (èxtra-l~mn_iscal :::Jherm9-algique) . 1~_so11t moins et ne son_t doric pa::; touché _ _. __•.·•:
·__
_)
106 - Editions VG
)
Consensus
Une pneumopathie atypique
a
..............J
Enoncé
Vous exarn.inez.·auX:urgenceS M:· · _ s àstienW.>jeulle SDF/ de' 2f àhs c~nswfanf poül' H"e · fi~vre ~volmmt
depuisunedizairie'dej() urasS()Ci~~ lin~. dyspnée. X • •• • r' ·'/; -~· ) +< - > : < _·; > : > ·:.
Le patient yi!depuis 2 ans da.ns u11 sqlll3t sans .un vieii _hote (d~s. affecté,ijr1'y ~.- pas de 11otio11dE! gontage,
H_ n'aJahiaisquitt~leterritoirefrançais >•. , · ,\ --- .•.• . ---·- .-..- -·-· ·-? <-, ; •.< > ;Y < ·J \ . . <? _ _ ·_·_ \ . \ -
11 • rapport~ .clep~is>1. 0 . Jours• ll.".E!se.n!Sati.()11Ji~\f.r~ù!S_e ..sàn!;•• ·iriè~llrE!. PIJie'?~iyecj~ é;elJE!;fi.a. i ~.si • ·qll~ 9uelques
süeurs noc::!ur'es.U se cfi(e~S()Ufl~ aU rn()indre pas et présente_m1e fou~ sèçhe. 11.Jl'a _~UfUrle doÙleur. ·
Op retr().llve d~!;Jé.~icfü~ .IJUCf(lle§ c9n;patible!; ~vec uh ~rythèmeilolyri'l()rpne. < - .)( ' - · -
Sa température est à 3~,2°C-, _sa tension~· 124/{8, et sa satura~iol1à88% en _ a irafl'lbiant.
) n •. fuine . 1 paquetc1e- ciga(e!tès/jour . . et. vous ne pouvez ) tolls empeèhep de , ~e_jnarquerdes points
ponction all _ nivel3u -du pli -du..c::oüdEl gauc:;.he.•> <> )•··-•·-••-·•·.•••·•·•••• •••• •·-•·-·-_. -. ·\•••> / < < >.<•·.··••//) <·• <> •· -· <<·· ·. '>•••··
Son examen. physique est p~µvre -~vec une auscultatiOn sans1:>articlllarité et unE!maigreur. Les bruits du
coeurs so11trégulie rs1salls'sou ffleaudible;-•- ··- - -- · · · · -
p-QCM 1 j Quels e~am~ns complémentaires réalisez-vous ? ---------- - - - - - - - - -----------1

) i---0------ > {Jusq~8 r~E_onse~------------------------------------------------------------------11
· A- Gaz du sang en air ambiant
1
B- Scanner thoracique injecté
Radiographie du thorax :
C-
D- Electrocardiogramme 1'
E- Hémoculture aéra-anaérobies
F- Examen cyto-bactériologique des crachat (si possible) i
G- Antigénurie pneumocoque et legionella j
) H- NFS et CRP !

)
)
C-- 1 Voici la radiographie du thorax, interprettez là. ·-- -1
!A- O;a:it:s alv~~111~~~_9!1'à rép~ns~--··---------------------------------~
5
1
1
B- Bronchogrammes aériens
iC - Opacités réticula-nodulaires
!DE _-
•,•• Emoussement des culs de sac pleuraux
1
Syndrome interstitiel
1 F- Syndrome alvéolaire .
[Q.. =.___b~~ion~-~Y.sté_m~!!~~~---·- -----·--------------··-·----···---·--·-· ·------··· ··---------·------·--·----·-·---------J
· . ! Les gaz du sang en air ambiant montrent :
/ 1pH:7,45; Pa02: 65mmHg; PaC02: 35mmHg; HC03-: 21mM
1 NFS: Leucocytes: 5,5G/L dont 3,5 G/L PNN, 1G/L lymphocytes, 1G/L monocytes;
! Plaquettes: 175G/L; Hb: 13,5g/dL )

d
QCM .· •· 1 CRP : 87mg/L
4
! L'ECG est sans particularité
! Les documentations microbiologique s sont en cours de traitement. )
·i Il est décidé d'orienter le traitement pour traiter un éventuel Mycoplasma pneumoniae.
i Quels est votre prise en charge ?
t--~-~~-~!~
(J_u_
sgu'à 5~onses)
1 A- Hospitalisation
i 8 - Traitement ambulatoire
ic - Oxygénothérapie à la lunette
Io -
1
Traitement antipyrétique systématique
!E - Isolement air
!F - Antibiothérapie par une béta-lactamine (amoxiciline)
!G- Anti biothérapie par un macrolide (spiramycine)
!H - Réévaluation de !'antibiothérapie à 48-72h_ _ _ ._
)
108 - Editions VG
)
)
Le patient reçoit en fait de la levofloxaci ne et est hospitalisé en service conventionnel au
vue de son oxygéno-dépendance et du doute diagnostic.
) Au bout de 48 après le traitement, le patient reste fébrile et son état respiratoire
s'aggrave. Il apparait des signes de tirage et le débit d'oxygène doit être augmenté pour
garder une saturation supérieure à 92%.
) Les derniers résultats biologique s montrent :
NFS : Hb : 11g/dL; Leucocytes : 3G/L dont 0,5G/L lymphocyt es et 2 G/L PNN
LDH: 3N; CRP: 120 mg/L
Toutes vos exploration s microbiolo giques sont négatives.
Quel diagnostic concernan t l'atteinte pulmonaire devez-vous absolumen t évoquer devant
l'echec de cette antibiothérapie ?
Texte libre (1 à 3 mot~-----·
)
----..· . (--.- - -.••. --[-vOü5-5lî5i)-ëCfë2:-à}lïste tltrëune i)iïeü-mo-ëystosecïïez-un patiënt très-îlrobab"ïë-ment- -
> . QCM 6 < infecté par le VIH.
i rn • • • \ . ) . j ~~~;:;~~;;~~-:aju~ co~irmer ce-~-~~-".:stic? - -··- -···- - -·- - ---- ·-- - -·-··

A- Lymphotypage CD4
B- Serologie pneumocystis
) C- ECBC
D- Lavage broncho-alvéolaire sous oxygénothérapie fort débit
E- Prelevement à analyser en coloration de Gomori-Grocott
) F- PCR pneumocystis dans le sang
G- Hémoculture ·- - - -- - - - - -
· .· ~·
Vous retrouvez une charge virale VIH à 5 log et 67 lymphocyt
·• • •••• .• ·· - ·•••·. es CD4 par mm3.
) ··----··-·--·--- --------·--- ----·---- - ·-·---------- ·--·--- ·-··--·-- - ·
vous -----·--
indiquer ----··---
la présence kyste -·
-----·-·--·--
·-··-- -de
· •· ...
.• .••..........
•·_••-.•-.•·• •·-.....·••·. .•--.-

-.•-•·.. ···. ·.·-·.·.·.·· . ·•.··· ·..·.. .•..
••· ···.· ·.· •· ..·.··•·•·
Le biologiste vous rappelle dans
. •.• la demi-heure
··•···•·.
- ] ·
·.·. pour
- - QCM 7 de Pneumocy stis jirovecii dans les prélèveme
.·. · nts .
.• •.•.· .. ·. .·.•. .·.·. •· •· •• > Quels traitements pouvez-vous mettre en oeuvre ?
-··-
) -_.. _ __ · -~.__ - _(Jus_g~'à l_ré~!:'se~L------------ -- ---------------- -- -·------·---·----··--
A- Trimethoprime-sulfamethoxazole IV
B- Si allergie aux sulfamides : Pentamidine IV ou en aérosols
C- Si allergie aux sulfamides : Atovaquone per os
) D- Supplémentation en acide folinique
E- Corticothérapie systémique
F- Trithérapie anti-rétrovirale en urgence
) G- Arrêt du trimethoprime-sulfamethoxazole après 21 jours de traitement
H- Déclaration du stade SIDA à l'JnVS
----~~ !] ~~~~:~às~~!=~)nses ex~ctes-co~~:~nant la Trithêr~p~ean~i:r~::~irale ?=~=-=~

A- Associe 2 inhibiteurs nucléosidique de la transcriptase inverse et 1 inhibiteur de protéase
B- Associe 3 inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
C- Traitement à vie
D- Traitement couteux financièrement pour Je patient
E- Objectif(s) : guérison du patient
) F- Objectif(s) : charge virale indetectable à 24 semaines
G- Objectif(s): Diminution de la contagiosité
H- Objectif(s) : Taux de CD4 > 500/mm3
) _L=__Lri_dig~~ un[guem~.Jl!~LIE:l__t~_l,!2S de CD4es1_i_nJérjE:Jur $3§0/mm3 _.

1. ! L'évolution est favorable. Le patient sort du service après 3 semaines de traitement avec
! ! une ordonnance de trimethoprime-sulfamethoxazole à doses préventives et un rendez-
! vous en service spécialisé pour mise en route du traitement anti-rétroviral.
! Le patient est en réalité perdu de vue et ne revient jamais en consultation.
1 Vous le recroisez par hasard 2 ans plus tard lors d'une garde aux urgences. Il est amené
QCM 9 ! par les pompiers pour un coma fébrile.
1 A l'examen le score de glasgow est à 7/15. Le patient bénéficie d'un scanner injecté en
1 urgence.
.. . 1 Compte tenu des antécédents du patient et des résultats de l'imagerie, quels sont
les 5
>J diagnostics les plus probables? )
L i ~usqu'à 5~on~~L __________ _ _ _ _ __ ___ _ _ _ _ _ _ _
__ _ _ _
!·',iA -_ Leuco-encophalopathie multiple progressive (LEMP)
8 Toxoplasmose cérébrale
1C - Sclérose en plaque
i D - Abcès cérébral à pyogène
·GEF _
,·l_
'••- Tuberculome cérébral
•.•
_
Accident vasculaire cérébral ischémique )

Lymphome cérébral
1H - Encéphalite herpétique
l 1- Métastase cérébrale d'un cancer solide.
JJ - Hématome extra-durai
!lS..:_ Hé!!i.?tome_ ~ou ~sl'=!l:.é:!L___________ ________ ___________________ ___ _____ _ _ _ _ _______ _J
)
En examinant le patient vous retrouvez plusieurs papules cutanées violacées, indolores1
disséminées sur l'avant-bras droit. 1
QROC10
Quel est votre diagnostic ?
îl
11 O - Editions VG
Corrigé
partenaires !!
Sevrage tabac et drogue
Astuces, réflexes et pièges QCM I QROC
6i,, GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
"· Commentaires, conseils et coaching
• Suspicion de pneumopathie devant devant Sd fébrile et hypoxémie chez un SDF

• Bilan d'une pneumopathie hospitalisée :
- Diagnostic positif : RX du thorax ++ NFS et CRP
- Diagnostic étiologique : Hémocultures, ECBC, antigénurie legionelle et
pneumocoque
- Diagnostic de gravité : Gaz du sang
- La sérologie VIH (avec accord du patient) pourrait être réalisée d'emblée ..
• Opacités reticulo-nodulaires (des traits entrecroisés et des micro-nodules)

• Bilatérales /diffuses / non systématisées
• = Syndrome interstitiel
• Les bronchogrammes se voient dans le syndrome alvéolaire
• Hospitalisation car SDF (observance et surveillance) et doute diagnostic

• Oxygène car hypoxémie (Pa02 < 70mmHg)
• Pas d'isolement pour le mycoplasme
• Germe intracellulaire : macrolide !
• Antipyrétique SEULEMENT si fièvre mal tolérée
- On évalue l'efficacité de !'antibiothérapie à 48-72 entre autre par la température
- Donc risque de mal évaluer si prise intempestive de paracétamol
• Pneumocystis jirovecii = champignon unicellulaire

- Non isolé dans les hémocultures
- Pas d'interêt d'une sérologie (positive en dehors d'une pneumocystose)
- Diagnostic : visualisation de kyste au microscope (coloration de Gomori-Grocott)
- Prélèvement= ECBC ou Lavage broncho-alvéolaire ++
- PCR possible dans les prélèvements pneumo mais non dans le sang

)
V 4 • Traitement de 1ère intention= Trimethoprime-sulfamethoxazole (=cotrimoxazole)

V 4 • Avec supplémentation acide folinique )
,.... V 4 • Connaitre alternatives possibles si allergie
V 4 • Traitement d'attaque 21 jours puis traitement préventif tant que CD4 < 200/mm3
V 4 • Pneumocystose hypoxémiante = corticothérapie adjuvante
_ _,_F___, 3 • Infection par pneumocyste = stade SIDA = Déclaration
)
F 3 • PAS de traitement anti-rétroviral avant 3 semaines de traitement
;----1----+-V--J_4__+_ __ -_R _ is..9..lle de Syndrome Inflammatoire de Reconstitution immunitai~e (IRIS)_ _ _ ___,
V 4
F 3
V 4
• Traitement cher mais GRATUIT pour le patient car affection longue durée
F 3
• A VIE )
F 3
• Objectifs à connaitre : pas de guérison mais CV indétectable et CD4 > 500/mm3
V 4
• Selon pilly 2014: ttt pour tous quel que soit le nombre de CD4
V 3
V 3
)
!---<-- - +
V
F
-______,
F
3
0
6
--·--1 )
• Tirroir à connaitre !
F
- - - --
0 • Image: 1
- -··---- -
V 6- - Masse fronto-parietale droite
-
6
V ----·-- - Nécrose centrale et réhaussement périphérique à l'injection, en "COCARDE" )
F 0 - Oedème peri-lésionnel
V 6 - Hypertension intra-cranienne (disparition sillons corticaux)
F 0 • LEMP et SEP = lésion de la substance blanche uniquement
V 6 • Encéphalite herpétique : hypersignal IRM de l'hippocampe mais pas de masse
)
F 0 • Pas du tout l'imagerie d'un AVC ou d'un hématome cérébral
·--...---·· - -- ---------··
F 0
"----'----'----1.~~1_Q__j Total QCM - --' )
)
consei~~!_c_o_ac_h_in_g_____________~
.___n_s_e__s_____.___.......- --i--'-ctt'°',.,_a-i-------------~~~~~ntaire_s_,_
01
·-··-······l······---·----·--------R··--é__P__o
!'.. 0 N • Endocardite
0
10
• Endocardite de l'usager de drogue IV i
i ·. 0
• Infectieuse
. Coeur droit 10 • Provoque des abcès pulmonaires multiples
j'
)
·~
1. . • Par emboles septique ,
11
'-" OU Tricuspidienne 1
\
)
' UE & ITEMS ABORDES )
)
accessoires
)
112 - Editions VG
}
~~J:j
)
LE + : POUR MIEUX ASSIMILE R
• Savoirévotju èr trè~ facilement un v .IH -

• . Pour faire large{pourlè s ECN i, et rnêni_ec:làns laVraié vie).
·· • Toute infection grave chez un sujet jeune doit fàire rechercher un VIH
) • _ D'autal"')t plus si facteurs de risque _ __ _
• -fout dossier d;infectiologi eil fautse posër la questiond;un Vlf-\
) ·-- •Diagnostic·:- _... -_ -- - ,- - , ___ •

- _Deux tests ELISA avec recherche de l'Ag p24 sur deux prélèvements différents et confirmation par
·---- westèrn-bloL:
. - " • < - · ·--- -·- - ·
- ---- · --- - . ·-
• Recherche complication / pré~thérapeutique : •-- _ _ -_ .-

-Numération des populations lymphocytaires T CD4/CD8
--~··· o{)saged.el'ARNVIHplasrnatique (charge virale) -_-
~ .Test génotypiqued e résistance VIH (transcriptase inVerse,protéase), détermination du sous-type
)
-> Recherche du groupage HLA-8*5701 -- - > _ _-•- ·- - •__ > _ _ •--•••-•--
< - Héinogràmme avec plaquettes < -_ _ _-- .- - ·- _•- _ >·} •_; > -- , <.>
--- •.--Transamina ses, yGT, phosphatasès alcalines, bi_ lirubin.e totale et conjuguée
) " Créatininéniie etéstimation dtl DFG parla méthode de MORD ou CKD~EPI si
- Glycémie à jeun · - -
~ f>hosphorémie _ < _ _ > _ _ -
----· -Bilanlipidi9ueàj~un : ch.olestérol _ total,triglycérides ; LDLet HDL ___ ___ -·- -. _._-. _•.•.•-.-
)
< Recherched'.uneprotéinurie (bàndelette urinaire) ou _dosàge du rapport protéinurie/créafininurie ,_
- Marqueurs de l'hépàtite vi_rale B) Ag HBs, anticorps anti"HBs et anti-HBc • - - -
• - Sétologié VHC , VHB, toxoplasmose, CMV, syphilis ··-- _ __ - .--_
> rèst IGRA (Quantifér()n ô~}-spotTB)pour le dépist~ge .de. la t~bercUlose latente _ _ < ------.·--
<
- SI CD4 200/ rn.rP3 oupersonne provenantd'u ne zone d'endémiE}tuberculeuse: radiographie
thoracique. _____ ---.-•---_-- - -_-__ _ ._-_- -.•. - - _ - .- > __ ____ -- _____ ---·---- .• _ _,_-_-__ -•---·- ___ ------•--· · ---. _ --·---·--
) - Si CD4 <J OO I inrn3 : dosage de l'antigène cryptoccoque, de la PCR CMV et réalisation d'un fond d'ceil (si
sérol()gie C.MV positive). > _ .. , << \ _ · - \ < ,/ - } > <.- _ / / - ---
Chez les fernmE)s n'ayant pas eu. de bilan daps l'anhée, une êonsultati()n gynécologiqu e avec t~alis~tion
d'ün frottis cervicovaginal est recommandé_. / ,, .- .•.•.- -· --- __ . \ _._ -._ c < •·-_- .-_ •. _._ ---·-·--.•_- - -- >.- · ·_ . .
) - Chez lesHSH et lesPWI~ ayant des a~técédents de lésions à HPV, une èonsUltation proêtologiqûe sera
proposée pour le dépistage des lésions précancéreuses de l'anus. - - · -

------ ----------- --- ------------ --- --------- --- --------- -- --- --- --- - ---- - - ------- -1
1
1 1
1 1
1
1 ~otes l?~~SO_!:!_~~_!I~~ :
1
1
1
1
1
1
1
1
1
L---------- --- ------------ --- - ------------ - --- --- --- ------------ ------------ - --- --
)
114 - Editions VG
)
)
) Il Enoncé
vous hospitalisez dans votreservice Ml_le Léa B. pour uh gros genou rouge. ·--- ___ _ -·-· - -· --- _ ________ . . • ___
) Hs'agit d'une .femm. e de 2
6. aris d'origine bretonne. Ses. seuls antécédents r
so. it deux grossesses menees
sans <encombre et .une HTA_ traitée >par hydrochlorothia zide. • Elle.\ est ménopausée <depUis 4 àns
maintenant. _ . __ >_ -- -•••-· - ----: __ - _- _ - ,--•-: •···• - ·< . > - -.-.:-_/::.. · ·<-·_:.
) ~lie s'est reve.i llée c.e .m atinavec une douleur intense au moindre mouvemenfdü genou gauche. / •--
L'interrngatoire rie .retrouve .·- aucun facteur déclenchant •_-.à cet épisode{ la patiente ·-· etant secrétaire
médicale. Elle ne' fume pas et ne boit pas d'alcool; _ ----.. _ - -·---- />> - :> - --- .- • • \
Al'~xamen physique I~ patierite est fiévre.u se etalgique (EVAà 7/10). La pression artérielleiest à 155/98,
) la saturation à 99%, le pouls à 104/minutes et la températures à39,2°C ... . . -•. ._. > > > < :. •. i < -- .- >
Le genou gauche est rouge, - chaud, tuméfié et vous retrouvez un signe du glaçon. li existe une
hépatomégalie mousse. - -
)
!__ QCM 1_
J __{-!_l,!~9!1'.~-~-!~P2_ns~-~L
Quels sont le52Ciîag-nosÙ csquevousèiev ëz-vous évoquerenprlo ritê-cfëvant épisoëfe? _______i
i-----: ------:·-~·
-
_______ _________ _______ __ --------------------------------- --------~------
j
A- Arthrite septique à pyogènes
B- Arthrite microcristaline
C- Pseudo-polyarthrite rhizomyélique
D- Spondylarthrite ankylosante
) E- Sarcoïdose
, F- Lupus erythémateux disséminé ,
[__ § _:____ Art_QrJte réa~Lonn~~~-------------------------------------------------- - ----------------------------------__J
)
r QR~ -~::~t~t~~;;}~~~-d:~~ê~e r~-:~:~::_s-dél~~-~-==-=====~-J
2
Vous décidez de réaliser une ponction articulaire du genou gauche. !

!••••·•--·- _ .. _-- - -.>/<
j QC~ 3-
•->- ·· 1-·----
~~;~~~:~~~;~~:aj~~-:~~z-vous en premi~~-~ in~nti_:n s~r ~~~-ide ::iculai~e ?

le _ _______ J
- A- Examen cytologique
) B- Dosage du complément
C- Examen microbiologique
D- Dosage du facteur rhumatoïde
) E- Recherche de micro-cristaux
i
, F- Dosage des anticorps anti-CCP
L___Q_:__ Anal~--~iochim_i_g~~l!.<:i~~~p-~otéinesl _________ _____________ _ _ _______ ________________ _______ ________J
)
Vous recuperez un liquide trouble séro-hématique.
L'examen direct en coloration de Gram est négatif et la patiente rapporte en fait un antécédent
) l . QCM4 d'épisode similaire spontanément résolutif quelques mois plus tot.
Vous suspectez de ce fait principalement une chondrocalcinos e articulaire.
1 Quelles seront les caractéristiques des cristaux retrouvés dans le liquide articulaire
l A-
(Jusqu'à 5 réponses}_ __ _ __ _
Forme : carré
B- Forme : en aiguille
C- Fortement birréfringent à la lumière polarisée
D- Faiblement birréfringent à la lumière polarisée
) E- Sensible à l'uricase
F- Sensible à l'EDTA
Pyrophosphate de calcium
) 1 ~~ Hydroxyapatite
L_J__::____ Oxalate de calcium ·--J
)
)
)
QCM i Quels sont les examens à réaliser dans le cadre du bilan d'une chondrocalcinose articulaire ?
5
>---'--~-~'~<J. usqu'à 9 répon_sesL _ - - - - - - · - -- -- -- - · - -- --- - -- _ _ ___, )
A- Coefficient de saturation de la transferrine
B- Magnésémie
C- Bilan phospho-calcique
D- Parathormone )
E- Radiographie des genous
F- Radiographie des poignets
G- Radiographie du bassin
H- Radiographie des chevilles
)
1- Bilan auto-immun
----- -- - - -- - ---
' Vous retrouvez un coefficient de saturation de la transferrine à 70%.
1 Vous suspectez une hémochromatose primitive compliquée d'une chondrocalcinose
TQCM 6 - 1 articulaire.
i i l Quelles sont les autres complications de l'hémochromatose primitive non traitée ?
•.•. • ·•·
)
<< il (Jusqu~à 9 répon_sesj_ __ -- -- --·· _ _ __
A- Mélanodermie grisatre
B- Cirrhose hépatique
C- Diabète sucré )
D- Cardiopathie dilatée
E- Insuffisance rénale chronique
F- Anémie )
G- Arthralgies inflammatoires
H- Diarrhées sécrétoires
__!_:_ __ Hypo_g_sinad isme (c_bez l'.homme)
)
--------------..,..T---------·- ------- - ------·---·----- ---------- ------------- -------
i Votre bilan initial vous revient :
1 Ferritine: 2100µg/L; CRP < 4mg/L; ALAT: 2N; ASAT 2N; PAL et GGT: normaux
QCM 7 - 1 NFS normale. )
! Quels examens demandez-vous ?
--~' (-1-usgu·~~!_~_Eon_~esL__ _ ·-·----·--- ------ -- - - --·---------··--····-------·----- -- -- - --- ----- -··-------- ----·--·---
A- Mesure du TP et du Facteur V
B- Ponction biopsie hépatique (hors contre-indication)
)
C- IRM hépatique en séquence fer
D- Recherche de mutation du gène HFE
E- Recherche de mutation du gène DMT1 )
F- Mutation la plus fréquente : C282Y
G- Mutation la plus fréquente : F198G
-1
H- Séroloi;iie VHB et VHC
---------~T Votre-êiÏagnosticestconfirmé avec une mutation C282Y homozygote du gène HFE.

8
.J
Les sérologies et le reste du bilan sont négatifs.
)
1 Pour quelle raison cette maladie génétique se révèle plus tardivement chez les femmes ?
i 1 mot~-------------------------------~
- --·----flfu0-cirrhose hépatique de gravité modérée est confirmée. ---·-----·---- --··-- - -- )
QCM 9 1 Quel prise en charge proposez-vous en première intention à cette patiente ?
1--'-"C~--~· (Jusgu'à 10 réponses)
A- Une saignée I semaine en traitement d'attaque
B- Une saignée 12-4 mois en traitement d'entretien )
C- Traitement par chélateur du fer per os
D- Régime avec éviction des aliments riches en fer
E- Arrêt des hépatotoxiques )
F- Surveillance par échographie et dosage alpha-foetoprotéine / 6 mois
G- Supplémentation en vitamine C
H- Vaccination VHB et VHA
1- Enquète familiale (avec accord de la patiente)
)
J- Mise en affection IQ_Qf!ue du !:.~._e_ _ _ _ __ _ ._ ____ __ __ _
ex=- <J Su~ quei critère paraclinique se base-t'on pourévaluer l'efficacité du traitement )
l___'Q~_~:=~~~~~o(~~t~s~~s) ---- -----··------- - - -- --- . _ __
de
J )
)
116 - Editions VG
n
)
) Corrigé
) LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES
) Appréciation globale et diffic~lté du dossier cliniqüe progressif:

Dossier rhumato-digestif
) Difficulté: 1/3
A classer en 1ère position parmi lés 3 dossiers de. l'épreuve
Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillon :
) G.ros genou + fièvre =arthrite septique jusqu'à prellve du contraire
Suspicion arthrite septique =Ponction
) Astuces, réflexes et pièges QCM I QROC :
Cirrhose mesure du TP
Connaitre certains tirroirs par coeur : chondrocalcinose = hyper-para I hémochromatose I
)
) r~ GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES

i..
lv i Cota - - - -- - - - -- -- -- ------ - - -- - --·- -- ---- -·
) : F i lion , Commentaires, conseils et coaching
A ~1 v=r=Ï[·-~ -·:·- Mo~~~~~rite fé~rile d~ genou gauche sans facteur déclenchant--

--1Lê._::__1 : - ---- - ---
,--
V 1 15 i
, , · - Arthrite septique à pyogènes jusqu'à preuve du contraire!!!
)
;u l, g-~j. ~ ~ - 1., _ :. , • - Arthrite microcristaline peut mimer une arthrite septique
O;E_ i F i 0 i Arthrite réactionnelle = post-infection ! diarrhée : pas ici
r--ï=-=-T ï=l_ o_ j • Pas le tableau d'une sarcoïdose ou d'une SPA
) 1G _ i F i 0
i• Pseudo-polyarthrite rhizomyélique : touche les ceintures (épaule/hanches )
!A- i vi 5l
_ i ._YB =-_. i,:._}!F_ l
~ 4__,·--!··:, • 4 explorations recommandées systématiqueme nt par le COFER
.., ' 5 - Cellularité : si > 2000cellules/ml = inflammatoire
D -- t-i F·- i-1 4- -j!
~. 1l---
•.(.) - Biochimie : dosage des protéines> 40g/L : inflammatoire
Oi E- 1 V ! 4 i - Recherche bactéries : examen direct + cultures
•· 1· ~ ~~~{--~_:::~ 1 - Recherche de cristaux
·[l~~ -1-_Y.-l__§___ j
B- 1F i 2 i
• Cristaux de pyrophosphate de calcium dans la chondrocalcinose :
) . rc;~-rf:-j2---, - Cristaux courts, carrés, peu biréfringents
..,. 1D _ ! v ! 5 ! - Résistants à l'uricase et sensibles à l'EDTA
)
·· ~ · f-~ -~--r F
i F_ ! V i i
r2- 1• Opposer aux cristaux d'urate de sodium de la goutte:
- Cristaux allongés, en aiguilles, fortement biréfringents
5
0 1---r - -:-----j - Sensibles à l'uricase et résistant à l'EDTA
f-~-~+{- l-%---1 -
lntra et extra-cellulai~es (dan~ PNN nécrosés .donc liq~id~ peut être purulent)
i 1_ i F
2
i ; Je Oxalate de calcium = cristal dans les lithiases urinaires
- -- - -- ·- -- - - -- - --
--· - · !---·- ,-' - -1- -'-- - - - -- - - · -- - -- -- - - -- - -- --·- - -- - · - ---- --
~- ! V J 3
! • Diagnostic positif :
-~ 1B ~ i _'! ,~~ Ponction et mise en évidence de cristaux
1 C - 1 V ~ • Radiographie poignets, symphyse pubienne et genoux
.> f D--=-lVJ 4 i - Mnémotechnique = PSG ..
LI"> 1 E : V i i - Montre un liseré calcique intra-articulaire pathognomoniqu e
3
) ~ !---f-- -1--~ -
Recherche autre lésions : arthrose ..
0 \ F - ! V i 3 i • Diagnostic étiologique : Chondrocalcinose = recherche de 3 étiologies
·· · ! G - 1 V i 3 ! - Hyperparathyroidie primaire ++ : PTH et bilan phospho-calcique
) f:l:_JTJi-J
/r-:-:- - Hémochromatos e : coefficient de saturation de la transferrine
i i i - Hypomagnésém ie : peut-être favorisée par les diurétiques !!
! 1- 1 F i 3 • Il ne s'agit pas d'une maladie auto-immune
_l_ _ _ l __L___ .L···-·- - -- - ----·-- - --------·· - ----·---- --···---··---- --- --- - - ----·---·-·· --·-----··----··--·- --- · --
)
)
l
n A- V 3
[>· ~~=-{- ~ • Deux types de complications :
- Altération de la qualité de vie (stade 3) :
)
j u:>D- V 4
x Mélanodermie, arthralgie, hépatomégalie, impuissance
! ~-E- _[_ ___ 3
- Mise en jeu du pronostic vital (stade 4) :
1 0 F- F 3 x Cirrhose , cardiopathie dilatée, diabète, carcionome-hép ato-cellulaire
}
1 G- V 4
• Anémie= complication du traitement (saignée)
1 H-:: _E_ _3
1
i
1-
-~--=-
V
1 _!>_::_ Y 4
h
3
4
C-
l •~ •.j)__:__ V 4 _
_\/___
V
• Hépatomégalie + cytolyse dans contexte d'hémochromato se
= Suspicion de cirrhose
4
• Diagnostic positif :
- Ponction biopsie hépatique : signe de cirrhose
--1 )
)
I
i•·o ~ - _E___ ._ 3_ x Diagnostic de gravité:
1 a
L~ _'j_ 4_ X TP et Facteur V : reflète insuffisance hépato-cellulaire
1 G- F 3 x IRM hépatique séquence fer : quantifie surcharge en fer (hyposignal IRM) )
1 H_ V • Diagnostic étiologique :
l- -·-_,__-r-_ 4 _
, _ _ __ -
_ ~echerche mutat)on C282Y du gène HFE (régule absorption du fe_r~
1
_ _
) _ _ _ __ _
î .... - A- V 3 )
! 8- V 3
f
-
C- F 3
• Traitement de référence = saignée : ttt
d'attaque puis d'entretien
i
j ên ·y : D-
-,r--··3 • Traitement chélateur en deuxième intention
F 3
car effets secondaires ++ )
l
' :!: -- - • Pas d'indication à un régime particulier
;8 ~~~- --~ • Par contre la vitamine C, augmentant l'absorption du fer est à éviter
~j:r --~l J~_ Trn;temeot symptomaH q:a ckrtmse et smvemaoce (dsque CHC) )
21oj Total QCM

---- - ------'
)
r--
cd --:-·r-,-:::------~~ponses
i
i
Cota
tion Commentaires, conseils et coaching .
)
1tj 1 : ~~:c~:~~e - I :; : ~;::;;;iad~,~~~~;:~~;~~~:~i;;,,-m-e-ttre -de-~~~-re-n-ci_e_r- --!
j ~-!---·------·------------
! ~ • Menstruations (ou synonyme)
J
30
_ _ ;~:~~ri~~~~:~~e prem'._èr_e_~:~~~~-d-'a_rt_hr~t-e------~
et
J • Les menstruations provoquent une perte chronique de fer ,
1 o1 ! • Compensent l'absorption de fer augmentée !
1 gj ,_______ __ _ ___ -+----<-·-D_é_b_u_
td_e_l'e_x~r_
es_s_io_n_d_
e _la_m_a_la_d_i_
e _a~rè_s_l_a_m_é_n_o~p_a_u_s_e_ ___,·
1 ~ • Ferritine 30
iu J • Ferritine = reflet du stock ferreux de l'organisme (foie++)
~!
,li',
1 1 • Ferritine cible< 50µg/ml

u~l-------------------·---·---------1-- --·-----··---·---- --·- ·- ----- · ---- ----·--------- ------- - -- 1
i 90 Total QROC
)
I
r:
J
/
UE & ITEMS ABORDES
'
)
118 - Editions VG
)
) -l• LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
) L'hémdchfomatose génétique ;
• EpidérniciÏogie : . . . . ..... . . ..•• • . .. . .. . . ,
-• Maladiè NON rare f prévàlence ell francé =5/1000
) . - Maladie génétique autosomique récéssive . .
< Prévalence pluà élevée chez lès Bretons (Les bretons à
hémochromàtosè) .·.· .· .· •·...· ·..· • .. .· < .·· .i . .·. . · . . . .· ·•·• · ••·· ·
·· -Pénétrance illcomplète (touffes individus atteints ne sont pas forcérnent malades) •.·
)
• Physiologie du.fer:. .< .. . · .· ·• / \•< . ·. \. >· · · •· ·•. ' / <.·.· . ··•·•
- .Environ 4g defer. dans l'organisme; la majorité dans .l'hèm.e de !.'hémoglobine
i \
- Absorbé au niveau duodénal sous controle deplusièllrs protéines . ·

> _ Perte de fonction d'HFE par làmutation C282Y : augmentatibh de l'absorption de fer
)
- Surcharge de fer ài..t niveau tissulaire {hépatiqueicardîaquè} : lésions liées
• Gravité de la maladie : .
-\ Stad~ 0.: .ÇST< 45%; ferritine normale; asymptomatique
- Stade 1 : CST >45%; férritiile normale; asymptomatique ·
- Stade 2: CST>45%; ferritine augmentée; asymptomatique .. .
> stade 3: CST>45%; ferritirie augrnentèe; syrnptomes altérànt qualité de
) ~··• Stade 4: CST .> 45%; ferritinè augmentée: symptomes metanfen jeu pronostic vital
• Traitement : · ·· ·· · · ·
- Si ferritine normale : Aucun, surveillance annllelle
-Siferritine •augmentée :
) x Déplétion martiale par saignée (300 à 500ml avec
x . Ttt d'attaqùe : une. saignée I semaine jusqu'à (èrritine < ,.
X "Ttt d'entretien : une saignée f 2-4 mois pour rnairitient fef'ritine <50µg/L
x Contre-indi.cation : Hémoglobine< 11g/dl; cardiopathie ischémique
x §icontre-indiqy~: ?hélateucdufer(déféroxarriin~) • •·••· <•••• •• >. ·.•·.· > ·····• •·>··••••••·••••• •·•.··· .·
-\Pas de régime pauvre en fer m.ais éyiter supplémentation en vitamine C (augmente absorption fer)
- Protectionhépatique : Eviction des hépatotoxiques (alcool!), vaccination hépatites
) > Traitementsyrnptomatique si douleùrs, diabète.. ·
-Dépistage familial : Enqllête génétique ·. •
• A pfoposer systérnàtiquement; AVEC ACCORD DU PATIENT

)
--- -- --- -- -- ----- ---- -- -- --- --------- -- -- -- -- ------- -- ---- --- --- -- ---- ---- ---- ----1
1
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)
1
: ~g~~~_R~~~9!!~ ~ !!~~
1
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~ - - --- -- -- - - - -- - - - ---- - -- --- -- - - - - -- - ----- - --- -- - - - - -- -- ---- - --- -- -- -- - - - -- --- -- -

-
120 - Editions VG
)
) Consensus
)
a Enoncé
yous examinez .. aux urgences M•. M.é;lth.ieu R. pour une éruption généré;llisée évol(lallt dèpuls J>.lu~ieurs
. .. · .. · ... · ... · .•. · ·
semaine;·.·. .. .. .. . ... ..·. .· .. . ·. · . ...... .. ... .. . .
APèxalTle.n , .l'ense.mble du tégumentd u patient est erythémateu x et chaud~ U ·ne se plaint d'aucune
douleur · ma.i s d'un ·prurit . invalidant. ··11 n'y a pasde ·.• lésion ·.• muqueusev isible. Voùs •.•retrouvez une
polyadénopa thie indolore~ . . . • ...·.·. . ..... ·. · ·...... .·. ... ....·.· .. · •.. . ·.· < > . ·. . < . •.•. ·
Cette symptomato logie év9lue (fepuis plus de3 semaines avec uneaggrava tiohprogress iye.
)
Quel est votre diagnostic dermatologiq ue ?
QROC1
Texte libre 1 à 3 mo_!~------
_ _ ___ ,____ ,, _ __ ,, _ ________ .______ ________ ,,_, _ ________, , , , _... _
r·.···.··
1 QCM 2
• ----....- --,·-·- -- ,,...,,._
......
- . - ,,,, _____ _______ ,,,,,_.___ ,_,,. _ _ ,,_, _______ ,,_, ___ ,,_. _
Quelles _son~ les 4 principales complication s de l'érythroderm ie ?

____________ ,_ _,_
!
,--·----- --~l,l~!l.'. ~~_!~P-0!!~-~~)_ _______ __ .____..._. __, _______ , _. ____,____, ______,___________
,________________ _j
A- Troubles hydro-électrolytiques (deshydratation, dysnatrémie .. .) '
) B- Syndrome hémorragique
i C- Infection cutanée ou générale surrajoutée
1 D- Dénutrition secondaire à l'hypercatabolisme
1 E- Détresse respiratoire aiguë
! F- Défaillance hépatique i
l__G._:___Cof!!p]9..§!!~:m ~__çle décu_~!!!~- ------·---- . ·--·-·-----···- --·-···-----··--. - ---------·-····-- -------1
-..,
) 4 principales étiologies d'érythroderm ie chez l'adulte ? 1
1 QCM
3 Quelles sont les ____________ __ _______________________________ _______________________________ _j
li~..:.;.:;~2~ J~~~.~l.~.~~--~t.r!P-On~~~J_______________________
i A- Dermatoses (Psoriasis, eczéma, .. .) !
i B- Toxidermie médicamenteuse voire DRESS Syndrome '
C- Maladie génétique
D- Phéochromocytome sécrétant
E- Hémopathie de type lymphome T cutané
F- Tumeur carcinoïde
G- Infection (VIH ou gale profuse)
Déficit immunita ire
:!
H-
)
1;; :;,,~ :aiiS1'hyji01hèséd'Une!ia1e PrQrUSO(dite Nô.,,•9ienn0f, quelles sônt les :!1éSionSS,;écmquOS --
QC~ d~~:ci1~·'.: J
4
1· .· répQ_11seaj ____·--- - -------- ---- -·-- --·- -·--- -- - -- -- ---- J
A- Lichenification
B- Prurigo
C- Vésicules perlées
D- Erythème noueux
E- Sillons scabieux
F- Nodules scabieux
i G- Plaques scabieuses
) LH- Adénopathie épitrochléenne
UE ECN en Dossiers Profressifs - Médecine Interne· 121

)
Ces signes sont absents. L'interrogatoire ne retrouve pas de prise de médicament récente. Il
boit 4 bières par jour et fume 1 paquet/jour. Il travaille en tant que maitre-nageur sauveteur.
Le bilan biologique et les biopsies cutanées éliminent une hémopathie ou une infection par le )
VIH.
Le patient évolue favorablement au traitement symptomatique que vous mettez en place.
Après un nouvel interrogatoire le patient rapporte des lésions typiques de psoriasis vulgaire. )
Quelles sont les caractéristiques de ces lésions ?
A-
B- Plaque )
C- Erythémateuse
D- Squameuse
E- Ulcération )
F- Toujours prurigineux
G- Limites nettes
H- Signe de la tache de bougie
1- Signe de la rosée sanglante )
J- Signe de Nikolsky
K- Ongle en dé à coudre si atteinte unguéale
1 Quels sont les facteurs déclenchant d'une poussée de psoriasis ?-

)
1 (Jus~: B~onses)
6
QCM à -------- -- - -- -- -- -- -- --
A- Alcool
B- Infection par le VIH )
C- Tabagisme
D- Traumatisme cutané
E- Application de dermocorticoïdes
F- Facteurs psychologiques
)
G- Exposition solaire
H- Sevrage d'une corticothérapie systémique
1- Prise de béta-blo uant, d'IEC ou de lithium )
1 Vous revoyez le patient en consultation à distance de cet épisode d'érythrodermie. Celui-ci est
1 probablement du au sevrage d'une corticothérapie systémique prescrite par son médecin )
7
l traitant dans le cadre d'une infection ORL.
QCM ! Il s'agit maintenant d'un psoriasis occupant 8% du corps, très invalidant socialement pour le
i patient. Quels sont les 4 traitement à envisager d'emblée?
1 (Jusqu'à 4 réponses)
)
- Dermocorticoïdes locaux
- Analogues de la vitamine D topiques
1 C- PUVA thérapie
D- Rétinoïdes per os
E- Arrêt du tabac et de l'alcool
F- Soutien psychologique
G- Methotrexate
- ___ç_()_i:!jco!Q.ér~Qj(3~y_~~.!!ll9~------------------
___f-:!__
QROC
8
l Quelle est la cause de mortalité principale des patients atteints de psoriasis ? )
~---~ 1 Te~!! lib~~(!_~1 motsl_______·--------·---·-·--- - ---·---·-- - -·------- --·---·--·--·--··---·---
J Devant une aggravation des lésions malgré un traitement adapté le patient reçoit des rétinoïdes )
1 (Acitrétine) en accord avec les indications de l'autorisation de mise sur le marché.
! Lors de la consultation de controle vous le trouvez renfermé, distant, différent des dernières
QCM 9 1 consultation.
i Quels sont les 6 items permettant d'évaluer le degré d'urgence et de dangerosité d'une crise )
1 suicidaire ?
-~--'-----'! (Jusq_~'.!16 ré~on~~~)--------------- --·--·-------· -·-----------·-------·-
A- Dégré de souffrance psychique )
B- Dégré d'intentionnalité
C- Prise d'anti-déprésseur
D- Degré d'impulsivité
E- Prise de toxiques )
F- Existence d'un facteur déclenchant (perte d'emploi, rupture .. )
G- Existence de moyens létaux à disposition (arme à feu, .. )
H- Existence de facteurs protecteurs (entourage familial)
1- Pathologie organi ue associée
)
122 - Editions VG
)
)
Vous concluez à l'absence de risque suicidaire immédiats et continuez le traitemen

t. 1
confrère lorsque le patient développ e une hépatite 1
Vous recevez des nouvelles par le biais d'un
nt un séjour en réanimati on. Une greffe hépatique est réalisée. 1
fulminante nécéssita
Il décide de porter plainte contre vous, prescripteur de l'acitrétin e.
,
Quelles sont les réponses exactes concernant cette situation ?
>-----~~J_u_ sgu'à 6 réponses ~---
11 s'agit d'une faute thérapeutique
Il s'agit d'un effet indésirable grave de l'acitrétine
Il s'agit d'un aléa thérapeutique
Responsabilité pénale du médecin ayant prescrit le médicament
Le patient peut prétendre à une indemnisation
Indemnisation par le biais de la commission régionale de conciliation et d'indemni
biais de l'hopital (responsa bilité administra tive)
sation JI
Indemnisation par le
_____ _ _ _
lndemn_!:?atiQ.Q_par le biais du prescri_flteur (responsabilité civileL ______ _____
)
}
n Corrigé
• Appréciatio nglobàle et difficulté du dossier clinique progressif:

Dossier de dermatologie transversal avec de lapsy et de
Difficulté : 3/3 )
A classer en 3ème position parmi les 3 dossiers de l'épreuve
Ne pas confondre lésion dermatologique primaire et secondaire )
Utiliser des mots précis
Quand on demande 4 items c'est pas 3 ni 5 (points négatifs)
)
~~ GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES )

L.
;1~ij1 ~'.~ Commentaires, conseils et coaching ! )

·-····--~····-··---···--·------·
..-·- ---·-- ---·-- -··-- - -···-·- --···--·---------- -·-- ---·---·--- -·-·------- - ---- - ---·-- - -l
---· - - ---j------
· B- F 0
•
Erythroderm ie = urgence diagnostique et thérapeutique i
c--1 1_.Q_- . V 1 7,5 Perte d'eau +/- sel
•
Lésion diffuse cutanée = perte raie protecteur de la peau (comme brulure)
•
I
l
~ D- V 7,5 •
Perte de chaleur importante (donc hypothermie et hypercatabolisme -> dénutrition) i
o . ·-··E-
a ---- - F-- -----
0 •
Perte de la barrière cutanée: infections cutanées (Staphylocoques++)
F- F 0- •
Hospitalisation longue = complications de décubitus
· - - · --- · -
1
: )
•. . G- V Item à connaitre sur le bout des doigts!!
•
7,5 1
-~)'.'ndro~ hemorragi~ / défaUlanc_e hé.fJa!Ig!,!e : sajon l'é_tiologie en c9use - - - - · · - - j
..
- -r;:-:- v-7-:5
8- V 7,5 Quand on demande 4 causes donner les 4 plus fréquentes / logiques l!
C- F 0 Ne causent pas d'érythrodermie :
("")
- Phéochromoc ytome =vasoconstri ction (peau blanche) PAROXYSTIQ UE
F~ .
~
D- --
()-E-:.-- _y_ 7,!L ·--· - Tumeur carcinoïde =vasodilatati on (peau rouge = "flush") PAROXYSTIQ UE 1
1
a Maladie génétique (ichtyose ou autre) et déficits immunitaires 1
-{-= i~5-
F- !
- Cause d'erythrodermie plus fréquente chez l'enfant
G-
H- F 0
- Ce sont des maladies présentes à la naissance : symptomes précoces il
- -- --·
A- F 0
1
...
8- F
- - -- 0
-- Nodule, sillon scabieux et vésicule perlée sont spécifique mais inconstants
C- V 10
Lichenification = peau eppaisie "quadrillée" = lésion secondaire au grattage 1
""'~ D - F 0
..
·- - - - · ---- Prurigo = prurit avec papules excoriée secondaires au grattage
() E- V 10
a F- V 10
Adénopathie = secondaire à une surrinfection cutanée 1
i
G- Tout impétigo chez un adulte doit faire rechercher une GALE !!
F
- -- - - 0--
H- F 0 1
!
A- F 2
... · _ê_.:._ ~v_ __ 3 __
C-
· - - -V- t - -· 3-
. Psoriasis vulgaire = psoriasis typique, très fréquent (2% population) )
D- V 3 - -· - Lésion (souvent plaque) erythémato-s quameuse à limites nettes
1()
- -···--- f---------· -
E- F 2 - lnconstamment prurigineuse (50%)
~ - Signe de la tache de bougie : blanchit au grattage
()
F- _.f__ 2
- Signe de la rosée sanglante : au grattage d'une squame, apparition gouttelettes de
a -G --
V 3 -
1 - - -f - ·- sang
H-
V 3
1-
J-
V _ _?___
F 3
. - Atteinte unguéale dans 1 cas sur 2
Signe de Nikolsky = décollement de la peau au grattage (dans dermatoses bulleuses)
L K- V-
- ···---- - · --- 3
·----
124 - Editions VG
)
~~ --t--1 +l
1
• Le psoriasis est TRES influencé par les facteurs environnem entaux
) - Aggravant : médicamen ts, toxiques (tabac, alcool. .), stress physique, infection
(0
tl--1-~
l-g~ -.1,---~-
y_ 3--l
3
- Apparition de lésions sur traumatism e cutanée = phénomène de Koebner =
classique
F- -1-E--
·. ~'?... Il~ - Améliorant : Les UV et donc l'exposition solaire (#Lupus)
1 1 - Facteurs psychologiq ues associés aux poussés
< h~-++.---1~ - Eviter corticoïdes systémique s car risque poussée au sevrage!!!
Y LJ:I- ! V 1-D - Le psoriasis du sujet VIH est un psoriasis grave
) !- 1- · i V !___+--
· 3 i -- ·
i A- 1 V 1 7,5 !
) r-., ; -r-f-·+0 l •.
.>.••r~ ~ --1 ~
~ !D - E_+-A-l •
75
Il s'agit d'un psoriasis vulgaire < 10% surface corporelle
Envisager un ttt car demande du patient (mais jamais obligatoire si psoriasis non grave)
Traiter en priorité facteurs déclencha nt: alcool et tabac!!!!!!
8 !--~ ~ j ~ j ~·; i • Soutien psychologiq ue indispensa ble (retentissem ent social)
)
,___,_!H_ . ,-t ~ g_~Traitement' locaox en p,.m;e,e lnte:llo~---------·------------ ------------·-------·-·
1A- ' V 3 '
) •.. > ~-1-~-, 3-~
e» ·r-g~ 1--vF-+-+ 1i • Conférence de consensus sur risque suicidaire ANAES 2000 (voir fiche consensus )
~·Y--I I3 • Le suicide est un item à également connaitre sur le bout des doigts
•- 8 !F--~-j\Tj 4! • Au moindre doute : hospitalisat ion I prévention du risque suicidaire
i_Q_::~~--4 -~
) !: H1-- J-1 VF -l! i--~
- - -!-A-=-T T l-3 --1--------- --------- --- -----··--··---·--·---·--·-·---·--·----· --·--------------·-----···-··----··-·- - ---------··--·-·--
3 !
1 B - i V ! 4 ! • Il s'agit d'un aléa thérapeutiq ue car :

) 6 ji<~-=--ivl---4--J - Absence de faute médicale (médicament prescrit dans le cadre de l'AMM)
...- , D - 1 F 1 3 i - Critère d'imputabil ité (hépatite à cause du rétinoïde)
g!- E - fvT~-=-fl
F- ! V 1 4 1
- Critère d'imprévisib ilité (effet secondaire grave mais rare et inattendu)
- Critère de gravité (greffe hépatique= altération de la qualité de vie)
J .. •
1
[.§_~ Lf __L_j___i • Indemnisat ion relève du CRCI et ONIAM : voir encadré
.··1 H - j F 1 4 !
L240 _J Total QCM
~---- ---------·--·-
-- c t- ! - · - - - - -- - - - -- - - - - - - - - - - · · - -- -----··--
Réponses ti~na Commentaires, conseils et coaching
~ j • Erythroderm ie 30 ! • Eruption généralisé e(>= 90 % de la surface corporelle)
O; !• Evoluant depuis plusieurs semaine
-~+--- ---····· ---------··-··--·---··-···--·-·· _ ____J __~_ :::_~f3~~-N_ÇE di9_g_~~_!!gue ~~~~~~~!i~-----------------
•. ! • Cardiovasc ulaire 30 i • Maladie chronique provoquant une inflammation systémique
) + stress
·. CX>· 1
0 l • Risque augmenté d'obésité, de diabète et de maladie
~. l vasculaire
) a\ • A savoir dépister et prévenir (pareil pour polyarthrite
--------~---+-- rh_umatoïd~
60 1Total QROC
)
;-!!!J UE & ITEMS ABORDES

,~t~:Ji LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
••
)
4 Psoriasis graves : ·· .. )
- Psoriasis erythrodermique
- Psoriasis du sujet VIH · . <
Rhumatisme psoriasiquè · · . . .
Psoriasis pustuleux (surtoufle généralisé )
".'.' ___ ._ ':·;·, -
L'aléa thérapeùtique : < ·. < •..•.·. .···•·· •·••·· · •·•••·· · · •. S.. .·.·.· ·
- Dommage au patienten l'absence de faute médicale )
- Conséquerices : . < >· > <> · . . • · · · . ·.
· x Absencede responsabilité du médeCin/de l'hopital vis à vis du patient ·.•·· .··.
X . Indemnisation du patient P()SSible au titre de la solidarité nationnale (si criières) ..•.
Valable daris 3 Circonstances : · ... . · ·
)
••. -Accident médical >> >> i > i ..· . i < /
·. - Affection iatrogène (dont effet indésirable médicamenteux grave) > ..
· - Infection nos66oinialè ···· -,. ·· ··· ·· ··· · ·· ·· ·· )
Indemnisation si présence des 3 critères suiva~t : .. .· . ..·
Critère d'imputabilité : affection en rapport avec un soin/ un acte médical I une prescription
- Critère d'imprévisibilité : effet normalement non attendu . .
" Critère de gravité : IPP > 25% ou ITT > 6mois ou altération de la qualité de vie )
Principes : . ·. ·.· . ·. ·. ·. . • ·. · . · • •.•. ../ .•
· ~ Commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI)
- Office nationnale d'indemnisatiqndès acciden.ts rnédicaux (ONIAM) .· · •· < )
- . Le patient saisi la CRCI qui exa.mine. le dossier et se pr9ncirice surl'iridemnisation
- Procéduregratuitè pour le patieilt, rapid.e (<1 an) · - · -· ·
)
Degré de seiuffrance important . _·. _· · . .. . . _ · .. . .

• Degré d'intentionnalité (désir de mou.rir verbalisé, plan de suicide déja prévu ..)
Degré d'impulsivité ..·. · . ··
Moyens létaux à disposition ..••.. ··• -...... ... · •·. •· . ·. . t ·· .•
Facteur précipitant (décès d'un proche,fopturé; lièenciement..) )
• Facteur protecteur (entourage présent et de ~onne qu~lité)
·:· ' ~\·':·,: :-, --:.: . ·. ·.·.·:,.:' -:._._ -- -- -:_.. <' _- _:_.:: --
La prés~ll~~ d'au.111oins uncl~ces erifères d'urgêrice )
de suicide ést suspecté . . .· . .· . ·...
~·:·:·~·-. ::::·:· ::_·: ' >:><:':'.,·. ·::·-:::-:_::·.; i':::i:,:, - - -:<:::...:.\-: ·.. ->:.::.
Conduite à tenir= Prévention du .risque suicidaire ·

- Hospitalisation en:unité de psychiatrie "fermée", si eh chambre double )
· - Inventaire et confiscation des objets dangereux (ceinture .. )
Fenêtres verrouillées . ·.· · . . ... · ·. .
- .Médicaments donnés par l'infirmière + passage fréquent de l'infirmiere .
)
)
126 · Editions VG
)
)
)
a Enoncé
Vous rencontrez pour la première fois M. Pierrè~Olivier s: en consultation . C'est un jèune ho-m me de 31
n1ois -clê douleurs
ans; saris; anféc~dents particulier. Il vous consulte car il se plaint depuis plusieurs _-_ _ · ---- -- ·-
l<>mbaires invàlièfantes. -- .-_--- .. _- - • - - -• • - -- __- - · - --- -•-- - _- .· •
Il se dit tr.è~ s_oùlagé _par le_Naproxène que ·lui a prèscrit so11 _médeêin tr?itant, -
-_ J~_·_.•_.·-_~Q,1_._'I ~~~~~~~:~~.~;~.~n.... m,.,temp~ d~ ....cté<iser le ca~ctère lnfla~m·•ok• ou non des

r_·•.T
l 0
> --_-/ i i Quelles sont les pnncrpales caractenst1ques des douleurs inflammatoir es ? _______ _
1
,_.!
L_ - >' - -_ J~u'à 4 réponse~L ______ ______ ______

' A- Aggravées par l'effort
B- Améliorées par l'effort
C- Prédominance nocturne
D- Prédominance diurnes
) E- Reveils nocturnes
_ F- Absence de dérouillage matinal
1 G _:__ ___Qerrouill~matinal > 30 minute_ s_ _ _ ______ ---···-;
)
Il s'agit en fait principaleme nt de fessalgies à bascule, insomniante, associées à un
dérouillage matinal de 45 minutes.
A l'examen vous retrouvez une douleur sacro-iliaque bilatérale à la palpation.
) Vous suspectez en priorité une spondyloarth rites.
Quels éléments recherchez-vous à l'intérrogatoi re pour etayer ce diagnostic ?
1---------"-"'"'----'-"-'---.L:~sgu'à 10 réponses)_ _ _ _ __
A- Antécédents familiaux de spondyloarthropathie
B- Antécédents familial ou personnel de psoriasis
C- Photosensibilité
D- Antécédent de dactylite (orteil en saucisse)
} E- Résistance des douleurs aux AINS
F - Antécédent d'uvéite
G- Infection digestive ou uro-génitale récente
) H- Symptomes évoquant une maladie inflammatoire chronique des intestins
1- Talalgie
~
J - Atteintes des articulations interphalang_ie_n_n_e_s _d_is_ta_l_e_s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
)
>> - g'cM ~ j_~~~~u~~~~;;!.:~s)es c:~~:aux_~:~_ spo~~~~-::hrit-~s ~-------------------~=--
<> _
A - Syndrome pelvi-rachidien
B - Syndrome pyramidal
C - Syndrome articulaire périphérique
D - Syndrome neurogène périphérique
) E - Syndrome enthésopathique périphérique
F - Syndrome extra-articulaire
G - Thrombophilie
H - __ Aphte~ buccaux ~_ï!'lécolog~ig~u_e_s_ _ ___ _ _
J
)

1
1 ·· · ·· Le patient rapporte un épisode d'orteil en saucisse quelques mois plus tôt. Il se plaint
1
. .··· · . . . également de talalgies d'horaires inflammatoire. Il n'a pas de psoriasis ou de symptome
1 QCM 5 digestif. Il se plaint également de douleurs des interphalangien nes distales.
1 •.· f (. I Quels e~am~ns complémentaires prescrivez-vous pour étayer votre suspicion diagnostique.
~ - Génotypa~i~~}~;f~~!!ses)_______ - - . ·
!B - CRP
lC - Anticorps anti-ADN natifs
1D - Anticorps anti-phospholipides
iE- Radiographie du thorax )
iF - Rad iographie des articulation douloureuse
!G - Radiog_.@Qhie du rachis entier (Cliché de Se~_e~
) __
)
!·-·-
·...
.•••.QRCC 6 < . ! Quel e~t votre. diagnostic radiologique ?
! ·.·. > .
=·-·~··--~
. . ~---------------------------
- rn ·•·· •••• J Texte libre (1 a 3 mots)

·-- ---------------- ---- ------1 _j
)
f .· l Vous posez le diagnostic de spondylarthrite ankylosante. )

QCM · · j Dans l'hypothèse où le patient développe progressivemen t une dyspnée d'effort, quelles
7
l J seraient les 4 causes que vous évoqueriez en priorité avant tout examen ?
l ·--- 1 (~usg~'à 4 réponses)

1A - Embolie pulmonaire )
1 B - Syndrome restrictif
1C - Fibrose pulmonaire secondaire
j D - Myopathie
l E - Dyspnée d'origine cardiaque
i F - Syndrome anémique
1G - Syndrome obstructif
l_lj__::_l::!yeertension artériel)_e~p_u_lm
_ o_
na_i_
re_______ _______ _ _ __ _
)
128 - Editions VG
)
)
QCM B / l Quels paramètres cliniques utilisez-vous pour évaluer et surveiller la raideur rachidienne ?
....::.:__·-~ _ ____::_ jJusqu'à 7 réponsesL _ _.
A - Distance menton-stern um
B - Distance occiput-mur
C - Indice de Schober
} D - Distance mains-sol
E - Distance L3-mur
F - Mesure de l'ampliation thoracique
G - Distance talon-fesse - - - - - -- - ·
· .cl'JI 9 ÇTQuëï tra!tèm~n-tproposez-vous au patient en première intention ? ---- - - · ·

9
~~~·~··~·. .~_ll~_usqu~~ 4 rep_onses)_ ___ _ ·- ----- - -- --- - -- ---- - · -- - - ---- -·-- - ----
A - Education du patient sur sa maladie
B - Kinésithérapie
C - Anti-inflammatoires non stéroïdiens
D - Inhibiteur de pompe à proton
E - Corticothérapie systémique
F - Biothérapie de type anti-TNF alpha
G - Biq!~!.CIJ>_i~Q_~)'.'.p_~ anti-interl_~ukin~'l_?JphciJ~nakinraL _ ____·-- -·- ---·- -- - ---·- - - - -·
----~
-·---·------------···---
------ -·-----·--·----·-··
Vous initiez un traitement par AINS initialement efficace. Le patient est perdu de vue et vous le 1
) revoyez 35 ans plus tard en consultation pour des paresthésie invalidante de la paume des i
deux mains. Il vous dit ne plus avoir fait attention à sa maladie ne prenant que du paracétamol 1
lorsque la douleur le genait. Vous êtes frappé par la grande taille de sa langue et de la présence 1
d'une ecchymose orbitaire bilatérale apparue spontanéme nt depuis quelques jours. Il est 1
également géné par une bouche sèche et est obligé de se lever plusieurs fois la nuit pour boire. l
L'ECG ne montre qu'un microvoltage diffus et un BAV 1. !
Quel diagnostic expliquant l'intégralité des symptomes du patient pouvez-vous évoquer? j
·~-.-~____,_T_~~~~~~~-~~_!!1-~_!_~L----------··-·-------··------·-·---------------------J

)
n Corrigé )
)
)
Appréciation globale ét difficlJlté du dossier clinique progressif:
Dossier de spondyloarthrite classique
Difficulté : 1/3
A classer en 1ère position parmi les 3 dossiers de l'épreuve
Ne pas omettre l'importance de l'éducation !
Attention auxAINS aux ECN (contres-indications+ indication IPP) )
Répondre parélimination !!
Rester sirnple et lbgiql.lè
1~ GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES )

L.
)
~ ~
1
[ : : • Question de sémiologie fondamentale en rhumatologie 1
! ...- C-V _L_~---- • Conditionne tout le reste de l'interrogatoire car étiologie différente selon type douleur )
! _
~ .Q_:__ __EJ____1__
1
• Attention : douleur mécanique peut provoquer des reveils nocturnes (au changement de ., 1·
! 0 E- V 4 position)
! , F- 1 F 4 )
!. 8 -:-t···v----
4- !
A- V 3
-13·
:·-,;- - 3- -
··\·•·.· .c -:-+\:f+·3-
-: -- __F-_T_3__ • Photosensibilité =lupus
N
0
----j -- j-- 3- • Efficacité des AINS (et recidive à l'arrêt) = critère diagnostics de spondyloarthropathies
::!!:: E - FJ • Spondyloarthrite touche les IPD i- polyarthrite rhumatoïde
.g __f_ _:__'Y_ l_ _L • Chercher argument pour MICI, psoriasis, infection (arthrite réactionnelle) )
3
G- V • Recherche de signes extra-articulares 1
> H- Y...{_~-- 1
_!_~_ _,_'LL 3 _ ' )
i---t--J---+--v-t--3--t-------------------------------~~
! A- V 7,5
' B- F 0
1
,
; M
C - V ---·
---- -
7,5 • Tétrade à bien connaitre )
i\:!: _Q_:__ _ E_ ___Q_ • Selon type de spondyloarthrite prédominance d'un syndrome sur les autres
:o E- V 7,5 • Aphtes buccaux/génitaux = Maladie de Behçet
ja F- V 7,5 • Pas de thrombophilie dans cette pathologie )
1 . G- F ·- 0
! H- F 0
• Suspicion clinique de spondyloarthrite = TRES FORTE

)
~ Pas d'indication au génotypage HLA
• Syndrome inflammatoire biologique présent chez 50% des patients
lt'ID- F 4
• Bilan radiographique complet )
.~ E - V 5 - Cliché de Sèze (cervico-thoraco-lombaire +bassin)= primordial
0>> _F- _V__ _ 4 - Thorax : rechercher pathologie cardiaque/pulmonaire
- Articulation douloureuse : rechercher érosion = diagnostic différentiel )
G- V 4 • Pas d'auto-anticorps dans les spondyloarthrite
---'-· ---~-~--'-·-----------------------·-----------
--~
)
130 - Editions VG
)
)
)
!i A-__ ~ F !__Q_ '
B - ; V i 7,5 1
se compliquent :
...,. !. c~-1 vl 7 ~5- 1 • Les spondylarthrites
- Syndrome restrictif par diminution de l'ampliation thoracique
::;E l D- i F I 0 i
- Fibrose pulmonaire secondaire (rare)
u tE~-i--vi 7 ,5 1 - Complication cardiaque (valvulopathies, BAV)
) . .· .
o i-- 1·-r· - - j
· ·•·•·•· . ~ - i V i ~ 7,5 : - Anémie inflammatoire si inflammation persistante
i G - j__E___;___
. H - 1 F_LQ__l _ - - - -- - ·-----
) : 1A V I· - J 5 i • L'atteinte axiale prédomine dans la Spondylarthrite Ankylosante
03 -
1 V 1 i • Ces mesures à répéter dans le temps permettent de su ivre l'évolution
5
>?
> j-9__:_j
V -i-'4!. ! •
Une aggravation de ces paramètre malgré traitement adapté fera discuter les anti-TNF
alpha
) •co , D - i V 1 !
· ~ !_~ __! V 1 _ __Ll • Indice de Schôber :
0 i F- !VT 4 i - On trace une marque au niveau de L5 et une 1Ocm au dessus
)
·· -i --1----,------·--: -
En position debout pu is on demande au patient de se baisser
iG- i F j 4 1 - Si l'i nterval entre les deux marque est inférieur à 14 cm (10+4)
! -l--i-----J-- - Il existe une raideur rachidienne
5 i • Education du patient = primordiale
iA- i V i
) [_B___::_J V j.__±___j • Kinésithérapie/ balnéothérapie I auto-programmes à toujours proposer
-~ ~F
g~·.· ,·11i
5
gE .:·, --4---·.: • Seuls AINS =traitement symptomatique en 1ère intention
• IPP si: age> 65ans, ATCD UGD, prise d'aspirine, d'AVK ou de corticoïdes
.•
'..i,
4
· ·. ;-- ----;---- - - ; ------1 • Corticothérapie systémique presque jamais indiquée dans SpA
: : ~ ~ 1 ~ : : j • Biothérapie par Anti-TNF alpha si echec après 3 mois d'au moins 3 AINS
__, [ 21_q_j TotaîO-ëM'----- -· -- - - - -- ----
)
ta-
--r--------C-o-..;:;me-n-
f------~-~~~-n_s_e~_-_--_-_-._-_-_·-===c_t-i~~~- ng --._--_--_-_-~=-
ch-i--
ires~-c-.~-n-s_e_~_ls_e___t--c--~-a-
15 • Allèle du système HLA présent chez 8% de la population
15 • RR x 200 de developper une spondyloarthropathie
• Mais ne pose pas le diagnostic (majorité des 827 ne font
) jamais de SPA)
• GENOTYPAGE INUTILE SI DIAGNOSTIC CERTAIN
30T-.----p-;eudo-élargissemeni-cië ï~ier1igne -arti cuiaire +8Sj)ëCi-flou--
) 1 + condensation des berges
1 Sacro-iliite au stade 2
•
"201- -:--co-mplication tardive d;-urÏep~ttÏologÏeintlammatoiren on_tt _____
10 • Depot de protéine amyloïde dans les tissus :
• Muscle: Macroglossie; Coeur (BAV et microvoltage)
• Nerfs : Sd du canal carpien
) ~~-----------------
! • Glandes sal ivaire : Sd sec
90 - j Total QROC
, UE & ITEMS ABORDES
)
. accessoires
)
)
)
)
~\n LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
•• )
)
132 - Editions VG
)
Un problème conjonctif
~-------------~
)
a Enoncé
Vous examinez aux urgence M. Henry B., jeune homme de 22 ans pour une douleur thoracique de début
- ...· · · ;. · ·
brutal quelqUes heures plus tot. ,
) F . Avant tout examen, quels sont les 4 diagnostics d'urgences à éliminer en priorité devant une
1 douleur thoracique aigue?
'---""-'-'-'-'--'-'-'-J~u·à 4 ré(>OnSf!!~) --- - -1 1
) A- Pneumopathie aigue communautaire
~:~~=l~~~~ntercostale
B-
C- 1
D- Syndrome coronaire aigu
) E- Embolie pulmonaire
F- Pleurésie
G- Ulcère gastro-duodénal
H- Syndrome de Tietze
1- Dissection aortique
décrit l'appartition d'une apparue dans

sans facteur déclenchant particulier. Son seul antécédent est une luxation du cristalin quelques
années plus tôt. Il fume un paquet de cigarette par jour depuis 5 ans.
L'EVA est à 6/10 avec des paroxysmes à 10/10 à l'inspiration profonde.
A l'examen physique : il s'agit d'un patient grand et longiligne, il est apyrétique, la pression
artérielle est à 121/76, la fréquence cardiaque est à 108/min et la saturation à 98% en air ambiant.
Il n'y a pas de signe de tirage sus-claviculaire ou intercostal mais vous remarquez une légère
asymétrie thoracique gauche. Il n'existe pas de signe de thrombose veineuse profonde.
Vous retrouvez à la palpation une abolition des vibrations vocales à gauche; à la percussion un
tympanisme de l'hémithorax gauche et à l'auscultation une diminution du murmure vésiculaire
gauche.
Quel est votre diagnostic syndromique clinique ?
Le syndrome pleural gazeux vous oriente vers un premier épisode de pneumothorax spontanné
chez un sujet jeune.
QCM 3 Vous réalisez donc une radiographie thoracique.
Quels sont les signes de gravité radiologiques d'un pneumothorax ?
) (Jusqu'à5réponses) _________ _________ _________ _____ _
A- Pneumothorax bilatéral
B - Décollement sur toute la hauteur du poumon
l
J C- Niveau hydro-aérique (=hémopneumothorax)
D - Présence d'une bride
E- Poumon sous-jacent pathologique
F- Abaissement de la coupole diaphragmatique
) G- Déviation médiastinale

)
l(i ,'(;} •. <! 1vOiciîà .ad;o9.apMe puhiona;rn. - - · ·--1

L _> ·_· -_ -• Cliniquement il apparait une turgescence jugulaie bilatérale avec hypotension arterielle (PA à 1 )
f~~~~'.~:·:A~~~~:~?'if~fü::;::~'~":;.:,;::;;~;;:~~CUta;,.ma;;;;-----~
!B - Oxygénothérapie au masque haute concentration
1 C- Exsufflation en urgence au lit du malade
!D - Intubation oro-trachéale et ventilation mécanique )
!E - Pose d'un drain thoracique
J F - Transfert au bloc pour symphyse pleurale en urgence
!G - Ponction péricardig!:J~-----------·
134 - Editions VG
)
- -._- ! Le patient est exsufflé et drainé en urgence. L'évolution est favorable avec disparition rapide du
) ·· i bullage. Quatre jours plus tard le drain est retiré; devant l'absence de récidive le patient peut
. QCM 5 i rentrer à domicile.
Quelles sont vos 3 recommanda tions indispensabl es au patient à distance de cet épisode ?
... .. . .. J
) \ <·. ·. L > > i_1-!!!.~.9:-.!'à ~- ré~ses)__ _ ·- -- - -- - - -·-- ------- ---- - - -···-·- - - --- - - -·
A- Arrêt du tabac
B- Contre-indication des efforts à glotte fermée
C- Contre-indication de l'avion à vie
) D- Risque important de récidive : consultation en urgence si douleur thoracique
E- Contre-indication de l'avion pendant 2 à 3 semaines
F- Indication à la réalisation d'une symphyse pleurale rapidement
) --.-. - -:l Vous revoyez le patient quelq-ues mois plus tard lors d'une garde aux urgences. Il se plaint d'une
Jdouleur thoracique très intense, migratrice, de début brutal il y a 1h quasiment lipothymique .
tachycarde à 110/min et normoxémiq ue (99% en air
i Cliniquement, le patient est apyrétique,
) ! ambiant). La tension est à 162/97 au bras droit. Vous notez une asymétrique des pouls entre les
1 deuxmembres supérieurs et un souffle diastoloque au foyer aortique. L'ECG montre un rythme
! sinusal et des troubles de la repolarisation.
1 Quel diagnostic suspectez-vo us en priorité ?
)
L----'-'-.:_L.!_~~te libre J1 à_3 mQ!~)----·------------------------·----·--
--- --- --,- ------- - - -- - -·- -- - - -·- - - - ---- ---·- ---- - - -- -- -- -- - -·- ----- - --·-
i Vous suspectez en priorité une dissection aortique. Quelle sont les 4 éléments indispensable de
) QCM7 . 1 votre bilan pré-thérapeutique?
f---~~-'l~.J~squ'à _4 rép_onses)
A- Angio-TDM aortique
) B- Echographie card iaque transthoracique
C- Bilan pré-opératoire (NFS, groupage et RAI)
D- Angiographie aortique
E- Corononarographie
) F- Troponine
G- Echographie card iaque transoesophagienne au bloc
H- BNP
) 1-
)
A- Extravasation de produit de contraste
B- Visualisation d'un voi le intimai
C- Image en double chenal aortique
D- Dilatation aortique
E- Bilan d'extension (atteinte aorte ascendante eUou de l'aorte descendante)
F- Thrombose intra-cavitaire
G- Tumeur comprimant l'aorte
)
J:L=-..__lmag_~~99J:J.Q!e_ bout~ll aort_ig~~----·---·---··---·· ----------------··---·· -·-·----
i Vous retrouvez une dissection de l'aorte ascendante (stade A de Stanford) compliqué d'une
) 1 dissection coronaire débutante. Les troponines sont à 2ng/mL.
·•_•.•._ QCM 9 ··•· ! Quel est votre prise en charge?
/ ·.· .··•• > JjJusql!_~ 6 répon~es)_ __ .____ __ _ ____ _ _____ ___ _ _ ____________ ____ _ _,
) A - Urgence thérapeutique
B - Angio-IRM pour évaluer plus précisement l'extension de fa dissection coronaire
C - Héparine non fractionnée pour traiter le Syndrome Coronaire Aigu
D - Prise en charge chirurgicale par une opération de Bentafl
E - Prise en charge chirurgicale par une opération de Hartmann
F - Traitement hypotenseur par inhibiteurs calciques intraveineux
G - Traitement hypotenseur par inhibiteurs calciques per-os
H - Traitement ar antalg~e morphin i g_~_e_ _ _ _ __ _ _ _ _ _____ _ _ _ ._ _ __
J
1
/
f
</·.-.• -.. ·. • >.··.·.• ·. .~. · Queiîe pathologie dê fond pouvant expliquer l'intégralité des épisodes présentés par le patient
lJQROc •.10 1 suspectez-vo us ?
· . · 1 Tex~_!L~re (1_~ 3 mots)____ _ _ _ _____ _____ ______ _ ___ _________ ___ ___________

n Corrigé
' LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES
x Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progressif :

Dossier de maladie de Marfan ayec des complications classiques
Difficulté : 2/3 ·
A classér en2ème position parrhi les 3 dossier$ del'épreû \fe
x Tabac = à arrêter; Douleur= antalgique
Douleur thoraciqu e= ELIMINER "PIED" (voireriC:adre)
x Douleur thoracique sans cause évidente= troponine (à l'ECN en tout cas)
x Si on vous détaille toute la sémio c'est pour vous faire dire un
Sd clinique
x Lasémiolo gie clinique esttrès à la mode !
...4!~ GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
- ---·---- -- - - - - - - - - - ----- ·-·---- - --------·-

Commenta ires, conseils et coaching
-·-·--·- ·-·---- - ---\
)
• Les 4 urgences "classiques" devant une douleur thoracique = PIED

- Péricardite; Infarctus du myocarde; Embolie pulmonaire ; Dissection aortique
• On pourrait y rajouter le pneumothorax qui peut être rapidement mortel
• Pour être encore plus large devant une douleur thoracique voir encadré
• Ces 5 signes de gravité sont a bien connaitre car changent la prise en charge :
F 4 - Bilatéral, compressif (=déviation médiastin) et sur poumon pathologiq ue= évident
V 5 - Bride grave car risque rupture et d'hemorragie
- Hémopneumothorax grave car probable rupture bride ou lésion artère mamaire ou
V 5 intercostale )
V 4 - Decollement sur toute la hauteur= signe de PTX important mais pas forcément
F 4 grave
- Abaissement de la coupole en rapport avec l'étiologie du PTX (paralysie
V 4 )
-<----<--- -1-·· - - - diaphr~_f!l_?_tlgue?) _ ,
F 4 • PTX compressif avec signe d'IVD =choc obstructif par tamponade gazeus_e _ __ _ Î
- ··- - ---
V 5 Choc compressif = traitement étiologique (si possible)+ /- remplissage PRUDENT
• Oxygène même si absence hypoxémique dans PTX (cf resorption)
V 5 • Ttt étiologique = EXSUFLATION au lit du malade car SDG immédiats
F 4 • PUIS mise en place d'un drain
• Pas d'intubation car :
- drainage = corrige le problème du patient donc inutile
- Ventilation mécanique AGGRAVE un PTX non drainé (risque de décès+++)
4 • Jamais d_~~m.~ pleurale e_n urgence
10 Arrêt tabac= reflexe !!
: 1,() J?- _E__ O • Pas d'avion 3 semaines = principale contre-indication
1
1•:= C- F 0 • Risque IMPORTANT de récidive, on dit classiquement:
,i· a<.> ~- -V
- - - - -- - 1 o - 1/3 récidive après 1 épisode;
i -~-~~~ ~- _J~
- 2/3 après 2 épisode; 3/3 après 3 épisode (symphyse !!)
1 - Indication symphyse = voir encardré
136 - Editions VG
)
~A - !_y_[_j____I • Urgence diagnostique et thérapeutique : chaque minute compte : ne pas retarder ttt
) ! B- i F 1 3 i Diagnostic positif+ extension :
·.· 1-c - j v-j 3 j - Angio-TDM : pose le diagnostic; seulement si patient STABLE
...- ~_[)_::_! ~--i-3___J - ETO : pose le diagnostic, réalisé au bloc sous AG avant d'opérer
=:E 1 E - ! F 1~ 3 i • Diagnostic de gravité :

0 1--t-1
O 1F - ! V 1 4 ! - Troponines car trouble repolarisation chez sujet jeune : extension coronaire ?
.·. ,,, l_§_:_i V !~ - Pas de coro car seul traitement = chirurgie ici
-~
1·•
l-c
t
+t
!;': · !ls::-Tv i .,:.:::~:~:~:~~:~: :::;~~::.
4_J •
.=-j__v-,
j 4
1 • eo 'yodmme '""'"''"
; • Thrombose intra-cavitaire : surtout dans l'anévrysme Ao abdominale
Thrombose possible mais rare et pas en début de dissection
- - - -- ----- - -·-
!
:è D - V ! 4 ! • Image en double bouton =très spécifique mais vu à la radio du thorax !!
F
.·· 8 .l-ÉF-:---:.1.--'LLJ_
4 Très souvent pas de lésion pré-existante de l'aorte à part anévrysme (non obligatoire)
___ç_l-_1__ •
:.!. •
1 t- - 4 Bilan extension important :

fC3-:ÎF-1 4i - Si Aorte ascendante (=type A Stanford) = URGENCE CHIR
lli_:.ii=-r--3j • ! _ __ _____ _ _ __ __ __ _ _
Si extension coronaire : infarctu_s_!_
· 1 A - ! V 1 4 ! • Urgence thérapeutique : 1% de mortalité/ heure
/ '-ï=-j___ ! •
3 Opération = Opération de Bentall
CJ; r----~+-~ - Réalisée sous circulation extra-corporelle
:2: 1 D - 1-~~ - Excision partie de l'aorte disséquée
) g l- E - ! Ll--4-J -
Mise en place d'une prothèse Aortique
·· : F - 1 V 1 4 1 - Réimplantation des coronaires
l::Q~J_f._I._4 __i • Traitement hypotenseur incontournable (PAS cible= 120-110 mmHg)

_
) !H- i V 4 i - Ralenti la progression de la dissection
i 210 1 Total QCM
)
[-----R;~~----- I 7i~~a f----------c~~-;;~t;;:;;,~~~i1s et coaching
N ! Syndrome (d'épanchement) ' 10 • La clinique et la sémiologie reviennent à la mode
<.> l • Pleural 10 • Diffère du Sd pleural liquidien par le tympanisme à la
d~ j • Gazeux 10 percussion
O i • .. Et ça fait très classe en plus !
c.ô j • Dissection 20 • Douleur thoracique aigue, migratrice
<.> i • Aortique/Aorte 10 • Chez sujet marfanoïde (longiligne) et ATCD PTX +luxation
~ 1 cristalin
o l, __ ____ __ ____ • As métrie des pouls et lnsuff Ao présumée nouvelle
o (Syndrome de)/ (Malad ie de)
1 • 0 • Trois maladies à évoquer devant une dissection Ao :
l
....
. 0 i • Marfan 30 - Marfan / Ehler-Danlos / Maladie annulo-ectasiante
~ j - = Maladies du tissus élastique
.QJ_______ _ • Antécédents font évoguer ~marfan {cristalin._ ~--~
+_P_T_X
90 Total QROC
)
f9
.
aP
UE & ITEMS ABORDES
)
.•. .(l.ue$fi.?n ·.·. .
i principale
. :. Questions · ···· ·· ·
accessoires . <
8

)
~Jtî LE + : POUR MIEUX ASSIMILER )
•. Pneu_ii1oth_on:i~,_ (PTX) ..:;.. _... ... _......... ... , - -y· ... >-· - -··-.·-• -·-- •• ,,.._. . · --·----
-: • Définitionétphysiopatholc:igie:> _<; .• __ : - - --.c>' - · > --.• - A.---· ·•<<-
7
- - - Présenc7 d'air dans l'espace 7ntre la plèvre pariétal~ et la plèyre viscéralè
Normalement espace fictif etp~é)Ssion négative dàns la cavité pleurale -•••••._._ • .•_.
)
--•• A l'if1Spiratfon lacavité thoraciqUé)S'expànd et,le pOUIJl()\1,COllÉi _à 19 plèvre n<>r·1.:.t-"1"
- AugmentatiorFde là pression: n611 èxpansi6ridû poumori7 Atélectàsie .. __-..• ·-
- Si totale on _ne retrouye qu'un "l"Tloigno~ pyl mon aire'': retràd~ a~ hile. )
• Trois types de pneumothorax : i / > _ ···-· )< _ ._ . <' <. _. _ _ \ ._
- TraumatiqUe : si cause.traumatique retrouvée. (do rit pose de cathéter sous-claviér)
-. - Spoptanrié :absence de cause retrouvée (fréquènt !!) > .. _._
- ·~ecOnd~lré) : pfésenc7 d'une maladie pulrrionairere~ponsabiedu PT)( (epphysème/fibros7 pulmonaire)) . -
.> - . <> . . • ._-.-_ • • -._-•·--. - <> )
• Clinique I Paraclinique: __ - ____ · - __ . · -·· . --.-- .- _·_ ._ .-. . ._ · ·
- Spontanné : Souvent chez des sujets jeunes; longiligne, desexe masculin ètfumeur ++ -- -
• - Syndrome pieural gazeux _ < .-.- > > < •> < _ · > < <- )
- ' oouleu~ _ thoraciqu~ brutale, en h_émith9ra~ •• irradi~f1thomopl~tE) et inhibapt_l'inspiration·profonde
• SDGcliniql.ies: -·-·.·-·-··-•--••· _ > _-·· · .· i ·. > · ·- _ - ·--·•-· _-·.
> · -·-·
X Cardiaque : signë de tampCinade gazeuse (insuffisance ventricül8ire droite) )
x •- Respiratoire: Signes d'hypoxémie (cyanose), d'hypercapnie.•.. · - -
X Hemorragique (si hémopneumothorax) : Sd anémique.choc hypovolémique
- SDG radiologiques : ·· ···· ·· ···· ·· ·· ··· · · ·-
x• PTX bilétaral · > > <> .• ... -_-_ · · _:- .-•• )
x -PTX è()fopressif (déviation li1édiastinale)
X FHX syr poupon pathol()gi9ue = Pl")<secondaire (BPCO,fibrOse.J
x _ Niveau hydrocaérique (hémopneuniothorax) ·. __ _. _ •
x .Présence d'une bridé (poumon relié àla paroi thgràcique _en u.n point) _. ___ • _
•Traitement: · --.-<-- \•>(··. <<
>.- ••• < .{_ - - --_/ •
ÔXYGEf\jE même.• ~i rJormoxépie car aygrrente résorptiOn du gaz pleyral(cf gradierit azot~) -
• Ambulatoire et symptomatique si: Faible abondance(décollem ent< 2cm), PTX spontarié,su]ëtsaint,
bon rie compréhension efà proximité d'un hopital avec réévalÙatiori à 24-48h - .- . ._- .-. -
-~- EXsufflation : _·-- -·-. _ < _ ··:· _ _· ._ ._ .___ < - _ · < -•· . / • - -·- > -.
- À l'~igyme : dE)s~uvetag7 , E)n urgerice si grayité immégiat~ PUIS .mettre un DRAIN !!! _•_
Aucathl.o n: SiPTX igiopathique chezsujet jeune maisttt ambulatoir'en()n rais6nn~blè ____ _ _._-_. __
_ .) Au 2-3ème espace i?tercostf!l.sur lignerri~dio-claviculaire (en externe car art. niamaire intémeJ
- Drain thoraèique : ._ <> · .( • { . · _._ > > - -- <: _ .- .-_.-.-. ---
. Soyvept en ppsition postéri7ure, en aspiration ou avecy_ alye anti:reflux. Surveillance du_"bullage"
)
. Sisigne de gravité clinique ou radiologique; si PTX secondaire; patient ventilé; echec exsufflation
- Traitementpré\lentif = symphyse pléurale : _ -· -·-· _ _-_-_- _ ___ _.. _. · -
x -- Si récidive oLl 1er épisode confro~ latèral (donc d'emblé si bilatéral) )
-··-·-- x . Si ·E)phec du dfairiage ayec persistance d'un bullage > 72h . .. -.-.•. -...-.-.-.-•. _- .· . -.•.•. _·.·.·. . .-.•. · •.
- Ne pas oublier: tré:liteme~t antalgique/ARRETTABAG/anti~tussifsi tot.ixlSURVE ILLf\NÇE •••
- Education patient : _ ·-•-.-· - _______ - _._. · - - - - - - - --
_c 13-isqüe récidivé (1/3, 2/3, 3/3) important
)
s f>asd'ayioqpend~btg:3 serrai,-iès
Maladie de Marfan : -. · -· · ·
·- ------ .----_.._ ._
Défiriitior) :· .-• < :-_·· _ y c-• ---.- < 'ff . }{: _. >/\ / _- < ; )
- Une dès m~ladie du tissu conjonctif(ducollagèn e) d'originègénétique _ .
" X. penserdE3vant un sujet grahd longiligne.qui faityn7 disseptio,-i Ao ou des
... - Risque majoréde d!ssec.tion Ao_lo_r§de la gro§seàse ch~z les Marfan (auglilE:Jptation
~ Symptomes et complicaticms -(ncin exhàustive,Uste à titre informative).: --- - •.:-
)
x - Sujets grands, maigres et longilignes (:martarioïdes) - -- -
X SubllJfation du cristalin
x Hyperlaxité(igamentaire ___ _ __ . )
X - Pectus carinatum o!Jèxcavatum
X Priéuliloth()rax spontanés - •·-·-· ....... -._ ._·. .·• . - . ·.·

x Anevrysme d_ e l'aorte (ascendante++) et dissection aortique
X yalVUIOpathie mifrale typè prolapSUS · - -
)
)
138 - Editions VG
)

)
1
1
-1
)
1
1
1
)
1
)
1
1
1
1
1
1 1
1
~ - ---- - ---------------- - ---------------------------------------------- - - - ---- - ---- 1
)
140 - Editions VG
)
Consensus
)
a Enoncé
Vous examinez aux urgence Mme Charlotte .B., 28 ans, pour une céphalée de .d ébufinsidieu x évoluant
depuis 24h. >li . •·s'agit .d.'.une céphalée / .en .• casq'!~·. très .9éra11te• . 1.·a~ant ~blig~ - -~ . 9uitt~r - sè)ri •• travail
d'opticienne plus tôt dans la journée. Ce n'est pas sa premère céphalée, eUe se qualifi~ . d'aifleurs cfe
ITlîgraineuse màis n'a jamaisvu deneurologu e. Elle a pris du doliprane avec w1e 'répolisè médiocre par
rapport à ·ses àutres épisodes. Sa contraceptio n est une pilule. Oestro~progestative 111inicle>.~éel Son seul
antécédent est la pose d'un implant cochléaired r0itdansson enfance pourunè sU[cHté congénitélle. -
)
1 <oc M.··.1•·.· •Jljuels s?nt l?s critères diagnostics de la migraine
1< •·· . ·. . Jusqu'a 6 reponses) ______ _____ __
sans aura ?
_
------- -1
A- Au moins 5 crises
B- Au moins 3 crises
C- Caractéristique de la douleur(>= 2 critères) : unilatéral/ pulsatile /entravant activité/ augmenté effort
D- Durant de 4h à 2 jours
) _ E- Caratéristique de la crise(>= 1 critère) : Photophonophobie /Nausées et/ou vomissements
i F - Imagerie cérébrale (IRM) normal
i G - Examen physique normal en dehors des crises
l___f::L:__§y_r:t:l_p__t9_me_§_~uels(_C!ud!!)f~(_moteurs/sen_sitifs ~écédan_t la crise
l. .• QCM 2 rouefiës sont les causes de céphalées dites primaires ?

I. · lJ~usqu'à 6 répons~--- . ___ __ _ _ _ __
) , A- Migraine
' B Dissection vertébrale
1 C~ Céphalée de tension
i D- Hemorragie méningée
E- Céphalées chroniques quotidiennes
F- Algie vasculaire de la face
G- Tumeur cérébrale
) H- Maladie de Horton
_ i_n_u.site aig_ue ou chron_ig~u_e_ _ __ ___ _ _
l _- __S
m_e-nphysiqu_e_e-st- s-t rfëieme-nt_ n_o_rni-al- etv-ou- s- ëonc- 1-u ezà_u_n_e_c-ép- IÏaléè de-ten-Sioiï~ ---;
[ --- - - - --V-Ô.tre_e_x_a_
i La patiente rentre à domicile avec un traitement symptomatiq ue.
1 Elle revient 48h plus tard amenée par le SMUR car elle a présenté dans la journée 3 épisodes
r.~~:~:;~~{~~~~~:~~~~= ~~~~~~: :~~\~) ;~i~:l~u~::~a r~~;~:~ç:ii~~~~ ~=:~~:~ ::::::~h~:

1
I_·ci2M5
j ·- -- vous informe qu'elle cessait de répondre à son entourage et machonnait pendant quelques
minutes avant de reprendre pleinement conscience quelques minutes plus tard.
sont les propositions exactes concernant ces épisodes à priori épileptique? _
L___ A-
•- Quelles
· / (Ju~u'à 3 répon~es)_______ _ _ _____ _______ ·----------------------------------
Crises généralisées tonico-clonique
---~
!
B- Crises généralisées d'absence i
) C- Crises généralisées myoclonique
D- Crises partielles complexes
E- Crises partielles simples
_) F- Crises partielles motrices
G- Epilepsie myoclonique juvénile
H- Probable lésion unique focale responsable de la symptomatologie

Vous concluez à des crises motrices partielles complexes à bascule.
La patiente est apyrétique et les autres constantes (dont le dextro) sont normales à part une
tension un peu élevée à 153/98mmHg.
)
A l'examen la patiente est consciente (glasgow à 15/15), orientée dans le temps et l'espace.
Elle se plaint d'une céphalée en casque, de nausées et de quelques vomissements soulageant
d'ailleurs sa céphalée. Il n'existe pas de raideur méningé franche. L'examen neurologique )
retrouve une légère asymétrie oculaire avec un oeil droit en adduction, revelée par une plainte
de diplopie intermitente de la part de la patiente (maximale au regard externe vers la droite). Il
n'y a pas d'autre déficit sensitif ou moteur.
Quel est votre diagnostic syndromique clinique ? )
-- - -- -- --- -- - - -- - --
Vous suspectez un syndrome d'hypertension intra-cranienne. )
QCM 5 Quels sont les 2 examens que vous réalisez en priorité aux urgence ?
1--~--~~J_u_ s~_u'à 2 réponses)
A-
B-
Ponction lombaire )
TDM cérébral non injecté
C- TDM cérébral injecté
D- Electroencéphalogramme
E- Echographie-doppler des troncs supra-aortiques )
F- IRM cérébral
G- Echographie-doppler transcranienne
H- Cliché de Blandeau
- - - - - -- - -·- ··-- - - ·- - -· ·--- -- - - -- - ----'
)
142 - Editions VG
)
Voici l'imagerie, quel est votre interprétat ion ?
) ,_______~ (Jusqu'à 7 réponses)_ __
A- IRM cébérale
B- Séquence T1-Gadolinium
C- Scanner cérébral injecté
· D- Coupe axiale fenêtre osseuse
1 E- Disparition des sillons corticaux
• F- Déviation de la ligne médiane
) i G- Hémorragie méningée
H- Signe du delta
l 1-
L__'._
Thrombose veineuse cérébrale
-- - -- - - ---···
_ _
·--·----- ··------~
)
7
·• ··.·..··.•-.·.··.··_..•
1r .·.··•. .·.·••.··••.••.·•.•. •. .· ·.Q tM ~~~~ ~:nt~~~~~,
Quel est votre traitement ?
··.·· .·.·•.•.•.•.··-·.
>
;;,:~;~~~~!~::'.;~!::~se
•••.•.•.•..·_•-.• •. 1
cé«braJe avec hypertension lnt•a-c•an;enne sans
L___: < Jusq~à 9 répon~es)___
< . .
1 A- Arret de la pilule oestro-progestative
B- Corticothérapie IV
C- Antiepileptiques
D- Mannitol IV
E- Héparines de très bas poids moléculaire (fondaparinux sous cutanée)
F- Héparine non fractrionnées IV à la seringue électrique
) G- Relai par Anti-vitamine K pendant au moins 6 mois
H- Position demi-assise
1- Position en décubitus strict à 0°
) J- Antipyrétique si température > 37,8°C
K- Insuline si glycémie > 1,5g/L
) ~~§~~~~~-:J:~~~~~;;~~~~~rr:~e::~~~:~: :~~~~::::~d;-u~:-th::~:-s0-~~~:~~0-~~:::~~~:_:]i
1 A- inférieur Thrombose veineuse profonde du membre
1
Infection loco-régionnale (otite moyenne aigue, mastoïdite .. )
1
B-
) 1 C-
1 Thrombophilie congénitale ou acquise
1 D - Migraine
! E- Traumatisme cranien récent
F- lmmunologique (lupus, Sd de Behçet...)
) G- Cancer loco-régionnal ou à distance
!__1::1_:_ lmmobilisati~n réc~Q!~-
En creusant l'interrogat oire vous retrouvez des arthralgies des poignets et des mains non
du
érosives (radiograp hies réalisées par son médecin traitant) et un antécédent d'eau "autour
poumon".
Votre examen minutieux met en évidence des lésions arrondies, à bord erythémate ux et à
centre atrophique .
La biologie met en évidence :
La présence d'anticorps anti-nucléaires à 1/640, avec la présence d'anti-ADN natifs.
Le TCA est à 2 fois la normal sans correction à l'ajout de serum témoin.
Le reste du bilan biologique est sans particularité.
Quels sont les deux diagnostic s à évoquer devant l'ensemble de ces données ?
~~~-~~3_m
__ot_s_+_3 _m_o_t.~ ---- - - --·-- - - --- __J
i----··- -·- -·----- - --- ---------------··---------·-·-----·----
!rUi\ ;·····<················· ~~ ~:~e;~:-~~t:~~i~~~i~i~e~n~i~~~~~~:::~~~~~~~~~v:i:! :~il~~Yr~~o;:~~vo~:~~~ine pour son 1

.\.. .i . Vous la revoyez en consultatio n quelques années plus tard. Ses pathologies sont bien 1
·
')\ Q5M1g ~~~!~~:::.sans atteinte rénale mais elle a maintenan t 32 ans et envisage fortement une
l Quel est votre discours vis à vis de la patiente?

