231146

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‟Я УКРАЇНИ
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
“_31_”_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

Модуль № 4 Невідкладні стани у клініці внутрішньої
медицини
Змістовий модуль №5 Невідкладні стани в ендокринології
Тема заняття Курація хворого з гіпоглікемічною комою
Курс 6
Факультет Медичний № 1
Вінниця – 2012
Тема: Ведення хворих з гіпоглікемічними станами
Актуальність: Знання особливостей перебігу та лікування невідкладних станів за умов

цукрового діабету є обов‟язковим для лікарів усіх спеціальностей. Лікування цукрового діабету
інсуліном та ПЦП нерідко супроводжується виникненням гіпоглікемічних станію. Лікарі
повинні чітко знати ознаки гіпоглікемії та оперативно надавати допомогу при виникненні
гіпоглікемічних станів різного походження. Проблема своєчасної діагностики та надання
невідкладної допомоги при гіпоглікемічних станах є актуальним через те, що останні при
відсутності лікування призводять до високої летальності; виникнення постгіпоглікемічної
енцефалопатії та інвалідності.
Ціль заняття: Навчити студентів сучасній тактиці надання допомоги хворим з
гіпоглікемічними станами при цукровому діабеті та інших патологічних станах, на практиці
застосовувати сучасні стандарти діагностики та запобігання гіпоглікемій, на підставі пацієнтів з
цукровим діабетом та іншими нозоформами в умовах стаціонару та поліклініки.
Студент повинен знати:
1. Класифікацію невідкладних станів
2. Причини та патогенез гіпоглікемічного стану та коми
3. Клінічні прояви гіпоглікемії та гіпоглікемічної коми
4. Тактику і методику лікування гіпоглікемії та гіпоглікемічної коми при цукровому
діабеті
5. Особливості перебігу та надання невідкладної допомоги при гіпоглікемічних станах
за умов інсуліноми та паранеопластичних процесах
Студент повинен вміти :
1. Володіти методикою постановки діагнозу та аналізу даних, отриманих під час
опитування та безпосереднього обстеження хворих з гіпоглікемічними станами
2. Призначити необхідні обстеження для виявлення гіпоглікемічних станів та
гіпоглікемічної коми
3. Проводити діагностику та диференціальну діагностику гіпоглікемічних станів та
гіпоглікемічної коми
4. Визначати тактику лікування та профілактики гіпоглікемії, гіпоглікемічної коми за
умов цукрового діабету
5. Бути прикладом володіння деонтологічних принципів для хворих та оточуючих людей
Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з
цукровим діабетом (ЦД) у відділенні ендокринології та відділенні реанімації та інтенсивної
терапії.
Згідно наскрізної навчальної програми «Внутрішня медицина» для вищих медичних
закладів ІІІ-ІУ рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити студентів у
веденні 3-4 пацієнтів з ЦД. Під час курації хворих студент користується відповідним
протоколом та заповнює картки пацієнтів.
Хронометраж практичного заняття (5,5 год):
1. Вранішня лікарняна конференція - 30хв.;
2. Курація хворих у відділенні -2год.;
3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) -1,5год;
4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2
роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку-2) -1,5год.
Протокол
обстеження, встановлення діагнозу, профілактики та лікування
Розділ діяльності Керівництва до дій
Привітання Привітайтеся та представтеся хворому
Знайомство Зберіть паспортні дані хворого(П.І.П, стать, вік, місце
проживання, місце роботи та спеціальність)
Скарги хворого на момент Визначте та деталізуйте скарги хворого.
обстеження та розвитку При визначенні скарг хворого зверніть увагу на
гіпоглікемії наявність:
-відчуття голоду
-загальна слабкість
-пітливість
-тремтіння кінцівок
-серцебиття
-диплопія
-позіхання
-оніміння губ, язика
-рухове та психічне збудження
-поведінка п‟яної людини
-невмотивовані прояви агресії
-знепритомлення.
1.Опитування за органами та Провести оцінку перебігу захворювання, та
системами. опитування за органами та системами.
2.Анамнез хвороби. Наявність факторів ризику та захворювань, які можуть
3.Анамнез життя. призвести до виникнення гіпоглікемії:
1. В анамнезі цукровий діабет.
2. Лікування інсуліном та пероральними
цуркознижувальними препаратами.
3. Добро- та злоякісні пухлини β-клітин острівців
Лангерганса.
4. Позапанкреатичні пухлини.
5. Захворювання печінки та травного тракту.
6. Захворювання вегетативної та центральної
нервової системи.
7. Захворювання інших ендокринних залоз.
8. Порушення обміну речовин.
9. Недоїдання.
10. Значне фізичне навантаження.
11. Реактивний гіперінсулінізм.
12. Вагітність і лактація.
Фізикальне обстеження При обстеженні хворого проведіть оцінку:

1.Загального стану хворого:
-непритомність
-загальмованість
-обнубіляція
-психічне та рухове збудження
-шкіра волога, дифузна пітливість.
2.Дихання:
-нормальне
-прискорене
-позіхання
3.Обличчя:
-блукаючий погляд
4.Зіниці:
-широкі
5.Тонус очних яблук:
-нормальний
6.Язик:
-чистий
-вологий
7.Тонус м‟язів:
-ригідність м‟язів кінцівок
-тонічні та клонічні судоми
8.Патологічні рефлекси:
-двобічний рефлекс Бабінського
9.Пульс:
-прискорений
-тахікардія
10.Артеріальний тиск:
-норма чи підвищений
11.Реакція на введення внутрішньовенно розчину
глюкози.
План обстеження Рівень глікемії

Рівень глюкозурії
Кетонурія
Нв А1С
С-пептид
Лабораторні та інструментальні 1.Загальний аналіз крові
дослідження -зазвичай без відхилень
-іноді лейкопенія.
2.Загальний аналіз сечі:
-аглюкозурія
-відсутність ацетону
-низька питома вага.
3.Результати біохімічного аналізу крові:
-гіпоглікемія <2,7 ммоль/л
-підвищення вмісту ІРІ(чи С-пептиду) за умов
інсуліноми
-позитивний тест з голодуванням ( проба з
пригніченням секреції інсуліну)
Лікування
І. На до госпітальному етапі або в приймальному відділенні
1. Болюсне введення 40% розчину глюкози в
кількості 40-60 мл, при досягненні ефекта, але його
недостатності- доза збільшується.
2. Профілактика потенційного фатального
ускладнення-гострої енцефалопатії Верніке-попереднє
введення 100 мг вітаміну В1 -2,0 тіамін броміду 5%
розчину.
Помилки, які найчастіше зустрічаються при наданні невідкладної допомоги на до-
госпітальному етапі хворих з гіпоглікемією.
1. Дуже рідко проводиться діагностичне введення
40% розчину глюкози, яке обов‟язкове при наданні
допомоги коматозним хворим.
2. Не проводиться попереднє введення 100 мг
тиаміна.
3. Із-за відсутності можливості на
догоспітальному етапі не проводиться визначення
рівня глікемії та кетонурії.
4. Без достатньої підстави в/в вводиться велика
доза інсуліну!!!
ІІ.Алгоритм надання допомоги при гіпоглікемії та гіпоглікемічній комі в умовах
стаціонару.
Легка гіпоглікемія Прийом простих вуглеводів в кількості 1-2
(без втрати свідомості, яка не 0-3 хв. ХО: 4-5 грудочок цурку в воді, чи мед,
потребує сторонньої варення (1-2 столові ложки), або 200мл
допомоги). солодкого фруктового соку.
Якщо гіпоглікемія спричинена введенням
пролонгованого інсуліну, то додатково з‟їсти
1-2 ХО складних вуглеводів (шматок хліба,
2-3 ложки каші чи картоплі).
Важка гіпоглікемія 1.В/в струйно ввести 40-80 мл 40% розчину

(з/чи без втрати свідомості, 0-3 хв. глюкози.
але яка потребує сторонньої 2.В/м чи п/ш ввести 1 мг глюкагону (гіпокіт,
допомоги) глюкаген), чи 0,5мл -1% розчину адреналіну.
5-15 хв. 1.Якщо хворий не прийшов до тями,

повторно ввести 60 мл 40% розчину глюкози.
2.В/в крапельна інфузія 5-10% розчину
глюкози.
15-30 хв. 1.За умов вмісту глюкози більше 3 ммоль/л і