1
·--·-·--··---::.~
<
g~o~:e~;e e~~~~~=~~l
6
: · , >>
A- Une à priori
B- Les anti-vitamine K doivent être poursuivi pendant toute la grossesse
C- Un relai des AVK par héparines de bas poids moléculaire doit être réalisé
D- De l'aspirine à doses anti-agrégeant doit être prescrit
E- Il s'agit d'une grossesse à risque
) F- L'aspirine doit être poursuivi jusqu'à l'accouchement
·
Les héparines doivent être poursuivi jusqu'à l'accouchement
G-
H- La présence d'anticorps anti-SSA mettrait à risque d'un _bloc atrio-ventricul?ire congénital _____ _ __ J
n Corrigé
, . LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES

)
Appréciatio n globale et difficulté du dossier clinique progressif
Dossier Assez difficile mais à maitriser sur le SAPL )
Difficulté :·3/3
A classer eri 3ème position parmi les3 dossiers de l'épreuçe
Zér()s.et mots clés à inscrire sur lebro.uillon : . ·. •. )
< <
Pilule oestro-progestative aux ECN =chercher contre-indication

Pas d 'IRM si objet metallique exogène !!!!!!!!!
Astuces, réflexes et pièges QC~ (QROC :
Si on demande 2 examens c'est car certain sont contre-indiqués
Ne pas se forcer à mettre autant de réponse positive que le· nombre indiqué }
,_~~~ GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
-·T--····-·-·-----------·-----..------·--------------·-------·----·------------··- · -·-·---,
V Cota Commen t aires,
·
)
F tion conset·1 s e t coac h"mg ;1
1 A- V 4
r ·. -~-~- -0 ·-~ --
1
• Critères IHS de la migraine= règ le du 5-4-3-2-1-0 =CLINIQUE )
• Au moins 5 crises
l f fîtr
• Durant de 4h à 3 jours
• 2 parmis : unilatéral/pulsatil/lîmitant activité/augmenté par effort )
• 1 parmis : nausée ou vomissements / photophonophobie
1 • M -- • r--- ------ • 0 signe clinique en dehors des crises
L H- F
•.· _[:._:__v_ -4~-- - ------- -- - - - - -------·---- -- -- - - -------- -- - -·- - -- !.
B- F 3
C- V 4
F 3
1.:E E-:-· -,:r -4 -
! ND- Céphalées primaire = groupe de céphalée sans lésion objectivable
1 (.) ----+--- + - - - • Il faut être très prudent quand on affirme ces diagnostic chez un patient sans antécédent
i O F- V 4 ou avec une douleur non typique de ses autres crises
~ G--=.~ F -+-3
H- F 3
~~~-t--3--+---- - -- - - --·---·----- - ----- -- - - -------- - - - -- - -- - · ------J
Mi_:- :~;~~~~;::d,~~i.,a!':,'.;~~~=te
L __
~:~
)
co°'dente = cri'e PARTIELLE ; générali,ée '

Fg _!::_:___ F 3 • Perte de conscience secondaire = généralisation à type absence = COMPLEXE
i• F- V 5 • Probablement pas de lésion focale unique car crise des 2 cotés
J~ G- F 3
[__::___ H_:~- F- _-_5_·--~---------------------------------------i
: _A_-_ ...E_____
M_Z_Contre-indication ABSOLUE à la PL (risque d'engagemen t car HTIC) =ZERO si V
i B- F 0• Contre-indication ABSOLUE à l' IRM (implant cochléaire= métalique) =ZERO si V
1., -C----v- - 15- Epilepsie = EEG = recherche crise persistante fruste
l, :E Il') __D - ____
V _ 15 • Signe d'HTIC = nécéssité d'une imagerie cébébrale
g
j ~-- ,_._F_ _ O_ • L'injection augmente la sensibilité pour diagnostiquer :
L F- F 0 - Les tumeurs cérébrales primaires ou secondaire++
1' •--·····. ~G~ _F_ O _
i
1 - Les thromboses veineuses 1l
i H- F MZ - Les abcès .. i
~~--~-~-~--- ------------------------ ·--------------
-_J
144 - Editions VG
)
) • • •. •.,_~_J_F_l(~) ! • Ex_a~;~:cérébral
1B - 1 F J_}_J
injecté en coupe axiale
- Fenêtre parenchymat euse
•·•· i C - 1 V ! 3 ! • Diagnostic positif :
) ~ DE _---1 VF !, 3· j '
..•• . j - Hypodensité sinus sagital supérieur avec signe du Delta
û1 . 1 4 1
, - == Thrombose veineuse cérébrale
ÇY.J F ~ ! 3 ! • Diagnostic de gravité :
!G-- ·131 - Signe HTIC : disparition des sillons corticaux
t
1 F
,;J~ ~ 1 :_ -+-J___~ ~:: ~= ~~~:t~; t~:nl=f~(~=t~~d~=~e0 ~~:;ig~~ffet de masse_)_ _ _ _ _ _ _ _ __,
iA- lV 1 3 i • Question de ttt : réfléchir en 3 phases :
•lj. ~~~[Il-! ; J -~tt é1~~~r:~a: pilule (oestrogènes pro-coagulants)

•· D - j V Ttt anti-coagulan t :
3 j l<
) ,E- 1 F ,
l< Ttt anticoagulant par héparine NF IV ou HBPM SC PUIS AVK
2 ,
~·· tF-~-1v -f-3--j l< Non contre-indiqu é si transformation hémorragique
.· g i -=J_v !
G =3 l< J
Fondaparinux n'a pas l'AMM dans la TVC
jH- 1 V ' 3 ! - Ttt symptomatiqu e:
)
i-l---1-F-H--1 l< Antiépileptique : seulement si crise
i J_ 1v i 3 i l< Ttt HTIC : tête à 30°, mannitol car HTIC avec paralysie du VI
· 1-- ~,--1--1 l< Lutte contre ACSOS (agression cérébrales secondaires d'origine systémique)
· '_K_-_J_V_j_ 3_ j _ _ _ _
l< _ Ttt hy_~g_ly~éml~Qerthermie, HTIC ...
. l A- 1 F ! 0 !
\ 18 -=!VTT,51 • Une thrombose veineuse cérébrale est rare et doit faire rechercher ces 4 facteurs :
1 C- i V 1 7,5 i - Bilan de thrombophilie SYSTEMATI QUE+ arrêt d'une pilule!!!!
~ rïJ-]_F_l_o_l
- Recherche infection loco-régional e : en général au premier plan !
u
CJ !---
I F --i; -0 --:i
' E----- - Recherche affection auto-immune : anticorps anti-nucléaires si pas d'orientation
< lLlli_l2 _J - Recherche cancer souvent occulte
· !G - i ! i
-[1~-~--f+i ---------- ·- --------------------·----·--·----------------
V 7,5
!8 _ i F 1
3 j • Question un peu difficile mais importante car soucis premier des patientes/couples ++
_Q._:_+-v j 4·-1 - Possible à priori car maladie controlée > 6 mois sans atteinte rénale
0 1
..-•• D 1 V 1 , - Grossesse à risque car Lupus et SAPL
) ·-· ~ t"E-~v--\-4!
4
- SAPL symptomatiqu e donc nécéssité traitement par
a 1 - -i----+---1 l< Aspirine jusqu 'à la 34ème semaine (car risque hemorragique périnatal)
! .l__~
f~- F HBPM jusqu'à l'accoucheme nt
0
l<
) t~ ! : l
~ / l< CONTRE-IND ICATION des AVK dans la grossesse
----L--~---·+---·---·----··-·----------·-·--·---··-·------·-·-··---·-·--·-··-··---------·-·-----····-
i 240 i Total QCM
Cotai-- - - - - - - - - - - - --- -- - - -- ---

[----Rép~-nses ------ Commentaires, conseils et coaching
'<t j • Syndrome
tion
5 1
i
.. -
Syndrome à savoir reconnaitre !!
--
O i • (D') hypertension
~ ! • lntra-cranienne
10
15 1 .. Céphalée en casque avec vomissement (soulageant! )
Paralysie du VI non localisatrice
q\ ---- Contre-indique la PL _~ue _~~gem_~!)_ _ ________________
1-.:.-+--- - --·- --·---·----·- ·-·- 1 . ·-
) >/
. 0,,j
l
..
i • Syndrome (des)
Anti-phospho lipides
0
15 . TCA allongé non corrigé par serum témoin == évoque
Oi
Q !
0::
CJ ~
~ .. Lupus
Erythémateux
5
5
5
. présence d'un anticoagulant circulant (==lupique)
Lupus : lupus discoïde + pleurésie +Anticorps chez femme
jeune
Disséminé ou systémique
!
!
_ §_Q_JTotal QROC
)

, · UE & ITEMS ABORDES 1
·.· . Accid~nts va~culàfrës cé~ébraux )

.·, Céph(llées ~igues E:if chrqniques ·.· ·
>; Qu~~tions ·> · , .· '
LÜpus érythémateux dissémi?ié, syndrome des anti-phosphoiipides
accessoires .
· Pri ncip~les èompiications de la grossesse· :
)
·
1r LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
Migraine sans aura: • . <•> Y > < · i · ii ·.

• Critères IHS de la migraine;::: règle di.15-4~3-2-1-0::: CLINIQUE\ ·
- Au moiris 5 crises ..
. - Durant de4hà 3 jours .·..•·.·.·. ·. . ·.•. . ·. ·.·... . . . ·..•. .· . ·.· .
- 2 .parrnis : un.ilatéra.1/ pulsatile / l.irnitan~ ·l'actiyité ou' inten.~itée modérée
~ ·,' 1 parmis :nausée ou vomissemen ts/ photophonophobie '
0 signe clinique en dehors des crises et pas d'autre càuse refrou\iéE:l .
',' :-· ......
- - - "·:
,,
Migraines aveC: aurk : · .• .

• Critè~es HIS de .l a migrai né
• Aumoi9s.2 crisè~ . · .· •··•· · _ ... . . . . .. . < . •.·.· .··· . .... )
L'aur~ com~rénd àU moins undes ·sympté)mes §~ivantsmais , pas 8E:1 défi.ci.t t119teur: << \ ·. . <> .· .·.· · ·•
.~..·. Symptômes visuels entièrement .réversibles, incluantdes ph~nomènes posit[fs (taches.ou lumières
scintillanfos .. . )èt/Ôu négatifs (pertede vision) > . •··•· ·..• ..·.. ·.·..·.. ·.··• ' .··.
-Symptômes . sensitifs ·entièrement réversiblesihcluantdes .phéhomèrîes pôsitifs (fdurmillèmehts) .et/oü
. .· ' .···• ,. ...·.·.... > '. .
<négatifs ·• · · .·.·. ·· >. . >..
<X • t . /• <
.• .•.• .• . ..••.. ·. . .••..• · ·· . . · •·
.:. Troubles du langagè de 'nature dysphasiques entièrement réversibles.
- .
• Au moins deux des 9aractéristiques suivantes : · . ·. ·. ..·. ·..· .·.· · · .·.·..· )
~ Symptômes ~isùels h6moryrn~§ et/où symptôme§ sènsitifs uqiJ~téraux · · · <. >< .i . .•.. . . /\ . ·>·.
- Aumoins u~ symptôm13 de l'aura se déVE:Jloppep~ogressi\'.ementen~ 5minutes et/ou les diffé~ents ·
\ symptômes dél.'aura sUrvierinenf SUC,CE:lSsive[llént èn ~ 5 ininûtés ·. ·· \ '• .·.·. >
- ChaquesymptômE:1dure~5 rninütes,èt<6 0 minutE:1S .· >•• ...•. •> ·.•·
< '······· ••.• } )
.·.·.··· , / . ·. . •• ·.,. . •.•.
Céphalée satisfaisar1t les 9ritère§ E3-D ,de là rnigràiQe sàns aura et débutant pendant l'aura où dans lès 60 <
minutes suivant l'aura ··. · · ··. · · · · · ··.· · · ·· · · · ·· ·· - · ·
)
146 - Editions VG
)
)
a Enoncé
Jeune rhu111afologue, vous f~ites l'admission aux urgen9es de M; Simon B.; agé de 69 ans, consultant
pou rd' i. mportante~ i·ac.h ialgies évol~aQtdepui.s ~ jours~ Cef ail9ien . è.f"la~m.acien ay~ntfravéliUé ~nfa~t que
chimiste est àla retraite depuis maintenant 9 ans. _A l'occasion d'une séance dejal'.dinage its'èst retrouvé
''bloqué'' E!ni ~~···· rel~vant, avec .d'une .doulelJr .·très importante. pelle-ci . rie<.? édant pas n1algré le repos il
décided'allE !r aux urgence. •...... ·•··· •. · .••. ·< ·.·. . . . <> · · · / ..·. ·.
< •• · •· •< / y ·> > · ·
Il n'a aucun antécédent particuiier et ne prend pas de médicament~ Il pèse]5kg poùr 1m80.
Œ otre externe vous informe qu~,p-ense avoirdiagnostiqué un lumbago chez cepatien~----1

p•I: à'.'•:men~~qu::qul~lent j
! .•.• ·..
f[ Qtt~ J ;;;~;~~=~=~~:~··~~:::~:~::: ~~
1
) ! A- F1evre
· B- Signe de Lasègue positif
i
C- Raideur rachidienne
D- Signe de la sonnette
) E- UneEVA>6
F- Une position antalgique
G- L'absence d'un reflexe ostéo-tendine ux
1 H - Une perte de poids inexpliquée récente
!
1- Des douleurs majorée la nuit et au repos
1
1 J - Une anesthésie en selle

_J
)
A- Dégénérative s
B- Fractures vertébrales ostéoporotiqu es
1 C - Troubles de la statique rachidienne (syndrome trophostatiqu e)
1 D - Pathologies tumorales
;
) 1 E- Spondylodisc ite infectieuses
1
F- Spondyloarth ropathies
G- Dérangemen t inter-vertébra l mineur
l'_C!
_ !~r!hrite r:tium~Joïd~- ---------- -- - _ ______ _________ _ __ _____ ____ ___ _ _!
'....!i._- _
_
Lors de votre examen physique vous retrouvez :

- Des constantes sans particularité et l'absence de fièvre.
) - Un syndrome rachidien marqué avec un signe de la sonnette, une raideur importante et une
position antalgique.
- Une faiblesse des deux membres inférieurs cotée à 2/5 associée à des reflexes vifs et
diffusants et un signe de babinski bilatéral.
- Une anesthésie jusqu'au nombril et une abolition des reflexes cutanés abdominaux
- Un fort doute que votre externe ait examiné consciencieu sement ce malade.
Quelles sont les réponses exactes concernant les conclusion de votre examen clinique?
) 1-----~~~usgu ' à4réponses)_ _ __ _ _ _____ _ _ _ _
____ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ -<
A - Compression des racines lombaires et sacrées (Syndrome de la queue de cheval)

B- Compression du cone terminal
C- Compression médullaire
D- Urgence diagnostique et thérapeutique
E- La lésion se situe au niveau D12
F- La lésion se situe au niveau D10
) G- La lésion se situe au niveau D4
H- Il existe un risque d'arrêt respi ratoire
1- Il existe un risque_de rétention aigue d'urine

[<§c>c;~ j ~u~~~=~men complémentaire réalisez-vous en urgence?
J
< j Vous réalisez une IRM médullaire- en urgence, vous retrouvez une fracture vertébrale au niveau
QCMS j 010 ·
_ -> _ > i Quels sont les critères en faveur d'une fracture vertébrale secondaire ?
-. U s dl (~usgu'à 6 r~onses) ---------- - - ---- - -- ---- - - - -- ---
A- Niveau supérieur à 04-06
B- Fracture symétrique
C- Absence d'ostéolyse (signe du puzzle)
D- Atteinte de l'arc postérieur
E- Recul du mur postérieur
F- Epidurite à l'IRM )
G- Atteinte des partiE?.s molles
·1 La compression médullaire est d'allure secondaire et est traitée avec succès par )
i décompression.
1 En
reprenant l'histoire il souffre en fait de douleurs osseuses diffuses principaleme nts
nocturnes depuis plusieurs mois.
J
i Lors de votre bilan vous retrouvez : J

.- •. QROC 6 · 11onogramme : Na+ : 138mM; K+ : 3,8mM; Cl- 98mM; Ca++ : 2,8 mM; Albumine : 30g/L, glycémie
i à jeun normale.
·I
La NFS est normale. La créatinine plasmatique est à 250µmol/L. )
=
_.-
L -•-
J LDH 3N; CRP < 4mg/L; VS : 11 Omm à la première heure.
1 La bandelette urinaire est négative tandis que la protéinurie des 24h est à 4g.
----------- i Q!:!_el diagnostic (+stade) expJ_iquant l'ensemble du tableau évoguez-vou s? (4 mots) )
----- - - --rvous- ;iüsriëctez un-myélome multi()ïë-;-que lsexa-mensré aïisez-vous-cÎ'emblée"ï>o urconfirÏner -
QCM ! v~tre _~iag_i:i~~tic e.~ en évaluer la gravité? (~usqu'à 1Q_~~ses)_____ _________ _______
A- Biopsie ostéo-médullaire )
B- Myelogramme
C- Radiographies du squelette entier
D- Electrophorèse des protéines plasmatiques + immunofixation
E- Electrophorèse des protéines urinaires + immunofixation
F- Scintigraphie osseuse au 18-FDG
G- Dosage pondéral des immunoglobulines
H- Scanner du rachis avec injection de produit de contraste )
1- Electrocardiogramme
J- Béta2-microglobuline
K- Echographie rénale
-----<-~ / .! Queïs"sontles réponses exactes-concernant le-srésultats -du myelogranÏme dans 1ë"myélome- -

QCM 8 ! multiple ? )
1-----"'-------~!,__(,Ju~qu'à 7 répons~--------
A- L'absence des critères diagnostics au myelogramme élimine le diagnostic
B- Plasmocytes au moins > 10%
C- Plasmocytes au moins > 30%
D- Moelle généralement pauvre et fibrosée
E- Présence de plasmocytes dystrophiques
F- On recherche des anomalies chromosomiques par caryotypage )
G- Caractère polyclonal de la prolifération
H- Cellules de Reed-Sternberg
1- Ombres de Gump_re_c_h_t ______ ______
--: ~g;-~-;--ra"llëlfesson_t_le_s_Cïiff"érentes_a_
ttei-n-
te"srê-
na-
lesposSibles dans le myelomë ?
- - - - - - --
_-_--_-_t_Qusq~~à 6 réponses) _ ________ __ _ _ _ _
A- Néphropathie à cylindre myélomateux
B- Amylose
C- Maladie de Randall (dépot d'immunoglobulines)
D- Fonctionnelle sur deshydratation ou hypercalcémie
E- Néphropathie tubulo-interstitielle chronique
F- Micro-angiopathie thrombotique
G- Syndrome des emboles de cholestérol
H- Maladie de Fanconi
_ ___!___:-_____ Glo_r:!!_érulonéphrite extra-~~pillai!_E:)_ ____________ __________ ____ ___ _______ ___________
148 - Editions VG
)
)
1 Vous revoyez le patient a distance, il est toujours traité pour son myélome mais garde des
1 sequelles rénales. Il a bien récupéré de sa compression médullaire mais se plaint maintenant
defldysesthé~ie deds.extrémités _(ma ins + pdi~d~) a~ec un engourdissement. La force et les
)
' { QCM 10
I re exes osteo-ten meux sont ega 1ement 1mmuees.
)
l/A- ~~:ll:~às~~!;~~!:)pothèses concernant l'étiologie de cette neuropathie p~riphér~~~e ?·- ---<
Iatrogène
B-Insuffisance rénale chronique
C-Carence en 89
D-Diabète
E-Sclérose latérale amyotrophique
F-Sclérose en plaque
G-Lèpre
H-Auto-immun (syndrome POEMS ou cryoglobulinémie)
1-Amylose AL
J- Amylose AA
]
,__L_ Péd-art_~rite no.ueuse ____ _ _______________________ ______ _______ _ __ ___

1
1
n Corrigé
)
1
)
1
Appréciation globale et difficulté du dossier clinique pfogressif :
Dossier assez difficile et transversal sur le myelome (maladie incontournable de l'ECN)
1
Difficulté: 3/3
A classer en 3ème position parmi les 3 dossiers de l'épreuve ·. )
1 Insuffisance rénale = ECHOGRAPHIE
Hypercalcémie =ECG
Compression médullaire =IRM
Astuces, réflexes et pièges QCM I QROC : )
On vous demande 2 mots : le respecter
1 Si doute sur le choix des mots utiliser le titre de l'item du CNCI (exemple: myelome multiple)
j )
1 t~~ GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES )

L.
V Cota
--- ----- -------··-~ ---
-- ---- ·--·--- -!
F tion Commentaires, conseils et coaching

i
1
l
1 A- Y- ~-- j
~ B- V 5
1 .1· ·. -C- F 0 • Lumbago = douleur lombaire brutale d'origine mécanique sans atteinte radiulaire 1
! )
lî -· - - - -- r--------
• Fièvre et altération état général font évoquer infection ou cancer
!
: D- F 0 !
t ~
F:e E - F 0
•
•
Douleur d'horaire inflammatoire = cause non mécanique = ELIMINE LUMBAGO
Signe neurologique = ELIMINE LUMBAGO
l
l r<..>F-
i 0 (-<3-= -- v --5 ---- F 0
- Lasègue + = reproduction douleur d'un trajet neurologique L4 ou L5 à la flexion du i
i
membre inférieur sur le corps i
1 t = H- V 5 !
! - Abolition d'un réflexe = atteinte radiculaire
r ··· - 1-:::-- V - ç 1
l: ~ l5 ;
1 j .. -~~-f -Ts • Lombalgies primaires= lomvalgies dé~-é-nér;;;-ve-s-ou_f_o-nc-ti~-nn-e~~~--------1
!
·'· ~ g~ _t__ 7~5 : ~~:~~:e~ ~~~~:~~:o~:~ttatique 1

1 - Fracture ostéoporotiques : les plus fréquentes
1 g ~-- V 75 J
! • - Tumeur vertébrales (secondaires ++) dont le myélome
1
!,i _·.• ·m
~~ ~ 7
(r_ - ····
Inflammatoire : spondyloarthropath ies mais PAS le polyarthrite rhumatoïde
Infectieuses avec spondylodiscite
1
1,
~- H : __ __E_ ___Q_ __· --------- -------- -------- --·----- -·------ ··--·- -·----_:,
1
I l{:- ~~
i C- V 4 1
1 1 ·. -o-:-- --V- ---4- • Sd queue de cheval = paralysie flasque + anesthésie en selle

i
1
1
f ... E- F 3 • Sd du cone terminal = Sd de la queue de cheval + Sd pyramidal )
t_
l
: (") F_ v 4 • Compression médullaire = Sd rachidien + Sd lésionnel + Sd sous-lésionnel 1
1 :e G _F ___3 - Chacun de ces Sd =URGENCE thérapeutique (risque paralysie) 1
Hl-~
!
1
!·:·.
,:: g __ ____
VF 3____ •• -R
-__ _ _ Risque
-- epèresarrêt
- top-o-respiratoire
-g-raphiques si atteinte
-·:-04 =m C3-C4-C5
- amelons; 06(controle diaphragme)
=xiphoïde; 010 =ombilic
!
1
3
1
- - - - ---------- ·-··- --·-- ---- -----·-------_J
150- Editions VG
)
)
i A- i V 5 1
) . j B- ! F
1
4 i• Critères radiographiques à bien connaitre : béninité =
:· .. l_ç_=-+f-f-L! - En dessous de D4-D6
- Absence ostéolyse et rupture corticale (signe du puzzle)
lt) i_p__::__i F ~-J
:iE ' E - lvi 5 i
(.) ~-1--!--·-----l
- Vertèbre symétrique / cunéiforme
) O ! F- 1 ! 4 i'
' V i
- Absence de recul du mur postérieur
·.. ·f
- Absence atteinte de l'arc postérieur (vertèbre borgne)
li]~
- Absence d'atteinte des parties molles (abcès)
) - Absence d'épidurite à l'IRM (~p~~gnal T1_de la dure-mère)_ _________ _
) ! j=F=!
i D-
• Bilan à connaitre
V- CONTRE-INDICATION injection iode si myélome+ insuffisance rénale
~· l ~ il_l__l 1
x
x
Risque de d'aggravation de néphropathie à cylindre myelomateux
Par aggrégation des chaines légères et nécrose tubulaire aigue
· :E (~ 3 i - Insuffisance rénale aigue =échographie rénale SYSTEMATIQUE
g r~~ Jz _j
Recherche cause curable = obstructive
D'autant qu'hypercalcémie : lithiase calcique ?
3 - Hypercalcémie= risque cardiaque: ECG systématique (-10 si oubli)
) -'• i 1- 1 V 1 (F !
- Calcémie corrigée= 3,05 mM =grave!!
') i ~LJ
: f-L:: !-v-1 ~
MZ = 0 au QCM si coché V; PMZ = 0 au QCM si cocé F
1
> i K- V
·•·•· . · !__ 1 PMZ .---- - - - --
! A- ; F 1 3
) : J ~ ~-j- ~ t ~ j • Le myélogramme peut être non diagnostic (infiltration diffuse)

· · · -7 faire Biopsie ostéo-médullaire (BOM)
~ ~- - ~1·_=-~.F~ ~===1.;, : g:~~~~:~~~i~~;nos~~;i~::i:uvre~r:n~~~oq~:

)
1
-·Gi
:..
!:.;
H
.
! F
_1:.·,
1
3
3
tasmocytes dystrophiques
• La prolifération est monoclonale (pic monoclonal à l'electrophorèse)
i • Reed-Sternberg = lymphome hodgkin; Gumprecht = leucémie lymphoïde chronique
) ·1
LA - l__~j__J
Li_E__L_LJ_____
•
.__·-·-- -·------··---·-·---------------- ---···-----------··--·----- - --1
5 causes d'insuffisance rénale pendant le myélome bien connaitre
à
Ll3__:-_! V _1__1__j • Néphropathie à cylindre myélomateux = la plus fréquente des atteinte organique
. [_Ç_::__l_\!'.__ I _4_ ! - Polymérisation de chaines légères dans tubule favorisé par :
) . a; i D - i V 3 1 r X Deshydratation, hypercalcémie
·:a: LÉ._::_l__F_! 3 i x INJECTION de produit de contraste IODE
g .J__E__::__L E_ i_3_ j x AINS, IEC, ARA2
.·. · .·. i G - i F 1 3 : - Amylose = dépot de protéine insoluble dans les tissus
l tL::....lJL-t- 3 · i x Type fa:A : dépot proté~ne de l 'infla~m~ti on <?one dan~ inflammations
! ! F 1
3
: chroniques (Polyarthrite Rhumato1de, infection chronique))
i 1- 1 x T e AL : dé ot de chaines lé ères donc dans m élome, 1 m homes ..
~ffiil~ •C~u~i~~i~ff~~~j~~~f~~:::: 1:1°~: ~ i: :é: ,: : : ~:~RISTINE ~

)
)
.:g _: 4J • 1 ~ Com~Ë~E;~t~~u~dm~~I~~~ (polyneumpathy, organomégaly, endocrinopathy
.! J - ! F ! o ' - Amylose AL : depot de protéines dans les tissus
) - ! K - i__E__j___O_ j___________._._····
i 240 ! Total QCM
UE ECN en Dossiers Profressils - Médecine Interne -151
)
)
)
1 Réponses ---r~~~ Commentaires, conseils et coaching · - --- 1
r~~---;- IRM
fg Médullaire 1
20
• Suspicion compression médullaire= IRM médullaire
1
10
Ne pas se contenter de "IRM" seul : dire localisation !
---1 )
1 a::
Lc:L ___________________________ __ __ ____ji___ _". Le Sc~Q_r::i~r n'<!_p_~~_la rés()lution_p_Q~!Jien étud i e_r:__!!IOE!Jl!_~------1
!> • Myélome i 20 • VS très élévée sans Sd inflammatoire = probable ! )
l .<D • multiple 1 10 hypergamma
i (.) • Protéinurie à BU normale = chaine légère dans les urines
jg • Ajouter douleurs osseuses inflammatoires, fracture vertébrale /!
ra d'allure maligne, hypercalcémie, antécédent d'exposition aux
!i · 1 produits chimi ues = M élome multiple __J
L§.Q__ Total QROC -
)
J" '
.
i}
/
UE & ITEMS ABORDES )
)
Compression _médullaire non traumatique
accessoires Rachialgies.
)
)~
<iv~\ .~Ji LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
•• )
)
. . .·.- -
. ·.·. . ," ·:_ ::_. ' <:.::
• Epidémiologie et définition : . · ·. · .·. •_. · • _ . )
- Prolifération monoclonale plasmocytaire (=lymphocytessécrétant les lg}
~··. Touche le sujet agé (majoritairement> 60 ans) .· . _··· . .. ·. .
=
- Facteur d_e risque irradîation / pesticides/ benzènes ·
)
• ClasSification·: '.--: ··..-.,. ,. . ' .-_·- ·.>: · .····
Deux type de classification : ·•· · .. . _ , .. _ . _ _ · · ___ _ . _ .
~ Forme symptomatique oti asymptornatlque selon critère CRAB (calcèmie/rénal/anêrriie/bone)
- . Salmon et Durie : de 1 à Ill : masse tumorale faible où élevée . . · · ··. )
J< . Stade Ill si au moins un critère parmi : Hb < $,5g/dl, Ca++>3mM; >3 osseuses; lgG > 70g/L
_·__ ou lgA > 50g/L ou protéine Benèe-Jories urinaire> 12g/L ··.
Diagnostic.:.-.·. -- :-~- -:·-._:. . · · ----- - ----~·-'":_~·- : --- -- -.-: . : -_- __:=__:_::··,
- Diagnostic posé en pratique si lg monoclonale et> 10% de plasmocytes dystrophiques au myélogramrrie
· · -_---, ._ - · . - ·:· .... :-. . :-·· ··:·::· -.=;':.
)
- ~ A évoquer si : · _ . _.. . · · · ·· ··
~ VS élevée et CRP notmale-t++ (HASF .. .· _. . .> _ ....·
- Protéinurie élevée avec BU normale (chaines légères non Clétéctées par la )
• Complications : ·· ·. · . ··.· ·. •·.·.· · ·· · ·. ···...· ·• .•·•• · ... ..
· - Rénales (5) : Néphropathie cylindre M; Fanconi; Ràridall; Fonctionnelle; Amylose
- Infectieuse : Par diminution des lg polyclônale déficit immunitaire humoral . ·
- Osseux : fracture I hypèrcalcémfo •· ··.·•
= )
· ·· .- <· · ·. · • - --
Hématologique : anémie multlfactorielle, Sd d'hyperviscosité
- Neurologique : Compression médullaire, neuropathie périphérique
·- ·Amylose Al : Atteinte rénale/cafdio/neuroic:utané . . . · - )
Pronostic : - ·· - . .---- · ·- · · ·
- Classification de Salmon et Durie .· .
- Classification IPI : selon albumine etbéta2~microglobuline )
c_ Caryotype, age, terrain, LDH, réponse iôiU ttt .. - - -
)
152 - Editions VG
)
:[: Allez, donne ! 1

) -n~---Yx,--.,.-.~-~~·-----~~_.,_,,.,,....,,~---------·------'-=~---------,y-~--"Y-~__J
)
a Enoncé
lnte~né en Néphrologie ·. v~usi•• exa01inez .Mt11e . Johann ait, 64 .• al1s en/ ~<>hsolfation pourJ e $~i~i de\ s<>11
insuffisance rénale chronique secondaire à une polykystose rénale autosc:>miqlje don1inante. · . . . .. · ·
la patiente · aètuellemènt hémodialysée par le biais d'une fistulê artéri".':vèinèu se radiale depllis 2 ans.
)
QROC Quelle alternative à la dialyse pourriez-vous lui proposer ? i
~-~~~ Texte libre (1 à 3_!!1~!.&_ __ ___________ _ __________ ____________ ____ ______ __ _J
1
)
Une transplantation rénale est envisagée.
QCM 2 Quels sont les 4 grands principes du don d'organe ?
) Jus u'à 4 ré onses
A- Gratuité
B- Obl igation de don
) C- Consentement présumé du donneur
D- Refus présumé du donneur
E- Anonymat du don
F- Rémunération pour les dons
) ! G- Egalité entre receveurs (premier inscrit, premier greffé) ,
L !:L:___ lnterQlQ!iQ.Q._Q!U2Ubl ici~------ -----------------·------···--·------------·-----·-·-·-----·· ·--·-------_J
L~~~~_3 ~~l!~~~;~~ ~~~~;:~~~~-~~~~n don ~-:~~:_~onneur vivan~. Qu'.__~~urr:'.~_lui ~:-~~:un rein ~---l
A- Les parents sans dérogation ·
B- Les parents avec dérogation
C- Le fils ou la fille de la patiente avec dérogation
D- Un frère ou soeur avec dérogation
E- Un oncle ou une tante avec dérogation
) F- Un collègue de travail avec dérogation
G- Un partenaire de vie depuis plus de 2 ans
H- La dérogation se fait par le juge de proximité au tribunal de police
) 1- La dérogation se fait par le tribunal de grande instance
J- Accord du médecin de famille obligatoire
K- Accord d'un comité d'éthique indépendant obligatoire ·
1
! L- Compati~ilité groupe ABO indispensable ____]
)
L->-dcM_4_<]-~-~-:-l~-u~~-~t-:-:;o-f~-~-~;~rs-~-r-ec_h_e_r:~~:~" p~e-~~-~--P_:~toir~~::_~valuer le risq: der eJet ~----__]
) A- Antécédent de greffe d'organe solide
B- Antécédent de transfusion sanguine
C- Antécédent de tuberculose
D- Antécédent de grossesses
E- Test du cross match en pré-transplantation
F- Présence d'anticorps anti-HLA
G- Compatibilité HLA donneur-receveur
H- Statut rhésus (po~itif o~éga@. _ ____ ________ _ _ _ - -- ---··-···- - ;
)
UE ECN en Dossiers Profressifs ·Médecine Interne· 153
Au final, aucun donneu r vivant ne peut-être envisagé. Quels sont les
critères de prélèvement
d'organe chez un donneu r décédé ?
Jus u'à 11 ré onses
A- Asystolie sur l'ECG > 5 minutes
B- EEG plat pendant > 30 minutes en amplification maximale
C- Au moins 2 ECG à 4h d'interval
D- Artériographie cérébrale montrant un arrêt de la circulation cérébrale
E- Absence de conscience spontanée et d'activité motrice spontanée
F- Absence des réflexes du tronc
G- Absence des réflexes ostéo-tendineux
H- Absence de ventillation spontanée confirmée par un test d'hypercapnie
1- Absence de refus de son vivant (registre national de refus)
J- Constatation par au moins 2 médecins thésés dont un transplanteur
_f5_:___Ab sence d'imprégnation .~médicaments _~chotropes _ou d'hyP.Q
!}ler~---··----- ---~
··· 1 Quels sont les réponse s exactes concern ant le traiteme

nt immuno sup-presseu r d'un greffé- ·
QCM 6 · 1 (traitement d'entretien) ?
,__~~~~! (Jusqu'à6réeonses)_ _ __ __
A- En règle générale une bithérapie · - --- - --- - -- -
B- En règle générale une trithérapie
C- Associe une corticothérapie systémique
D- Associe un anti-TNF alpha (etanercept)
E- Associe un anti-CD20 (rituximab)
F- Associe un anti-métabolite (azathioprine, mycophénolate mefétil.)
G- Associe un inhibiteur de calcineurine (ciclosporine, tacrolimus)
H- Associe anticorps anti-lymphocytes T
1- Associe du cotrimoxazole )
J- Associe du valganciclovir
K- A VIE
r ---- ·-,-c·-··-----··-·- .- ·····-···-·--··- -·-
QCM
7
·-- ..·- -- --..-- ·----..- .......- --- ---- ---- ·---- ..
· - -- - ---·- -- - · --..- - -..- - - -·-
: Quels sont les avantages de la greffe par rapport à la dialyse ?
..- - - -------·- -·-- - - -
J A :~---Am~li~r~~i~~'.~!~~~:e~l vie --- - - - - - - - - - - - - - - - - - - · - · - - - - -..--..- - - - - - - ------

B- Amélioration de la qualité de vie
C- Baisse des coûts de santé (après la première année)
D- Baisse des complications infectieuses
E- Diminution du nombre de médicaments pris par le patient
F- Dim inution du ris ue de cancer
----- ------~·~n:.-ëPatientcléveloppë une fièvre à-JÎpost~opératoirë~la-

sâturation baisse à en -air ambiant sso/;
· QCM 8 ! sans reprise de la diurèse. Quelles sont vos 3 hypothè ses
à évoquer en priorité ?
P-'-___...________._l~J
_u_s__._u_'a
_
' 3répons es) _
A- Pneumopathie associée à la ventillation mécanique
B- Rejet hyper-aigu
C- Infection urinaire nosocomiale
D- Infection d'un kyste rénal
E- Infection lié à un cathéter
F- Embolie pu lmonaire
_j3_.:_ __ ln,fection,_~_~ite op~ratoire - -------- ..- - . --- ·- - --
lê~~~~! [~:~~::.~~,:~:;:;~•< :•vez-v~u:nra:: depneu~::hi~:::~· à~a :• -:J

/~ > • · .--T Le patient-décède finaleme nt de son infectiO nnosoëo miale.
-La famille demande à consulte r le
QCM .10\ J dossier médical. Quelles sont les modalité s pour y avoir accès?
· > \ . jJJu~l!'à 8 réeon~~-------------------- ____
A- La famille n'a jamais le droit d'y avoir accès ____
B- Accompagnement médical obligatoire pour son accès
C- Accès immédiat possible sur place sur simple demande
D- Accès possible sur place entre 48h et 8j après demande
E- Possible si justification est de connaitre la cause du décès
F- Possible si justification est de faire valoir leurs droits
G- Possible si justification est de défendre la mémoire du défunt
H..::_ _J:Qssible si absence de refus du patient de son vivant
--------·-----·
154 - Editions VG
)
)
a Corr igé
, LE + : PREM IERE LECTU RE, CONS EILS ET ASTU CES

)
ssif:
Appré ciation global e et difficu lté du dossie r cliniqu e progre
n : très à la rnode !!!!!
Dossier axé sur la pratique médicale et la transplantatio
Difficulté : 2/3
A classer en 2ème position parryii les 3 d;ssier s de l'épreuve
) Zéros et mots clés à inscrir e Sur le brouill on :
Chirurgie + dyspnée =EP
) Transplantation et problème en aigu =rejetai gu jusqu'à du contraire
Astuce s, réflexe s et pièges QCM I QROC :
n RENALE
Etre complet dans les QROC même si c'est évident : transplantatio
non .immun osuppr esseur
Bien lire la question.: cotrimoxazole = antHnfectieux et.
GRILL E DE CORR ECTIO N & COMM ENTA IRES
)
_~--1{--J~i-i--·--·---- coac~ing - - -- ----·--·-· ------
1
·-·
____ Comme ntaires , conseil s et
J
g~· ~:1l·.- -g~--_:-_ 1,'.·--y_V:F_~._'i:., . ~~::~~!~~~~~:E~:~~~d~~:!~l:ntation
'·•. .•
.
.
.
55 _1
·,:.• : _: -
.__J?_.
en Fmnce
--' • Patient présumé d'accord si absence de refus (inscrit liste
,
nationale refus)
0 ment des organes possible même si famille opposé e
W:#f ----- ------- ----·---------·· - ---------------

• Prélève
·. iG - 1 F ! 0 Cepend l •
ant ce n'est pas fait en pratique
I H- 1 V i 75 i
~
! 0- i V 2
• Sans dérogation = les parents de la patientes
)
.~ j-~~--1--'~+--~--i
U \ G- i V! 3 i
•
•
Reste de la famille proche et partenaire avec >= 2 ans vie commu
Demande écrite auprès du président du tribunal de grande
ne : avec dérogation
instance
o .r-H-m F ·-· 2 i: • Accord d'un comité d'éthique indépendant

l i !
• Pas de dons pour les personnes plus éloignées ..
! 1- 1 V 1 3 !
.JtJtU ·;-1----
: A- , V : 4 i
;~#~ •Rech~<ch;;!~f~,~~~Ï~~;f~~~:~~~;:,~éalable
)
•
~· \ F - ' V 1 4 1 Nombre incompatibilité HLA = augmentation du risque rejet
~ !-G - V i 4 __j • Mais ne contre indique PAS la greffe
-!
! 1 Compatibilité ABO indispensable mais pas Rhésus
•· :1H • i F
CJ i
i ~~~:~~;~i~~:ubemulo'e" cont<e indication <elati'e infectieu,e mai' non
1
1
3
··---
L J _L __J______ _ __·- - - - - · -----·-· -- -- ·····-·- - -·---· ·---- --- - - --- - -

H~4
D- V- 3
- - • Don sur donneur coeur battant mais en mort encéphalique
E-
- - -V· -3 • Critères cliniques (3)
F- V 3 • Critère paraclinique (2 EEG ou 1 artériographie cérébrale)
G-
-· F --2 • Certificat par 2 médecins non lié activité transplantation
H- V 3 • Pas d'intoxication pouvant fausser résultats cliniques/paracliniques
1- V 3
J---- F - 2-
K- V 3
>--'--+---- ! ---------------- --- - - · - - - - - -- - - - -- ------- -----!
A- F 2
- B-- - V-·- 3
C- V 3
• En règle générale : Trithérapie A VIE
D-
- -F - 2
• Corticothérapie (dose moyenne/faibles : 10mg/j solupred)
-E- - -F -2 • Antimétabolite/prolifératif : azathiprine ou mycophénolate mofetil
F- V 3
G- • Anti-calcineurine : ciclosporine ou tacroliumus
- V 3
H-
·- ~~·-·
• On y ajoute des prophylaxies anti-infectieuses .. (cotrimoxazole ++)

F 3
1- • Serul anti lymphocytes T pendant l'induction mais pas entretien
·--~·--
F 3
J- F 3
K- V 3
--~~ ~T--~
• La greffe change la vie du patient (souvent en bien mais pas toujourS.T - - -
1 . ------i
• Augmente qualité de vie et durée de vie
i l'-- ~ V 5
1 :E ---- --· --- • Baisse des couts (dialyse= hors de prix)
10 D- F 5 • Mais augmente risque infectieux (cf immunosuppression) et nombre médicame
t·· o ···E~-- --F-·- - 5-- nts à 1
prendre
I . F - F 5 --~_At,!9!!1.~'lt.9.!LC2n risg_ue de C§!]~er 1
_Ui!:!D.:!..'=! nos_'=!J:JQressio..r:i.2._.r:iotarn....!!.!~!:i!~utan~---------___J
C< -~;~~- -=~- • A J3 post greffe (chirurgie lourde) et immunosuppression
i
)
L èo .. __ç_:__..E. ____Q_
• Fièvre et désaturation
• Evoquer Pneumopathie infectieuse car patient inbubé
1
1 .
.8.(L F- V
~ ~-
10
• Toujours évoquer rejet car peut donner tout les tableaux
• Embolie pulmonaire = reflexe absolu (même si héparine à dose isocoagulante
.. )
)
- 1 - -- • Cinétique (trop tot) et hypoxémi
G- F 0 e non en faveur d'une infection du site opératoire
c
• Hopital a l'obligation de fournir le dossier aux ayant droit si pas de refus du patient
· ~·.· D -
• Délai de réflexion minimal = 48h, max= 8 jours si dossier< 5 ans (2 mois sinon)
o E-
• Présence médicale fortement conseillée mais non obligatoire
Total QCM
7 ~~ - - - - -- - Commentaires, conseils et coaching

---··-----1451 •
Réponse s 1
li
,
fI -~TransÎJlantation A proposer à chaque fois que possible (cf contre~indicationl'
i • Rénale 1 15 greffe)
i i • Si insuffisance rénale terminale
i-~-comité (d~-· ~~:~~.~ 1.? ~ie _9_es lnsu~'.s~nt rénau~_u____ ------------!I
1
1 cn. j 7 •5 :
1
1
0
0
• L tt
j • t e
( t )
~on/e
! 75
j 7'5
seu non accep e .
• Toute infection nosocomiale doit être notifiée au CLIN
f' ~_ · ~~~o~;~~;: -··--·- -__l_?~~ -~is~~on: l~~~e
1
= contre IN I p~~~=ntion rr:aitrise~résist~nces
I 1
60 Total QROC
156 - Editions VG
)
)
' UE & ITEMS ABORDES
)
_-___-_- -. Certificats médic~ux
et législation du don d'organe __ -·---_-__•
_accessoire_s - - Gestion des risques et événements i11désirables associés_aux soins
)
) l~b LE + : POUR MIEUX ASSIMILER

)
_ _ ___ ____ ..__

-• La transplantation est un sujet d'actualité; très à la mode _- __ _ • _
)
On peut m
facile' enfgreffe r une ou deux qÙestion de transplan tation dans dossier ---•_ un
• La partie médico-légalè comme médicale est fi bien connaitre (voire plus· pour
l'E~N!) _-- -- '~:---:-:-:- :·.
) Diagn~sti d mort e-ncéphalique : A ~~voir pa~ coeur

• • Critèresc liniques : simultanéments présents !! _- - _-- __ -~---
Atisenèe totale de conscienc e et d'activité motrice spontané e
--Abolitio n de tous les réflexes dù tronc cérébral -- - --
)
- - X réfléXe phOtO moteur : abSef'iCé de réactivité aUX Stimulations
x réflexe oc ~ lo~vestibulaire -• -_-__ - -- --- -- -- - - _- --
) -x _-- ~culà-céphalogyre
réflexe cornéen - -
--- x_- ~éflexe oculo-cardlaque -- - -- - - - - -- - -
) - Àbsence totalè de ventil~tion sponta~é e avec épreuve hypercapniè
Critère p~racliniq uè : _ . _ - ---·---- <- ___ _ ~
_
~ -
• • .. -
---_ ·- •_ ,- ._. - .. ___ -

-_ _ • • - • ._ -_
-- - Elèctrqencéphalogramrrie: , __ • _- _ '-
1
heÜtes, réalisés avec

X (( Soit deux EEG nuls et aréactits effectués avec U-n inter\talle mihiinum dé 4
le résultat doit être .
- - - amplification maximale sur une duréed'en registrem ent de 30 rriinÙtes et dont
· - ,, - -- - -, - - - -
_ -._.-•._ .immédiatement èonsigné parie médecin qui en fait l'interprétation)>. -
- Artériographie- cérébrale : - - - --•- > __ _ _ _ - • _ • __ __
) - .;, •• « Solt un angioscanner objectivant la preuve de l'arrêt dei~ circulation encéphaiique et dont le
tion.» . • - --
-- résultat doit être lmmédiatemenf consigné par le radiologue qui en fait l'interpréta
: •·--· :-> - - •• , < __ _
Conditions dÙ' diagnostiè : --
) - Stabilité hémodynamique - , -
::t'<:· :- .'<::-../=:::---= :_:_?-~'.::·::--_):::f\='-<=yyT=>: · · :::.~-\:~-'.·è_ -- ~:\,:-----
---Të_rriP_ér8tUre-- sü~léî·i éûre.,_ â -_ 35°C_: :_ :;·',>7:?:.: ,:.
- Absence de troubles métaboliques _'- ·__ -- -· _- __ - -·-_ :>. .' -. _ :< _

médicame nts oü par toxiques
) - Absence d'effets dépresseurs par
-_·. ---- ' , -- _ _ _ _ __ , __
- Absènce de mycirelax ants
par~ médecins non liés à _une activité de greffe-(co nflit d'intérêts) -
de mort encéphali
• certificat. que à rédiger , - . • . .... :- --- .. - -, . c:'.:-:
-:::~~:-'.~:~::·~
-- - .
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- .. -- . - - .
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)
D O SS IE R S
Les dossiers de spéc ialité vers ion iECN
u
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l&.I )
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)
a Enonc é
pas•. de .facteur
vision<de .•.•.l'oeil •• gauche. Cette jeune femme. n'a •· ·aucun antécéde nt .e t ne retrnU.'le
) déclencha nt à c.et épisodé. Elle ne .f ume pas, ne boit pas etne prend aucunméd icameht.< . < / <·••··• · ·
rendu coinpte aureveil qu'elle avait un "trou noir" au ·rnilieu du champs visuetde son oeil
Elle . s'est
gauche. ·EHe rapporte également des. d()uleurs rétro~ocufa ir.e s majorées par la mobjlisati( )n oculaire. · .· .
ue est sans particulari té à pait une n
a. omalie du .réflèxe photomoté ut". En .effet,
Votre .examen ·qeurologiq
iors de l'éclairage de l'oeil gaüche, il n'y a ni réflexe photoniote ur direct ni consensue r;
à l'éclairage de
pupilles sont
l'oéildroit, lesréflexe s·· photC>moteurs directs ·et consensue ls ·sont retroyyés. \ L\u repos . les' · ··
syméfriqüe s ef dé taille normales. · · · ·· ·· ·
L'oeil est blanc et le fond d'oeilesfn ormal.
r-·- - - - . - - - - -- - · ;
! QROC 1 Comment s'appelle le signe clinique décrit dans l'énoncé ? _____________J
L....--_______ :__ Ie.~~.Jl~~~-<~- à 4_i:i:t~~)___________ ..____ .___. _____.._..__________ ______________
--,
Vous évoquez en priorité une névrite optique rétro-bulbaire devant cette symptomatologie
associée à un signe de Marcus-Gunn.
retrouve-
QCM 2 · Quels sont les 3 examens à réaliser pour confirmer ce diagnostic et quels signes y
t'on?
~-~-~~ ~~qu'~ 6 réponses}
) A - Etude du champs visuel
B- Lampe à fente
C- Etude de la vision des couleurs
1
D- Potentiels évoqués visuels
E- Scotome central
F- Déficit visuel périphériqu e
G- Anomalie du segment antérieur de l'oeil
H- Dyschroma topsie d'axe rouge-vert
1- Dyschroma topsie d'axe bleu-jaune
i J- Allongemen t des latences des potentiels évoqués visuels
_ _c_o_u_r_
ac s_
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c·_ t_
m_e_n_
e_ e_
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_
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is_ ls_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____,
e_
) L_!S_:__R
La patiente vous raconte qu'elle a l'impressio n que ses troubles s'aggravent après un bain
· · <•
.~ --------~!
1
< .• > ••'•
-........êM
· chaud
- -.·- --·• -----------·-·-
.....
a de la· -
·--------- ..- -----·
ou lorsqu'elle --- ---- -..- --.-- -.--- -- -- -·- ..- - ···------·- -- --- ·- --- ..
fièvre.
... .... .·.•·.•. .••• ...
) 3
·•.·•• ·..··•• .· ··· •..•..
.• ·..• ··.· .• .. ... ....
·. ·•·· ·. .•.. •.. . ....•.. ·.··
.. .•
1
Q >:. ·• Quelles sont les réponses exactes concernan t ce phénomèn e?
.
·_ _.:__ · (Jusgu'à_.i!,~_onse~------------------.------------.---.. --.---.--- -·- ---1'
A- Phénomèn e de Raynaud
B- Phénomèn e de Koebner
C- Phénomèn e d'Uhthoff
D- Phénomèn e de Lhermitte
E- Traduit une nouvelle poussée de SEP
F- Traduit la thermolabil ité des axones démyélinis é
G- Traduit une vasodilatat ion excessive dans le territoire réchauffé
H- Il est généralem ent régréssif à distance de la poussé
1- li convient de rassurer la patiente : phénomèn e bénin
J- C'est un facteur de mauvais prono~tic de la maladi~

examens
reprenan t l'interrog atoire la patiente rapporte en fait un épisode de déficit musculai
re du
gauche il y a 3 an (régréssi f en 8 jours) ainsi qu'un épisode de fourmille ment
du bras droit
ayant duré 15 jours il y a 6 mois. Les 2 épisodes ayant récupéré ad integrum
.
Quel diagnosti c étiologiqu e suspecte z-vous en priorité dans ce cas-là ?
---- ··-·-f VoÜss-uspectez en priorité une sclérose en plaque de type récurrent e rémittente.
QCl\/l 5 1 Quels examens proposez -vous à la patiente pour apporter des argumen ts positifs
pour ce
diagnosti c ?
.~A~-~' (Jusqu'~ 5 réponses) ------ - -- - - - - - - ---- - - - -
- Electroneuromyogramme
B- Ponction lombaire
C- Electro-encéphalogramme
D- IRM cérébral
E- IRM médullaire
F- CRP J
G- Anticorps anti-nucléaires
H- TSH
1- Scanner cérébral
J- Scanner médullaire
c- d >l Quelles sont les réponses exactes concernant la ponction lombaire dans le sclérose en plaque )
/ QCM6\
_'__;_____
i?
·. ..U. (~_~_q!!_~8 ré.P...2.11~es)_ _ _____ _________________
____ ______ ___ ____ _________________ ______._. ._ _ _ ____..______ _
A- Elimine le diagnostic si normale
B- Indispensable au diagnostic )
C- Retrouve une pléiocytose lymphocytaire modérée (5 à 50 cellules/mm3)
D- Hyperprotéinorrachie modérée (< 1g/L)
E- Hypoglycorrachie marquée
F- Electrophorèse protéique retrouve des bandes d'immunoglobulines de profil oligoclona
l
G- Synthèse intra-thécale d'immunoglobulines (rapport lg intrathécale/ lg serique >
0, 7)
H- Au mentation im ortante de la ression d'ouverture
.QCM
7
l Quelles sont les réponses exactes concerna nt l'IRM dans le sclérose en plaque ?
l (Jusqu'à 9 réponses
A- Atteinte de la substance grise
B- Atteinte de la substance blanche
C- Atteinte médullaire possible
D- Avant l'injection : Hypersignal T1
E- Avant l'injection : Hypersignal T2
F- Prédominance des lésions dans zones périventriculaires
G- Présence d'effet de masse
H- Lésions avec nécrose centrale
1- Permet de diagnostiquer la dissémination spatiale
J- Permet de diagnostiquer la dissémination temporelle
_!S..:__UneJ_RM ty_f)_L~__§§~ociée_~_ll_l}~linique compatible Eermet de poser à elle seule le dia nostic
160 - Editions VG
)
--. ·.·.··· - ---- - . - - · - -, -- -- - . ·--·------~-- • . ·----. · -- -·1

-
,.-~
f _. · °'_•_•-_•·.·.·_y La poussee actuelle est tres mal vecue par la patiente qui ne peut plus conduire ou travailler. j
! . QCM 8 Quel traitement proposez-vous dans l'immédiat à la patiente ? 1
l · · ·. -. · _(Jus~à 8 réponses) _ _ 1
' A- Hospitalisation initiale 1
B- Corticothérapie intraveineuse par "bolus" 1

C- Après bilan pré-thérapeutique (ionogramme, ECG, ECBU, béta-HCG ..) '
D- 1g 3x/jour pendant 3 jours
E- 1g/jour pendant 3 jours
F- Relais par corticothérapie orale pendant 1 mois
G- Rééducation orthoptique
H- Mesures associées aux corticoïdes
1- Biphosphonates
J- Il permet d'accélérer la récupération de la poussée
K- u_
Il permet de prévenir l'apparition d'une nouvelle~p_o_ ss_é_e_ _ __ _ _ _ _ _
)
[ ; : ; \cC;;-I La patiénte esi!ra;téede façon •""quatPOU. sa poussée. -·---- -- - --- - - -- - - -]
! .QCfv'l 9 i Quelles sont les réponses exactes concernant un traitement de fond dans la SEP ? 1
) !·> ·•.•· -·-· ·•· · (Jusqu'à 6 réponses) .. !

! A - Il est indiqué pour toute sclérose en plaque J'
1 B- Il est indiqué seulement si plus de 3 poussées I an

) 1 C - Il permet de réduire la fréquence des poussées 1
D- Il permet de prévenir totalement le handicap lié à la maladie i

E- On propose un traitement immunomodulateur (interféron béta ou acétate de glati ramer) en 1ère intention 1
F- On propose un traitement immunosuppresseur (Natalizumab, fingolimod) en 1ère intention
1
, G- Il faut traiter et prévenir les facteurs déclenchants de poussée (infection urinaires .. ) 1
! H- Mise en affection longue durée 1
LJ...::___ Prise ~r:!._Ch?J:.9_~_J~~~chologique indis~sable ___ __ ___ _ )

. u\ . } 1 La patiente envisage une grossesse et est préoccupée quant au risque en rapport avec sa
·····•ÔCM 10
..· >.<11 Quelles
maladie de fond .
_son~ les réponses exactes ?
,___~ · +. jJusqu'a 8 repons~--- - - - - - -·----··- -
A- Une grossesse est possible
B- Augmentation du risque obstétrical (fausse couche, éclampsie ... ) )
C- Accouchement par voie basse possible
D- Nécéssité de programmer la grossesse avec suivi pluridisciplinaire
E- Les traitements de fond doivent être continués pendant la grossesse
F- Baisse du risque de poussée pendant la grossesse )
G- Augmentation du risque de poussée dans le post-partum
H- Pas d'augmentation du handicap au décours de la grossesse par rapport aux non-parturientes
_ 1_-__ Fort risque pour son enfant de développer une sclérose en plaque ----··------- )
n111TI<>r"n 3
Quel est ce signe clinique ? Dans quel syndrome clinique rentre-t'il ?
)
(2+1 mots)
_)
)
162 - Editions VG
)
)
n Corrigé
) LE+: PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES
) Apprédatio n globale et difficulté du dossier clirliq~e pf'ogfossif .

Dossier de SEP classique, tombé déja 3 fois à l'ECN !
Difficulté : 1/3
)
A classer en 1ère position parmi les 3 dossiers de l'épreu\lè
) Maladie chronique = soutien psy
Femme jeune =béta-HCG
Connaitre sémiologie radiologique
) · Astuces, réflexes etpièges QCM / QROC :
Ne pas confondre diagnostic positf et diagnostic différentiel
Grossesse et maladie chronique =à la rnode !
)
GRILLE DE CORRECT ION & COMMENT AIRES
)
i! V 1 Cota ! Commentair es, conseils et coaching
F : tlon l
~~ij .D~;~ : m~:~: .c~;~ ~u";:'~ ~(~'~ ~ :~ ~/hie ~

)
fc: aux antipa:déen jaone-bleu)-

0 iG_ . F ! i - Démyélinisation du nerfs optique donc augmentation latence des potentiels visuels
1
) -+----\ - Oeil blanc, chambre antérieure calme, FO normal sauf paleur papillaire
.1__~
•
l_lj_- ' V_J - Typiquement : "Le patient ne voit rien , le médecin non plus!! "
1- 1 1 !
! J . V ; 4 :
1~-h=+-1---j
: A - ;i F Tr--:---i
3 i
1
i B- ! F ! 3 i
,l r-G r vT -3-- -1
) '...tttt! t ! • SEP ..;'y~~=~·g~;:.~~:~:~~:'~·isolaUon pe,metant un meilleLI< pas'8ge de l'influx

1-~-~+~~---H nerveux
- Lors démyélinisation = mauvaise conduction nerveuse
(") \ 1- i V I 3 i - Phénomène aggravé par température élevée (=décompensation)
) :n- --1- -,.-- - i
U ! . 1 1 - Aggravation ou rechute lors d'une hyperthermie
0 .1 lj · - Phénomène bénin, rassurer le patient, éviter hyperthermie
!
l 1 - (bains chaud, saunas .. . )
) i 1 • Lhermite =décharge électrique à la flexion nuque (=lésion médullaire cervicale)
'I
!
J.
1
• Koebner =poussée d'une dermatose après traumatisme cutané (psoriasis)
F 1 3
) ___:1 l
1
_ _ _ ____ _ _ _ __________________ ______
___________
.L__I _J__ L_____________________________ _ ___________________________________
)
j f _-:_ F ~
1. B- V 3
1 C~ F 3
• SEP = maladie démyélin isante du système nerveux CENTRA L
1 D- V 3 - IRM cérébral ET médullai re = meilleurs examens
t LI') ,_ __ ,____, _ ______. - Ponction lombaire montre des signes
3 indirects , non obligatoi re
i.i <..>
:E•
E- V ,_ - ENMG = étude du système nerveux périphér ique = aucun interet
F- F 3
1 CJ G _ F
3
- EEG = non spécifiqu e ·
· 1
- Scanner : aucun interêt dans l'étude de la moelle
_,__J-l_f_~:-_--,_---~-1-f-- _i_·+-·
·- _·
j
;:,_ _A_u_t-re_s .examen s = participe nt à éliminer les Diag -d-iff-é--
re_n-ti-e--ls- - - - - ---- -- - ---.. 1,
' A-
L B--- --Fr-2
F 2
: ~~~~~~~:~s~~~es~g;~:~t;trS:~~~~~ e ~ mais peut aider à poser le diagnostic
l '° ,_C_ -_--,_v_··-.,_____5-----< -
11
Pléiocyto se modérée lymphoc ytaire : si > 50 évoquer infection
I ·-.. ,
f :E _Q__-:_ V 5 - Normogl ycorrach ie : sinon évoquer infection

.1
f: <..> E - F 3 - Hyperpro téinorrac hie modérée

1 C) ~ V '~ - Synthès e d'lg oligoclon ale dans le LCR
1· G- V 5 - Défini par ratio lg(LCR) / lg(serum ) > 0,7
t -:_-:. .... <-H
---=- - -F--+--3--i - Pression ouverture normale '# Hydrocéphalie
i-· -~ A-:- F 2 ·- • Imagerie à bien avoir en
tête, exemple dans le cas clinique
f' B- V 3 • Une IRM avec tout les critères peut poser le diagnost ic à elle seule
1 C- V 3 • Pour compren dre l'imageri e de la SEP:
, .. D - F 2
1i > - ·-1 - - -·- - Lésions inflamma toires donc hyperT2 (oedème ) sans effet de masse
"'11-r I_]__
...._ E- V 3 - Démyéli nisantes donc substanc e blanche exclusiv ement !
- Peut toucher TOUT le SNC donc moelle épinière aussi
I·8 -~ ~ _
1
{V_=-=i- - Plusieur s lésions = dissémin ation spatiale
- Dissémin ation tempore lle :
!
1
1 1- 3 x Soit apparitio n de nouvelle lésion entre 2 IRM
1 p_ :__ V 3 .!
x Soit visualisation de lésions actives et ancienne s
,
x En aigu : perte barrière hémato- encépha lique = prise de contraste T1
I ~~ ~ ~ ~
gado 1
x Ancienn e : cicatrisation anormal e de la SB : hy29sign al persistan t en
T1 gado_ j
:
Ii •" .·. C- V 3
r. D- F • Il s'agit d'une poussée de SEP invalidan te = traiteme nt de la poussée
2 à propose r
i o:i rE--:- -v- -~ - SEUL interêt : Accélère la récupéra tion neurolog ique
l:e F-=- -T i2 - - Modalité : Bolus de methylpr ednisolo ne IV 1g/j pendant 3j SANS
RELAI oral
l8 ~~v 3 - En hospitali sation après bilan (Béta-HC G ++)
- Pas de biphosph onate dans cure courte de corticoïd es
1 < 7_- ~-f---~- • Troubles visuels à prendre en charge (conduite automob ile !!)
j .•••1-·:r::-v~
L .tA~-~-- _
E ___ 3___·-· - - - - - -- - - - ··- - · - - - - - - - - · - - - - - - · - - - - - - - - - -
• La prise en charge des maladies chroniqu e est une question-fréquent --- '
l•·
1
B- F 3
1
courante (donc à l'ECN)

F 3
e dans la vie 1 )
l _iè___'{ ____j___ • La prise en charge sociale (ALD) et psychologique est incontournable )
.!
1 -· D- F 3 • Le traiteme nt de fond :
r~ ~ ~Y=:-=:::1= Permet de diminuer la fréquenc e des poussée - i
V<..> F - F 1
3 - Permet de retarder légèrem ent le handicap (2 à 4 ans selon collège)
! () G- V 4 - 1ère intention = ttt immunom odulateu r (interféron béta)
!
I•··· ·
· ··1}E~~ \(_~-3 - i
- Indiqué pour : SEP de type RR avec >=2 poussées en 2 ans 1
1 < • Immuno suppres seurs indiqués si echec ou SEP grave
!__:___-~ _ V 3
__•__ Bl~~-.<!_~ _~Et\1.f'_J)_eucQ_:~~halopathie multiple progress ive)
sous natalizum ab ___ ~I
1
f ~_:___ __ V 4
I .·.·- B- F 3 • Maladies chroniqu es et grossess e très à la mode, question frequent
e des patiente s
j
Id -g-_~l 1- • ~EP et g~os'.e'.s~ e~~';;'~N 1
~a.· ~F )~ R::~~= ~;~r~~t ~ise

I
. ·. ·..•._•.•. ,___
GEF :_-- :
• Risque infantile : risque au repos maladie mais risque poussée dans post-par tum
i.l,:,•.• ••.·.•...•... ·•.
. _ quasime nt égal populatio n général j

!!
de faire SEP = RASSUR ER i
l ft\'-~ltt I T:t:~::·:11"ence s"' le handicap lié à la maladie à distance ----------·-_J
i
164 - Editions VG
)
) · p~n_s_
----i-~~--R_e_ ;-1-
e;-------~-~t- aires, -co~;eil~-et ~o__a__c_
_m_e_n_t_
li--·-====·---C-o_m i-n=g_-_·--~~-====--1-
h_
~ j • Marcus 15 • Il s'agit d'un déficit sensitif : !'oeil malade ne voit pas la

ü i • Gunn 15 lumiere
Q !
. a::: ! • Donc pas de reflexe direct ou consensuel de ce coté
oj ___ ______ _ __ • L'oeil sain la voit: reflexe _direct et consensll_el présent _____
1 • Sclérose (en) 10
• NORB chez une femme jeune avec signe Marcus-Gunn +
~ j : ~~~ur~:nte
) 10
5 Uhthoff + antécedent de poussée
gJ • Rémitente 5 • Penser à une SEP en premier !
.oj l •
Ne pas oublier "Récurrente rémitente" !!
-- j ' Trépidation 10
-:-·· -_·----.-_-_--.!
Epileptoïde 10 • Il s'agit d'une trépidation épileptoïde
) " ! 10 • Signe d'atteinte pyramidal à savoir chercher
cj ! (Sd) pyramidal
gj • Chez ce patient il n'y avait pas de signe de Babinski (pas de
0 mouvement)
-~-------------------+--+!- - - - - - - - - - - - - -
~_Q_J Total QROC
' UE & ITEMS ABORDE S
)
$i&a~ LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
••

Diagnostic : •. . ···•· . .. ..
• Arguments Cliniques: > > < . . . .. . >
··~·· Age de déb_ut(20 à40 ans, moyehrie 30 'ans)et prépondéranceféininine (sex:ratio 1
- Forniés avec poussées : . . . . . . .. .. .. . .. . .
.x Les plus fréquentes ; ·.·.· ... . . • .. . ·. . .. .. ...· ·. .· ... ·. . ..· ·. . .. • .< >
.· La poussée estdéfinie par l'apparition, la réapparition, ouJ'aggravation, en l'absence
x ·... · . ·.•
d'hyperthermie,
·.·. de symptômes efdè signes neurol~~iqües, d~ranfau moihs
:> partielle. > : •·. . . ·.•·. · ..· .·.· ·• · . . ..
;4 he~res; avèbrégn~ssion totale 6u ...• · •·
x
·• · · ... •· , . · : ...
Pour être distinctes; dE;!UX poussées doivent débuter à pllis de 30 jours d'intervalle. · · < · .·.·•· · .. ·•· ...·
x 30 à55 % sont d'emblée mUltifocales (diffusion spatiàle ).< <• •
. X En cas de début monofocal, lesargume ntsdiàgrios tiques sont:
•- antécédents régressifs (diffusiontemporelle ); .• ... .·.· . •< ..··•·· · ······ .
x - signesclini ques en faveur de .lésions multiples (diffûsions patiàle); .····. . ·. . .• .•.•.......
X ~ neuropathie optique rétrobulbaire unilatérale et atteinte médùllaire, partituliere ment évOcatdi::es
.
Arguments paracliriiques :
- IRM: .
-- -- ---- - --- .
x C'est l'examen lé plus sensible {>90 % pour l'IRM cérébrale,toute~formes deSEP
confondues),
mais il est non spécifique. li doit être réalisé sur une machine d'au moins 1Tesla et comporter )
au ·
minimum les séquenèes suivantes: T1, FLAIR,T2d ouble écho, T1 réalisée 5minutesa près
injection d'l.me simple dose de gadolinium . ·
x Critères de Mc [)onalds (àfitre informatif) :
)
o Diffusion dans l'espace : ·. ·. ·
··· ~1 . lési6nT2d ans 2 des4régio ns suivantes:
périventricülair~ .·.· )
-jlJx~acorticale
" sous-tèntorielle
)
~ Présence d;une nouvelle lésion T2 ètiou d;urie nouvelle lésion prenant 1e gadolï'riium,
quel que soit le délai entre lès deux clichés IRM . ·. .. ·. ·
OU présence simultànée dé lésions -~$ympfomatique's dont certaines sont ~ehaüssées
)
par le gadolinium et d'autres non ·· ·
- Ponction Lombaire : . . . · .• . . . . . .
· Elle n'est plus obligatoire lorsque la dissémination temporelle et spatiale .est démOntrée.
Elle peut être normale •.. ·· · . • . :· .. ·: ·- · · . ~· · • • : .. . ...
Elle permet la recherche de trois paramètres : ........· · .·· . · .. . - •
. Bandes oligoclonàles d'lgG {le plùs impbrtànt màis aspéCifiqùe) ; . . .
Augmentation de l'index d'lgG (rapport des quotients lgG LCR/sérùrn sur
o LCR/sér~ni > 0, 7 qui té~oigne de la synthè~e int;athécale d'lgG ;
Réa~ticm lymphocytaire (compdse entre 5 et 50/mm3) •····· )
166 - Editions VG
)
)
Lucas est quand même un peu gonflé
)
)
a Enon cé
Vous accu~illez dansy otrè service M. Lli cas H. 63 ans polir Un bilah d'oèdèm
~sdes membres inférieurs ,
queltjues j n9is.< ...\
jugés très génantch ez cet.anëien peintre·en. batime.n( â.la.retràite ètepùis
li .n 'a pas d'antécé den.t . particulie r, .i.I n'a .èn .même.te mps pas ét~ ~ouyent chez. le .docteùr . n
• pèse 73kg
pour 1m75 (poids normal : 70kg)~ . ·•• • · •·.·· ...•..•... ..·• •·• ... · •.
.•.• :· •· ·
·•• .· ···• ••
•·• · •.• , . · . > . . . ·.. · ( >. •. : <
inféfieur en .fin de journée,
) Il s'agifd'oe dèn1es ~ymétriques · prenant le.godet, prédomin ants .au.x. membres
clans lesi jamb~~ mais a
remonta nt jusqu' au · genou. Il vous ·raconte que ••· le ·matin ·. ii n'a pas d'eau
s; même après une nuif co'rriplè~e· ..
d'iinporta ntès poches sous les yeux et de grosses paupière
) ?
p-s-:-.---- Quels sont les i -méca-iîismesph Ysiopath ologique s les plus fréquents des oedèmes
l__OCMJ Jusqu'à 3 r~o!lseaj_ ___ _ _ _ .
! A- Augmentation de la perméabilité vasculaire
) B- Diminution de la pression hydrostatique
i C- Augmentation de la pression hydrostatique
D- Diminution de la pression oncotique
) . E- Augmentation de la pression oncotique
1 F - Diminution du retour lymphatique
L Hyperglycémie
G _:: _ _
roni-·
) ~·- ~ . ~.~~ · Quelss~~~4 princi~le~es~on~~ign~i~ques o~;x~e~ si~le;q~ous~
1 < QCM ~ • ~~~~~~s~~~:i~:~)éhensio:~hy~~~at~~ogiqu~-

de ces . ·-·-..·--.... oedèmes~-------- -!
) ! A- Recherche de prise de médicament
! B- Recherche de signes de phlébite
i C- Réalisation d'une bandelette urinaire
D- Réalisation d'une glycémie capillaire
E- Réalisation d'un fond d'oeil
F- Recherche de signes d'hépatopathie
G- Recherche d'adénopathies
__j
) H- Radiographie pulmonaire
- - - - --·----·--..,
-Cëj)âtien t ne-prëiïC:laücurÏ--m édicame n( ------ ------- ------- -- ------- -- - - -
n'existe pas
Il ne boit pas d'alcool, il n'y a pas de signe d'insuffis ance hépato-cellulaire et il
) d'organo mégalie.
air ambiant.
La pression artérielle est à 121/88mmHg, le poul à 90/min, la saturation à 98% en
du thorax montre un coeur de taille normal ainsi qu'un épanchem ent pleural
La radiographie
) bilatéral prédominant à droite.
de nitrite et
La bandelette urinaire retrouve : 4 croix de protéines, absence de glucose, de sang,
de leucocytes.
La biologie met en évidence :
) NFS : Hb = 17g/dL; Leucocy tes= 6G/L sans anomalie de la formule; plaquette s=
220G/L
urée=
lono : Na+= 144mM; K+ = 3,6mM; Chlore= 99mM; HC03- = 28mM; créatinin e= 220µM;
30mM; Calcémie = 1,82 mM;
) Albumine plasmatiq ue= 19 g/L;
1,5g/L
Le bilan lipidique montre : Cholestérol total = 3g/L; HDL = 0,4g/L; Triglycér ide=
des 24h: Volume= 1L; Na+= 15mM; K+ = 30mM; Protéine= 4g/L; créatinin e= 11mmol/L
Urines
) Hémostase : normale
Quel est votre diagnosti c rénal syndrom ique ?
__J
,__~~~ __,_T e_
_e_x._t_ b_
li_ re_(1à3 mots)
)
)
l 11 s'agit d'un syndrome néphrotiq ue pur compliqu é d'insuffis ance rénale fonctionelle.
QCM Citez les 3 causes les plus probable s de pleurésie dans un syndrome néphrotiq
J
4 ue (sans
rapport avec l'étiologie du syndrom e néphrotiq ue) ?
i
____J _(~us9.!!_'~-~_!:_~e_on~esL ___ _

A- Insuffisance cardiaque
B- Anarsarque
C- Cancer broncho-pulmonaire
D- Pleuro-pneumopathie infectieuse
E- Tuberculose pulmonaire
F- Pancréatite aigue
G- Embolie pulmonaire
H- Chylothorax
1- Hémorragie (hémothoraxL ____.
.· QCM-~. i/ J Quels e~am~ns réalisez-v ous pour avancer dans le diagnosti c ?

·.... ..., . ·o., (Jusqu'a 9 reponses~----------
A- Glycémie à jeun
B- Electrophorèse des protéines plasmatiques
C- Electrophorèse des protéines urinaires
D- Echographie rénale
E- Anticorps anti-nucléaires
F- Sérologie VIH (avec accord du patient), VHB, VHC
G- Ponction biopsie rénale en l'absence d'étiologie évidente
H- Bilan pré-transfusionnel
)
_ l_: ____lj~!J:l.QStase Ç.Q!:TlJ?J_ète _____ ______ _____ .._._ --- ---- - - --------·- .._.____
..__..____.. _ .._____..___ ___,_.._______,____ .._
La glycémie à jeun est normale. L'électrop horèse des protéines plasmatiq ues î1
ne montre pas de
protéine monoclon ale. L'électrop horèse des protéines urinaires montre une protéinur
ie
sélective d'albumin e. L'échogra phie montre des reins de taille normale, sans
dilatation des
cavités pyélo-cal icielle. Les sérologie s sont négatives.
Les anticorps anti-nuclé aires sont positifs à 1/80 sans spécificit és.
Une ponction biopsie rénale est réalisée à droite. Le lendemai n vers 16h vous
retrouvez le
patient en fond de son lit, livide. La tension est à 78/56mmHg, sa dernière miction
la veille au
soir était teintée de rouge avec la présence de quelques caillots.
Quels sont les réponses exactes concerna nt le tableau et la conduite à tenir?
A- Probable choc hémorragique par hématome péri-rénal
B- Probable choc septique par abcès rénal
C- Il s'agit d'une urgence thérapeutique
D- Commande de culots globulaires en urgence
E- Traitement de première intention : néphrectomie d'hémostase
F- Traitement de première intention : conservateur avec perfusion d'antifibrinolytiques
seule
G- Traitement de première intention : embolisation en radiologie interventionnelle
H- Traitement de première intention : Drainage percutané d'un abcès rénal
1- Appel du réanimateur
J- Remplissage vasculaire en urgence
K- Sondage urinaire simple
~L_- __S_o_n_di!,g~inaire 12_ar son ~ à double courant
L'évolutio n est favorable après radioemb olisation, remplissa ge et transfusi on

de 4 culots,
sondage à double courant et un séjour de 5 jours en réanimati on.
Vous recevez les résultats de l'anapath : Parenchy me rénale avec présence de
8 glomérul es
sans pain à cacheté.
Microsco pie optique : Absence de proliférat ion cellulaire visible. Membran e basale
glomérula ire
épaissie et spiculée.
lmmunofl uorescen ce : Présence diffuse de dépots extra-me mbraneux composé
s d'lgG et de
C3.
168 - Editions VG
)
)
Vous concluez à une glomérulonéphrite extra-membraneuse.
1 QCM 8 Quelles sont les propositions exactes concernant cette néphropathie ?
) l!
!
A- Elle est primivite dans la majorité des cas
B- Elle est secondaire dans la majorité des cas
C- Il convient de rechercher un cancer solide
D- Il convient de rechercher des prises médicamenteuse s
E- Il convient de rechercher une maladie inflammatoire (Sarcoïdose, lupus ..)
F- Il convient de rechercher une sténose des artères rénales
G- Il convient de rechercher une infection chronique
H- Il convient de rech~rcher des anticorps anti-PLA2-R - -- - __ j
) 1s'agite~ fait d'une g~omérulonéphrite extra~embraneuse compliquant un cancer colo-rectal. 1

Quels tr.a1tem:nts envisagez-vous pour ce patient ? 1
Jusqu'a 10 reponses) · - --- __ j

) A- Contre-indication des AINS
B- Restriction sodée après traitement de l'insuffisance rénale fonctionnelle
C- Traitement par statine à faibles doses initiales
D- Traitement par statines à fortes doses initiales
)
E- Traitement anticoagulant à doses hypocoagulantes
F- Traitement adapté du cancer
G- Traitement néphroprotecteu r par IEC ou ARA2
) H- Traitement diurétique par furosémide
1- Perfusion hebdomadaire d'albumine
! J- Traitement immunosuppres seur
) L..IS.~------Va~~in~!io~-~.!i~~!:J.m0~<2_q_l,!~-·--------·--··--·······-·---·---·---···------··--··-··-·-·-····--·-·------·-··---------·..J
Le patient vous informe que son père est lui même décédé d'un cancer colo-rectal, sa mère
d'un cancer de l'endomètre et son frère est actuellement traité pour un cancer de la vessie.
) · QCM 10 Vous suspectez dans cette famille une prédisposition génétique au cancer: quelles sont les
1 réponses exactes ?
!'--- _{~-l!~_q!!_~~T§Eon_!>~~L-------·--·····-·-···-·-··--·----·-·-···-·-----··-······-·--···-- ··---·-·····--·--··---- ·-···-···----·-··
) A- Vous suspectez un Syndrome de Lynch
B- Vous suspectez une polypose adénomateuse familiale
C- Il s'agit d'une mutation des gènes du système MMR (mismatch repair : MLH 1, MSH 2 et 6)
1 D - Il s'agit d'une mutation du gène suppresseur de tumeur P53
1 E - Il faut rechercher la mutation dans la tumeur du patient
1 F- Il faut rechercher la mutation dans les cellules mononuclées sanguines circulantes i
1 G_:: __s_~c:JnfI~matlg_r:i__~vréJit fajr.~~aliser un~en9.!:1~~@.l!liliale-·- - ---·····---·- ·--- -- --- -- ----J

n Corrig é
Appréci ation globale et difficult édu dossier clinique progres sif:

Dossier difficile denéphr o nécéssitant de bien comprendre la physiopathologie et
son cours
pour répondre
Difficulté : 3/3
A classer en 3ème position parmi les 3 dossiers de l'épreuve )
'
Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillo n :
Néphropathie chronique avec protéinurie = IEC
Insuffisance rénale = échographie rénale
Phénomène aigu grave =appeller la réa !
Astuces , réflexes et pièges QCM I QROC : )
Quand on ne sait pas : répondre le plus logique
t: GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
V Cota
_ f _____:non_ __ _______ Commen taires, conseils et_coaching_ __ _ _ _ _ _ ____ _ __J
f A- V 10 • Les oedèmes ont tous un de ces mécanisme physiopathologique :
·
1· B- F 0 " perméabilité vasculaire (inhib calcique++; inflammation locale; anaphylaxie
1 ..... C- V 10 .. )
1 -~•· D - -V _ 10 " pression hydrostatique (rétention hydro-sodée; gène au retour veineux)
1 ·=,!•••. ·..
·.·.a_
1 ... .
EF___
-_--
.....•-•...
••·• __ _f~-- O~
• Plus rarement
-1 "
p<es,lon oncotlq"e (ln'"ffi'an ce hépatlq"e ; Sd néphmtlq "e ... )
: lymphoedème par diminution drainage lymphatique mais il s'agit d'un
-1 8 oedèm~ qui _ne prend __e~s godet
,-,- ~-: - ""Y__~ "E:_~ - • Question difficile : on cherche argument pour un des 3 mécanismes :
ê__::._ F _ O_ Inhibiteur calcique= cause TRES fréquente d'OMI (" perméabilité vasculaire)
ç__:__ ~-- ..]_,§__ Phlébite= oedème UNILATERAL donc peu probable ici
1 D- F
j ~·· _ê..:::._ F_ __Q
o Hyperglycémie non responsable d'oedème (en tout cas pas directement)
Adénopathie : compression local~ (unilatéral) ou ~nfection (unilatéral) )
1 0 _E_: _ _V _J_,_5 BFanddedl~tt~ urinaird~-: trec_ht~rche_ dd. utne protéinurie ~ pression oncotique
! a G_ F
!
o on oe1 : pas in ere 1mme 1a 1
Signe d'hépatop athie: baisse de production d'albumine(~ pression oncotique)
! RX du thorax : Signe de rétention hydro-sodée (OAP) et de cardiopathie ("
i'· H- V 7 ,5 pression hydrostatique); pleurésie sur anasarque; gène retour veineux par
,
.!.r
A - -i-F-1-- péricardite constrictive
0 --1---~ ··--- - --·····--·--- - - - -- -- ·- - - · -··- - - - -- - - -- -------·-·--- 11
B- V 10
C- F 0
• Question difficile: nécéssité de bien connaitre les complications du Sd néphrotiq
D- V 10 ue
! · · ·•·•· E=- -- F 0 x Hypercoagulabilité (perte urinaire antithrombine Ill) : risque majoré EP
' "<t' --!----+- -----< x Deficit immunitaire (perte lg et complément) : risque majoré pleuro-
! :!E --F--
- -F· 0
1 pneumopathie
1: <..> G - V
1 0 - - - -- 10 x Hypoprotéinémie (perte albumine ): oedèmes généralisés dont pleurésie
1> H- F 0 • Les autres items sont des causes de pleurésie mais non favorisé par Sd néphrotiq
i ue
1
• A noter qu'un cancer broncho-pulmonaire peut causer un Sd néphrotique
! 1- F 0
1
L. ~----- ·----- --··---
- - - - - · - - - · - - - - -- - ----- - ---- - - - - 11
170 - Editions VG
----rÂ-::T V]--3 i ___ w _ _ _ _ _ _ _ ___ _ _ _ _ - - - - ---- - - - - - -- - - ----- -- - - ---
f B- i V 1 4 !
r--;:;----+--'w-:- -: • Echographie rénale devant toute insuffisance rénale : éliminer cause obstructive +
! V j___i___j
. _.._. i C - repérage pré-PBR
1.t> i D - l V Li._i
Glycémie à faire car diabète = première cause de syndrome néphrotique chez l'adulte
gj ~ ~ : ~ : ;--i •
...,- ,- '- - t - -- -i •
) La PBR et le bilan pré-PBR (dont pré-transfusionnel) toujours réalisé sauf si cause

- · r; . 1 • évidente retrouvée (diabète sans argument pour autre étiologie)
f H _ i!WY_J_~
. ~l V j 3
__JI • EPP et EPU : rec herc he mye'I orne
\
J i 1- V l 3
• Hématome péri-rénal = complication classique et grave de la PBR
• Pas choc septique car :
x Trop tôt pour une infection si avancée (sauf si on crache sur la pince à biopsie ..
ou perforation intestinale)
x Pour dire choc septique il faut une hypotension persistante à une epreuve de
remplissage
) • Traitement symptomatique d'une hémorragie à connaitre
• Le rein est un organe très vascularisé :
x le ttt de 1ère intention est une embolisation en radio-interventionelle (sauve le rein)
) x Si echec : nephrectomie d'hémostase
Probable caillotage vésical car dernière miction 20h plus tôt avec caillots
• Sonde à double col:1rant permet de laver la vessie du sang
) • Les GEM sont primitives dans 85% des cas
• GEM primitives associé à présence Ac anti-PLA2-R
• Chez patient agé > 50 ans il faut rechercher une cause secondaire !!
) • Cancer solide (surtout adénocarcinomes : calo-rectal , pulmonaires .. )
• Maladies auto-imunes (lupus++)
• Infections chroniques (virales : hépatites B et C)
• Médicaments (Sels d'or, D-penicillamine)
)
Cota j ---------
Réponses tlon ! Commentaires, conseils et coaching
---1------
• Syndrome 5 1 • SN : Albuminurie > 3g/24h ; albumine > 30g/L
M 1 • Néphrotique 15 1 ·. Pure : pas HTA/ pas hématurie / Pas insuf rénale organique
) lnsuf rénale fonctionnelle :
1 • Pur 10 1
0
o0::: !\ 1 • oligurie, PA pincée, tendance tachycardie
1
·0 1 i • alcalose de contraction + tendance hypokaliémie
(hyperaldostéronisme)
Na/K(!:!_L_::: 1; U~ée/créat(~> 10Q_.. _.--------- -------··
: ________ - - - - - - - · - - _ ____ ___ 1
_ _ _ 1
15
Ôj • Glomérulonéphrite
15
1 • Une des cause les plus fréquente de SN chez adulte
) _~ ! • Extra-membraneuse 1 • A savoir évoquer à partir CR anapath
_a j_______ ______ --!- - - --
60 1Total QROC
)
~
~
" ·. ./rJ UE & ITEMS ABORDES
__ - ----·· - -_
· · Questions
. accessoires
1j
~J1J) LE + : POUR MIEUX ASSIMILER )
-- --- -·
Absénce d'hématurie
·x ·· ·· · ·. . . ·· ··. · : .. ..
x Absence d'insuffisance rénale ORGANIQUE (et pas fonctionnelle) ·
• Etiologies : · · · · )
· - Dépendante du terrain ++
- Chez l'enfant : · .
- Lésion glomérulaire minime (LGM) : 80% des cas, excellent pronostic
- Hyalinose segrnéntaire et focale (HSF} :·10% des cas . . . . ..
Prolifération mésangiale diffuse · •·
Chez l'adulte :
x Primitives (60% des cas) : . . • . ... ·.·: ·. .· .
X . Glomérulonéphrite extramemb raneuse (GEM)
x Sd néphrotique idiopathique (LGM ou HSF) ..•

. X . Glimérulonéphrite mernbrànoproliférative (rare) .
o . Rarement : néphropathie à lgA ·

· - Secondaires : . :· .·· ·.· ·· .·.
Néphropathie diabétique (fréquent !!)
Amylose ·. . · )
Néphropathie lupique
GEM : cancer I médicame nt/ infection I
• Complications (à savoir++): .. . .··.·.. · . • .·· ·. ·
- Insuffisance rénale aigue : fonctionnelle (par deshydratàticin) )
.
Insuffisance rénale chronique : selon étiologie, toxicité rénale de la protéinurie
Dénutrition : pàr perte dè' protéines . ·• ··· · · · · •· · · ·
- Hypercholestérolémie : souvent sévère . .· · .> · ·•· ··. /
- Infectieuses : déficit immuiiitaire par perte urinaire d'lg et protéines dli complément
.·
- Thronibo-embolique : perte urinaire de facteur anti-coagulant (anti-thrombine Ill) : ttt anticoagula
nt par
héparine PUIS AVK systématiqùe si àlbumine < 20g/L • ·•··· •·..•.:·· ·. . . · ·· . · · .••·. ··• ·.·
Surdosage médicanienteùx : augmèntatiOnfraction libre médicament si liaison importante aux
protéines .
plasmatiques et augmentation risque interractiôn médicamenteuse (AVK, statines, AINS ... ) ••
:
172 - Editions VG
)
) a Enon cé
Vousexa1T1. ine~/eni. consultatiol1JVl.Valériélr}9·t~2 •. a11.$ . ~9c;h~r<>p i-~il h<>rl"aip~; 11 ê()~~.
quelques
Hlt~ càf. s~.S.. pr9c~.~s
joù.rs. -. P'habitu depeu
) _lui ont fai{~em. a rq9é,. que .. son) visage étaitdeye fnu . asymétyi e
qu. :depÙi$
il. a remarqué égaleine nt qu'il à quelques . tr9utjle~ de
préoccup é par sà sarité il a décide de consulte r car -- ·. ·, ..• .·.·-
lamar'che . - -- - - - -· .. : - - - -- ·
s ---- !
1 Vous vous interessez d'abord à sa paralys-ie faciale. Quelles sont les caractéristiqu_ë_
L=QCMJ -- ~e~~~~:~~:_:_~~~uer une p~al~sie faciale péri~~érique d'u~-~
~ral~sie~ac~~le :ent~~:~J
'
)
1 A - Signe de Cheyne-Stokes
B- Signe de Charles-Bell
C- Dissociation automatico-volontaire
D- Absence de dissciation automatico-volontaire
) E- Atteinte du territoire inférieur et supérieur du visage
F- Signe des cils de Souques ,
G- Abolition du réflexe cornéen ____ _________ ___ j
_-__Ç_g_ŒJmiss'=!!:~_@_QL~E?-9!~@~_9~_<:'.Q!é saiQ______ ______ ___________ ____
______
~H
) 4 complica tions
_-.-..--- J Il s'agit bien d'une paralysie faciale périphéri que du coté droit. Quelles sont les
QCM 2 · .•••. J principales de la paralysie faciale ?
: : Jus u'à 4 ré onses
) A - Kératite d'irritation
B - Anesthésie faciale
C - Persistance ou récidive de la paralysie
_J
D - Syncinésie (dont syndrome de Frey)
[ ~~è~i~§!~::~:~::~ral:qu~ --- ------------ -------------

)
Vous continuez votre examen neurolog ique. gauche.

Le trouble de la marche dont se plaint le patient est en fait un steppage de la jambe
ostéo-
) Il y a un déficit des releveur du pied à gauche avec une force cotée à 2/5. Les reflexes
tendineux sont présents et le reflexe cutanée plantaire est en flexion des deux coté.
L'examen lombaire et douloure ux et un signe de Lasegue est retrouvé à gauche.
ux à la
La flexion de la nuque est douloure use et difficile. Le rachis lombaire est douloure
_) mobilisat ion. Le patient est apyrétiqu e.
Quel est votre diagnost ic syndromi que clinique ?
) - -7 ·._? :_ Tl Votre suspiclon premlère estune ménlngo::radfcul~-------------

QROC 4 >·! Quelle est l'étiologie la plus probable dans ce contexte ?
·- i Texte libre (1 à 4 mots)
) exaïnen_s_réalisëZ:=-vol:ls?___ _
- -QCM_S_ .. j Vous suspectezü-ne maladie dilyme-àlaphas ë- seco-ITTîalre~Quels
,___,___ _ _~ jJJu~~'.à 9 réRonse~}____________________
_ ----- - ---------- -----------
A - Biopsie neuro-musculaire
) B - Sérologie sanguine de Lyme
C - Sérologie Lyme sur liquide céphalo-rachidien
D - Western-blet Borrelia sur liquide céphalo-rachidien
E - Sérologie VIH avec accord du patient
) F - NFS et CRP
G - PCR Borrelia sang
H - PCR Borrelia LCR
1- Electroc_ard_lQ_g__r:_~mlî_!~-- ---
)
)
Votre diagnostic est confirmé ?
Quels sont vos prescriptio ns pour le patient ?
Jus u'à 9 réponses)
, A - Antibiothérapie par Ceftriaxone pendant 21 à 28 jours
1B - Antibiothérapie par Amoxiciline pendant 14 jours
!C - En cas d'allergie aux pénicilines : Doxycycline pendant 21 à 28 jours
JD - Information du patient du risque de réaction d'Herxheimer
, E - Occlusion oculaire
i F - Corticothérapie
!G - Education mesure de prévention morsure de tiques
JH - Répulsif lors du travail en zone forrestière
Antibioprophylaxie au long cours
!
1 1-
L L:__B_E)traj!_cf.une_![gtJ_(:l_~~? rapidement possibltlLa Jde ~~.!b-~ _ ___
i
___ ___ ___ ____ _______ _ __J
Les manifestations cliniques sui11a.ntes de Borreliose de Lyme :

)
1. Manifestation primair e : ixodes) ou des hôtes
ou domestiques) et
Erythème migrant de lipschutz, avec ou sans signes zone un couvert végétal tel )
généraox. bois, bocage, .steppe ou lal'\de. :
agritole et fond êro; arpentagè et levé de pian
;
- pose et entretien des lignes électriques, téléphoniques,
2. Manifestations secondaires des réseaux de gaz, d'eau d'assainisseme nt ;
Troubles neurolog.fques : - construction et entreilen des. voies de circulation.
méningite lymphocytaîre, parfois isolée ou associée à : Travaux de soins aux animaux vertébrés.
- douleurs radiculaires ; Travaux mettant au contact de l'agent pathogène ou de
- troubles de fa sensibilité ; son vecteur dans les laboratoires de bactériologie et de
- atteinte des nerfs périphériques et crâniens (syndrome de parasitc»ogic.
Garin-Bujadoux-Bannwarth} .
Troubles cardiaques :
)
troubles de la conduction ;
péricardite.
Troubles articulaires :
oligcarthrite régressive.
QCM ·_· 1 Quelles sont les réponses exactes concernan t ce patient ?

7
>-----~-~
lA -
(J_u_s~
q_u_
'à 8 réponses)
Il peut bénéficier d'une déclaration en maladie professionnelle J
i B - La reconnaissance est décidée par le comité régional de reconnaissance en maladie professionnelle
1C - Pour bénéficier d'une reconnaissance en maladie professionnelle le patient doit être salarié
jD - Il y a présomption d'imputabilité
1E - La prise en charge des soins est à 100%
: F - Délai de carence de 3 jours en cas d'arrêt de travail
!
1
j G - Le patient est pro_té~~ ~ontre le licenciement . ., . . , . 1 )
Lt:L:__ Le 2at1ei!!_2eut ben(:1_ff_c1er d'.~IJ!3 ren_t1::1__Q!:1_9_'t,tne_1_r:i._~emr:i.!!.~~lon__l:)_On ta.!Jx d'1!1~_§.p~~1te R_erQJ§nen_t~29_r.!!!3J!E:1_ __J
Le patient est considéré comme guéri de sa maladie.
Il revient quelques mois plus tard en consultatio n. Un peu géné, il vous avoue que depuis )
avoir
fait la rencontre de Ghislaine, lors d'une soirée un peu trop arrosée au village, il souffre
QCMB
énorméme nt lorsqu'il urine.
Quel bilan lui prescrivez -vous ?
,
! (Jusqu'à 11 ~~eQ~esL_ ________ ___ __________ _ ___ ___ ______ ___ ______ ____
_J
l A - Aucun bilan nécéssaire , le diagnostic est clinique
J
1B - Sérologie VIH avec accord du patient
·
1C - Sérologie VHB et VHC
!D - TPHA-VDRL
EF _- Sérologie Chlamydiae
i,i_i
Sérologie Gonocoque
1G - PCR Chlamydiae sur 1er jet d'urine
i H - Prélèvement urétral recherche Gonocoque
i 1- Sérologie Papillomavirus
l J - Bilan identique chez Ghislaine ,
1 K -__ Re.!._aire u_
ne sérolog!e VIH à 2 mois -- -- ----------- -- - - ------- - - ---- ----- -------·-- - ·-··-
__ _J
174 - Editions VG
négatives.
i Le laboratoire confirme d'une urétrite à Gonoco que. Les sérologi es virales sont
! Quel est votre traitement ?
r-~-~~~i(Jusqu'à 7 ré onses
A - Ceftriaxone 500mg intra-musculaire : dose unique
8 - Amoxiciline 1gramme 3x/j pendant 10 jours
C - Si allergie béta-lactamine : rifampicine 400mg per os : dose unique
: dose unique
D - Si allergie béta-lactamines : spectinomycine 2g intra-musculaire
E - Azithromycine 1 gramme per os : dose unique
) F - Doxycycline 400 mg per os : dose unique
G - Traitement identique chez la partenaire
H - Port du préservatif jusqu'à guérison
1 - Education sur les infections sexuellement transmis sibles
-- -------
)
vos prescrip tions à la
Il revient 10 jours plus tard, après avoir pris ses antibioti ques et suivi
1
la dernière consulta tion son genou droit a doublé de volume et est devenu très
lettre. Depuis
. Il n'a pas de fièvre ou de signe cutanée. Il se
doulour eux de même que son dos et ses poignets
····•. QROC1 0 d'avoir les yeux collés au reveil avec la présenc e de croutes. Quel diagnos tic
plaint égaleme nt
j
évoquez vous ?
- - - - - - - - - --- - -
~-··~'-' --~~T e _li_b!_tj1_à 3_!!!_~i!}____ ___ - - - - - - - - - -
_e_x_t_
)
)
./
)
.. /

Il Corri gé
,•• LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES
Appréc iation globale et difficul té du dossie r clinique progre ssif :

. .
Dossier de maladie de Lyme avec questio n de maladie professionnelle
Difficulté : 1/3
A d~ssef en 1è.re position parmi les à.dossiers de l'épreu\fe
Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillo n :
Paralysie faciale : périphérique ou centrale ?
Paralysie faciale = protection oculaire !!
Ne pas oublier déclaration en MPI
Astuce s, réflexes et pièges QCM / QROC :
Analyse sémiologique à savoir faire
Ne pas sous-estimer l'importance de la santé publique aux ECN !! (cf ECN
2014)
,0
':,I GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
"-
)
,--··---1-F- f-'-tl~
on__ ,______ ___ _______.__ ______ _ __c
__o_m_m__e__n_t_a__i_re__s__,_c_o_n_s_e_ils
_ ___ e__t __c_o_a_c_h_i_ng______ ____ _ __~-----··---- -----:
j A- F 3
• Distinction CLINIQUE (ne concordant parfois pas à l'anatomie) à connaitre
l ~~ ~- +
t . T'""
• Pour comprendre :
- Territoire supérieu r: afférence bilatérale du cortex f:. territoire inférieur
1 :: Q_::_
t ···O E- V
V .i__ - Si lésion centrale pas d'atteinte du territoire inférieur
' a ·····--··
! •. ···--- 4 - - Dissociation AV : mouvement du rire ou clignement à la menace préservé
F- V j_~-- : présent
, G - Vj 4 si PF centrale car implique une autre région du cerveau (émotion)
- On peut localiser la lésion du nerf facial selon clinique (voir encadré)
~~
__Q_- _y_ _J_,_5
_E - __V _]_1 5
• Compl ication oculaire = fréquente et grave; à prévenir systématiquemen
• Syncinésie = régénération anarchique du nerf
• Sd de Frey : hypersudation lors des repas (fibre de la grande parotide
t ++
innervent la peau
F- et son stimulés lors repas)
---· F -0 -
-G -·
- -F- - 0-
H- F 0
A-
- - - F- 3 )
B- V 4
(;_::_ V j 4
_Q_::_ y_I 4 • Diagnostic positif/étiologique :
E- V 3 - Ponction lombaire : sérologie, Western Blot, PCR Borrelia +/- culture
F- V 3- - Montre une synthèse intrathécale d'lg
- - Sérologie sanguine
-
G - -···- F -- 3
···-
H- V - NFS et CRP : normal en général mais pour éliminer autre diagnostic
3
• Diagnostic de gravité /complication :
- ECG : recherche trouble de la conduction !
V 3 )
176 - Editions VG
<u L 6::-iv_w_J
i 8- 1 F 1 3 !
f --1 --i---1i • Maladie de Lyme en phase secondaire avec méningo-ra diculite
1 C- , V ! 3
;c../ 0 --~ 1-,7-,- ~_J • Ceftriaxone 3 à 4 semaines en IV ou IM
.•.· . .. 1 E _ --rv-r3 1
• 2ème intention = doxycyline 3 à 4 semaines
) ·. .~·. ( i=::---t-F-1- 3 1 • Amox seulement pour phase primaire
'c:r.\
/fü ! ~ ~
l_yJ
~
-:
h-::.-r~ 3l
c+-1 •••
Réaction d'Herxheim er possible pour toute spirochetos e (voir encadré)
Pas antibioprophylaxie dans Lyme
Ether ou alcool : fait régurgiter la tique : augmente risque d'infection
/ .< ! J -
: v-r-:4---r---
••••·i "A~
J F 1 3 1
--·- ---- -- ---- ---- - - - - - -
1- s - : F ! 3 1
·•·• .·· • l· ··--l_.E__J_-~ • Savoir lire les tableaux de MPI ·.
LC -_ 1 V ! 4 I - Délai de prise en charge = délai entre premier symptome et 1er contact médical
r--
10 1V 1 4 1
~ l--E=-t--VJ-4·--l • Si les critères sont présents : présomptio n d'imputabil ité
•. •~-~--1 ~ t -i •
a 1- - t -·r---- 1 • Le CRRMP prend la décision seulement si critères incomplets
-1 Pas de délai de carence si accident du travail ou MPI
. l A--.:--iFl_2_"t________._ ._______ ._____. __________.________.__ _ _ __ _ ___ _.___
. ··-·_ _ J._-J-::~'
··Lê_::J_y_L_LJ
. i C- V j 3 / 1
) .••.I D- 1 V ! -3 1
'--=----j--"· - - '
«> Î E- 1 F I 2 1 • Bilan IST standard pour patient ET partenaire
:s•
o ·• • tT- . . i F=i21
, • Refaire sérologie VIH à 2mois (fenetre sérologique
!!)
irus
• Pas d'interet sérologie Gonocoque / Chlamydiae / Papillomav
) • Traitement des IST à connaitre : traitement minute car :

• Simplicité /efficacité /diminution des résistances et des coûts
• Augmentat ion de l'observanc e
OiF- 1 F ! 3 '
•· ·• r§·= --r--v-+-~J
• Toujours connaitre l'alternative aux béta-lactam ines (allergie fréquente)
>I H- V 3 j
1 i
•.· · L_L~__J_y__ j___~ -·~- -----·------··--·------------·-----·----·----------------
1 210 1 Total QCM
R--
r----------- ép 7i--
-~~s~~--- ------ _
~1-; T________ _ m_e_n
c.__o__m c_o._
t --
ta--i-r-e--s--,--c--o--n--s--e--i1-s -e---
___ ac _i_n_g______ _ _
_h
1 • Analyser la sémiologie avec soin :

• Méningo- (OK si méningite) 15 ,l - Présence d'un Sd méningé (raideur+ céphalée)
• Radiculite 15 - Présence d'un déficit radiculaire L5 gauche

l
i - Paralysie faciale périphérique
;J J Maladie (ou Borréliose)
• 10 ! • A évoquer en priorité devant :
) i • (de) Lyme 20 1 - Méningo-ra diculite et paralysie faciale
0 - Chez un patient à risque (expo professionnelle)
o ! • OU Neuroborreliose (30) i
~J 1 - Même en l'absence de notion de tique ou érythème
i - - -- - - - - - - - -- - -- __ _
i-="'-1---
0
L___ mig_rant - - - - --- - - --------- --------- --------
Manifestations articulaires post-infectieuses
1 •
! • Syndrome de
~ J Fiessinger
• =Arthrite réactionnelle (=immunolo gique)
10 1 •
• O i • Leroy Sd de FLR = forme la plus complète avec :

10 1 •
g! • Reiter - Urétrite 10 1
a 1 • OU "arthrite réactionnel le " - Conjonctivi te (30) J
___J_ ------- ·----·- -----+--- -+!_ ___-_A h_
__rt_ rit~Q_s_ses articulations, mE:Jmbre inférieur surtoutL _
_1Q_J Total QROC

1
1
1
i
i
Questions . _____ - _· _ Paraly~iefaciale · -__ ---___ >

- accessoires - Infections sexuellement transmissibles
Mala.dies professionnelles _
.i••!:ili LE + · POUR MIEUX ASSIMILER

•
Maladie de Lyme ou Borrelio se:

Définition : __ _ _ _ _ .- . • . _
- Zoonose transmise par un vècteùr :_la tiquè de type Ixodes ricirius -·
- Bactérie en cause: Spirochète ~ Borrelia garinii, B. afzelli (èuB. burgdorf
. _. _· _.· __ _ __ . •-- - -·J
- 3 phases : ·· erii; surtout aux USA)
· - ·_ _ • _ _· - . .·. __ _- _ _ -
~ Primaire : erythème chronique migrant (Absent dans 30% des
cas!); Pathognomonique _ __
- Seconda ire: atteinte neurolog ique++ (méningoradicùlite); atteinte articulair
e ou cardiaque (BAV)
)
- Tertiaire : acrodermatite atrophiantè chronique; arthrites .. . - -
Diagnostic paraclinique : _ .- _ .- . · __ _ .. _
Lors de la phase primaire : AUCUN, diagnostic clinique
Sinon : · . __ ___ _-_ _
·- Diagnostic positif/étiologique : · ·- __ • _ -_ •· · .__
- Ponction lombaire : sérologie, Western Blot, PCR Bofrelia +/- culfurè
- Montre One sy11thèse intrathécale d'lg - - -
- Sérologié sanguine __ _ · __ · _ _ _
NFS et CRP : norrnal en général mais permet d'éliminer aUtre-diagnostic
Diagnostic de gravité fcomplic ation : -- . -_ _ - · - · - · - _)
-
- - ECG : recherche trouble de la conduction ! .
"Traitem ent: - - -_, .- . - · _ _ -_ · - ___ - _- ._ ._ <: -_ __ . __ ·
- Retrait de la tique (mécanique car risque régurgitation si utilisation d'un
produif chimique)
rapidement possible (dans les 48h) . - - . - . .. .- .
- Antibiothérapie adaptée, selon la phase . _-- --·--- . ._ --- -
- -Primaire : Amoxfciliné 14jours - -- - - •·- ·· -· - · _-. ·• _ •: . - ·- - ·
- Secondaire ou tertiaire : Ceftriaxone21 à 28j ou Doxycycline 21 à 28j
_ -_ _ __ __
" Risque dé phénomène _d'Herxheimer : fièvre frissons secondaire à
à traiter symptomatiquement.
+ lyse bactérienne. Phénomène bénin
- · - - ·- ·· · - -
Prophylaxie : · . __ _ . _ _
• _Vetements longs, retrait rapide des tiques, répulsifs ..
)
178 - Editions VG
)
)
Consens us
a
)
) Enon cé
) Vous examinez ·aux urgencê si M... Pierre •B. agé 67 d~·. an~
.. li con§ulte . poJ/iurie douleur du •ménibfe.
inférieur dr0it évçluanf depuis 1e·· dé.b utde··1•après-midi, déc;tenc.hé par Iedép.tac .... . .· ......:.· ·< .: ... ·: ·:.•. ·.. .
;emenf~'.u?l11~g~1e. ~~rs de
.· . . .•. . •·• . . ·.•. ... . . ··. ·. .•·. · . ..
• ·. : :.. ·.· •·• .· · :.
son ménage de printemp s. .
Il s'agit ·d'une d6uleur très i ntellse, à type · de i décharge s • êlecfriqu ès . déb.u. t ant. dan~ . @ .bas d9 do~ ; se
) de. la jambe jusqu'au 5èrnep~eit La douleur
propagea nt dans la fèsse, .la face postérieu re de .la. cuisse et
est impulsive et très augment ée par la toux ch.roniqu e du patient. •· • < >< · · · •·. • :• •
. · ·· ·•·• . · > •: ·.·.·.·.·.· :•:· > .-.. > .. . ·
. '~ (fé~ùt ~e ses
Il .s ' agit d'un }mcien Chirurgie11. orthop~tiqlle. à .la retraite, .il flll11e. 1 paqlle.ttj
our depuis
nelle. ·une · prend · c. o mme traitemen t uniquem ent . de
études et boit. de l'alcoo.I de. manière.· oi;casiôn
l'hydroch lorothiaz ide ·pour une hyperten sion a~érie.Ue ·esséntie t
l..e,< :• .•i' i > i. .) < . >·.· .· ·( ·. . . < >. · .·. ·y
. . Le
, le patierit est apyrétiqu e. L'EVA est à 6/10
A .t'exa.1t1en physique : les constant e.s sont normales .•
sement involonta ire de 4kg en 1 nio.is ainsi qu'une asthénie importan te; .
patient rapporte un amaigris te
de . Sc. h o ber est à 10+2. c f11, il a.xis.
L'exa111en du rachis est difficile. avec une raideur importan te, l'indice
est positif pour unefiexi on à
un signe de la sonnette . Le signe de Leri est négatif, le signe de Lasègue
droit, le~ . r.é flex.es .èutanéo.-
40" .. Le testing musculai re estnorrn al, le réflexe achiléen est diminué du .coté ·
plantaire ssont en flexions. ·
)
.·. . 1----- ------· -----·- ------- ·----··- ----------··----·-
. . ·.· .·. . -.---...·•..... · · .- ·---·-·---- ---------·········-···----- --··-··o1
.--
1 QROC 1 < Quel diagnosti c évoquez-vous (diagnost ic + topograp hie sans
l'étiologie )
---------------j
,__.._____ .. Tex_!~!~re t!..!.:3_motsL________ .________··------·- ------- ------- -·---·--·
)
en une
Quels sont les 3 signes de gravités à recherch er transform ant cette lombosci atique
urgence chirurgica le ?
) f-'-'~~~~-"'-(Jusq~'à 3 répons~--
- Abolition d'un reflexe ostéo-tendineux
Testing musculai re< 3/5
- Raideur rachidienne invalidante
.D - Lombosci atique hyperalgiq ue (douleur resistante
aux morphiniques)
E - Impulsivité à la toux
F - Anesthésie en selle
~-~~~~~~~-t~=~~~:~=~~e__l>~~~dal~-------------------------
) 1
Ces signes sont absents.

) Dans le cas où vous suspecteriez une hernie discale comme causant la symptom
atologie, où
ons de l'examen physique et de l'argumen t de
la localiseri ez-vous compte-tenu des informati
fréquenc e?
) (Jusqu'à 1 réponses)
li\ - Hernie foram inale droite L5-S1
IB- Hernie paramédiane droite L5-S1
) le Hernie foraminale droite S1-S2
b~ Hernie paramédiane droite S1-S2
) ! -
-
-
IH -
1-
Hernie foram inale droite L4-L5
Hernie paramédiane droite L4-L5
Hernie foraminale gauche L5-81
Hernie paramédiane gauche L5-81
Hernie foraminale gauche 81 -82
) J- Hernie paramédiane gauche 81 -82
1K - Hernie foraminale gauche L4-L5
lb_:_ Hernie J:l.§ramédia~@_u'--c._h-'e_L_4_-_L.c_
_ 5 _ _ _ _ _ __ - - - ·------ ----
)
i ... QCM ; ' i Quels examens réalisez-vous chez ce patient?
4
1° 1 (Jus_9!1jl 5 rée_on~~-- ----------- ------··
IA . Aucun examen nécéssaire .:·
lB · TOM du rachis
[:_
,C · Electromyogramme ./
0 · Ponction lombaire
/
~=~~~~~-~~ thoracigue __ ___ ____ __ _____ ____ _____________ ____ ____ _ __J
[Â..QCrJI. 5 • . 1Quelles _son~ les principales causes de lombosciatiques symptomatiques ?
[A- Syringomyélie 1 (Jll_~.9u'a r~~~~s)
9
- · --- ··-·---~
jB- Hernie discales )
!C- Arthrose lombaire
!o- Spondylodiscite infectieuse à pyogène
!E- Tuberculose rachidienne
f- Métastases rachidienne
1 )
~ - Myélome multiple
M- Sclérose latérale amyotrophique
il -----··---
· Fracture vertébrale
- -- - -- ----------- - - -- -··-·-- -- --
)
- -- - -- - - - - - - - - -- -- -- - '
! ·.
·! Le scanner que vous réalisez montre plusieurs lésions arrondies disséminées dans le
· j rachis, prenant le contraste, évocatrices de métastases multiples. )
QCM6 <
! Quels sont les principaux cancers ostéophiles ?
--~-~l~(~J_u_s~gu'à 5 réeons~
IA- Gastrique
_
- - ----1 )
B- Poumon
le- Pancréas
10- Prostate
IE- Rein )
1 F- Cérébral
IG - Sein
!H · Thyroïde )
[ 1- Peau
- - - - - - -- -- -- - -- -·--- - - -·- J
f---------- ----:-1 Votre exterrÏe-ayanffôut juste réaÏÏsél'eëffëi1admÏssÏon vient vous le-montrer avant de --;·
1 .· 1 pouvoir le ranger dans le dossier.
! QROC 7 J Quel est votre diagnostic (concernant l'ECG, pas l'externe)?
! 2 mots
__J/ 1
)
180 - Editions VG
)
/
)
I
)
QCM Quelles sont les causes principales d'hypercal cémie ?
8
;---~---~·_(Jusqu'à 8 réponses).
A Hyperparathyroïdie primaire
B Hyperparathyroïdie secondaire
C Métastase ostéolytique
D Myélome multiple
E Syndrome paranéoplasique avec sécrétion de PTHrp
F Iatrogène
G Rhabdomyolyse
) H S ndrome de Lyse tumorale
· - - - ----- - - - - - - - - -- - - ----- - ------ - -- -- -
Le reste de votre bilan vous revient :
NFS: Hb = 18g/dL; Leuco = 7G/L avec formule normale; Plaquettes = 300G/L
lonogramm e: Na+ : 144mM; Cl·= 102mM; K+ = 4mM; HC03· = 28mM; Calcium= 3,4mM;
Albumine = 35g/L
) Créatinine = 210µM; Urée= 24mM
Quelle est votre prise en charge ?
.__~~~~-~ (Jusqu'à 10 réponses)
A· Urgence thérapeutique
) B · Transfert en réanimation
C · Transfert dans service conventionnel
D · Arrêt de l'hydrochlorothiazide
) E · Hydratation par serum glucosé à 5%
F · Hydratation par serum salé isotonique
G Débit : 4 à 6L les premières 24h
H · Débit 2 à 3 L les premières 24h
1- Diurétique de l'anse (furosémide) avant tout autre traitement
J - Biphosphonates
K · Traitement étiologique (du cancer) à commencer rapiclement
. · ·. ·----.. . -_-_·-,-,--œ-
r-...-_-- -- - -- --·------··------------ -·. ---- -------·------- -------------· ··------- ------·. ·------·---..- . ·----..·-----
QCM 10
1 .••••• Quelles ,son~ les syndromes paranéopla siques associés au cancer du poumon ?
_. ____ ..._ ______.._ . __
__ · ___ · - -~ (~_~...§g~~~~p_onse_~) _ _,_ _____. ___ ___.____ _____________ _________
·. _._
) A Ostéoarthropathie pneumique de Pierre-Marie-Foix
B Syndrome pseudo-myasthénique de Lambert-Eaton
C Syndrome de Denny-Brown (polyneuropathie sensitivo-motrice)
D Hypercalcémie par sécrétion de PTH-rp
) E Hyponatrémie (Syndrome de Schwartz-Barter)
F Cholestase anictérique (Syndrome de Stauffer)
G Syndrome de Cushing par sécrétion paranéoplasique d'ACTH
H Encéphalite limbique
__l_Q ermatom~osite_____ ___ _____ __ ______

D Corrig é
, LE + : PREMIE RE LECTUR E, CONSE ILS ET ASTUC ES
Appréci ation globale et difficulté du dossier clinique progres sif:

Doss.i.er de lombosciatique sur cancerco mpliqué d'hypercalcémie
Difficulté : 2/3
Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillon
Hypercalcémie= ECG +albumine. (corriger la calcémie !!)
r .abac +altérati on état général = .cancer du poumon jusqu'à preuve ducontra.ire
A l'ECN : Arrêt des médicaments quasi-systématique : toujours se poser la suestion
Astuces , réflexes et pièges QCM I QROC :
Hypercalcémie = urgence médicale à bien connaitre )
Proèéder par élimination
)
GRILLE DE CORRE CTION & COMME NTAIRE S
V 1 Cota i
F ! tion ! Commen taires, conseils et coachin~ ____ ______ _J
• Aux ECN on doit savoir reconnaitre le grave 1
• C'est donc ces signes qu'il faut savoir chercher
- Une LS paralysante ou hyperalgique
- Un syndrome de la queue de cheval
- Nécéssitent une prise en charge neurochir en urgence
• L'abolition d'un reflexe / impulsivité = signes fréquents
1
• Pour comprendre :
- Dans canal rachidien les racines sortent les une après les autres
- Les racines sortant le plus bas sont au centre du canal
- Celles sortant plus haut sont plus en périphérie (voir schéma encadré)
- Une hernie paramédiane L5-S1 comprimera S1 (type le plus fréquent)
- Une hernie foraminale L5-S1 comprimera L5
F 1 0
182 - Editions VG
[ A- 1 F 5 • Le diagnostic de la lombosc iatique est CLINIQU E
ire car :
[_!?_::__ j_'{_ 5 • Les examens sont nécéssa ire ici car suspicio n de cause seconda
C ; F ,___5__
.·• .'~--=--+--; - Patient agé > 65 ans
~ LQ_~_J.E 5 - Gros fumeur ( > 40 PA)
·:e•! E - lV 5 - Toux chroniqu e et altération de l'état général
· U ( i • Il faut faire :
..
.
0
1 1 - TOM rachis : recherch e lésion rachidien ne : fracture, métasta se
! F- iV 5 - NFS-CR P : Sd inflamm atoire? (spondy lodiscite )
A- l~.
- RX du thorax : car patient fumeur (cancer? )
__ li__ l F - 3- • - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - · -
- - --- - - - - - - - - - -
s- 1F 3 et hernie par
· 1 • LS symptom atique= toute lésion non dégénér ative (exclu arthrose
) . .i-c--:-Jy ~-3 définition )
l()•lo~-tv- 4 • Syringom yélie = lésion de la moelle épinière : indolore
~!E- I V 4
(.) \----1-- e----
• SLA = pas de syndrom e rachid ien
O (F- iV 4 • Si découve rte du spondylo discite infectieu se :
> ·•· rn-=-Tv --3 - - Hémocu lture / biopsie vertébra le / hémocul ture post-biop sie
. - r~iT
/ ·r - - i -
3 • Si découve rte fracture vertébra le :
2±LL:_ 1_y_ 3 - Bilan d'ostéop orose -------------------~
-----
----------'------------
< - L~ F 3
<<! B - i V 4 • Mnémot echniqu e: PPRST (pépé est resté)
. . ! C- 1 F 3 - Poumon
) ·-::·: r---r-:-
co i O- I V 4 - Prostate
-=-1v
~·· fE
01 F - i F
--.3r-- - Rein
- Sein
.·• ! G- i V 3 - Thyroïde
- · · r•{J~~ 3 - (Vessie)
i 1- i F 3 _ s_ :- - - - - - - - - - - --- - - - - - - - - -
u_e_r_3_t_y_p-e s_ d_e __c_a_u_se
r--+- [~ - ~--
--- _v_-+_-______
--+-J_- 1 -+--.- H-y-p-e r_c_a_lc_é__m_i_e--:-d-is-ti_n_g_
paraT/ca rcinome T
1 < ~R 1B 3 - Hyperpa rathyroïd ie primaire (40%) : adénom e paraT/hy perplasie
ie (50%): Métastas e ostéolyti que /myélom e/ paranéo plasie (PTHrp)
iV
1C - 4 - Néoplas
c0! 0::--iV 4 - Autres : iatrogèn e/hypert hyroïdie /granulo matose/i mmobilis ation
) ~ ;- - l - - - - -
(.) ~ - 1 V 4
--
• Hyperpa ra seconda ire = causée par l'hypoca lcémie
).0 ( F - 1 V 4 • Lyse tumorale et rhabdom yolyse:
: T8-=-1F 3 - Destruct ion d'un grand nombre de cellules
ac. Urique ..)
) 1H _ 1 F - Relargag e dans la circulatio n de leur constitua nts (K+ , phospha tes,
4 - Phospha tes chélaten t calcium : hypocalc émie
u- , ,
1A- i V 3
i C _ : F==-3
is-==tY __ • Hypercalcémie maligne (Ca++ > 3,5, signe ECG, IRA fonctionn elle sur deshydr extra-c)
r----t-->-3-2
- totale ..
Urgence vitale absolue : REA, scope ECG , la
JD- i V PMZ - ARRET des thiazidiq ues (oubli = ZERO) car :
<:n
i- --+-> ---- x Insuffisa nce rénale fonctionn elle sur déshydra tation extra-c (DEC)
) ..., i E - i F 2
-= ;--·---+--
O!F- i V 3
• Thiazidiq ue = hyperca lcémiant
)
g; G _ ! V • On corrige une DEC par du serum salé isotoniqu e (et pas du G5 ....
3
;- ---;--- - - -- • Furosém ide (hypocal cémiant) seuleme nt APRES réhydrat ation
) il:!__:_(_
F
2
• Biphosp honates = excellen te efficacité
! 1- i F 3
• rx::-rv • TTT étiologiq ue (ch imiothéra pie) à commen cer rapidem ent
3
2
.) l K - !V_ ~ ___ _____ _____________ __ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___,
i A- i V 4
iB _-r v 4 • Cancer du poumon riche en Sd paranéo plasique
immunog ène
iii c __4v_,__
- 4--; • Cancer à petite cellule= différent iation neuro-en docrine =Ag SNC
- nie pré-syna ptique
} ~j 0 _ _! V 3 -- Syndrom e de Lamber- Eaton : Pseudo- Myasthé
·._•:t rE-::-fv 3 - Sd de Denny-B rown : polyneur opathie
o - Encéphalite limbiques : tableaux éncépha litiques bizarres (anticorps anti-Hu)
) o:h~-~-1+ ~
•• ~----
-
Sécrétio n de PTH ou ACTH
- Devant toute dermato myosite : CHERC HER NEOPLA SIE++
< j 7-~~+ ____-_o__ éo
s_t_ a t_
_a_rt_h_r_o_p_ _ u__e_ d_
hi_e_p_n_e_u_m_iq _F
e _P_M tr_è_s___é_v_o_
_ :__ d~a_n_c_er_P_~_lm_o_na_i~-'---
c e_ _
ca_t_r_i_
~- TotalQC M

1
j ---
Co-ta
-~---------------
----------- ----
- -~,
Réponses tion Comme
! - - - - - - -- - -- - - - -- - + - - - - ' - - - + - - - - - - - -ntaires,
- -- -
conseils et coaching
--- ---- - -
1 ..- • Lombosc iatique - - - -- --!
15
1 !6 S1 10
• Etre précis dans le diagnost ic
j ~. • droite 5
• Mot clé = dénomin ation officielle du CNCI
L~ ---~-J.!Q points si "sciatique" seul)~+ • Ne pas oublier le coté !
L,. ._ • Hypercalcémie 25 i
lg Maligne ou Sévère 5
• Métastas ew vertébra les + ECG = hypercal cémie sans avoir
vu l'ECG
1et:: Savoir ce qu'on cherche r AVANT de regarder l'ECG __J!I_
1 0 - - - - - - - - -- ------ ----+--------+--
·-_V_o_i_r _en_c_a_d_re_' ~(s_i=
gn
_e_E_C_G_h~yp
~e_r_c_
a_lc_
é_m_ie_ _______ __
1 60 Total QROC
UE & ITEMS ABORDES
Radicula lgie et syndrom es canalaire s

Tumeurs de os, prirnitiv~s et seconda ires
accessoires Hyperca lcémie _
-Tumeur du poumon, primitive s et"secoli daires
;JtJ"LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
184 - Editions VG
Hypercalcémie : . . . .. . .
· • Définition et Physiopathologie : .. •. .
c·~ Ta calcémie, cOmmé ra kaliémie estün paramètre
• Ca++ =2 2 à2 6 nimdl/L · >> < ···. ··
2 Ca++(ccirfi gé) ·~. · Ca++ (mesuré) +·0,025 (40 ~Albumine ) <.

Effet muscule1ire :< .· xX <. i i ·........·. . .· .
~ Le Caleiûrîl est impliqué dans la contraction musciulaire ; . •·•• > < < . ••••··.· .> >
- Hypercalc émie= hyperexcita bHité cardiaque; _(Hypokalié mie= hyperexcita bilité cardiaqùe également)
Effet rérial : ·· · · • · · · ··
- Provoqueu nè insensibilité à i'hormone anti-cjiurétique (ADH) du tubule corredeur
) - 7. Dia~ète insipide et deshydratation rapide .
- Autres signes : . . .. .. .. .
.·. ~-•• D9uleùrs abdominales et vomisser:nents : à évoquer facilement
- Syndrome confusionnel chez la personne agée !!
.· •• 3 signès d'hypercalcémiè sévère ;
" Calcémiè > 3,5mrnol/L .· . .•.•.
- Aiè:alose rîlétàbblique (par hyperàldostéronisme sedoridaire sllr deshydratation)
- Hypokaliémie (2 phénomènes provoqu~nt hyperexcitabilité cardiaque .. )
• Les signes ËCG : "Ta Raquette Plate Perd son Rythme" .. ..
~ Taêhyêardie sinusale .. . . ·.·. . .. . .. · .
- Raccdürcissementdi.J ?T (risque vital de passage en fibrilation ventriculair e)
- Applatisse mentdes ondes T .· ·. . . .· ..
" Allongement du PR : bloc atrio-ventriculaire
e
. ~ Troubles dù fythrîle : èxtra-systoleventriculaire, TORSADE DE POINTE, tachycardie ventriculair
\
/

----------------------------------------------------------------------------------,
1
1
1
1
~---- - -------- - -------------------------- - - - ---- -- --

-- ------ - -- - ------------- ---- -
186 - Editions VG
)
)
a Enon cé
Vous • êtes .i nt~r.ne.de . gard.~ ~n . r{ia.nitn.ationrl1.é dicale . .e~·· .Pl~in été caniè~lai
femme amenée
. re et·• ÜJ"I de voscouèg~.e . d.e
par le SAMU quelques heures
garde aux urgenc~s vous appelle .concerna nt une jeune
>··· •· . . •. .>•\•··· .·.····• ·.•••><••···· • · >' ••·· · ··•< >.•.······•·.•·•·· . . ·
plus tô.t ·do.n t l'état• se·dégra.d e; .•·•.•. · · \•• ·•.• >. •·• >·•··>>·•• ···.·/>/•· · ... •••••••• •·····•·.···• / ··••·· · · ·•<> ··•·. •··••• ) .....•....•.•.· .•.... ·. ·VOUS la . r~ve.iUez. OUS \f
V.o.us élllez Vo.i r la patiente, •celle~CÎ es.t SOf'tinolente . et refuse de earler lorsque
. L'examen estpauvr e.è:iccep téi·une
retrouvêz desêic<1 trices ·· de ·phléboto mie·.au· niveau d.e s poignets
· •· ri'a •·.· pas ·d'odeur
·respirati og •.alnpl.e ètaccelé rée, sa~s .signe de. détresse .ou •d '
. obsttucti on .• ·L'haleine
)
~~~i~~!i~;~rétique,. laPAes t à 11i7, .ra fréquence cardiaque .à 92/rninutes; la satllrati~~ ~\~9~ en• àir
< •· . ·• .·. .•.• ·••· •· • •· ·•· ·. •.· •·. • · • ·· ··· ·•· / ·· >·> ·
af11biant ·.•·•·•· . > ·.·• ·• • ·. réalisée à titre systémat ique ne retrouve rien.
La bandelet te urinaire
)
- - - -- - - - - - -·
Le dextro retrouve une glycémie à 0,8g/L. 1
Le bilan de débrouilla ge réalisé par les urgences vous revient :
NFS sans particular ité
) : 75µmol/L;
lonogram me : Na+ : 138mM; K+ : 5,8mM; Cl-= 95mM; HC03- = 5 mM; créatinine
QCM2
urée = Smmol/L
CRP <4mg/L
) Quels sont les 2 examens à réaliser en urgence ?
Jus u'à2ré~onses~-------------------------
-----<
A- TOM cérébral non injecté
B- ECG
) C- EEG
D- Spirométrie
E- Gaz du sang en air ambiant
F- ECBU
G- Angioscanner pulmonaire
H- D-dimères
) LL- Hémoculture
1 >\-..- -L'ECG est sans particula-rÎté. - - - - - - - - - - -----··--- ----- - -·---- - - --]