непритомності:
а) В/в крапельно ввести 100-120 г манітолу.
б)В/в болюсно вводять по 2 мг
дексаметазону кожні 6 годин (для
профілактики набряку мозку).
Гіпоглікемії у дітей
Клінічні ознаки та лікування
Гіпоглікемії у дітей характеризуються особливостями перебігу, які пов‟язані з віком. Про
гіпоглікемію у новонароджених свідчить:
-зниження вмісту глюкози <2,2 ммоль/л в першу добу
-зниження вмісту глюкози <2,5 ммоль/л з 2-гої доби.
За нормальних умов у новонароджених при народженні запаси глікогену в печінці і м‟язах
значні, а швидкість продукції глюкози в 2-3 рази більша (в розрахунку на площу тіла), тому для
виникнення гіпоглікемії необхідні дуже вагомі причини.
Клінічні симптоми гіпоглікемії у новонароджених:
 Адинамія
 Відмова від їжі
 Гіпотермія
 Міотонія м‟язів
 Тремор
 Ненормальний крик
 Судоми
 Коматозний стан
Лікування гіпоглікемії у новонароджених
1. Струменеве введення 20% розчину глюкози з розрахунку 2-4 мл/кг зі швидкістю
1мл/хв, використовувати при важкій гіпоглікемії з судомним синдромом.
2. За умов звичайної гіпоглікемії використовувати введення 5% розчину глюкози зі
швидкістю 5мг/кг/хв до нормалізації рівня глюкози крові.
3. В важких випадках, якщо спостерігається виразний гіперінсулінізм дозу можна
збільшити до 15мг/кг/хв.
4. Глюкокортикоїди 5 мг/кг 2 рази на добу
Гіпоглікемії у дітей старшого віку
Клінічні ознаки гіпоглікемії у дітей старшого віку
Симптоми нейрогіполікемії Симптоми симпато-адреналової системи

Головний біль Бліда шкіра
Почуття страху Пітливість
Порушення слуху та зору М’язове дрижання
Нездатність до концентрації Підвищення рефлексів
Сонливість Підвищений артеріальний тиск
Судомний синдром Тахікардія
Сопор Агресивність
Кома Почуття голоду
Лікування гіпоглікемічної коми у дітей та підлітків

1. Струменеве введення 20% чи 40% розчину глюкози з розрахунку 20-40 мл.
2. За відсутності ефекту через 15 хвилин – повторне введення вказаної дози.
3. За відсутності ефекту введення 5% розчину глюкози. Інфузія проводиться до тих пір,
поки дитина не прийде до тями.
Самостійна робота
1. Вивчення спеціальної літератури:
1. Ендокринологія: навч.посіб.для студ. вищ. навч. закладів/за ред. проф. П.М.
Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2012с., - 360с.
2. Ендокринологія/За ред. проф. П.М. Боднара. - Нова книга.-Вінниця,- 2010.-464.
3. Эндокринология/ Под ред. проф. П.Н. Боднара.- Нова книга.-Вінниця,- 2007.-346.
4. Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів надання
медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія»
2. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів:
- «Ендокринологія» (м. Київ)
- «Проблеми ендокринної патології» (м. Харків)
- «Міжнародний ендокринологічний журнал» (м. Донецьк)
- «Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія» (м. Київ)
- Журнали терапевтичного профілю:
а) «Лечащий врач» 2003; №10, с.58-60
б) «Лечащий врач» 2008; №10, с.43-46
3. Вирішення тестів та ситуаційних задач Крок-2.
4. Написання протоколів клінічного розбору хворих (Додаток 1)
Тести вихідного рівня знань
1)Пацієнтка В., 20 років, хворіє на цукровий діабет з 12 років. В анамнезі хвороби лабільний
перебіг діабету з частими гіпоглікеміями. Лікувалася введенням інсуліну Хумодар R 100 по 8-
10 МО 4 рази на добу. Для зручності та приховування хвороби від оточення самостійно почала
вводити препарат
Хумодар Б 100 перед сніданком 20 МО та 16 МО перед сном. Після цього почав турбувати
сильний голод та пітливість вночі. Стан поліпшується після прийому простих вуглеводів
(солодкий чай, цукерки, печиво, то що).
Яка причина призвела до виникнення описаних змін у стані хворого і з чим пов‟язані прояви
хвороби?
*
1. З гіпоглікемічним станом
2. Зі зміною препаратів інсуліну
3. З тривалістю хвороби
4. З початком статевого життя
5. З психологічною дизадаптацією
2)Хворий Н., 21 рік, страждає на цукровий діабет 5 років, приймає інсулін Хумодар Р та
Хумодар Б- загальна доза 42 МО. Через 40 хв після ін‟єкції вранці поскаржився на пітливість,
слабкість, тремтіння та загальну пітливість. Через деякий час знепритомнів.
З чим вірогідно пов‟язані скарги хворого та непритомність.
1. З гіпоглікемією*
2. З кетоацидотичною комою
3. З гіперосмолярною комою
4. З порушенням ритму серця
5. З вегетативною денервацією серця
3)Для гіпоглікемії і гіпоглікемічної коми типовими є такі лабораторні дані:

1. Вміст глюкози в крові <2,7 ммоль/л*
2. Вміст глюкози в крові <3,3-5,5 ммоль/л
3. Вміст глюкози в крові <5.5 ммоль/л
4. Висока осмолярність плазми <320 ммоль/л
5. Гіперкаліємія >6,0 ммоль/л.
4)Бригадою швидкої допомоги з вулиці до приймального відділення доставлено хворого, 26

років у стані непритомності з діагнозом – отруєння алкоголем. Відзначалися клонічні судоми,
волога шкіра, патологічні рефлекси. Запах з рота звичайний. На бокових поверхнях живота
сліди ін‟єкцій. Пульс - 90 за 1 хв, АТ- 145/90 мм.рт.ст.
Який попередній діагноз найбільш вірогідний?
1. *Гіпоглікемічна кома
2. Алкогольна кома
3. Кетоацидотична кома
4. Наркотичне отруєння
5. Геморагічний інсульт
5)Хворий Д, 32 роки, отримував інсулін Хумодар Р- 4 рази на добу. Три дні потому був
переведений на нову схему лікування - Хумодар Б- 2 рази на добу. О 3-й годині ночі відчув
слабкість, тремтіння, підвищену пітливість і знепритомнів.
Який попередній діагноз найбільш вірогідний?
1. Гіпоглікемічна кома*
3. Гостре порушення мозкового кровообігу
4. Уремічна кома
5. Гіперосмолярна кома
6)За який термін може виникнути гіпоглікемічна кома?

1. Терміново*
2. Впродовж однієї доби
3. Впродовж 2-3 діб
4. Впродовж 10-12 год
5. Впродовж 10-15 діб
7)Визначити дії хворого на цукровий діабет при раптовому тремтінні тіла, серцебитті,
підвищеній пітливості, запамороченні?
1. Випити солодкий напій*
2. Збільшити вживання мінеральної води
3. Зменшити вживання рідини
4. Збільшити кількість білка в раціоні
5. Виключити насичені жири з раціону.
Клінічні задачі для самопідготовки
1)Хвора В., 49 років, страждає на цукровий діабет 9 років. Лікується глімепирідом у добовій
дозі 6 мг один раз вранці. Через роботу на дачі у літню пору та нерегулярним прийомом їжі, в
другій половині дня відмічає значну пітливість, біль у серці та за грудиною здавлюючого
характеру, серцебиття .
Назвіть найбільш вірогідну причину виникнення хворобливих нападів у хворої?
1. Гіпоглікемічні стани*
2. Тривала робота на дачі
3. Нерегулярне харчування
4. Велика доза цуркознижувального препарату
5. Зневоднення організму.
2)Хворий Д, 34 років, страждає на цукровий діабет 1 типу 10 років. Під час святкування випив
300 мл міцних напоїв (горілки) до прийому їжі, потім дуже мало з‟їв. Через деякий час почав
себе вести агресивно до оточуючих без будь-яких підстав, а потім знепритомнів.
Яку невідкладну допомогу необхідно надати хворому?
1. В/в струменево ввести 40-60 мл 40% розчину глюкози*
2. В/в крапельно вводити 5% розчин глюкози
3. В/в ввести 20 МО інсуліну + розчин 5% глюкози
4. В/в струменево ввести 40-60 мл 40% розчину глюкози + інсулін 30 МО
5. В/в крапельно ввести 200мл 3,4% соди.
3) Хвора Н., 38 років, доправлена в клініку в непритомному стані. За словами лікаря швидкої
допомоги, у хворої вдома відзначалося психічне та рухове збудження. Під час транспортування
в лікарню раптово знепритомнів. З анамнезу хвороби: багато років страждає на цукровий діабет
1 типу, лікується інсуліном. Харчування нерегулярне в зв‟язку з необхідністю постійних
відряджень. При фізичному обстеженні: в непритомному стані, шкіра волога, зіниці широкі,
посмикування м‟язів обличчя; ЧД-20 в 1 хв; Рs -90 в 1 хв, ритмічний; АТ 150/90мм.рт.ст.
Серцево-судинна та дихальна системи без особливостей. Живіт м‟який. Позитивний симптом
Бабінського.
Який найбільш вірогідний діагноз?
4. Молочнокисла кома
5. Декомпенсація цукрового діабету з гострою нирковою недостатністю.
4)Хворий Д., 36 років, звернувся до лікаря зі скаргами на періодичну слабкість, відчуття голоду,
збільшення маси тіла на 6 кг за останні 2 роки. Вранці на прийомі у лікаря виник напад, який
супроводжувався відчуттям голоду, тремтінням і хворий знепритомнів. При обстеженні: цукор
крові 2,0 ммоль/л. Після введення 40мл 40% розчину глюкози напад купіровано.
Який діагноз найбільш вірогідний?
1. Інсулінома*
2. Цукровий діабет 1 типу
4. Глюкагонома
5. Феохромоцитома
5)В приймальне відділення ЦКЛ в непритомному стані доставлено хворого 48 років.