= Smmol/L
1 QCM < Le gaz du sang montre: pH= 6,98; Pa02 = 105mmHg; PaC02 = 22mmHg; HC03-
3 du sang ?
) · Quelles sont les réponses exactes concerna nt ce gaz
.• < · • •••.. · ·. •···· Jusqu'à 6 r~~nsesL
1 ·- - - - - -- - - - - - - - · - -- - - - ---<
· A- Acidose métabolique
) B- Acidose respiratoire
C- Compensation rénale adaptée
D- Compensation respiratoire adaptée
E- Effet Shunt
) F- Le pronostic vital est engagé
I ··GH-_-- La respiration de la patiente correspond à une respiration de Kussmaul
La respira~ion Qe la_l>a!ien!e co_r:.r~ond à un_e re~pira!ion de CJ:!~nes-Stoke~_____
_____ ____
,
J
-!
) ..------ -..--- - - - - - - - t le
Vous transferez la patiente en réanimation pour cette acidose métaboliq ue menaçan
pronostic vital.
cette acidose
Quel calcul indispens able permet d'avance r dans la reflexion diagnosti que de
) métaboliq ue ?
-- -- - - -· -·- - - - - · - -·--·-·- -·-·-- ··-- _]
~-~-~-~T_e_x_te_li_ br.e (:!_~_3 mots}
)
- --- · - :- , Le trou anionique plasmatique est estimé à 38mmol/L.
\ / QCM5 Quelles sont les causes d'acidose métaboliqu e à trou anionique élevé?
·1·
. . :• (Jusqu'à 8 rép_o_n_s_
es~>~------------------
A- Diarrhées importantes
B- Intoxication à l'aspirine
C- Acidocétose
D- Acidose lactique
E- Intoxication au méthanol ou méthylène glycol
F- Intoxication aux tricycliques
G- Acidose tubulaire rénale de type 1 et 4
~- Ac_!9ose b~chlorémigue pgst remplissag~r sén,1m ~_§lé isotoni~----·---
---·-----
· ··...·•\.· · j Vous -diagnostiq uez finalement une intoxicatio n à l'éthylène glycol

(produit anti-gel) et vous
.. , ... •· mettez en place un traitement adapté.
·.· QC ·•.·.·•.·.•..M
••••. 6 .·•.•..····· ···1Votre deuxième admission de la journée est Mme Mathilde R., 78 ans, admise pour un
•< . < syndrome confusionn el. Quels sont les signes cardinaux du syndrome confusionn el ? )
· H . >__J__(~usqu'à 5 réponsesL _ ._ -- - - - -- - - -- - - - - -· _ __
A- Installation aiguë
B- Installation chronique
C- Evolution stable )
D- Evolution fluctuante (inversion du cycle nycthéméral)
E- Désorientation temporo-spatiale
F- Trouble de la vigilance et de l'attention
G- Absence de trouble de la vigilance
tl_:___ . _.I!".2!:!.~Le.._~ com.pof1_e.me_Q!_l~l~!L<?nL_ _ _________....-·--·---- - - - - - - - - - - - - - - - - - · - - - - -
QCM
7
\•·•I Quels sont les causes principales de syndrome confusionnel à évoquerëh ez un sujet agé?
_ _____..:._dJ!~9u'à :t_!!~e_on~.~-~L----·-----------·-·--·-·--·-·--·· ·--------··---·-·--·---··-·--------
A- Toxique -··-··-
B- Iatrogène
C- Hypoglycémie
D- Troubles hydro-électrolytiques
E- Traumatique (hématome sous-durai; hématome extra-durai)
F- Affection neurologique (vasculaire, tumorale ..) )
G- Infection
H- Rétention aigue d'urine
1- Fécalome
J- Pathologie douloureuse
v----u·.i>Jï1
1/ ····· /
s'agit d'Ûnepatiênte pensionna ire d'une maison de retraite en pleine alerte canicule.
· \ ·! Ses medicamen ts sont : - hydrochlor othiazide 25mg/j pour une HTA essentielle ; Metformine et
•· / ·< i 1 du glibenclam ide pour un diabète de type 2.
( < i 1 A l'examen physique :
· - ·· La patiente est apyrétique , la tension est à 101/75 mmHg, le poul à 98/min, la saturation
à 98%
en air ambiant.
- " -: :. ; < " ._· _: . Il n'y a pas de fécalome ou de rétention aigue d'urine. Le glasgow est maintenan t à 5/15.
· QCM8 •· Vous retrouvez un pli cutané et des muqueuse s humides. La patiente se plaint de céphalée, de )
quelques vomisseme nts et d'un dégout de l'eau .
.· Le bilan biologique retrouve :
1 NFS: Hb = 16,5g/dL; leucocytes = 7G/L avec formule
normale; plaquettes = 400G/L
i lonogramm e: Na+= 112mM; K+: 3,7mM; Cl-= 74mM; HC03-= 31mM;
1créatinine =190µM; urée= 25mM; glycémie= 2,3 mM
, Protéines 84g/L; Triglycérid e= 1g/L; HDLc = 0,5g/L; LDLc = 1,1g/L
1 pH = 7,48; Pa02 = 95mmHg; PaC02 = 44mmHg; lactates = 0,8 mmol/L
1 CRP < 4mg/L Quelles sont vos conclusion s? (Jusqu'à 6 réponses L _ _
______ __ _ _ _ _
A- Deshydratation extra-cellulaire
B- Hyperhydratation extra-cellulaire
C- Deshydratation intra-cellulaire
D- Hyperhydratation intra-cellulaire
E- Hyponatrémie iso-osmolaire
F- Hyponatrémie hypo-osmolaire
G- Alcalose métabolique de "contraction"
H- Vous injectez une ampoule de G30% en urgence
1- Vous injectez une ampoule de 5 grammes de NaCI en urgence
J- Vous injectez une ampoule de gluc(lgon en l,!rgence
188 - Editions VG
)
!1 .•·•.'·QCM Après votre re. sucrage la patiente se revaille et le glasgow passe à 14/15
•·.·.•: ·.•·•··•· .·9· - ··..n·.·..··
) Quelle est votre prise en charge ?
_ ___,
l___l:___ . . jJus91,!'._~~o~se~)--._ _ _ __ ____ _ _ ____ _ __ _ _ __ _ _ __
i A- Prise en charge en soms mtens1fs
1 B- Prise en charge ambulatoire
) ; C- Arrêt de l'hydrochlorothiazide
D- Arrêt des anti-diabétiques oraux
E- Restriction hydrique
) F- Mise à jeun strict
G- Perfusion de serum salé isotonique (NaCI 9g/L)
H- Perfusion de serum salé hypotonique (NaCI 4,5g/L)
1- Perfusion de serum glucosé isotonique (Glucose 5%)
) J- Perfusion rapide de serum salé hypertonique au pousse seringue électrique
, K- Surveillance natrémie / 24h
LJ::~--~urv~illanc~~ltrémie j.§h
) pour profiter de
Votre prise en charge est initialeme nt adaptée. Vous rentrez le lendemain matin
votre repos de garde bien mérité.
perfusion de
En revenant le jour d'après vous retrouvez la patiente au fond de son lit, avec une
) serum salé hyperton ique (4g NaCl/h).
matin montre
Celle-ci est conscien te mais ne peut bouger aucun des 4 membres. Le bilan du
au soir avant la mise en place de la perfusion par
une natrémie à 142mM contre 120 la veille
l'interne de garde qui voulait "accélére r" les choses.
Quel diagnost ic redoutez-vous ?
·-·------~ ..I~~~JP._re {1. _é!_~__mo.!.~L- ----- - - - - --- ------··· ·· ---------------·-·· · ---··-··-- --··-·-- -··-- --··-·-- · --·--·- -·-- - - - - -__J

n Corrigé
..•.
~ LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES
Appréciation globale et difficulté du dossier clilliqùe progre

ssif :
Dossier sur un sujet difficile : les acidoses et les dyshatrérnies
Difficulté : 3/3
A classer en 3ème position parrni lès 3 dossiers de l'épreuve
• Zéros .et hlots clés .à. insc~ir~ SUfl~ bf()Uillon: · ··· ·•·•
<> • · < < · <·• . •< •···•··<•_ .
TO.UT signe .n~urologique (donfe pifeps ieoutro uble .de l.a consie
nce}::: DEXTR O!
Arrêtd es.médicame.nts entretenant un processus physiologique
(hypotension1hypoglycémie)
Astuces, réflexes et piègesQCM I QROC : )
· Cotnpre~dre physiopathologie pour comprendre le traitement
Toute prescription (même du NaCL) a un risque : fien n'est anodin )
!
)
r-····--,-- ··--...,--- --··--···-·-·-·-··- ··--- · - ··- - ··-··- - · · - ·

1 ~ j 7i~~ i . ···-·
Comme ntaires , conseil s et coachin g
----- ---1
l!-~ F 0 --~--i
• Hyperkaliémie > 5mM : ECG de principe !!!!

Bicarbonates effondré + dyspnée de Kussmaul : Gaz du sang
• Pas de signe en faveur EP, infection ..
en priorité )
i B- 1 V 1 4 ! - Acidose car pH < 7,38

!·C-··tFr- 3·-1 - Mécanisme primaire = acidose métabolique car HC03- < 22 mM
d,-ff=---1F --1-·3 --·1 - PC02 prédite = HC03 x 1,5 + 8 +/- 2 (=15,5 ici)
aE _ ! F j 4 i - ~C02 >_PC02 prédite donc acidose respiratoire associée, compensation
c-- :::-·:-- -r--- : mcomp lete
l_f_ ___l V i 4 : - La vie est compatible avec un pH de 6,80 à 7,80 : gravité extrème
l_Q_:_~f--i._·-J - Respiration de Kussmaul (=hyperpnée pour compenser acidose métab) !!
! H - _J__F=_J __4_L.~ Rechercher haleine alcool ou "pomme reinette" (cétose OH ou diabétiq
l_~-~J
1
,c _ 1 v
.0.'- ~-=J1
1 4
,
1
•
ue)
TA augme nté= présence d'anions indosés
- Aspirine, acidocétose , lactates , méthanol ...
~
0
_ i V j i • 4 TA normal : augmentation concommitante du chlore lors baisse
HC03
aE--::---
1-V j4 - ·1 - Diarrhée avec perte de bicarbonates
~F--.:--!- -1=--r-·-3·""! - Perfusion importante de serum salé isotonique
· -t · __':'___) - Acidoses tubulaires rénales
~~-l~~L-j • Intoxication au tricycliques =troubl es cardiaque (effet stabilisa
nt de membrane)
1 A- i-\j 1 4 i -- - - - - - -·····- - - - - - -- -- -·
i ' ~ --_j
1
B- 1 F I 3
l----····----4 ·--·i·- -·1
i
i C- 1 F 3
• Sd confusionnel TRES fréquent
1 1
~o~-rv 1 4 J•
C'est un symptome d'une pathologie AIGUE
<i E- 1 V 1 4 1 • Savoir reconnaitre pour recherc
G--1--J .....-.: ---• her la cause sous jacente
j F__-:__j--'Li_ 4_ j
1 G- 1 F 1 4 1
n:r=:=1--v1-·=4-L ______________ _____ ____________________~
190 - Editions VG
)
)
3
) 3
3 • Mnémote chnique : ENMID
3 - Exogène (toxique, médicame nts)
3 - Neurologi que (hématom e, epilepsie .. )
) ---
3 - Métaboliq ue (hypoglyc émie++, hydro-ele ctrolytique , trouble acide-bas e ..)
r r -- -<- - - + -
3 - Infection et toutes causes de fièvre
3 - Divers (FE CALO ME et globe urinaire++ ) / Douleur
) 3
3 - - - - --- -- - - - --- - - - -·-- ------·-
3
) 3 Pli cutané, PA pincée, hémoconc entration =DEC
•
3 Vomissem ent, muqueus e humide, natrémie basse = HIC
•
3
• Osmolarit é pl = Na x2 + glycémie < 275
3
) • Hyponatré mie vraie (hypo-osm olaire)
3
Pas d'hyperpr otéinémie majeur ou hypertrigl y (fausse hyponatré mie)
3
• DEC--> activation Système rénine-an gioT-Aldo --> alcalose
3
• Glucagon inefficace si surdosag e en sulfamide
) 3
------ ·----- -----1
1
3
3
) 2
3
3 • Prise en charge en soins intensif car hyponatré mie sévère ++
D- V PMZ • Arrêt diurétique car DEC compliqué d'insuffisa nce réna le
3 • Arret des ADO car insuffisan ce rénale (surdosag e) et hypoglycé mie
i ~ E- V PMZ • Corriger DEC = sérum salé
p- - Ttt hypoNa = restriction hydrique
j 9~ ~- ~ ~
•
) • Pas de perfusion hypertoni que sauff si signes neuro graves
, H- F 2 Si a jeun : pas d'apport d'osmoles et aggravati on hyponatré mie
1 T-- F 2 • Pas d'apport de soluté hypo-osm olaire ni de G5% (G30% si hypoglycé mie)
J- F 2
) i
1 K _~ __ F 2
L- V 3
!
-~ 210--j îotal acM____ ____ __
)
..
--- - ~--~------
------ ..- - - - - - - - - - ---- - -..- - - - - -
~·-----··-------·----
Cota
Commen taires, conseils et coaching
! Dextro
Réponse s tion
1 •
....... i • ou 30 i • Tout signe neurologi que inexpliqué = DEXTRO
(.) i • Tombé à l'ECN 2014
01 • Glycémie capillaire
Ir: \ (pas de point si glycémie • Savoir rester simple ...
01 veineuse car retarde PEC)
• Trou 10 • Ne pas oublier de préciser plasmatiq ue (TA-urina ire existe!)
) ~l
·- · o• • Anionique
• Plasmatiq ue
10
10
•
•
Classe les acidoses métaboliq ues en 2 (etiologie s i=)
TAp =Na - Cl - HC03 (norme= 12 +/-4)
Ir: \ , • Si supérieur à 16 : TA augment é= présence d'anion
Oj ___,___,!_ (=ac!_g_~s) indosé?__q_ans plas_ma !!J@_ctates, cétones .,J__
~f-----------------
) 0 , • Myélinoly se 15 ! • Complica tion classique et grave / irréversible
gJ : g~ntropontique 15 ! •
!
HypoNa corrigée trop vite : démyélini sation du pont
- Tétraparé sie + diplégie faciale
~ .j • Démyélin isation Osmotique ' - Favorisé ~!_: dénutritio n (.t!X'QQ_Na chronig!Je/ alcoolism e
~-~- ---------- -----
) ~TotalQROC
)
1 'I
/
UE & ITEMS ABORDES
ill~i 1•1 LE + : POUR MIEUX ASSIMILER

••
-)
-Con.duite diagnostique devant unéhyponat[élTlie :
Elimine.r unë fausse hyponatrémie __.--• -·------•-._ - - < ____ _
- - · ~- Hypeiiriglycédclémie ou Hyperprotéinémie{majeure
~- Perfusio~ de solutéhyperosnfolàire (méinliitol) _. _-. - .• -_-_ ·•· -· -
_ .- CalcÙtde.l'oslTJolarité plaslTlatiejüe efficace ::.N a x2 + glycémie (norme
: 275 à 300)
. • Devantu ne hyponatr~mie vraie (hy~o~osniolaire). - -
• Evaluër le secteùr extra-cellulaire ; --
Deshydratationexfra7cellulaire: • < - ___________ _ < < > •
x > PoEirte rénale.de sël (Natriurèse,:> 20mfyl) : diurétique; -cliurèse
.•. -- -·- _ ____ •• --•··- .-. > -·-··--
osmotique ; Sd levée d 'obstacle
.> ., _ < - ----•··
x Perte extra-rénale (Natdurêse < 20inM): sùclation imporiante; brulure,
pertes digestives
~ - Hyp~rhydratationextra-cellulaire: _ - ,_< -----<_----·-····- > ----···-_- _ - -- ______ --- --__ •. >
·----·--·-- . . - /- -> _ ___ •_-•
x · · Caùse extra-rémile (Natriurèse > 20mM) : in.suff cardiaque, j nsuf hépatiqu
e, Sd néphrotique -
<
_x Cause rénale (Natriurèse 20mM): insuffisance rénale oligÛriqù
e -
" Secteurextra-cellulaire normal. _ _ _ _ _ -_-_-_____- _____ -- _/ _ -----·· ____ · -· - ·---
x Repons erénalea daptêe (U/P osm < 1) : Potomariie, Sd buveur
dé biêre _-_-___ __ -_-- - -
x -Réponse rénale inadaptée (U/P osm > 1).i SIADH; hypothyr
oïdie; insuffisance rénale chronique
192 - Editions VG
)
Consens us
)
)
a Enon cé
11es ..éVoluantci~~u.is 3
VouS \f()yèz en/ cC>nsultàtion · Mme Mari.a · s., .-.75>a11s pour des . doul.e urs rachidi~~
)
sont .majorée s par l(;l . n1arc;he efse~ .a ctivités comme la Jar;dinag~ qu'.elle a_du
mois ... Ce.s dolllèurs
abandon ner. ·
) 'Dans ses antécêcie.nts•. on note•.: •.. - .. ••••·•. > > .-.•
. _ ·-.- .... .-. .····· .. _ _
- Plusieurs tassemen ts vertébra ux chez sa mère
·Trois grossess es menées à terme sans complica tion avec allaiteme nt de l'enfant
) ~Une ménopal lse à 52 ans -.... •··. · ·-· • > -.•·•.·• ... · ·• --.. _ < ·· . > > • ·.· . > • •< .
- Une thyroïdite auto-imm une substitué e par levothyro x 125µ/j ·
n s traité. e paf chirurgie efhormo thérapie paranast rozole _pendant 5 ans . •·- •
-un cancer du sein.dro.it à 51a.
··
de cheville ·
- Une phlébite il y a 5 ans dans les suite d'une immobilis ation platrée post entorse
) ily a 15 ans, EUe b.oit4ver resdevin par jour. > \·· .
- ElleafulT lé pendant 30 ans mais aarrêté
Al'exalT lenphysi que: •. · ..· < ·•• •·.·-•· ·•·- < . .•.· · •·•· · . . -
< •• - > •• / < /> o>
e et ses constant.e s sont
<
La patiente mesure 1m55 (contre 1m60 à ses 20ans) pour 48kg' Ellei est apyrétiqu
de l'état général, .son suivi
) nonna.les,.l f n'y a.pas de défi<:ifne urologiqu e. Il n'y . a pasd'al.t ération
, absence d'argume nt pour une-réciÇ!ive).
sénologi que est régulier et rassuran t (Ca 15.3 indosable
[_oCM~~~~~:~i~~;~~~~;~~~e~~~~~~~~~~~-~-~ =~:==-~------------------------------~=-=]
)
1 1
A- Scanner du rachis
) B- PET-Scanner
C- IRM du Rachis
D- Radiographies du rachis face+profil
E- NFS
F- CRP et VS
r--;~M ~ .• . •. )r-aueï55?ï1ti?55-f9nes-ei1-hïveür d'Ünetract-ürë--vertébraTë d'a11li-re--ilêïïï911e?- - ----------·----- 1
) L- 14.l!~!!i!
--'-.En..dessous l._~p__Q!!~.!!~L------·--------··----·-------- ------·----- -·------·--------·-----------------J 1
1
A- de 06
B- Absence d'atteinte de l'arc postérieur
) C- Absence de recul du mur postérieur
D- Signes d'ostéolyse
E- Signe du puzzle
F- Fracture symétrique
) G- Fractures multiples ------··-------·--·--
-~------------·--·---
--·
· · - · - -__j
- --,!
.
Vous retrouvez des fractures vertébrales multiples (L2-L4-L5) sans critère de malignité
l~Q.
1
) •••-.R· .OC.• ·_ 3 Quel examen proposez -vous à visée étiologiqu e?

___ .. . _Texte libr~__(1 à 3 mo~_L_

>j L'ostéoDM montre :
•.• 1 Au niveau rachidien (L4-L5) T -score : -2, 1
.•· • QClllJ,4 > ! Au niveau de la tête fémoral T-score : - 4,2
g Quelles ,son~ vos conclusions concernant cet examen ?
r--c-~~~··_ .; ~I(Jus9.!:!'_a 5 reponse~ . - - --··
A- Il s'agit bien d'une ostéoporose
B- Il faut utiliser le Z-score et non le T-score
C- Le score au niveau rachidien est sous-estimé
D- Le score au niveau rachidien est sur-estimé
E- Le score au niveau fémoral est sur-estimé
F- Cet examen ne suffit pas à affirmer une ostéoporose (bilan biologique nécéssa
ire)
G- La limite pour parler d'ostéoporose est T < - 3,0
H- La limite pour parler d'ostéoporose est T < - 2,5
1- La limite pour parler d'ostéopénie est T < - 2,0
~J_-_ La limite pour parler d'os~énie est T < - 1,~--------
-----·-------------
··· ·· · · · · ·.· ·· 1Vous diagnos tiquez une ostéopo rose fracturaire.
> âcl\11 s 1 Quels facteurs ont pu selon vous participe r au developpement
de son ostéoporose.
!-"---~~~-··~!~J_u_ sg!l'à !!!épon_s_e_
s~) _ _ _ _ _ _ _ __
A- Tabagisme
B- Antécédents familiaux
C- Prise d'alcool
D- Nombre de grossesses élevés
E- Prise d'anastrozole
F- Carence en vitam ine D
G- Dénutrition
H- Ménopause
1- Allaitement de ses enfants
J- Surdosage éventuel en hormone thyroïdienne
K- Carence d'apport calcique __________ ·- - - -·
:;Cl.g 11116
>·.· · j-QuelîlITari de 1·05téolloro5e-;;rescriveZ-voü5atirïcfïéîiîïïinerunecaï150-5
ëëoîï-daire?- ---- -··-···-
_____.._.~-'-11~!::'-~9.':!'.à 11 _i:~pon_§es) ______ _ _ _ ___ ___ ______ __
· ----- ----- --·---
A- Calcémie
8- TSH
C- Parathormone
D- Phosphorémie
E- Calciurie des 24h
F- Albuminémie
G- Electrophorèse des protéines plasmatiques
H- Scanner thoraco-abdomino-pelvien
1- 25 (OH) vitamine D
J- Calciurie des 24h
K- Creatininémie )
r - 6dM T . l6t~ee~~~~~: ~~~~~u:~ ~f:r:: ~auses secondaires à cette ostéoporose~---------·-··--
. 1 Jus u'à 7 ré onses
)
A- Prise en charge nutritionelle
B- Apport calcique de 500mg/j
C- Arrêt de l'alcool et du tabac
D- Traitement hormonal substitutif de la ménopause
E- Apport calcique de 1200 mg/J
F- Supplémentation en 25(0H) vitamine D
G- Traitement anti-ostéoporotique par biphosphonates
H- Traitement anti-ostéoporotique par raloxifène
1- Répéter l'ostéodensitométrie tout les 2 ans
___.l_:____Jraitement antalg)g~~-~lier ad~~-----------
- - -- ---11-- - - - -- - -- - - - -·- ·-·- --- - - - - -
•..•·. Q·R
· ····.o c.• . ·•. 8 ·. . 1Q -·- --
,uel outil informat ique simple permet un calcul du risque fracturaire chez
.1 · ·. · • ·• ••••· · · · ··••· · I (1 mot)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ un sujet donné ?
J
194 - Editions VG
)
!-. ··> ·x ' · ·1Quels -sont les facteurs de risque de chute chez la personne agée?
· · QCM9~~(_
il ---- Ju_s_q~u'à
9 réponses)
)
i A- Maladie neurologique (Parkinson, polyneuropathie .. )
l 8-
C-
Baisse d'acuité visuelle
Antécédent de chute
) D- Polymédication > 4
E- Age > 80 ans
F- Gonarthrose sévère
) G- Ostéoporose
1 H- Dénutrition
l_L:___f_Iise~2-_syc~ot_r~o p_e_s_ _ _ _~--------~-----------~-
____ j
) Vous voyez en consultat ion un petit enfant noir agé de 14 mois. Il esf né en Franèe
d'une famille !
d'immigr é provenan t de Guinée . Il présente un retard staturo-p ondéral mixte à 2 écarts-typ es !
de la normal, apparu progress ivement. !
Il ne présente aucun trouble digestif. Il est gardé à la maison (un sous-sol aménagé
pour 2 !
) 1
familles).
les radiograp hies !
A l'examen vous retrouvez un genu-var um importan t bilatéral. Vous examinez
'
ci-jointes . Quel est votre diagnosti c ?
)
~.~-~~~-Iext~lib~e (1 à__!_l'!}ots)
)
n Corri gé
x Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progre ssif:

Dos~ier classique avec beaucoup de cours surl'ost éoporo
se
Difficulté : 1/3
A classer en 1 position parmi les 3 dossiers de l'épreuve
x Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillon
x Calcémie =albumine
x Cancer du sein =Cl absolue aux hormones
x Astuces, réflexes et pièges QCM / QROC :
X Toujours se poser la question des contre-indications des ttt
X Bien connaitre les définitions (ostéoporose; ostéopénie .. ) )
/::1
f;; GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
"·
• Rachialg ies d'horaire s MECAN IQUES chez femme ménopa usée >
7 semaine s
• Avec plusieurs FOR d'ostéop orose
• L'antécé dent de cancer du sein est un "drapeau rouge"
• Un bilan "classiqu e" de rachialgi e est suffisant en 1ère intention
· - - - --· - - - - - - -- - ------ ----- -·---- ------ ------ ---··
· --------- -ci
• Critères bien définis à connaitr e
• Signe du puzzle = si on met les fragmen ts bout à bout on reconstit
ue la corticale
7 donc pas d'ostéoly se
• Signes IRM : absence d'épiduri te et d'atteinte des parties molles
La présence d'une fracture vertébra le (ou fracture périphér ique sans

traumati sme à forte
)
cinétique )
7 fait poser le diagnost ic d'ostéop orose quelque- soit la OMO !!!
• Les examens biologiqu es cherchen t une cause seconda ire
• Le T-score vertébra l surestim é car condens ation locale car fracture-
tasseme nt vertébra l !
- - - - -- ------ ------ ------ ·-····-- --··--1

i
• Critères à compren dre plus qu'à apprend re :

- Grosses se = impregn ation ostrogèn e = protecte ur
- Allaitem ent égaleme nt
• L'anastro zole = anti-arom atase = pourvoy eur d'ostéop orose
• La patiente EST dénutrie (IMC < 21 chez le sujet agé)
• Carence vitD fréquent e
!: Hyperthy roïdie (et surdosag e en hormon e)= pourvoye ur d'ostéop orose
K- V 3
L_._: --- ---- -···-- ----------------··-----···----·-------·~--------
----··------------J
196 - Editions VG
)
1A- 1 V 1 3 i
) . 1 B- lvi---si
1-c::-tvr---31 • Le bilan d'ostéoporos e cherche à éliminer une cause secondaire :
tOrI~=r~-r ~
- Myélome : EPP
J - Hyperparathy roïdie primaire : PTH /calciurie 24h
)
(.) tL 'L_'{__L' '
:ië ; F -I V I 3 1
. CJ 2 !
- Ostéomalacie : 25(0H)vit D
- Calcémie = albumine (corriger)
LI H - 1 F 2 i
j 1- 1 V 1- 3- I
! - Hyperthyroïd ie : TSH
- Ostéite fibreuse : créatininémie
f-~- · ---·
i1J- 1 V 3 ! !
>I K-
t-----t,-
V 1 3 i
---i---:: ::--1--- --------- -------
1 A- V I 3 I
) is~ i F 1 3
fc -1 V l 3
) ! D- -I F 1 3
· I i 1 MZ
I
i
• Apport vitamino-calc ique ++ : calcium 1,2g/j chez sujet agé + vitD 800Ul/j
• Arrêt facteurs favorisants : tabac et alcool
.,.. ·1y:-]vi T ! • CONTRES INDICATION S :
~ i F- ! v i 3 ! - Raloxifène car antécédent de TVP (favorise car agoniste partiel oestrogèniqu e)
·.· .· r:-r-;
a l G- l VI
1 1
1
!
3
(s=~'
2Q.Lj
1
- THS car antécédent cancer sein ET TVP (ZERO si coché)
• Ostéodensito métrie tout les 3 à 5 ans
- - - - - - · - -- - · - - · - - - --- - -
• Chute chez le sujet agé = fréquent et GRAVE

• Facteurs de risques à connaitre (prévention)
O l F- ! VI 3 1 • Ils sont logiques (trouble visuel, dénutrition, problème locomoteur ..)
:G-=--rî i---3--) 3
1 H- 1V • 1
i
C-~-1
1- 1 V 31j Totaf
!- 210 QCM- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - · · - - · - · - - · - · -
-- ··-·-·---·-
)
·---·T-·-·---..·- ---·-----·-- - --- - - --·---·--·--·- - ·--·-
Réponses 7i~~ 1 Commentaires, conseils et coaching
1
M 1 • Ostéodensito métrie 30 ,.
() l . OU Densitométrie osseuse • Présence de plusieurs fractures vertébrales
' ~ ! • OU absorptiométrie FFe~t mert~drisq_ued_d'ot~téopd~rOoDseM
Il •
) .a j___ __Qphotonique ~Q.1:1.2$_______--+--+--- _i_ p_a.__' ___ es~~c_a_10_~--------..- ---- --·-

· ·_a ·----·-
fracturaire
• (lQ / • FRAX 30 1 • Outil informatique qui permet de calculer risque
·u i , • Prend en compte age, T-score, antécédent fracture ..
<~••.l ---·-·-------------------·----___LJ~;~~~~l~~~~;~ndicationpeuttt anti~~stéo~~ro ~~~ue ~ T ~sco~~--

c / · Rachitisme exposé au soleil (sous-sol)
15 .: • Nourrisson mélanoderme
,.... , i • Carentiel 15 • Retard de croissance + genu varum
) oc.>'l 1 • Déformations osseuses caractéristiqu es
1
~j j • Métaphyses plates en "toit de pagode"

,___~Elai:giss~ment des cartilla@_s de coi]_u_g,~a_is_o_n______ _~
1
~ TotalQROC
)
UE & ITEMS ABORDES

)
)
~-,t' LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
Conduite à tenir (sauf corticothérapie en cours)

en l'absence de fracture évocatrice d'ostéoporose
Principau x facteurs de risque de fracture

Antécédent personnel de fracture par fragilité -
Age > 60 ans - Antécédent de corticothérapie
systémique prolongée - Antécédent de fracture de
l'extrémité supérieure du fémur chez un parent du
1"' degré - Indice de masse corporelle < 19 kglm~ -
Ménopause avant 40 ans - Tabagisme -Alcoolisme.
*En cas de THM à doses inférieures aux doses recom-

mandées pour prévenir l'ostéoporose : ostéodensilo-
métrie apres 2 ou 3 ans de traitement.
198 - Editions VG
)
)
a Enoncé
r~~-~h
! <•• .
Jfue~ e~am~ms réaïi"sez-vous enurgen-êe ?-
Jus u'a 4 reponses)_
••·•. •··· · ----·
· A- ECG 18 dérivations
B- Coronarographie
C- Troponines
) D- Angio-scanner pulmonaire
E- Scintigraphie cardiaque de ventilation/perfusion
F- Epreuve d'effort
) G- Echographie cardiaque
H- Radiographie du thorax
, _l.:___ __ D-~l~~_r:_~·- ··----·--··-·····--·-·-·--------···--···--·----··--···--·-----·-·------·-·-·······-··--········-·--·······-··-·j
) Dans le cas où vous retrouveriez des anomalies ECG du segment ST et une élévation des
QCM 2. troponines, quelles en seraient les 4 étiologies les plus probables ?
L-•·•__.-_ j~~sgl,!'à .1.r!P~_ll.§~.!i.L ___________________________________________ _____ ___
· A - Pathomimie
B - Prise de vasoconstricteur (cocaïne)
C - Athérosclérose
-1
D - Thrombophilie (Sd des anti-phospholipides)
) E - Myocardite aigue
. F - Embolie graisseuse
! G - Embolie cruorique
i H - Embolie gazeuse
l__t_-_ Angor de Prinzmetal ------·

)
QCM 3 Voici l'ECG de repos, quelle en est votre interprétation ?

1
--------·---
- • -_·. . _i {Jusqu'à 7 réponses_L____ .
A- Rythme Sinusal régulier
B- Rythme non sinusal
C- Fréquence = 95/min
D- Fréquence = 145/min
E- Sus-décalage du ST convexe vers le haut (onde de Pardee)
F- Sus-décalage du ST concave vers le haut
G- Présence de mirroir
H- Absence de mirroir
1- Courants de lésion systématisés à un territoire
J- Courants de lésion diffus )
K- Sous décalage du PR
L- Microvoltage diffus_
--··--1·--L,examen physique montie: une température à 38,1°C, une pression artérielle à

1211, une
\i fréquence cardiaque à 90/min, une saturation à 98% en air ambiant.
-- 1 Il n'y a pas de signe de phlébite, l'auscultat ion met en évidence des
bruits du coeurs réguliers,
.--••· QROC __ assourdis sans souffle et un murmure vésiculaire symétrique dans les champs
4 pulmonaire s.
Les D-dimères sont négatifs de même que les troponines de HO et H6.
La radiograph ie thoracique est normale.
! Quel est le diagnostic le plus probable?
-.: Texte libre 1 à 3 mots
---·--- ------ - ------· - - - ·
QCM
5 ! Quels s?nt l~s signes cliniques ou paraclinique de gravité de la péricardite aigue ?
_____;_ > LJ~_usg!J'a
9 ~1?~!1.~~~L ___. ____. . _________. _ ___ . ____________. . _____. ____________. ________ __ _
A - Hypotension artérielle
B - Poul paradoxal
C - Turgescence jugulaire
D - Hépatomégalie douloureuse
E - Marbrures
F - Alternance électrique du ORS à l'ECG
G - Sus-décalage diffus du ST à l'ECG
H - Aspect de swinging heart à l'échographie
1- Septu~ara_dox~ à l'é~!:!Qg_ ra~p_h_
ie_ _ _ __
200 - Editions VG
)
1 .· .· QCM G< Ces signes sont absents, quelle prise en charge proposez-v ous à la patiente ?
r---~-~~J_u_squ'à7r!eonse_s~>~----------
_j
)
A Repos avec arrêt de travail
B Aspirine à dose anti-aggrégeante (75mg/j)
C Aspirine à dose anti-inflammatoire (1 gr 3x/j)
) D Ponction péricardique
E Colchicine per os
F Corticothérapie systémique per os
) G Education de la patiente : risque de récidive
, H Béla-bloquants
1~'._ \__ Diu_i:§.i_gue3_ _____ ___ ______ __ ____ _ _ _________ _ __ _ __
_ _ _ ___ _ _i
Vous revoyez la patiente en consultatio n 1 mois plus tard. Ses douleurs thoracique s ont
disparues et l'ECG s'est normalisé.
Elle se plaint cependant d'arthralgie s des mains et des poignets depuis 1 semaine.
) Sa numération montre :
Hb = 9g/dL; VGM = 98µ; Leucocyte s= 4,5G/L dont 3,5G/L PNN et 1G/L lymphocyt es;
Plaquettes = 120G/L; Reticulocy tes = 250G/L
La CRP est à 60mg/L.
Vous suspectez devant cette anémie régénérative une cause extra-corpu sculaire, quelles
sont-elles ?
-• -.. . _ Jus_gi!à 5 ~~nses) ____
) ~ Sphérocytose héréditaire (Sd de Minkowski-Chauffard)
1B - Déficit en G6PD
:C - Anémie hémolytique auto-immune
1D - Micro-angiopathie thrombothique
1E - Hémoglobinopathie (thalassémie/drépanocytose)
!F - Hémoglobinurie paroxystique nocturne (Sd de Marchiafava-Michelli)
!G - Paludisme
) l!:L:. Toxig_~sulfa_r:nid~~J_ _ _ __
Votre bilan confirme urieané-ffiie hémOlytiqUë-al.Jié):jnlrlïUne cPrêsenced'arttic-ël°rpS--châ-üdS)-·--·-,
) associée à une thrombopé nie auto-immu ne (Syndrome d'Evans).
Le reste de votre bilan retrouve :
Une cytolose hépatique modérée predomina nte sur les ASAT (2,5N).
L'étude du compléme nt retrouve C2 : normal; C4 effondré; CH50 normal.
La bandelette urinaire est négative et la créatininém ie est normale.
Les sérologies virales sont négatives.
Quel examen compléme ntaire immunolog ique de dépistage devez-vous réaliser?
i
ÎE!>.5.~~tLbre (?.__~_!_l!lot~)_ _____ ________________·----- -------- - - -- ----·---- --·--- --- - - --- ---j
·~--=~=-~~--~-~-
Vous retrouvez des anticorps anti-nucléaires à un titre de 1/1280. Vous cherchez donc des
Anticorps anti-ADN natif (fortement positifs), des anti-Sm (négatifs), des anti-CCP et le facteur
rhumatoïde (négatifs).
Vous posez le diagnostic de lupus erythémate ux systémique .
A l'interrogat oire vous retrouvez une sensation de bouche sèche récurrente avec 2 reveils
QROC9
nocturnes pour boire ainsi qu'une sensation invalidante de "sable dans les yeux". La patiente
se plaint également de brulures cutanée des mains et des pieds accompag nées de
dysesthésies.
_
Quel diagnostiq ue suspectez- vous ?
)
L_·-----~· _J_exte libre_@_à 4 mo~ _____ _____ _____ _____ _____ _____ ___ J
iA - Test de Schirmer
1B - Examen ophtalmologique complet
le- Mesure du flux salivaire
. _- Electroneuromyogramme
1,DE
Biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA)
) i F - Biopsie neuromusculaire
IG - Recherche de ENA (antigènes nucléaires solubles) de type SS-A et SS-8

Voici le scanner d'une patiente de 70 ans consultant pour une douleur thoracique évoluant
depuis 2 jours.
Visualisez la vidéo numéro 2
(Jusqu'à 6 réponses)
1
QCM ii 1
1
·,
1
_ _ _ _--_L
A- Il s'agit d'un scanner TAP injecté ·---· --·----- -------- -----·-- ------
B- Il s'agit d'une IRM TAP injectée
C- Il existe un épanchement péricardique
D- Il existe un épanchement pleural
E- Dissection aortique Stanford A
F- Dissection aortique Stanford B )
G- Thrombus dans l'aorte ascendante
H- Thrombus dans l'aorte descendante
1- Probable embole rénale droite
202 - Editions VG
n
)
Corrigé
Appréciation globa.l eêt difficulté du dossier clinique progress if:

Dossie~ d'abord cardiologique pour parler de lupuset de. Sd de Sjogren
Difficulté : 2/3
A classer en 2ème positi()n pÊ!rmi les 3 dossiersd e l'épreuve
) Douleur thoracique aigüe =ECG et troponine en sous cortical à l'ECN
Sus-décalage ST t. infacturs
AstlJces, . r~flexes et pièges QCM /,QROC:
)
lnterpreter méthodiquement les ECG (cf FRACH IO)
Ne pas oublier "primaire/secondaire" ''aigu/chronique" quand cela s'applique
)
~® GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES

L.
)
m •Dou~~;l~~~~f.~';~·c~g:t\~~;~~er ~:D"
ii V !
F i tion 1
Cota ! Commentaires, conseils et coaching
. donc~n-:~,~~e lnt:ntio: - ...

~ • l_É__::_ j_f_t_J_J - Infarctus : ECG et TROPONIN ES (HO ET H6)
a \F- ' F i 2 ! - EP: D-dimère (sauf si probabilité élevée)
f*=-~~-~-}--j - Dissection Ao : thorax seul en premier car douleur non évocatrice
·<L~-- l. ~ ~-~ +-------- ------

1
lJL::J ! -1.2J V• Si on rephrase : "4 causes de Sd coronaire aigu chez un sujet jeune"
)
N i~g-:-t--~ !-7~5
--j - Athérosclérose : quasi-impo ssible à 24 ans sauf si prédisposit ion familiale forte
- Vasoconstr icteur : cocaine (ECN 2014!!) ou vasoconstr icteur nasal (fréquent!!)
, ~ 1 E - i V 1 7,5 ! - Angor de Prinzmétal : vasospasm e coronaire fréquent chez fumeur jeune
a LE_:- L F 1 _J • o
Diagnostic différentiel du SCA à savoir évoquer chez le jeune :
~~ i~ i ~
<i
~Myocardite aigue (souvent virale) : mime en tout point un SCA
1
· / rl-~~1*+ 754 - - - -- - - - - - - - - --- - -

. L~:_J_E___i o-~
i C- i V j 5 1
.·· . · · · i_Q_::J _f_j _ o_j • ECG typique de péricardite, noter:

!E - 1 F 1 O 1
- Sous-décal age du PR : quasi pathognom onique
.i J-f_:_~'LL-5-l - Sus décalage ST: CONCAVE vers haut, DIFFUS, non sytématisé
- Absence de MIROIR
o lG- i F 1 0 l
C1 Lli.- !.Y ; 5 1 • Microvoltage peut se voir dans péricardite mais non obligatoire (eau isolant)
i i F
1- 2 j' r • (se voit aussi dans amylose, obésité importante)
J- ! V 5 i
1-î---, --1
1
jK ~-1 V ]_ 3__ 1 ---·-·-----

t
-=
-t -c ~1: - Clln;~~~~s
i.·•· · ~. J2E-~-->--Yv~=-- 4
1. 8 F - V - 3-
3
•
• Paraclinique :
;nsuff ventr;cu1a;re droit (ou gauche siterm;nal) et de choc (osbtructif)
- Tamponade dont poul paradoxal (diminut ion PAS>= 20mmHg à l'inspirat
- ECG : la taille du ORS change entre 2 battements = alternance de l'axe

ion)
1
·,i
[· G- F
j
3 -7 Le coeur se déplace dans le péricarde, signe épanchement abondant
. H_ V 3 - Echographie identifie épanchement abondant (swinging heart) et tampona
1
de
------------------------------~1
1
, . -i-=-· -v- -··· 3 . · - - -·--·
1 A- V ~
!
1 B- F 3
1
1 C - V ~L • Hors étiologie particulière (néoplasique, tuberculeuse) ou signe de gravité:
1·· '°·· D - F 3 - Ttt symptomatique : Aspirine à doses anti-inflammatoire
1
j ~ __E_- --i- V-+-4--l - Colchicine diminue douleurs et risque récidive

1
i . . q, ,_E__~ F 3 - Corticoïde à priori contre-indiqué car cause virale supposée .1
[ } ~ ~ ~~-----}-- - Pas d'indication à béta-bloquants ou diurétiques ici

1
<[_!_- - F 3
__.----·-
1. . ----- ------ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 ··
1
~=-- -'=- ~--3
B- F 3
• Anémies régénératives= hémolyse (ou hémorragie mais pas de notion ici)
---1
l.,I
- Corpusculaire : anomalie (congénitale} globule rouge (membrane ou contenu)
1 -C:-v-~ - Extra-corpusculaire : (=acquises) auto-immune; toxique ; infectieux; mécaniq
!' . D - V 4
ue i
- -~f~~~l~~~~r~
- La tendance macrocytaire ici est due à la ta ille supérieure des reticuloc
~ ~~~~H-=~--:
ytes par .·:'
r parox nocturne : anomalie de l'enzyme (DONC CORPUSCULAIRE)
1. • • G _ v 4 permettant la présence membranaire de glycosylphosphatidyl-inositol, ancre
'. 1·-- --·· ------· permettant d'atta~her 2 protéine~ (CD55 et 5~) inhibitric~s du compl~me
1
nt, en leur 1
jH- V 4 absence, GR lysee par le complement (la nuit car complement active par
le pH i
;- -TA-~- -y- --5·-- --:-L;d~~:!icf:;~~~i:~ fait ;;-;-des ~;~èr~;~ubject~;-(Sd-~ec) et~bjectlfs :----~
, Lê_: _ V _ !?__ - Secheresse oculaire : test de Schirmer
i ~ - - y_ _1___ - Sechere sse buccale ' flux saHva;re
j
, :E __Q__:_ V 4 - Atteinte histologique : BGSA 1
i g _ê._:: V 4 - Anticorps associés au SGS (mais pas entièrement spécifiques) : SS-A et
SS-B
,
,
F- F 4 - Il faut confirmer la presence de l'atteinte nerurologique (polyneuropathie)
:
nfl+-.-A:~;~~;;:~~~~~d~;~~:~~~~: c~en~ ~nUmal~-dl atat;~-aorte------1

' G- V 4 - La biopsie, invasive, n'est pas réalisée en pratique
!
volle
j F_ F O - Présence d'une thrombose de l'aorte descendante
i G_ F - Pas d'hypodensité rénale évoquant une embolie (triangulaire à base périphér
i
0 ique) 1
i H- V 10
1 11- F --( )
240 Total QCM
__]____ _ Répons es ~1~~

Comme ntaires, conseils et coachin g_ _ _ _ __,
1 ;j j • P~ricardite 20 !
• Douleur Typique de péricardite (positionelle, inspiratoire)
! o. · Aigue i 10 • ECG en faveur/ RX du thorax n'élimine pas
~- -- -·. ·- - - - - - -··- - - - -L - ~ On a éliminé les autres étiologies
i 00 • (Recherche d') 1 • Présence de 3 critères diagnostics du lupus
(cf critères)
! <.> • Anticorps 1 15 • Cytolyse hépatique modérée fréquente dans lupus
j-g · Anti-nucléaires 15 • Consommation C4 sur poussée lupique
r..~ a
. ----- ----- ----·- -- ---- • OU déficit cong_~_r:iJtal (facteur de risque de lupus ~-------<
j en (Syndromt e de) Connectivite la plus fréquente après la PR
• 8 ougero 10 • Associe un Sd sec oculo-buccal (atteinte glandulaire)
kg
1 0
Sjogren 10 • À des atteintes extra-glandulaire (neuro, pneumo .. )
i 0 • Secondaire 10 • 50% =primai re/ 50% = secondaire (lupus, PR .. ) ,
[_31___ ____ _. ____ ! • Le SG~ es!.._LJ_'lf§.~tel,!i_ de ri§_~_Q_~_!tr!lJ>home (]3R ::--1.QL_J
LJ!Q__ Total QROC
)
204 - Editions VG
)
)
,
-
/ UE & ITEMS ABORDES
) " ... "

.. . -:·,: - --~- - - -- - -
- . -- . -- -- - -- 7-- - 209 -- - chef réhtant eÎl'adulte

·auestfons 190 . -Lupus erythémà-t eux dlssél11iné
7
) accessoires 188 Pathqlogies auto-immunes
7
) :Jj LE + : POUR MIEUX ASSIMI LER
) Quelques dof1rié.es sur le lupus érythémateu~ systémiq ue : ·-

• Maladie chronique évoluant souvent par poussée (cf facteur déclenchant)
• -Il est dit classiquement que le IUpus a une VS élevée et une CRP normàle
) -• La VS est due à l'hypergamma polyclonale fréquente dans le lupus
• La CRP est souvent au moins modérém entélevée en poussée (entre 10 et 60)
• UneCRP à plus de 100 peut-être expliquée par: _ . _____ -. ___ . ____ . -._-_ • . -
- Une atteinte des sereuses (péricardite, pleurite), très inflammàtoire
) .. Une infection surrajoutée, à chercher !! _ _ __ _
lymphopé nie (critère diàgnostiq ue) une cytolyse hépatique -
- • ()n retrouyE'. fréqueme ntune
• L'étude du compléme nt est souvent réalisée :
) - - On doséeri.r)ràtique : C2, C4 et CH50 -
- - UnC2 ou C4 abaissé peut être expliqué par : __ _ _ _ __ .
" .Une.consommation : infection ou poùssée lupique ou .hémolyse
- ùn déficit congénital en facteur { c'est unfacteu r de risque de
- "·' < : .··. .... .>', :_-_-_·:•_:-. ·.· <:: . •>··. . ._- •.•-·._: :..:· . _
--- - . - . . .
Les critères ?iagnostics du lupus sànt(11

• Eruption malaire en aile de papillon
• Lupus discoïde - - -
• Photosen sibilité ··> < > <
• Ulcération buccales et pharyngées
• Polyarthrite non érosive - -
• p1éurésie ?.u Péric~rdite _ < _ _ .--.. .--· < ----.-
• Atteinteré nale : protéinurie > 0,5G/L ou cylindre
) __ • . AtfE'.inte neyrologfque : convul.sion. ou psyc;Qose -
• Atteinfoh ématolog ique : anémie o_u lymphopé nieouthro mhopériîe ___ -- - _•
•Présenc e d'anticorps anti-nuclé aires én dehors de médicament inducteur -
--- • i Prés<:;nc.<:;d'anticorps.anti-ADNna.tif ou ~nti-Sm ouantipho spholipid e --
) La présence de 4 critèresfa it poser le diagnostic de lupus
avec
Ils sont cependant -prinCipalémentutilisés dan~. les études, un lupus est pos-sible

----------------------------------------------------------------------------------1
1
1
1
1
1
1
J
1
1
1
1
J
'
J
l
1
'
1
J
1
'
1
J
1
~-----------------------------------------------------
-------------------------- - -
206 - Editions VG
)
Consens us
) Dans le ventre du problème
)
a Enoncé
depuis
Vou~ examinez en c6nsulta tioh M: Jules C., 38 ans, pour des doulems épigastri ques · évoluant
•. ·• .· . · ·..· •
quelques sèmainès. · · . . •. . · . · . •· . . ..··.. . .·.·.· · •...•.
Il s'agit d'un patient atteint d'une spondyla rthrite ankylosa nte depuis 4 àris sans traitèlTlerit de fond pour
) lè moment. Il a égalemen t un · antécéde nt de primo-inf ection· tuberçule use dans l'enfance . . Il fume
1 paquet/j. ·· · · · ·· · · · · ·
égaleme nt
j Votre interrogatoire vous fait évoquer en priorité un ulcère-gastro-duodénal.

?
----J. ,
QCM Quelles sont les principales caractéristiques des douleurs d'ulcère gastro-duodénal
1
~
[__.__ ·.· Ju~q~f-~~~P~J:l~es)_ · ---- --- ------ --1
____,,,____·-·----·-·--·-·--·--·--·--··--- ·------- . --......----···---.. !
) A- Siège épigastrique '
B- Absence d'irradiation
C- Irradiation dans la machoire
D- A type de crampe dans la majorité des cas
) A type de brulure dans la majorité des cas
E-
F- Prédominance post-prandiale tardive
;
G- Prédominance per-prandiale
)
L~~~---~~~;~~~r ~ ~~~ ~·~~~~~\~-------------··--·--·----- ·--·-------J
1
..- ....- -....
QCM - è-re- ga_s_t-ro--d- u_o_d-én_a_l_i rec-h-erc_h_e_r_?____

Quels sont les facteurs favorisants/aggravant d'un u-lc
,1
) 2
i---~___c.'--'--(Jusqu'à8ré~ o_
p_ _s
se
n_ _)____ ____ ____ ____ ____ ____ _______,
A- Stress psychologique
B- Tabagisme
C- Prise d'AINS
D- Infection par Helicobacter pylori
, E- Infection par Campylobacter jejuni
) 1 F - Pathologie chronique (cirrhose, insuffisance rénale)
,
l G- Terrain génétique
LJi.:____~limentatiorJ._rj~he ~IJ.Ji~ide~-----------. .....- --- -·-- - - - -..·-- -·------· --- ---- --·-- - -
-- -_J
)
[ -eqM} Yi' ·-~~:~~·;_~!1;~~i:i:~~~~~::us-~-c~ pa~:nt ? _______..__________ _______ _. _ __ _ _ . ____ _ J i
A- Manométrie oesophagienne
) B- Endoscopie oeso-gastro-duodénale
C- Phmétrie oesophagienne
D- Sérologie Hélicobacter pylori
E- Scanner abdominal
)
F- NFS
G- Bilan d'hémostase ··- - - -..·-··- ·---·-- ---·--- -·- -_J
)
1
l
1
QCM 4 1 CRP < 4mg/L
=
--~S: Hb 7g/dL, VGM 70µ~Teucocytes ÎG/L donfSG/L PNNef1,
=
plaquettes 500G/L
= 5G/L lymphocy tês;
HLors de l'OEGD il est retrouvé un ulcère gastrique antral unique sans hemorragie visible.
<- · Que faites vous ?
-· (Jusqu'à 6 réponses)
A- Biopsie centrale de l'ulcère
B- Biopsie des marges de l'ulcère
C- Biopsies multiples en muqueuse saine
D- Recherche d'Hélicobacter pylori (histologie, culture, PCR)
E- Dosage ferritine plasmatique
F- Dosage transferine
G- Dosage fer serique
__I::!_:___ Dosage du rece~~~ de la transferine - - - - - - - --- - --- -- - ---
-- - -- - -- -
·•• _(_\ <·--··i• •·- ••-·•·-•·.Y _} 'I, 11 s'agi~ ~·un ul~ère sans signe de malignité Helicoba cter
. < QCM 5 -, La femtme est a 5ng/mL. pilori positif.
--- < / 1 Quel tra!tem~nt proposez -vous ?
· - : ' Jusqu'a 8 reponses)
A- Arret du tabac
- - - - --- - - --- -- ---- - - - - -
B- Antibiothérapie par amoxiciline 5 jours puis clarithromycine et metronidazole 5 jours
C- Antibiothérapie par amoxiciline et clarithromycine ou metronidazole 14 jours
D- Inhibiteur de pompe à proton double dose pendant toute durée de !'antibiothérapie
E- Inhibiteur de pompe à proton double dose tant que la prise d'AINS est obligatoire
F- Inhibiteur de pompe à proton simple dose tant que la prise d'AINS est obligatoire
G- Supplémentation martiale orale pendant au moins 3 mois
H- Supplémentation en folate pendant 1 mois
1- Pas d'endoscopie de controle
J- Endoscopie de controle 4 semaines après fin du traitement
__t5__~______Re!:11_p_La.cer le~--~J~_~J~-~!-~~_s inhi ~l!eUE_!> sél~_ctifs_9~_ç_Q~_(<:;g_~il:>)_ ________ ____________
____________ ____________ _
J Vous revoyez le patient très géné par sa spondylo

arthrite.
<QCM 6 /. I ~~:1~:~às~~l~~sn~:~) échelles spécifiques permetta nt d'évaluer l'activité de sa maladie ?
A- EDSS
B- BASDAI
C- DAS28
D- HAQ
E- ASDAS
F- Rankin
G- IPSS
H- AGGIR
Ll. <.·.·· •_ _ _ I La maladie de fond du patient est très active et le patient

·._•.-_ •___
QROC 7 •. 1 soulager. Quelle classe thérapeutique proposez -vous au ne
~-~-~J_t1 m~t)_
peut plus utiliser les AINS pour se
patient ?
j Quel(s) traitement(s) devez-vous prescrire au patient a-u préalable de la mise en route

QROC 8 . i biothérapie par Anti-TNF alpha? (molécule(s) +durée) de la
1 Texte libre 2 à 5 mots
----- - < 7Tvous -revoyez le patient à-Clistancë~ îës douleurs ailcîomina1es- 0rït
réëîdivéë sdèsl 'arrêt du
. QCM •· traitement. L'EOGD de controle montre une persistan ce de la lésion.
< 9 1
· 1 Quelles sont les causes d'echec thérapeutique dans l'ulcère gastro-duodénal ?
1 Jusqu'à 6 réponses
A- Mauvaise observance du traitement
B- Persistance du/des facteurs favorisants (AINS, tabac ..)
C- Maladie de Crohn
D- Resistance bactérienne
E- Syndrome de Zollinger-Ellison
F- Rectocolite hémorrag~
- - - -- - - - - ---- - - --- -
. ._,Vous suspecte z en fait une maladie de Crohn associée à sa
spondyla rthrite ankylosa nte.
·.·- 1 L'histolog ie gastrique n'est pas contributi ve.
O •• Quel examen complém entaire vous permettrait le plus probable ment de poser
le diagnosti c ?
1I
•••• 1 (examen + geste(s) réalisé(s) pendant l'examen

(1 à 2 mots+ 2 mot)
__J__Tex_!~~re (3 ~ 4 m~ts)_________ _
208 - Editions VG
)
)
n Corrigé
)

\
J Dossier·rnixte d'hépato""gastrô•et de spondyloarthfopathie
X Difficulté : 1/3
X Â classer en 1èrep~siti~n pa~mi les 3 dossiersd~ l'épreuVe
) X Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillon :
X Arrêt. du tabac systématique < > ·.· .. ·.
X ATCD d'ulcère = IPP au long cours si AINS obligatoires

X Astuces, réflexes et pièges QCM I QROC :
X Echec de ttt =TOUJOURS évoqt.Jèr inobservance (avant resiStance bactérienne)
X Connaitre. . (de nom) l.esechellesd'éva.luations des principales pathologies
X Surtout quand elles comptent dans le choix thérapeutique (prescription biothérapie ou non)
)
)
f é.1 GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES
J,.
i Cota i
_J_!!~r:i__+I_ _ _
i A- l 4
• Pathologie fréquente : connaitre sémiologie par coeur
• La douleur UGD n'irradie pas contrairement à :
- Pancréatite : dos (transfixiante)
- Cholecystite : épaule
- Infarctus : machoire, épaule
• L'horaire et la fluctuation avec les repas est un argument fort
-----lL-_J __f_\___\__ _ ________________________ _____·----·-·-----·---·--· ·--·-·-· ·- -- ·-·--·· --------·· - -···--

) -f j ! ! • L'implication
- 1- ~ ~ 1
i C _ i·\Ti 4 i
du stress et l'alimentation n'a jamais été formellement démontré
- ~e pas confondre a~ec ulcère de stress, dans le cadre d'un stress de réanimation
N i0-::-1v -f4) (infarctus, choc septique .. )
) . ~.; E _ i F j 3 i • Rôle du tabagis'.11e à ne pas s~us-e~timer , .
O 1-----1-----1 - ---: • dysentenforme
Campylobacter J. =cause de d1arrhee
· · ~L--j__. Y'.__J_ Lj • Ulcère Helicobacter négatif évoquer :
) · I ~ ~-! ~ 1 : J - Zollinger-Ellis on, Maladie de Crohn
1--1--1 ----r---- ---

' A-1 F1 4 1
~---r-:-:.-î---::---1
.•_i B- ! V l 5 i • Si symptomatologie typique : EOGD systématique
) . t-? l._Ç_::_l_E_[~_1 ! • Symptomatologie atypique : EOGD si patient> 45 ans , anémie, perte de poids ..
~·i D- i F 1 4 ! • Ne pas oublier bilan-préthérapeutique (biopsie) : NFS et hémostase
g !E i F 1 4 i • Manométrie et pHmétrie se font dans le reflux gastro-oesophagien
'i
) x i-~-~-r~r ~ -1
• Pas d'interêt de la sérologie en dehors études épidémio
·i.1 A-
·
1
----!-~l
i F J 4 i • Biopsie centrale de l'ulcère = nécrose = aucune aide diagnostique
1-B- i V 1 5 i Biopsie des berges pour éliminer un CANCER (même aspect macroscopique)
\J{ C - i V +----
1 5
"<:!' - -·-·-+:- - ----; • Recherche HP par biopsies (gold standard): histologie+/- culture/PCR
o:::: i D- l V !; 4 i
.__.
•• c::; \-~i i
g Œ~J±~ i ::;~~:t~~2~~~~~}~~~~~;;~:~:E,~~~~~;:~--
U\E- i VJ 4 1

V 3
+-----<
V 3
1j
• Nouvelles recommandation du ttt des UGD = thérapie séquentielle
• La prise d'AINS est importante pour soulager le patient :
F 2 - Protection gastrique par IPP simple dose au long cours
V 3 - Relai par inhibiteurs sélectifs de COX2 : moins gastrotoxiques (en théorie .. ) 1 )
V 3 • Ne pas oublier corriger la carence martiale + supplémentation folate initiale
V 3 • Ulcère gastrique : controle endoscopique systématique (risque cancer) 1
F ·-t----1
2 • Ulcère duodénale : Pas de controle car pas de risque cancerisation )
1
V- ; - - -3- - ; 1
1
V 3
F 0 Deux score d'activité de la SpA, rentrant dans décision thérapeutique --~
V 15 - ASDAS (ankylosing spondylarthritis disease activity score)
)
i F
-··- - --· 0 - BASDAI (bath ankylosing spondylarthritis disease activity index)
F 0 • Polyarthrite rhumatoïde : DAS 28
V 15 • Hypertrophie benigne prostate : IPSS (international prostatic symptom score)
F 0 • Sclérose en plaque : EDSS (expanded disability statue scale)
F 0 Autonomie gériatrique (groupe iso-ressource ): AGGIR
Qualité de vie: HAQ (Health assessment questionnaire)
H- F 0
1 --"-~é!!l_kin : evaluation handic~ (génériq~----
I·_!._ :_ _y_ 5 • L'échec thérapeutique est une situation fréquente en médecine
· -- - - - - -:
i . B - V 5 • Toujours avoir plusieurs hypothèses pour l'expliquer )

' C- V 5 • Tou1·ours évoquer: NON-OBSER VANCE et persistance facteur favorisant (tabac .. )
;, ~ oE----r v·- - 5 --
1
a _ _____ 5
• Pour l'ulcère :
- Après avoir éliminé non observance : resistance bactérienne
- Sd de Z-E : tumeur sécrétant de la gastrine : hyperacidité digestive
' F- F 5 - Crohn : provoque des ulcération "de la bouche à l'anus"
'__L__ _ ·-• La rectocolite hemorragique ne dépass,_e_,p_a_.cs:...l_e_c_a_e_c_um
_ _._ _ _ _ _ _ _ _ _ ___,
Total QCM )
1~~ ·--- -~
,
Réponses ! tion Commentaire s, conseils et coachin~______J
r: Biothérapie ---·--- --130-· - -Biothérapie ;;- nom de l'item = le mot clé
l ..... (ou Anti-TNF alpha}
li g
a:::
• Anti-TNF alpha accepté quand même car biothérapie de 1ère
intention )
'O • C'est le traitement de choix après echec des AINS et activité ,
1
i-·-·
lsoniazicte- --------- ---+1 0 __ i!!!P_<?.!!ante ~-L?_!.'1aladi_e_______· · - - - - -·- · ·- ·--\
1-: · Le patient a un antécédent de tuberculose a priori non traité !
! ()()
• Rifampicine 10 • Il faut traiter une TB latente sous risque de réactivation
!u • 3 mois
iO 10 • 3 mois de bithérapie = gold standard ,
!a:::
10 • Attention interraction thérapeutique avec rifampicine 1
1
(i!:l_duct~ur)__ ______ _______·······---------··- - ···----- ----i
l 0
' ...- • Biopsies
5
lléo-coloscopie , 15
! 10
Examen principal pour diagnostic d'une MICI
• Biopsies étagées et guidées par aspect macroscopique avec !
I'~ .·:tag=~-··------ _I _•~=:~~;~~~~~~~~~:~;:.~:~:~:~~~~%dan' le

1
c:_hn__ _J
LJ!Q._ Total QROC
UE & ITEMS ABORDES
210 - Editions VG
)
. .,t• LE + : POUR MIEUX ASSIMILE R
) Terminologie : < / / > / •..•..·· < . .. \ ( •.. < < ...••.·•.·.

• ••. Le terme utilisé pour désigner l'ensemble .deces affections est "spondyloarthrites" et regroupe l'ensemble · ·
anciennement désigné par ''spondyloarthropathies" ·
Evalùation de l'activité :
i•Dans lesformes· â~iales dé la rl1âladie ilesf iecolrfrnandé d'utiliser le BASDÀf(couplé à laCRP)eUou l'ASDAS
pour mesur~r l'activité de la maldie, le Bj\SFI pour mesurer le retentissement fonctionnel ·
Principes dl! traiteméhf :
)
·· • L;objectifest d'améliorer I~ qu~litéde vie,decontrÔ ler les' symptô~es et l'inflammation, dé p~évenlr les .
dommages structuraux en particulierdan s les .a tteintes périphériques , e
d. préserver o.u restaurer les capacités
fonctionnelles ; l'autonomie etla participation soeiale des patients atteints de spondyloarthrite > .· · . .•
-0.ut.reles bénéficesattendus en termésde san. té générale, l'arrêtdutab~ cdèvrait ê

. trE:l proposép~is que son
\ usage est associé à une activité et une sévérité plus marquées de . la maladie. ·.·•·•.· ·. · ./ • ) ··. < ·.·.·.· >>
~Les E:)){e.rci.cesàdOfTliC.il.e, .en particulier.les auto2programmes son.t . efficaces; m~is .letraitément physique avec
) .·..•... exercices supervisés, notamment av.e c balnéothérapie, individuellement ou en groupe, est à privilégier car
plüsefficaëe encas démanifestations axiales < . . •• . .· ···• .. < > . .. > ..•. .·· .·· .. ·.
cLes AINS sont indiqu~s (en!' absence de contre-indication) en prl:)mièrE:J ligne de trnitemènt pharmacologique
•· < pour les patients ~vec une spondyloarthrite symptomatique · ·.·• •········· .•.•......••••.· .·• ··. i .·
< ·· · ·•·•·•· · • · •.. · >
· -Les anti-TNF.d.evraient être proposés aux.patients ayant une maladi~ dontl'actiyité est persistante malgré le ·
· traiternent conventionnel · · · · ·

------- --- - ----- - ------- ------- - - ----- - ------- ------- - --- ------- ------- ------- ----1
1
1 1
1 1
1
1 Notes _ p ers on._n. ~I ~~ :
1
1 )
1
1
1
1
1
1
1
1
~-- - ----------- - - - ------------ - ---- - -------- - - - ---------- - ---

- -- - - - --- ----- -- - --- -
212 - Editions VG
)
a Enoncé
i~~rl()~ · ~aµ~lle.•• .•...•.
Vousvoy~z . en • ùr~ence à l'h~pital . M . LionerS., fs~ri~.(pC>ùrÙrle iritén~~ do~leÙrdu.un/ sÎgne dui-: glaçon. La
S()n·..genou gauche est rouge,i chaud, .augmenté dè/ vôlume. (Vous retrguv7z
_·. < ·_ ) < . < ·. \\.
mobilisati on .active et passive provo~ue une ~6ul~ur insout.e~able. i< .\ i j(>
u
L.e · patient~i;t fébfi1~{39,5~C),ilf;'agit de son ·• premi~r.~pi~ode. Là.d.ouleu r .ac()m. lll. e ~c~ .~r.ufale.mentaes
. adémlpatfü
petit ·•111atinr reveillant le. patient.1.1 ne rappgrte aucu11 traumatism~ ré~eot. ) L existe cjes
Le reste de l'examen physique est sans particulari té. --
centimétri ques indolores ce..Vicalès et axillaires;
t particuHer èt ne prend pas de lllédîcame rits. > -·-· -
lln.'a aùcun antécéden
F.CQRbC 1 --- Quel est votre. diagnostic clinique {sans préciser la localisation)?
L::___ _ i:~xt~J-~~re_(~_à 4 mots) - -- -·---- - ---- - -- - -- - - - -
-- -Œoue1s-1ê-s iciiagnost iCs étÏofogiqu eSTévoquer en priorité-devant êette monÔarthr

lte-aÎgÜe____ .
i_ _ _____
l QCM 2 fébrile?
·
! Jusg_~à 2 réponses) :
! A- Arthrite infectieuse à pyogènes
B- Arthrite réactionnelle
C- Arthrite goutteuse
D- Arthrite à hydroxyapatite
) E- Arthrite lupique
F- Polyarthrite rhumatoïde débutante
G- Arthrite candidosigue
• ~ =
.-.••··•--.•. •···.•·· .•.·.•·.··. •.· ·. --NFS --- --------------- 30G/L
: leucocytes
--- -- -- - 20G/L
dont
---- ------- PNN.
------ ------- - - - - -- normale
- --Hémostase --------------·- - - -- - - - ----- -------···-,i
ri .•-.·.-·-.·.-·•. .....
1 QROC 3 · ·• ~~~e1~~~:elr~;:~~;2vo~~ réalisez en urgence? -- - - - - ---------- -------'
1
La ponction ramène un liquide purulent. Le bactériologiste vous appelle pour vous informer
QCM qu'il retrouve des bactéries à l'examen direct.
4
[ }> ~~:~u~~~t ~:~3n~:~)es les plus fréquemment impliqués dans les monoarthrite infectieuses ?
i A- Brucella sp.
B- Staphylococcus sp.
) C- Bordetella sp.
D- Chlamydiae sp.
E- Streptococcus sp.
) F- Salmonella sp.
G- Bacilles gram négatifs
H- Candida sp.
Mycobacteries
!
. 1-
[_ J .:. .___ _f:!~emo_Q__IJi~s SQ_. - ------------- - - ------- -·· ----- -- - -·- - -- --- -- --- -- ---- ---------- --------_ J

.· ····•· ocf.1··
-.·. · •
s.!:\I ~~~~;i!r~~;~~~t;r;r~:o~~!i~~ous?
· • •• 1 (Jusqu'à 7 répJ?BSes}_ _ _ _ _ _ _
A- Hospitalisation en urgence pour traitement

B- Traitement ambulatoire
C- Décharge stricte et immobilisation du genou
D- Antibiothérapie probabiliste par pénicilines A (amoxiciline) IV
E- Antibiothérapie probabiliste par pénicilines A (amoxiciline) orale
F- Antibiothérapie probabisliste par pénicilines M (oxaciline) IV
G- Antibiothérapie probabisliste par pénicilines M (oxaciline) orale )
H- Antibiothérapie probabiliste par aminosides (gentamycine) IV
1- L'antibiothérapie doit être secondairement adaptée au germe
J- La durée totale de !'antibiothérapie est de 3 à 4 semaines )
K- La durée totale de !'antibiothérapie est de 6 à 12 semaines
!:__- _ Antalglg_ues et ~~éti~es
)
Quels sont les réponses exactes concernan t les radiograph ies standards dans l'arthrite ?
1--~.:_c_---'-~Jusg~~_!_~on~~·-----
A- Doit être bilatérale et comparative
B- Sont à répéter durant l'évolution )
C- Peut être normal
D- Pincement diffus de l'interligne articulaire
E- Pincement localisé de l'interligne articulaire
F- Erosion épiphysaire
G- Ostéophytes
H- Condensation sous-chondrale
1- Déminéralisation sous chondrale
··- - - · - - - - - - - ---·-·----· ---------··-·-·---·--- ____._____J
-- - --- i L'évolÛtionilrtiëUiairë est favorable. Vous revoyêz le patient 3 mois plus tard, son articulation est
indolore à la mobilisatio n active/passive, sans signe inflammato ire. La radiograph ie est restée
J
normale pendant toute l'évolution.

1
1 Votre oeil est néanmoins attiré par sa numération sanguine qui montre
:
·· · · 1 Hb = 11g/dL; Leucocyte s: 15G/L dont 4G/L PNN et 10G/L lymphocyt )
7 es.
!
QROC · Le biologiste vous informe reconnaitre des "ombres de Gumprech t" sur le frottis
.
.!
Après interrogati on de patient il se rappelle que son médecin traitant lui avait déja parlé d'un
l " nombre de globules blanc trop important" 1 an plus tot.
·. i
Quel diagnostic évoquez-vous ?
--~-~'-_j Texte l!!l!~J1 à 3 mot~---·-·----·--------------·---·-----------------------·---·---
QCM
8
i Vous suspectez une leucémie lymphoïde chronique. Quel bilan réalisez-vous ?
1--~-~-·'- '-IJ~usgu'à..?_~_.e.~:mses)_______._______·------- -·-·-·-- -·- - -- ---···----- -- · ··---·- -
A- Myélogramme
B- Biopsie ostéo-médullaire
C- lmmunophénotypage des lymphocytes circulants
D- Caryotypage lymphocytaire
E- Electrophorèse des protéines plasmatiques
F- Biopsie ganglionnaire
G- Dosage LDH et béta2-microglobuline
J:i:___ TOM thoraco:_~QQ:P.elvien J!l.~~-----·-··--------·-----------
[ -- <JVotre diagnostic est contirmé. Lepatient êsfde classeBÏnet -;;::- -

< / ! Il reconsulte 3 mois plus tard, très asthénique, dyspnéique au moindre effort.
· · QCM j La NFS qu'il apporte montre: Hb = 7,2g/dL, VGM = 92µ; Leucocyte s= 16G/L dont 12G/L
9
! lymphocytes; Plaquettes = 105G/L
· i Quelles sont les 4 hypothèses diagnostiques principales concernant cette anémie ?
-~~i.J Jusgu'à 4 rée._onses)__
A- Anémie hémolytique auto-immune
B- Anémie hémolytique mécanique (micro-angiopathie thrombotique)
C- Insuffisance médullaire
D- Iatrogène (chimiothérapie)
E- Erythroblastopénie auto-immune
F- Hypersplénisme
G- Anémie inflammatoire
H- . Anémie par carence m _a_rt_i_a_le_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ ._ _____ _____ ____
214 - Editions VG
)
)
: QCM
10
Vous traitez de façon adaptée cette anémie.
Vous revoyez le patient 4 ans plus tard, il était perdu de vue depuis.
altération majeure de l'état général, une fièvre nocturn e et l'appar
Il reconsulte pour une
ition d'une adénopathie
l
cervicale droite de 3cm.
Quelle complic ation de sa patholo gie de fond redoutez-vous ?
) ____ ____ __ _
·- - -- - ~-1,!_~u'à_ 1 rée.9ns~L ____ ____ ____ ____
i A- Leucémie aigue myéloïd e
B- Leucémie aigue lymphoïde
) C- Lymphome à grandes cellules B (Sd de Richter)
0- Lymphome associé aux muqueuse (MALT)
E- Lymphome de Burkitt
F- Maladie de Waldenstrôm
) --·------···------·
G- Ly~home_g_L!_tané (§_sj_de Sé~L----·----··------
)
n Corrig é
Appréci ation globale et difficulté du dossier clinique progres sif:

Dossier d'arthrite septique et de LLC déjatom bés à l'interna t!
Difficulté : 3/3
Aclasse r en 3ème position parmi les 3 dossiers de l'épreuve
Arthrite fébrile = SEPTIQUE jusqu'à preuve du contraire
Pas de ITlyélogramme dans une LLC
Astuces , réflexes et pièges QCM I QROC :
Une antibiothérapie est probabiliste en ciblant les germes les plus fréquents (Staph)
Etre précis et complet dans les QROC :
-7 aigu/chronique; Fébrile; sévère; coté; mono/oligo/poly
GRILLE DE CORRECTION & COMME NTAIRE S
Commen taires, conseils et coaching -l

• Devant une mono-arthrite aigue fébrile il faut évoquer deux diagnostics : )
-Arthrite septique à pyogène : car le plus grave (décès/destruction articulation)
-Arthrite microcristaline : car le plus fréquent
• Chez le sujet agé masculin, la goutte est le rhumatisme cristalin de loin le plus
fréquent
• Une polyarthrite rhumatoïde débutant par une mono-arthrite fébrile est possible
mais
inhabituelle
• La connaissance des germes impliqués est fondamentale

• Car !'antibiothérapie est probabiliste en attente de la documentation
• Donc cible ces germes :
-Staphylocoque le+ fréquent (60 à 80%) : origine cutanée
-Puis BGN (E. coli, 20% des cas) : origine urinaire ou digestive
-Puis Streptocoque (10%): origine dentaire ou digestive
-Ensuite : ne pas oublier le gonocoque (si FOR d'IST)
-Les mycobactéries sont plus rares, les levures encore plus
• La prise en charge est une urgence : risque vital et fonctionnel articulaire

• Décharge immédiate pour préserver l'articulation
• Antibiothérapie active sur le Staph (et strept et BGN) et parentérale :
-Penicilines M : contre le staphylocoque
-Aminosides : Bactéricidie rapide et spectre élargi
-Relai per-os après normalisation du Sd inflammatoire (10-15 jrs)
-Durée prolongée : 6 semaine en tout
• Ne jamais oublier les antalgiques (affection très douloureuse)
-- - ~ ----- - -- - --·---
- -- ---
216 - Editions VG
)
)
-- -·----~
- --------
-- -- ----- - - ----
) • Les radiographies sont TOUJOURS bilatérales et comparatives

• Dans l'arthrite :
-NORMALE au début
) -Elles le restent si le traitement est efficace (les répéter!)
-Les signes radiologiques sont à opposer à ceux de l'arthrose
) - - - - --- - -·- - -
.·. i A- F i 3 i
i J ~ - 1 ~+-1 J : ~~:~~~n~;~:~: c~~~\~~:~:::1;:ss~~~t~~~=~~q~~G
) ; )D~ --v h-J • Pas d'atteinte ganglio nnaire dans la LLC (#lymphome)
typage des lymphocytes circulant pose le diagnostic
u t"E-:.11 V j 4 j -lmmunophéno
-Caryotype = interet pronostic
0 1--_-t-:i--~ 4 1 -LDH et Béta2-microglobuline : pour le diagnostic et suivi
1
••···· F LE._. '
. I~: -J--~-~ : ---i
i-------i;- -+-;--;-i -----t- -- - - - - - - - - - - - - - - --
-Electrophorèse des protéines : recherche hypogammaglobuliném
-
ie (fréquente)
----
1 1 7 5 t d 1 LLC . Il ~
t p1Urt'factone
) r
!A -
B- i FV 0• i A i
' · f ' i •
nem1e requen_ e_ ans a . : sauve~
des GR
. . l--C:-1\/i -i -Erythroblastopenie = destruction auto-immune des precurseurs
75 LLC
en j-o:.--t--FJ-0--J -Anémie hémolytique auto-im mune : complic ation fréquen te de la
1--+ ---t-- -j
:le -Insuffisance médulla ire : comme dans toutes les hémopathies
) 8 l_E_:-1 ~ i ?.7 55 ! -Hypersplénisme : Associée à une thrombopénie
i ~ ::--f-i=i 0- j • VGM normal : éli~ine une an~mie par carence martia!e (~auf si
mixte)
[H--::-rï=io--i ~as de syn~~om__: mflamm~~~~~c:1-~~ LLC sauf comphca~~--------------i

l.~-Acê_:-J-V~ ~i; ~-==l,:_. ~:~~~:~l~=sde LLC (=lymphoïdes) sont "trop" différenciées pour donner des cellules
1 30
__ __ •
-7 LAM
• Contrairement aux Sd myeloprolifératifs (=cellules myéloïdes)
0
B caractérisée par :
) ~ LQ_ :J F 0 !_ J •
Le risque est une transformation en lymphom e à grandes cellules
me = à biopsier)
u (E- i F 1 0 ! -Apparition d'une adénopathie unique (contenant le lympho
!
0 F_: J J:.j __Q_] -Altération de l'état général +/- fièvre
) 'G_ ' F i 0 j -Augmentation des LDH
--
_--1 ! L._ -Le Q!:_Qno~_!!9_est très rés_~rvé __{ttt =:._p_Q_l_Y9._b_~!!!.!.9théra2i~J--~---·---------·--·---····---·-
._
I 210 i Total QCM
-------
) Cota Comme ntaires , conseil s et coaching
Réponses --- ·----·--- - -
tion - - - - - - - - - - - · - -·· - - - - - - -ligo(2-3 )/poly(>3)
5 • On ne parle jamais d'arthrit e sans mono/o
.... !! Mono
es) ( 2-6 subaigu ; >6 chronique)
gi Arthrite 10
10
• Le caractère
• Fébrile
aigu (<2 semain
o::·\ Aigue
5 , • Chacun _est~ortant pour l'~Qg!:_Jête étiolog )_g~-----------
ql Fébrile
M·r -------- Po-nëÜon_____________ _ffi! • "Tout épanchement articulaire fébrile doit être ponctionné"
gj Articulaire 15 i • Le diagnostic microbiologique est indispensable
o:: \ ____:__Anal yse bactéro/cyto/bioch/cri~_ta_u_x___ ___ ___ __
·--~
-1
10 : • Sujet agé + hyperlymphocytose > 3 mois

1
·· ,..._ ! Leucémie ices!)
) 10 1 • Ombres de Gumprecht (lymphocytes fragilisés; evocatr
g 1 - Lymphoïde · · Q.9.!:i_~f.---·-·-----··--·-··
O:: l
cL___ - Chroniq
__________ue _______ 10 !· • p ath o1og1e · t _~a· saVQl!"_~
· f regy~I")
90 i Total QROC
)

_:J~Ji LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
La leucémi~ lympryoïde chronique : • .· •·.· · . ·•·.•

• Définiti onet épidérniologie : . · < ,••< . .•• ·.·
-Prolifération rrionàcfonale de ceUules Iym1)b6ïdes
-Hérriopàthies chronique et.de bas grade (foijgue
-Hémopathië de l'~dôlte' la plusfréq uente ·. .· · · ·
-Touche le sujetag é (age m9yen :::65. ~li~) ;·
• Diagnostic positif: ·••·. •. .·.•.. > ·•< -. . • . ·• -
-lmrnunophériotypàgé des lymphocytes circuiants
~LymphocytesBmatures (CD19+/CD20+) - -
-Monoclonalité (=prolifération d'un même clone)
~Score ·de .Matu_tes (=score diagnostic, à
• Diagnostic du retentissement : •. ,
-Electrophorèse des protéines . . . : recherche
-Bilan d'hémolyse ,: haptoglobiri~/bilirubirie/test de
-LDH et béta2~microglobuline : interêt pronostic et pour . . ·.
-Caryotype lympho cytaire: anomalies chromo somiqu es= interêtp.·.··. ·•·•·•· · . > . •. •·.··.·•· >
ronostic majeur (délétion 1
• COmplications :
-Infection ': lmmùnodépréssion secondaire ·• .. ·--· ·•· •.•. ·.• ·•· ··• .. · •• ·. •.. . • •· ·
àl'hypOgarT1maglobulin-émie.·.. 7
< .. ·. ·•·•····
inteêtidn àgerrrle s
>>
-Anémie hémolytique auto-im mune/t rroTbo péniea uto-imr nune
•. ..· ·· ·· .·
~Insuffisance médullaire .....··· · .·. · · ·· ·. .. ·. ·.· > < .·
~Hyperuricémiè symptomatique ou ·n9n •: pas dettt si
asymptomatique · ··
-Augmentation du risque' de cancer solide; surfout cutàné (y pënsër
!) .·.
-latrogène .:sitrait ement . • . . · . ·. ·.· .... · _ .··•· ' ' .
-Transformation en lymphomes à grandes cellules B (Sd .de.Richter .· •. . .....·.······
• Pronostic et traitem ent: )= grave
- - · ·-· · · ·
-Classification de Binet( à savoir) : .·.· •· . ... . . .•. ..·· .·. > ·. .
x ·• Binet A: <3 aires ganglio nnaires lHh>10 efplaqu ettes
:;> 100G/L ; bonpro nostic .· ·· •· ·.· ...·•
x Binet B : >= 3. aires ganglion11aires) Hb >1 Og/dL ef plaque ttes>
- ·.· • .• x .·•. ·.·.· Binet C: H.b <1ùg/d LOUpla quettes < 100G/L :mauva
10.9G/L : pro~ostic i9teimédiaire J
isprono sfic · · / <, ·
· ~Autres : L[jH etbétacmicroglobulines J terré in/ caryoty pe/ temps · ·
èle doublement lymphocYtaire ._.
~on ne traite q~e l~s stades C : ~tades A et B= ABSTE NTION
THÈRA PEUT.IQUE et ttt symptomatique
~si hypogamma : perfusion de gammaglobulines
" · - · ··
218 - Editions VG
)
Et une bouteille d'rhum i
a
i
· · ~·-·' ' •.. ,.,.,o.· L""">'.>·.·· ·· · · ~ ~~·•" • ''M ~, ,..•.- " " "" -'"'" ''
- k--'> ~ M.•.·.,~ ~
Enon cé
Vous ·exalnin6;z Bôüt"1~ p;~llli~re . ~ll~i'l1hi~~~es M.Vin~~ 1W(;~ i[~·~git d'ur Sorf~frouvé
• .i nconsc ienf par
état d'hygièn e
les polllpierS. da.ps ll!i n'~· §e~ pa.pïers. if1~i9l.ie qu. ' il a. 4! .a ~s. ; 11. s'. a .!Ji. t cl'lln .patient da.ns un
prés. e nta11tu11 e e_cchy111c:> se péri-qrbi tair~ droite .•• So11. halëine es.t franche ment éthylique. >•.•
catastro phiqlle;
le à ~4/rnin..et la saturat.i.on à
Il est fébrile .à 38,8~c, sa. pression .artériel!~ estàt64 /94, .1a. fréqlleric~ c~rdia.ètl
88°/o en . ai('an1~ia.f)t.ii~epa.tie. rjt (.)llYr~. l~S. yeux . à. la stillllll afi()nd. o . ô loljr~ .•use;pou sse votre main .quand
stimule. z . Les bruits du · coeurs
vous .le pincez et . maÎ"m()nne. d.~.s mots . inco111préhensible.quan d ._vous.te
av~~ des ronchis .diffus
rpréta.b le
son.t réguliers, · rapides; s~n.s souffle/ L'auscu ltation est ·. diffiçilel llènfiiltè
me leuconychie, .son
et .quelquescr~pitants. i e·11 ~a1:>e .• dr9ite. . ..1t-présente .•. u11/.hippc)crati~
digital ·et.·•. une
superfic ielles distendu es. Vous .
•·ne retrouve z ·pas d'anomalie
abdomen.••présenh~s. dè multiple s .'/eines · -
ilscienc e -·
..
évidente ·de l'examen neUrolo giquem ise à.part des troubles .dela.ço
r-ORociJ· Texte
i
Calculez le score de Glasgow.
libre (1 à 2 chiffre(s }L___________ ____ ______ _____ _ _ _ _
[a;~~~ r~~~;~':~10se3uses à éVo<ïLieidevantdeSùoubiëS dOia cOOSclence chez

un ;iauent ----Î
1 -~---·__.: ._ J~s_g_u'à.L.!:.~ns~L -------·----·-----------·--·------------------------1·
A- isme cranien
Traumat
B- Hypoglycémie
C- Encéphalopathie hépatique
D- Délirium Tremens
E- Méninge-encéphalite infectieuse
F- Intoxication alcoolique aigue
!_ Q._:____ê!~t_~~ ma[ épileptique --··-- --·- ------· ----- ---·- -·------ -----·-- ··----·- -_J

)
)
----~-- f Cë-dextro est à 0,35g/L. Vous ne retrouvez pas de signe cie syndrome méningé.
·· ) 1 L'alcoolémie est à 2,5g/L.
1 La radiographie du thorax vous est présentée.
· ! La NFS retrouve: Hb = 14g/dL; leucocytes= 14G/L dont 92% de PNN; plaquettes= 120G/L
1 La CRP est à 123mg/L.
! Le ionogramme montre: Na+: 137mM; K+: 5,8mM; Cl-: 99mM; HC03-: 20mM; créatinine:
78µM; urée : 5mM
1 Gaz du sang : pH : 7,32; P02 : 58mmHg; PC02 : 32mmHg; HC03-: 20mM
1
. > 1 Quel est votre I vos diagnostic(s )?
-----=--·
A
i•. !J~1,1_~g~'à Z.!.~~011se~L-----------·-----·-----------·---------·------------- ------·---·----··-----
- Hypoglycémie
B- Hypoxémie avec effet shunt
C- Hypoxémie avec hypoventilation alvéolaire
D- Acidose métabolique
E- Acidose respiratoire
l
F- Probable pneumopathie d'inhalation
G- Intoxication alcoolique aigue
H- Hyperkaliémie
_ 1::.__ _I~aum'!!isme cranien_grave_ _ __._ _ _ _ _ -·--- -- - - - --- ---·- -- - - - ---- -
)
, Quelles sont vos 4 hypothèses pour expliquer l'acidose chez ce patient avec une pneumopath ie
QCM i d'inhalation et une intoxication alcoolique aigue?
i Jusqu'à 4 réponses)_ _ _ _ _ _ _._ _ _ __ _ __
A- Acidose lactique
B- Acido-cétose alcoolique
C- Vomissements importants
D- Altération des échanges gazeux secondaire à la pneumopathie )
E- Rhabdomyolyse
F- Intoxication au CO
G- Co-intoxication au méthanol (alcool artisanal de basse qualité)
fi_-___f:!y~r..§!dos_!~ronisme secondaire à une deshydratat]QQ._ _ ____·---·- - - - - -- ·--- --··-·---
220 - Editions VG
)
)
1
1
J
ff~.CM
A-
Les lactates sont à 1,0mM, les dérivés cétoniques sanguins sont élevés. Les CPK sont
modéréme nts élevés à 3N. La méthanolé mie est négative. L'ECG est normal.
5 ·•·.. ~:!i~~r~i~~~~~~ :~ti~~~:~~~éea~i~~u~:n; l'hypothès e d'un hématome extra-durai est normal.
-~~~(Jusg!l'à ~!P!lns_9-.~L------- ----··---·· --·· ------··------·-··------- ...- --

Resucrage par soluté glucosé seul IV
_ _ _ _J
l 1
B- Resucrage par soluté glucosé et 1 gramme de vitamine B1 IV

l
.
Hyperhydra tation par serum salé isotonique
ll,I
C-
) D- Hyperhydra tation par serum glucosé
E- Antibiothér apie par fluoroquino lones IV
F- Antibiothér apie par amoxiciline IV
G- Antibiothér apie par amoxiciline + acide clavulaniqu e IV
) H- Oxygénoth érapie
1 1- Antalgique et antipyrétique de type paracétamo l IV
-- - - -- - - - - - -···- - -·- ---·
LJ - Kayexalate en lavement rectal
) t
L'évolution est favorable sous traitement adapté. Le Glasgow du patient s'améliore rapidemen
avec le resucrage réalisé en urgence avec injection de vitamine 81.
Vingt-quat re heure après le début de votre prise en charge, alors que l'état du patient
) s'améliora it, l'infirmière vous appelle pour un état d'agitation importante . Le patient, désorienté
,
en sueurs, vous implore de l'aider à se débarasse r "des hyènes cherchant à le dévorer".
·
Quel diagnostic évoquez-vous ?
) ~-~-~_T_ e_x_te_l_ib_r_e .!li..~!llo! ~l___ __ __ J
!--~Votre prise en chargede son dé~rium-tremens est adaptée et l'état du -patient s'améliore. 1
:
; QCM 7 Quel sont les items à évaluer dans toute addiction ?
)
L !:~P.Q.~~--------------------------------------- __ _ __________;
- ~~gu'~-~ !
· A- Consomma tion (quantité consommé e)
1
B- Dépendanc e (questionnaire OETA pour l'alcool)
) ·
C- Motivation (à arrêter la substance)
i
i D- Terrain (Co-addiction, trouble psychiatriques)
LJ::_:__....f9.!1'.!Q!!<::i!tio~ÇiErb9-.~_E!..d . ----- - --- - -·---·-·--- -·-··· -· ·---·--·-·-··-----·-----·-·-··--·-·----·-·- ------·-- -'
)
Quels sont les 4 marqueurs biologique s évoquant une sur-consom mation d'alcool.
QCM8
A- Augmentat ion des gamma-GT
J B- Augmentat ion des phosphatas es alcalines
C- Augmentat ion de la créatininémie
D- Cytolyse hépatique prédominante sur les ALAT
E- Cytolyse hépatique prédominante sur les ASAT
F- Augmentat ion du VGM
G- Baisse du VGM
H- Augmentat ion de la CDT (carbohydrate deficient transferine)
QCM ?- - - - -- ------ -- 1
Quelles sont les principales complicati on de l'éthylisme chronique
~-~~~(~usg!J'à ~.i~P-~rl-~9-.~L---------····------·----·---------·----·--···---------------------11
9
) A- Cirrhose hépatique
B- Diabète de type 2
C- Hypertension artérielle
D- Polyneuropathie
E- Anémie hémolytiqu e
F- Pancréatite aigue
! G- Epilepsie
) H- Infections
l- Cancer du poumon
J- Cancer de !'oesophag e
Vous revoyez le patient quelques années plus tard, il vous reconnait très bien. Il a plaisir à se
la
remémorer avec vous les soirées de votre jeunesse, quand vous faisiez les 400 coups dans
belle ville de Dax. Au fur et à mesure de l'entretien il ne se souvient plus des anciennes
questions et a tendance à se répéter. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Texte libre 1 à 3 mots)
__J

n Corrigé
Apprécia tion globale et difficulté du dossier clinique progress if:

)
Dossier très difficile aHianfintoxication, troubles acido-bas itjueset hydro-èlectrolytique,

pneumopathie, alcoolisme : nécéssite une bonne syntèse entre lés différents items
)
Diffi.c ulté.:.3/3 .··.·•>< · .·.· • • •·< •· · • < >··•·•·.· · · ·•··• < . . · ·•·•> \ .·. ·· · .· < .··• ·•>< ·> •· ·. ···· •> >· >\ \ · ·•· ·
Zéros et mots clés à inscrire sur le brouilloll i:
Alcoolique aux urgences = Hyperhydratation par Na Cl 9g/L et.1gr de. vitamine B 1
Evoquer le Délirium Tremens en cas de sevrage
Pas de médicament hépatotoxique chez cirrhotique
Astuces, réflexes et pièges QCM l QROC : .
Eliminer le$ étiologies impossibles, PUIS les moins probables, püis il reste les réponses finales
--~--·---------
----- ----
V Cota
Commenta ires, conseils
et coaching
2H
- - - - - --- - - --- - - - - - - - - - - - --
- -1
V
T1
- -5-
•
•
-
Le patient éthylique chronique est à risque d'une ribambelle de complications
L'intoxication alcoolique aigue doit rester un diagnostic d'EXCLUSION !!
0- V 4 • Au risque de passer à coté d'une urgence médicale ou neurochirurgicale
+--+=I"J
G- V 4
• Le scanner est à réaliser au moindre doute (voire systématiquement) car l'examen
neuro n'est pas fiable
A- V
•------•M•- ·-- --- 4
B- V 4 • Il suffit d'analyser les données (et connaitre les définitions), question simple
C- F 3-
··- - · ····--- -- - --- • Probable pneumopathie d'inhalation : Sd alvéolaire du lobe inférieur droit chez patient
0 - V 3 avec troubles de la conscience
E- F 3 • RADIO : atteinte du LIO et non du LMD car on voit le bord latéral du coeur (signe de la
F- V 4 silhouette) l'opacité est donc en ARRIERE du coeur
--G-
-- V 3 • Définition du TC grave : TC avec glasgow <= 8 (quelque soit circonstances)
H-
------- V 3 • L'hypoventilation alvéolaire = hypoxémie + hypercapnie
1-
~'-!----~-
F 3
-~--+----
A- V 7,5
_!l- y__ 1,§_
C- F 0 • Question difficile : procéder par élimination
D - ---·-·-
F 0- -Acidose METABOLIQUE (bicarbonates bas) à trou anionique élevé (18)
·---
_É_: _ __y__ 7 ,5 -Acidose lactique : sepsis sévère
F- F 0 -Acido-cétose alcoolique : accumulation de corps cétonique
G ~- V 7,5 -Rhabdomyolyse : secondaire coma, relargage acides cellulaires
-lntox au méthanol : fréquent si alcool dénaturé ou mauvaise qualité
Impossibles :
-Vomissements + hyperaldostéronisme =causes d'ALCALOSE
F 0 • Peu probable :
-Intoxication au CO (patient retrouvé en extérieur), et l'acidose est due aux lactates )
- -- - - - -·-- -- -- - -·
222 - Editions VG
)
1 A- 1 F (-;O
·! 1 siV
>) ~~~~- ~ __l • ~~~~i~k~ ~:~~-i~ ~~~~~s=i ~~sv~:~)ine B1 : risque encéphalopathie de Gayet
!: .•
t)
·.•·.•. •..··.:l· ·< ,1DE _- FF -T--l·'. •• On
~
Prévention du DT : Hyperhydratation pas sérum salé isotonique
· "1-~ :'fil "hydrate" PAS avec du serum glucosée: on apporte de l'eau libre qui sera pissée
i.
...
1
3
~ (sauf si deshydratation intra-cellulaire)
~ ~ -i •
-_ [1:l
Antibiothérapie Pneumopathie inhalation = active sur anaérobie
~
·······.·.g··.··.....· ..·.•
-Amox + clavulanate OU ceftriaxone + métronidazole

1
H- j V 1 3 --l CONTRE INDICATION hépatotoxique (paracétamol) chez cirrhotique ..
~~~t:effialié:e à tca;ters~:~_":nce (pas de s;gne cmrigé~ ac ttt ac:d~se-)-

•·•.••.
ECG, seca
i A - ! '(i_ 6 j • La prise en charge d'une addiction est GLOBALE et pluridisciplinaire

) ,.._ l B :_j__ü ____§__j • Il faut évaluer ces items pour adapter la prise en charge du patient
~
q \D - ! V
rc-- i V 1
j
6
6
!
J
-Adapter à la dépendance et consommation (addictoloytique)
-Adapter à la motivation (choix d_'u.n? date, CONTRAT thérapeutique)
) !E - i V 1 6 i -Adapter au patient, ses comorb1d1te (psy++)
~~ j ~- 705 __ J ·
.. i C - F , 0 ; • Marqueurs biologiques +/- sensibles et spécifiques

) 1
,81!;.1-WtD
·.~ j D.: ! Fl_ 0 ! •
•
Le plus sensible/spécifique= CDT (dès 6verres d'alcool/j)
~:~~;~c~~l~:~~"')"ffi ca,d;aq"e/stéatose la cytolyse pffidom;ne s"' les ASAT (dans
iH- !V i
l~~ F*~F- ~ -~1
7,5 i
--------·· --·--------- - · -- - - ---·------ --------·-----·------·------··----
)
! C- i V i 3 i
O>
'o::--j V J3 i
· J----<1=1---1 • Bien connaitre les complications (à rechercher devant un patient) de l'alcoolisme
8l--~-~-+-0--i--+-I V i
•
•
•
Une des première cause d'HTA secondaire= alcoolisme!!
Susceptibilité infection/polyneuropathie/pancréatite ... classiques !
Pas d'association au cancer du poumon (alcool/amiante)
····· i G- 3
•. :-H_:J_v ,____L J
1 1- i F 3 i
-· ~·
J- i v l~
! ---·--,-'---:--------------·------------·-----------------
L_ 210 i Total QCM
i--- -Cota- ··--- - -- - -- --

. Réponses Commentaires, conseils et coaching
- (n_e_u_f_) --------i~t~o;
:-ic----- 9 • Visuel : ouverture à la douleur (2)
gj • Verbal : Réponse incompréhensible (2)
o::: \ • Moteur : réponse adaptée à la douleur (5)
0 1 • Somme = 9 : > 8 donc pas un coma ro rement dit
co 1 Delirium 15 • Notion de sevrage alcoolique très récent
gj Tremens 15 • Agitation + Sd confusionnel
o::: ( • La présence de zoopsies est TRES évocatrice
·O !__________________________ -!- • Le diagnostic est une urgence : RISQUE VITAL++
· •·•. 1 Syndrome (de) 5 • Une des complications de l'alcoolisme chronique
.~.· ! Korsakoff 25 • Destruction des corps mamillaires (mémorisation)
} .g l ' Amnésie antérograde
0::: 1 I• Fausses reconnaissances et affabulations
a~·~!-----·--·---------·---·-·--·-----··- -~___t.nosogn_~~-i_e _ ________ _______________···--- - ·--------·-·-
90 J Total QROC

UE & ITEMS ABORDES
)
)
-- . -
332 Principales intoxicàtions ai.gues · ·...·...·
)
Questions- ...··.:, 74 . Addi~tionàl'~lcool_ t· --- .-}:
accessoires · 276 - Cirrhose et complications
6 151 Infections broncho-pulmonaires de l'enfant etl'adulte ·
)
f,<~:1~ LE + : POUR MIEUX ASSIMILER
)
)
Les complications neurologiques de _l'alcoolisme
Le délirium tremens : · ·
• Définition etsympfomes .. . . )
~syndrome de sevragè à l'alcool; il s'agit d'unesituatiOn gravé _ -•······· > . . .•. .
-Le sevrage à l'alcool est le seul sevrage poùvant entrainer le décès (;écocaïne, héroïne .. ) :
Il associe : . ·.. . - .·. . ._ )
-Etat confuse-onirique avec désorientation Temporo-spatiale, hailucinations (zoopsies++) _
~AgitatiOn et troubles du céimpOrtement; Insomnies
-Tremblements .
-Trouble de l'équilibre /dysarthrite _ )
-Epil~psie . < ...-·y; .. \. > .•.. · .·.· ·•· > :.- > <.. < .
-Signesde gravité (~indication de prise en charge en réanimation) .
--Fièvre__ ..... --- .. >-·· _ .. - - - · )
- ~Tachycardie et instabilitétensiOnneUe
-Sueurs pr()fuses . ·
- -Deshydratation(pli cutanée, soif) ·
• Prisé en charge : ·.· . ·.·.·.· . )
-En réanimation si nécéssaire, en hospitalisation (en urgence} de toutefaçcm L
-Hyperhydratation par sérum salé isotonique (4 à 6L/Jrs) · - - -
-VitarninotfaérapieJ3t +8~+B6 IV •. · ,/< .. ·>·······. · >· •
•.·.· · )
-,Sédatif: .8enz9cHazépine (diazépam) ou _neur9leptique sédatif {loxapac) •
-Surveillance rapprochée ++ . . . - - -· -- - ' - ·
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke :
Définition èt symptomes : ..
)
.. . -Souffrance cérébraleJiée à une carénce .en vlfamineBf . ..
~Lavitamine ~ 1·est iiidisp~nsable à la glycolyse (glucose :::: seul carburant des nèurones} ·
-Touche lès alcooliques (ou non alcooliques) DÉNUTRIS · · ·•· )
• Triade clinique : ... . -· .. . . .. -·-
-Sd confusionnel
-Sd 'cérébelleux . -. , ,_. >>••>. ·--·-··• _ _ •• -
~Troubles ocù1dmoteu'rs (nystagrnus; parâlysie
)
du vl..) ..
• Di~gnostic par dosage vitamine 81 (avant perfusion de vitamine. ) •
1
• .Prise en charge : · - ,. . . · _·.•.. ·.; . · • •.•..•. .. : .. _· · ·· · ·
-Vitaminothéràpie 81 (tg dans la perfusion)+ 83 et 86 + . __
~Perfusions de glucosé sèùlementAPRES recharge vitaminique (sauf hypoglycémie)
-(car neurone Utilisant des corps cétonique; si glucose augmenté_baisse des Corps cétonique,hOrs len~urone
né peut utiliser le glucose 7 mort neuronale) -
Syndrome de Korsakoff: ·
· - ·-- -· · - )
··
. • Définition et symptomes : ..• . _ .· _ .. > _ ...• -. . _ • ·.-.
· ~Secondaire à la lésion des corps mamillair~s impliqués dans la rriémoris.ation
)
• Etiologies > • .:c<. .. ·
• '\ . •
-Càrênce envitamine 81 : évolution d'une ehcéphalÔpathiè de GayeklJIJernicke
-Ericéphaliteherpétique (séquelle) · - - .·- - - -- · -
-Infarctus 6u tumeùr locale
)
224 - Editions VG
)

----------------------------------------------------------------------------------,
1
l 1
1 1
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:
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~_!?~~2_~~~9..l'.'IJ:l.~!.!~§i :
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1
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1 )
1
1
1
~- ---------- -- --- -- -- ------------------------ ----------- - --------- -- - --- - --- -

--- --
226 - Editions VG
)
) Le petit François a des taches rouges
)
a Enon cé
/.o ntreinart jué· 1a p~és~rc~ <fe
ù{petit François ; ] ans, e.s t amen.é pàr se.s parehts .en ·.• fin d~i journée. ils
fils. C'est le premier épisode du genre: :Cè garçon . n'a
taches f ouges dissémin ées sur la peau de leur
sont à jours et sa croissan ce staturo-p ondérale estda11s .les. norm~s• 11 n'y
aucllnan técéclent , ses vacciris
) a pa~c1~ r9tion.de
Ces taches rie s'éffacen t pas à la.vitropres sion.Ges taches sontinfilt rées,
.<. ., .
??ntag~ . . . .••... ·•· ····· ...·.· >> .· · · ·• < ·.·.·.· · ·•·•··• · .><·· · ·. ·> > . •· ··
·. ··•··· · · ,' . / _··. .
<. . ••• << •. < • ·..•••. .
polymorp hes et prédoajin antes
· · · · · · -· •
aux membres inférieurs .
)
G QROC fil Quel est -vo- t-re- dÎagnostiC-cl-in-ique-?- - - - - - - - · · - · - -- - - - -- -
_J
l
)
1_ . ··-•· ·•·•
r --- .- ·3--·--------,-;-- -- ,-
1· · . ·.·•·... •· •··
QCM 2 .
· •· fulminans ?
> .
•·.•·..
Texte librti1 à 3 mots)_ ______ _____ ___
- ------ -;·--·-----;------- ------~
Quels sont les. 3 elements a recherch er qui vous feraient fortemen t evoquer un
purpura
---·-- ------ -----,
!
!
1
L~-'--=- ·.· (Jusqu'à.]__i:_~onse~)
!
)
1 A- L'existence d'une fièvre
B- Une atteinte des muqueuses
C- Une atteinte des extrémités
) D- L'existence d'au moins une lésion nécrotique >= 3mm
E- Le caractère douloureux des lésions
F- L'extension rapide des lésions
) G- Absence de vaccination méningocoque
-··--·- ·-··-----·-·J
1_tf~--~-~cination r_~~nte____·-·---·- ------ --- · - - - - - - - -- -------- --------
· QCM Dans le cas où ces 3 critères étaient présents, quelle serait votre prise en charge
·
? -- ---!
) 3
'
A- Urgence thérapeutique
B- Isolement goutelette
C- Hémoculture aéro-anaérobie
D- Antibiothérapie en urgence par amoxiciline per os
E- Antibiothérapie en urgence par amoxiciline IV
F- Antibiothérapie en urgence par C3G orale
) G- Antibiothérapie en urgence par C3G IV
H- La posologie est de 150mg/kg
1- La posologie est de 50mg/kg
) J- Remplissage vasculaire
K- Corticothérapie (dexamethasone) IV
_S_ _ _ _ _. __ _ J
L- Déclaration obligatoire à l_'A_R
) Ces 3ëritéres sorÏTerÏT aït-abserltS: -- - - - - - - - ·- -··---- --- -----·--·-· ----------·-
·-- -- ---------- 1
Les constante s sont sans particular ité.

Il se plaint
L'enfant se plaint de douleurs abdomina les diffuses, sans diarrhée associée.
) égalemen t de douleurs des chevilles, des coudes, des poignets et des genoux.
Quel diagnosti c étiologiqu e évoquez- vous chez cet enfant ?
--~i
------~_Iext~!ibrej~_L111otaj___
)

Vous pensez à un purpura rhumatoïde .
Quels sont les 2 examens compléme ntaires que vous prescrivez à cet enfant ?
~~~~~(Jusqu'à 2 réponses)
A- NFS-plaquettes
B- TP-TCA
C- Biopsie cutanée
D- Dosage des lgA sériques
E- Electrophorèse des protéines plasmatiques
F- Sérologie VIH
G- Sérologie VHB
H- Coproculture
1- Bandelette urinaire
J- Hémoculture )
K- Ponction lombaire
. . La NFS et la BU sont toutes les deux normales.

·· QCM
1
6 Il est en fait réalisée une biopsie cutanée, quels signes histologiqu es vous attendez-v ous à
>
· ·~1. retrouver? (Jusg_u'à 4 répons_e_

r------ s~
) _ _ _ __ _ _
A- Vascularite leucocytoclasique
B- Amas de polynucléaires neutrophiles )
C- Hyperkératose parakératosique
D- Dépot capillaire d'lgG
E- Dépot capillaire d'lgM
F- Dépot capillaire d'lgA )
G- Dépot d'immuglobulines linéaire au niveau de la jonction dermo-épidermique
H- Dépot d'immunoglobulines kératinocytaire
1_:_ _ Qy_~i_9 nc_tion dermo-épidermique
- - ----. - -·-·r---- - - - - ------- ------- --- -·----·- - - -- - - -- - --·--- - - )

1 L'enfant revient 2 semaines plus tard. Les douleurs abdominale s, après
un interval libre les
. QRÔC 8 ., douleurs sont de retour depuis 4 jours, beaucoup plus importante s qu'avant. L'enfant ne
présente ni selle ni gaz depuis le début des douleurs.
·. Quel est votre diagnostic clinique ? 2 mots )
QCM . 1 Quel diagnostic étiologique vous -parait le plus probable devant ce syndrome occlusif?
9
,...._.."~~~ . - -d~-~~1fà t~E-~>nsesL ________________ ______
__________ ___________________________ _
A- Corps étranger
B- Occlusion sur bride
C- Iléus biliaire
D- Volvulus du sigmoïde
E- Invagination interstinale aigue
F- Syndrome d'Olgivie
G- Cancer calo-rectal
H- Iléus paralytique
1- Corps étranger
J -- Occlusion sur bride
--------- - --- - - - ---- - - - - -- - - -- - - - -- - -·
_)
p-
~c-<~7~!1 :,::.;iuêO toU-te- p-ro_b_ahiï-ité_ét_•u_n_ s_y_nëiromeoc c-1u-s-i t sec-on- d-aire à une -invaginatio n intestin-a-le___ _
1 • ! Quelles sont les réponses exactes dans le cas présent ?

·•· . • · -· · (Jusqu'à 4 réponses) __ _ __ _ ___ _ __ __,
A- Il s'agit probablement d'une forme iléo-caecale
B- Il s'agit probablement d'une forme iléo-iléale
C- Il s'agit probablement d'une forme iléo-colique
D- Une échographi e devra être réa lisée
E- Un scanner devra être réalisé
F- Le signe radiologique diagnostic est une image en cocarde
G- Le signe radiologique diagnostic est une image en anse de seau
H- Le traitement à réaliser en urgence est un lavage en hydrosoluble
1- Le traitement à réaliser en urgence est chirurgical
J- . L~_ traiten_:i_l?_11_!_E:l_~!_LJ_ne sinJQle S_t,l_~eilJ~nf.13-. _ ___________ ___ __________________ ______ _ _ _______________ )
_____ _____ _________ _
228 - Editions VG
)
) n Corrigé
)
, LE+: PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES
)
) Dossier assez classique de purpura rhumatoïde compliqué
Difficulté 1/3
A classer en 1ère position parmi les 3 dossiers de l'épreuve
)
Zéros et mots clés à inscrire sllr le brouillon :
Purpura recherche de fièvre
) Purpura fébrile ou extensif ou nécrotique =ceftriaxone
Savoir analyser une situation clinique et répondre simplement
Rassembler les symptomés en syhdror1le(s)

)
rrr~~~-r--------------- ---- ---- -- -com-;eni;1~;~:~0~~-;i1-;-~1~~~lii~~ ---- -·-·-·--·-·-····-----·-

) 'A-::-TVT10- i ---- ---·------- -
L__ ___,._ ____i-- --=--i • Le purpura fulminans est une des plus grande urgence médicale
!B- ! F i 0 i
. ic-=--n=-1- --1 • Sa connaissance doit être parfaite (tombé 2 fois à l'ECN)
} N l
~ · -E-~-j -Fr-0-j
0
D _ ! v i 10 i • Tout purpura fébrile est un PF jusqu'à preuve du contraire
•
L'extension rapide des lésion et la présence d'un élément nécrotique >=3mm
0 i-- F-- -f--vl- --
10 1
-Antibiothérapie en urgence (au cabinet si généraliste)
[__G _ F:_ --·-1 -Appel du SAMU et centre hospitalier (préparation/isolement)
1 H- F 0 ,
1
A- i V . 3 !
)
·
f- ~ ~-~r~-~=F1==J •
1 • •
Le traitement est consensuel donc SUJET A EXAMEN :
-On réalise des hémocultures
f-@-=--f_f___ij__1_j
E- F 2 1
-SANS RETARDER A TB (si pas déJ'a fait)
) ~
1
!L j .f
1
J~ -C3G IV (ceftriaxone ++) : POSO à savoir
0
i G_
1
V i
3
i -Ne pas oublier mesures associée : déclaration/isolement
-Pas h~:~o ~~~~~rapie dans méningite enfant à méningocoque (pneumocoque et
j_1j_~=--li,_ --0 '_1 !_---~--1_;!_ 0
1
0
) • Possible si Sd de Waterhouse-Friedricksen (nécrose hémorragique bilatérale des
~~-! &-;-- ~ -i
)
lft[%~-----------··-·-
surrénales sur CIVD)
-------------------------··----·------
)
1 ~.!:_J_Q_ j • Le diagnostic du PR est CLINIQUE
Il"> ! E - 1 F 1 • Ces 2 examens (recommandés par le collège de pédiatrie) sont utiles pour:
'I 0
.~ ~ l F - ! .E_f_Q_J -Eliminer les diagnostics différentiels : NFS-p (purpura thrombopénique)
O (G- 1 F i 0 1 -Rechercher une complication grave : BU (néphropathie glomérulaire)
•.{ 1 H- i FT_o_l • Autres examens pas indispensables (biopsie cutanée = invasif pour un enfant)
)
·.• •. ..u: 1
>! J- ! F i1 0 i
v L{Lj
_I_
K -~
.· 1- F ·~
·o
-__j -~!~-~
)
1 A- v l__~-
1
!
I «>
_ê__:_ _f_ _ 3
C- F
D- F
2
3
• Question difficile : procéder par élimination avec ce qu'on sait
• Il s'agit d'une vascularite
-1
-Leucocytoclasique = infiltration péri-vasculaire de lymphocyte (aspécifique)
! ~ E- F 3 -Dépot capillaire d'immunoglobuline A
i O F- V 5
~- . . -(3::- F 3 • La glomérulonéphrite du PR est en fait une néphropathie à dépot d'lgA
• Autres signes histo = psoriasis ou dermatose bulleuse
1 H- F 3
'\ ) 1 F 3
1
!
i-i- F 0
-- - -- -- - -- -- - - - - -- - - - -- - - - --- - - - -··
• Devant syndrome occlusif toujours réfléchir de la même façon :
[ ·. . . . . B - __.E 0 -Haut ou bas (grêle ou colique)
Ô).·\~~ ~ V~ 30-~
-Mécanisme : strangulation, obstacle ..
1li. .. •. --
-Etiologie : Cancer (le plus fréquent) I bride ..
! ~ E- -Complication : peritonite sur perforation I 3ème secteur
! O _E_:_ F o • Ici il s'agit d'un Sd occlusif faisant suite à un PR
l :~I ~
j / 1
:--: ~
A- F 3
• Il n'y a pas d'antécédent médico-chir : donc pas de bride possible
• Rester simple : lier cet évenement au PR= llA
• Sd Olgivie = occlusion_fonctionnelle : sujet agé, morphine, immobilisation ..
)
1 8-=- _y___ 3 ...., • Les llA chez enfant> 2 ans et de cause secondaire (PR, Meckel. .) = iléo-iléale
1 C- F 3 • Le diagnostic se fait à l'échographie :
l 1D - V 3 -Visualisation boudin invagination (image en cocarde) )
1; ~~ __f ___ 3_ • Scanner pas nécéssaire ici (mais en 1ère intention dans Sd occlusif en général)
•u
: ;t
F- V 3 • Nota bene : PAS d'Abdo sans préparation dans syndrome occlusif (HAS 2009)
1O 1 Q:Î F - 3--· • Le tmltement des formes Uéo-lléale =chirurgicale
~_f-~--1 ·; formes lléo-caecal : Ja,ement aux hydro-solubles
)
L__l__:::___i____
1
--Wo -T -otal QCM- - --·
)
r-
_J________ Réponses
Cota
lion _ _ __ _ Commentaires, conseils et coaching
l ,. . J )
1,
,
. ....
gj. - Purpura 10
• Pas oublier de préciser VASCULAIRE (99,9% diront purpura,
Vasculaire 20
vous ferez la différence sur ce dernier item !!!!)
• Les caractéristiques du purpura renseignent sur l'étiologie
L0 j_ _ __ P_u_r_p_u-ra--------;--1-5-+-----~~
1
• Ceux-ci s'o posent un à un entre vase. et thrombopénique )
1 ---------------'----L----;
i,.,> ..,..·... j'

Rhumatoïde 15 • Vascularite la plus fréquente de l'enfant associant :
' (.) • -Purpura vasculaire
1 g! OU -Arthralgies
i O Maladie (d') Henoch- -Douleurs abdominales
Schonlein
Bandelette 15 • Le suivi est clinique : douleur/ purpura
1 (; Urinaire 15 • La BU est indispensable pour dépister une néphropathie
)
1 o glomérulaire (à dépot d'lgA) =complication GRAVE
i~l , • L'hémature est constante dans cette complication ,
1hg~1'-·~---~~~1J~i~-e----·--··----1~~ : F~~~~=~,:~:~:":'~::~~~~r ·--·--·---- 1

i • Il s'agit le plus souvent d'une urgence chirurgicale à savoir J
)
)
LC1 '---·--·-·----·---·---·-·----·- ---·---J._ ___ _Q§gnost[gue~------ --------- ------·--·---··----- ____ _]
LJ1.Q__ Total QROC
1 UE & ITEMS ABORDES

)
Questions )
accessoires
230 - Editions VG
)
a Enonc é
Vous hospitalise z dans votre seryice un jeune SDF, iLvit dans un squat: ul'le vieille üsinedésa
~. doule~rs es
ffecté. Il
intenses, à type
esthospita lisépcmr un b.i lan d.e douleun; abdominàle Il s'agitde abdominal
de crampes, non soulagées . par les antalgique s même de riiyeau 2 3, etIL se plaint} égalemen t d'une
qui correspon d en fait probablem ent à une neuropath ie périphériq ù~, : ·
faiblesse musculaire
)
) r-0dtM····· f '.•.•.• . , Voici u~_e ph_oto du patient ainsi que son frottis sanguin. Quel est votre diagnostic ? ---·---1
J > ' . << ·• · ·•· _JJusqu a_ 1 rep_pnse) -----------!
i
1 A- Intoxication au manganèse
! B- Intoxication au cobalt
1 C - Intoxication au plomb
! D- Intoxication au berilium
E- Intoxication à la silice
) F- Intoxication à l'aspirine
G- Intoxication au méthanol
H- Intoxication au nitrites
1- Intoxication à la belladone
) J- Intoxication aux benzènes

L · \ >·. 1:ous
dans le box avec
examinez ceune démarche
pallent légèrements'agit
aux u•gences.11 talonnante.
d'une patiente de 42 ans que
1 ·· .,····.······ .·.··. .·..••.··.··•··. .·.··.···.··.•··.·.·.
1 QCM 2
vous voyez entre•
Voici une photo du patient et son frottis sanguin.
1 · .. > Quel est votre diagnostic ?
I · · ···•·• •<··· ···· ~~u'à 1 répory~-·--------
1 A- Carence en vitamine A
! 8- Carence en vitamine 81
1 C- Carence en vitamine 83
D- Carence en vitamine 86
)
E- Carence en vitamine 89
F- Carence en vitamine 812
G- Carence en vitamine C )
H- Carence en zinc
1- Carence en sélénium
J- Carence en magnésium
K- Carence en calcium
)
L- Carence en fer
Vous voyez en consultation un patient de 32 ans, consultant pour des lésions cutanées récidivante.
Malheureusement à l'heure de la consultation (vos délais étant légèrement longs) il ne présente plus
aucune lésion. Il ne décrit pas très bien ses lésions et n'a d'ailleurs plus trop la tête à ça après son )
séjour d'une semaine aux Antilles.
Quel est votre diagnostic ?
232 - Editions VG
)
) Vous examinez un patient de 37 ans étiqueté de schizophrène (non traité) depuis quelques années. Il
présente à l'examen neurologique une roue dentée ainsi qu'une akinésie. Il existe des signes
d'insuffisance hépatocellulaire. Voici une photo de l'examen à la lampe à fente.
Quel est votre diagnostic concernant la maladie générale du patient?
) Texte libre 1 à 3 mots
)
t
1
)
Vous examinez une patiente en hospitalisée en rhumatologie. De douleurs diffuses ainsi que d'une '
-:·:-:-:'c-:-:::_.-._
1 QCMS
".
faiblesse musculaire. Vous remarquez ces lésions cutanées.
Quelles sont les réponses exactes concernant ces lésions et le diagnostic final?
1
1 )
-~~,~Jusqu'à 3 r~~ses)___ -----·----- -·- · - - - -
1
___ _j'
A- Faux panaris d'Osler !
B- Erythème noueux )
C- Sclérodactylie
D- Papules de Gottron
E- Erythème lilacé des paupières )
F- Rosacée -'
G- Erythrose faciale
H- Lupus
1- Dermatomyosite )
J- Maladie de Still
K- Syndrome de Kartagener
L- Maladie de Wegener )
)
i QROC 1vOus découWez cOS lésion chez Un patient Insuffisant mnal ch.-onlque stade IV non suivi. Il existe ·1
1 des déformations majeures des doigts. Quel est votre diagnostic ? !
6
~ Texte libre (1 à 2 ml?~ _ - -- - - - - - - - -- --·------ ________j
)
234 - Editions VG
)
) } . (1Vous examinez un patient se plaignant depuis quelques jours d'une douleur oculaire droite
CICl\/17 l accompagnée d'u~e photophobie et d'une baisse d'acuité visuelle.
> Quelles sont les reponse s exactes ?
<I
,~~-· J_(Jusgu 'à 2 réponses} ·------------- -----·--··-··-
A- Vous avez réalisé un test au bleu d'indocyanine
B- Vous avez réalisé un test à la fluorescéine
C- Vous avez réalisé un test à la néosynéphrine
D- Vous avez réalisé un test à la néostigmine
E- Il s'agit d'une uvéite
F- Il s'agit d'une sclérite
) G- Il s'agit d'une épisclérite
H- Il s'a it d'une kératite

!
ns--- S] Vous voyez en consultation une femme de 68 ans recèvant tout les mois un cycle deciïimïOtiï-érapië -1
! QROC d'entretien pour un myelome multiple. )
!\ 8 Quel est votre diagnosti c concerna nt ces lésions unguéales ?
<
1
1
1- Texte libre 1 à 3 mots)
i
236 - Editions VG
)
) - -rVous voyez en consultat ion une-femme de 68 ans, ancienne fumeuse (estimé à 30 PA). Elle consulte
s périphéri ques d'horaire inflamma toire accompagnée d'une altération de l'état
. ·. ·•··· 1 pour des arthralgie
( < •· 1 général (perte de 5kg en 2 mois). Elle rapporte l'apparition depuis 1 mois d'une toux grasse,
QCM9\j productiv e. li existe une abolition du reflexe cubito-pr onateur à droite. li n'y a pas de fièvre. Le reste
· - - •·· j de l'examen est sans particularité.
-. ! Quel diagnost ic suspectez vous ?
•· I (Jusqu'à 1 réponse) - -- ------- --- ------ - - - - - - - - - - - - - - -
) A- Polyarthrite rhumatoïde
B- Pseudo-polyarthrite rhizomyélique
C- Tuberculo se
D- Néoplasie pulmonair e
E- Histiocytose langerhansienne
F- Psoriasis
G- Spondylarthrite ank)'.losante --- - --- - - - - -- -- - - -- - - - - - - - -
)
) - - - - - - - - - - - - · ------ ---·--- ·---

------ ------ ------ -----·--·
de rhumatol ogie une dame de 75 ans, atteinte d'une polyarthr ite
! Vous revoyez en consultation mais a été perdu de
1 rhumatoïde depuis 25 ans. Elle avait été initialeme nt traitée par méthotrexate
tolérance digestive . Vous constatez
) QCM l vue. Elle n'a pas poursuivi le traitemen t à cause d'une mauvaise
l
10 - ces éléments lors de l'examen physique . Il n'y a pas eu de traumatis me récent.
! Quelles sont les réponses exactes ?
) ~~~· (J_1:1~_gu'à 2_répons~~
! ---- -- -- - - ·---·
--- ----- - -
-~-----
A- Vous suspectez un lymphome

B- Vous suspectez un Lupus
C- Vous suspectez un Syndrome de Gougerot -Sjogren associé
) D- Vous suspectez une Amylose M
E- Vous confirmez le diagnostic par une coloration à l'hematox ilyne-éosi ne
F- Vous confirmez le diagnostic par une coloration au rouge Congo
G- Vous confirmez le diagnostic par une coloration au bleu de toluidine
) ·_ ro_c_o_tt_____ _____ _____
m_o_ri_-G
_ o_
H- Vous confirmez le diagnostic par une coloratio_n_G
)
)
1
!
i
1
l
n Corrig é

1
1 Appréci ation globale et difficulté du dossier clinique progres sif :
! Dossier bonus de photos en médecine
Difficulté : 3/3
Astuces , .réfl.e~;.s ef pi~g~s QSM ' ·.9~0C :
Toujours remettre les choses dans son contexte pourinterpréter une irna9e
RIEN n'est parhasa rddans un énoncé :tbùtinté grèrdah slediagn Ostic
GRILLE DE CORRE CTION & COMME NTAIRE S
Cota
!!~-
__ ____j1
30 • Patient avec niveau socio-économique bas

• Douleur abdominales resistantes aux antalgiques (=colite)
• Neuropathie périphérique
• Photo 1 : liseré gingival de Burton
• Photo 2 : inclusion basophiles intra-cytoplasmique des GR
-Au total : probable intoxication au plomb
------ ---1'
• Démarche talonante : déficit proprioception : atteinte des cordons postérieurs

• Photo 1 : langue dépapillée = glossite de Hunter
30 • Photo 2 : Polynucléaire avec noyaux hypersegmenté
-Au total : carence en vitamine 812
----- ----- ----- i
10
10 • Photo 1 : lésion erythémato-papuleuse en regard des articulations de des mains
=
papules de Gottron (=pathognomonique)
• Photo 2 : erythème "lilacé" des paupieres
-Au total : dermatomyosite
10
238 - Editions VG
l
~ -_J_E___I ___J
!B -
lJ!'._J_15 !
;cf c - i _E-+-- J • Baisse d'acuité visuelle (BAV) +douleur oculaire+ oeil rouge
• Elimine déja la sclérite et l'épiscléri te car pas de BAV
~ID- LE_ ~
u ri~-=-·i F -i i • Photo : Test à la fluorescéine montre une importante ulcération de l'oeil
) a 11=::-!1=1--1 -Au total : kératite de !'oeil gauche
1--8-~t1=1=J
- i V-
i H ---!--:- --
i
15 +-- -- - - -- - - - - - ·- -- - - - - ------ --- - - - - - · -- - - - -·-- - - -
:
~-
) .! A- 1F ! • Remettre dans son contexte :
~=-t- ~ _
.· .-_· :i5-::-hf j : ~~~~~t~o~ ~t~~i~t~t ~ey'~:~:ld~~~z= u;~ ~~ac~~~~~:~n~~~~o:~~~r
une toux
) t30j • Photo 2 : hippocratisme digital

olj-~ ~ j ~ !-----..J' ~~fpnp~e;r~~~~~n~ii~~~ :v~~~=l~~
~ !----t--~I-
e:~R~~~:;n~~~~axs~q~:a{~i~r~:~~~ev~~i~s photos)
) .g 1 , ;.
droites
ion des voies parasymp athique paraverté brales (C8-D1)
-Sd de CBH droit : compress
· .·· 1 1
ulnaire
. i -L'abolitio n du reflexe cubito-pro nateur droite en rapport compress ion du nerfs
1G - F par la tumeur
localisé à
) •, , 1 ; -L'hypoth èse la plus probable : Cancer pulmonair e (Adénoca rcinome surtout)
!___J__ _j__J_____ !'.~-~x droiL(?yn drom_~~f.a ncoa~t:J. Qpias) __ _____ __ ______ _ .___ ·--····-·-·---
.· J_A - !___~ • Pathologie '.nflammatoire chroniq~e ~on traitée ,

--1-.E_
1
! B - !_E.__.1--- ~ • Photo 1 : hematom e en lunette b1lateral spontane
c •LQ._:__W__. . J • Photo 2: macroglossie
; /JL::j_V_LJL~ -Au total : amylose AA compliquant une PR non traitée
~·am~lose ~.eut co~~liquer !oute pathol.ogie provoq~ant une inf!~mmation chronique
• :
u ) -ê_~--IJ:__l---l
) a.i F - 1 V · 15 i infection I f1evre med1terra neenne familiale, polyarth1te rhumato1de ...
comme
[_G_:tF l_ __ Ne pas confondre avec amylose AL compliqua nt une hémopath ie (penser à 'L'
l •
[-H-::-r-Fk l
u ao _i Total QCM
~cém!e) --- ----- - --· --- --
)
) Réponses
Cota
tion
Psoriasis 30 • Dermatos e chronique avec amélioration au soleil
• Ongle en aspect de dé à coudre
) • Recherch er phénomè ne de Koebner : aggravation des lésion
sur traumatis me cutané
i!
i------ ------ ----- - ---· - - - ------- ---··--- ··-·- -----
•
-----------
Maladie de 0 ' Troubles psychiatrique mal étiqueté
:'t. ',! • Wilson 30 • Sd parkinsonien en l'absence de ttt par neurolept ique (!!)
..., • Cirrhose chez un homme jeune
O ! i Il faut évoquer la maladie de Wilson
) · o::: \
a\ i L'examen à la lampe à fente montre un anneau de Kayser-
_J__________________ ___ ---- ----· _ 1 __ fl_E:lj§_her_,_p_ath_gg_nomoQ.LCJ.l:l_E:l _(.:=_d_é.J~_<2!<!~c_L.JLYJ:~.Jl..ÉJ!)-k~_13tig_L.J_~L-
) dj • Goutte 20 Hyperuric émie = complication constante de l'insuffisance
i •
i
rénale chronique
ol• Tophacée ou Tophi 10
~~j__________ --- ---- - -·------ - ____j~_f.'_!:ÉJ§_~r1_C_E:l_Q_~_9_éfor1J1_?_!ion a_r:!_icula)!_E:l__-:!:__r:i_9m__Qr~uxJ2p_b_i ____ ___ _.
i• Lignes (de) 10 · • Chimioth érapie= bloque les cellules en division dont les
) i • Beau 20 cellules de la matrice unguéale
0 J • A chaque cycle : retentisse ment sur l'ongle à type ligne
légèreme nt déprimée
o · 1!
) aet:· ! i•
~~~!~rhénomène de stress intense pour l'organism e peut les
_L_____·----------·-----·-------- ____J__~Jlg_Q~§__Qe B~?-~_!!l_etter:!!_~~ "da~.è'.-~.!?-~~Y~_!:l_E?_m~.r:i~---- ---

120 ! Total QROC
)
)
----------------------------------------------------------------------------------,
1
1 1
1 1
' ~<:>_~~P~E~~~~~l!~~
1
,
1
1
1
1
1
1 )
1
1
1
~-- - ----- - ------ - - ------------------------------------------

----------------------
240 - Editions VG
)
) Abréviations
)
\
J
Hémoglobine
.Huma_n Leucbcy!é Antig~ne
)
lntra-dermo
... . · . .· . . ·.·. ·· ._._ .
'
.réaction
.. ·. · __
Lactate deshydrogénase
, ..
- •- .. -. ..
-.. , ... · · · · - ·.. ·
Mucous associated lymphoïd tissue

. --- _- -_ :-::::c ·. _:-: . : - · ::.: ·-·."
Oedème aigu pulmonaire

) Péri-artérite noueuse
·. ._._ .. ·. - .. .
. _ .___ .· . -- - - - --· -·
.
Ponction biopsie. rénale
. - -- -- .. .
- -
-
Polyméras~ chain réaction -
Polyarthrite rhumatoïde ._
Volume expiratoire maximal séconde
- -
Vitesse de sédimentation

1
1
1
1
!
l
1
1
1
i
1
1
t
1
i
i
1
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1
!
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1
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Médecine Interne - UECN en Dossiers Progressifs

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Médecine Interne - UECN en Dossiers Progressifs

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E-N

• Tous les • Dossiers progressifs •

FEV 2015 - ISBN: 978-2-8183-1331-2

) Sommaire général (Aperçu des dossiers)

Cahier de bord (Items & LIE) IJ

1:·.·26s 1 .··. Troubles hydro-~lectrolytiCIJes

) 1 Un coup de soleil douloureux ,

UE ECN en Dossiers Profressifs - Médecine Interne - 5

--------- ------- ---- ---- ------------- ---------- 1

Ü E- Sérologie syphilitique (VDRL-TPHA) dissociée

) , LE + : PREMIERE LECTURE , CONSEILS ET ASTUCES

) • ApprécïatïC>n. 9 1ol:>~1e et ctittïcultédl l dossierclinïqu~\r>rô 9 ressïf = •

6~~ GRILLE DE CORRECT ION & COMMENT AIRES

rA~_(y-c~_) ~~:~l~~~~to:l~~~~~~:h~Lc:~~:rn~~~:~~s~~~enu~~f (c~n;~~~A I

) ! B - ! V a _J J_ _ - Traduit activité maladie (poussée)

s_l__l__!___i_ _ _ _ __ _ · - --- -----·-- ---- - · -- ·-··-·-··--- --··--··---- ·- --··-··--- - - --

UE ECN en Dossiers Profressifs - Médecine Interne - 7

~_-:c ·.~- 3~_ :_V!. -~_5- ;:;:7~~~:;~~~~:;:~~~~~~~,~é:RGENCE cacatteinte RENALE

•.•_•.. co l ___ __ r_-___ )

l I>~ ~ :~ ~ ~:~1~f~~~;~;~;(~~;;;~;é~:;::~TCD pri'e héparine

) UE & ITEMS ABORDES

QCM _ . Quel est le bilan radiologique initial d'une polyarthrite rhumatoïde ? j

UE ECN en Dossiers Profressifs - Médecine Interne - 11

1 La patiente ne répond pas au traitement instauré avec l'apparition d'un coup

Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progressif :

GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES

~:~~r~ea~ ;i:i~~~~a~o~r~~~~l~U! ~: ~~!stin

à un rhumatisme type spondylarthropathie

·.rEl. !lt-f~.i. ~ ;~:~i~~;~: ::i::~asxu:::~:~:::::~~i:~r~::~0e:~::~ediagnostic

1./ 1 ~ _-]~ _,____:_,__ ~ _~:_~_r_s_~_e_r;_~_~_ee_r-~-~-~-s_:_~e_c_n_et_~~~~~o:~~~:m_ioi-~~en

l - - - - -- - -- - -- -- - - +- - + --· -V_o_ir_l_ a _F_ic_h_e_C

[g . Cardiovasculaire 1 30 • ~~sv~~~een:: ~~~~:i~~ ~~~::a~ite présentent un RCV plus 1 )

J~ ,i - les anticorps monoclonaux (suffix -mab) ++

Biothérapies et thérapies ciblées •

UE ECN en Dossiers Profressifs - Médecine Interne - 15

~: ~~~~~~:!:·: 10~onsesL________________ _ _____________

) Quelle(s) pathologie(s) sous jacentes pourraient expliquer le tableau de pneumopathies récidivantes

1 · 1 Le diagnostic de déficit immunitaire commun variable est retenu.

1-·;-;02s--.-2711211ëüres--après le .débÜtdÜtraitem ent antlblotique par amox-fciiine1-gramme-Jx/jour-(intraveinëux-carl

UE ECN en Dossiers Prolressils - Médecine Interne - 19

• Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progressif:

i '<:!" - Sérologie post-vaccinale (tétanos++)

) >! F- V 6 1.IMMUNITAIRE= ZERO A CE QCM si repondu comme vrai

, - -- - - - - - - - - ·- --- ----------- ----- - - --- - - - - - - - - - · - - --

UE ECN en Dossiers Profressifs - Médecine Interne - 21

UE & ITEMS ABORDES

Chez ·1.e sujet jeune hospitalisé enservice.?er nédecirie :

- Anî(ixicillne + aèide èlavulanique Pô ()u IV

>~>:·-:_• :·.::"·'<: <·

j~;r~t~:~~a~~.Îdrnme deGumaln-B3rré, queiSeXameOs proSc,1ve•-;;ous,;Ouë"êtayec- -

UE ECN en Dossiers Profressifs - Médecine Interne - 23

h,d~::: 1~=~:::~~::~~~~~~;~~~~:;~=~~~;~~~~~~~:EElEi.u:é'~~,~~: !n'~~~~: ~~:~~~~~e~

l---"--'-~-~~! Texte lib~1 à_3 mot~_L_ _ ___ ______ ____ _ __ _

>_••_·._ Quel germe evoquez-vous

devant l'épisode de diarrhée 15 jours plus tôt et le développement de

UE ECN en Dossiers Profressifs - Médecine Interne - 25

•7t LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES )

Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progressif · )

• Astuces, réflexes et pièges QCM/ QROC: )

rA~_(y-c~_) ~~:~lto:l~~:h~Lc::rn~:s~enu~~f (c~n;~~~A I

s_ll!___i_ _ _ _ __ _ · - --- -----·-- ---- - · -- ·-··-·-··--- --··--··---- ·- --··-··--- - - --

~_-:c ·.~- 3~_ :_V!. -~_5- ;:;:7~:;:;:~~~~~,~é:RGENCE cacatteinte RENALE

•.•_•.. co l _ r_-___ )

1./ 1 ~ _-]~ _,____:_,__ ~ _~:_~_r_s_~_e_r;_~_~_ee_r-~-~-~-s_:_~e_c_n_et_~~~o:~:m_ioi-~~en

[g . Cardiovasculaire 1 30 • sv~een:: :i ~::a~ite présentent un RCV plus 1 )

j~;r~t~:a.Îdrnme deGumaln-B3rré, queiSeXameOs proSc,1ve•-;;ous,;Ouë"êtayec- -

h,d~::: 1~=~:::::;:;~=~;~:EElEi.u:é',: !n': :~~~e~

l---"--'-~-~~! Texte lib~1 à_3 mot~_L_ _ _ _ __ _

1 ~ ._ê._::__y- 27 - 0 : Pas de contraction / 1 : Contraction sans mouvement

tf --~ scintigraphieoss-euse-- --- -- -~ - • POlnt*~1-t~J!;r~~~J;2id_~men_!__u.!l_~i_E)_Q_~_ute)_I

h=~j~~:~:~às~~~~e0sn!::~:~~~: à é~o~~~-~n pri:~~-ant c~s images ?_ _________ j

J ~-~---;~~~~~~~~i~u!;~;jiecti~------------------------------ _ ________________ )