Об‟єктивно: шкіра волога, на стегнах та плечах сліди ін‟єкцій. Дихання поверхневе. Ps- 100 за
1 хв, ритмічний. АТ-160/40 мм.рт. ст. Тонус м‟язів, сухожильні рефлекси підвищені. Клонічні
судоми м‟язів кінцівок.
Який стан хворого найбільш вірогідний?
4. Молочнокисла кома
5. Мозкова кома, пов‟язана з інсультом.
6) У хворого С., 40 років, який 15 років страждає на цукровий діабет 1 типу на тлі компенсації,
після прийому анаприліну з приводу тахікардії, виникають тривалі гіпоглікемії, наближення
яких він не відчуває.
Яка лікувальна тактика в даному випадку є найбільш раціональною?
1. Замінити анапрілін антагоністом кальцію*
2. Замінити анапрілін обзіданом
3. Зменшити дозу інсуліну
4. Зменшити дозу анапріліну
5. Збільшити частку вуглеводів у раціоні.
_________________
“_31_”_серпня___ 2012 р

медицини
Тема заняття Курація хворого з гіперглікемічною
(кетоацидемічною) комою
Курс 6
Тема: Курація хворого з гіперглікемічною (кетоацидотичною) комою
Актуальність: Цукровий діабет вважають "неінфекційною епідемією", яка охопила на
початок XXI століття більше 170 млн. людей, яка призводить до розвитку, як хронічних так і
гострих ускладнень цукрового діабету. В основі виникнення і розвитку гострих ускладнень ЦД
лежать гострі розлади життєво важливих функцій організму: гомеостазу дихання, кровообігу
тощо. Ці розлади загрожують безпосередньо життю і вимагають негайної допомоги. А тому
вивчення коматозних станів при цукровому діабеті є надзвичайно актуальним в підготовці
майбутнього лікаря.
Ціль заняття: навчити студентів на прикладі клінічного розбору хворих з
кетоацидозом діагностувати гіперглікемічну кетоацидотичну кому та прекому, провести
диференційну діагностику з гіперосмолярною та молочнокислою комами, застосувати сучасні
стандарти діагностики та лікування діабетичної кетоацидотичної коми.
1. Основні клінічні ознаки кетоацидозу і кетоацидотичної коми.
2. Патогенез основних симптомів кето ацидозу і кетоацидотичної коми.
3. Сучасні методи діагностики та диференційної діагностики кетоацидозу та
кетоацидотичної коми.
4. Фармакодинаміку препаратів, які застосовуються в лікуванні коматозних станів при
цукровому діабеті.
Студент повинен вміти:
1. Виявити симптоми кетоацидозу та кетоацидотичної коми.
2. Провести диференційну діагностику кетоацидотичної та гіпоглікемічної коми,
гіперосмолярної та молочнокислої коми.
3. Призначити лікування кето ацидозу та кетоацидотичної коми згідно протоколів надання
медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія» (Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 р.).
4. Провести заходи по профілактиці кетоацидотичної коми.
Хронометраж практичного заняття (5,5 год.):
1. Вранішня лікарська конференція – 30хв.;
2. Курація хворих у відділенні – 2год.;
3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5год.;
4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні
2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5год.
Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики
РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ

Знайомство з хворим Виясніть паспортні дані хворого (ПІБ, стать, вік, місце
проживання, місце роботи та спеціальність. Виясніть у
родичів та встановіть причину появи кетоацидозу або коми,
які були провокуючі чинники.
Основна причина появи кетоацидотичних станів -
абсолютна та відносна інсулінова недостатність
Провокуючі чинники:
- Супутні захворювання (гострі запальні процеси,
загострення хронічних захворювань, інфекційні хвороби).
- Порушення режиму лікування (пропуск або відміна
введення інсуліну, помилки у призначенні або введенні
дози інсуліну, введення непридатного за терміном дії або
за умовами зберігання інсуліну та. інш.)
- Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові.
- Хірургічні втручання і травми.
- Вагітність.
- Несвоєчасна діагностики ЦД.
- Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦЦ типу 2.
- Хронічна терапія антагоністами інсуліну
(глюкокортикоїдами, діуретинами та ін.).
- Стрес.
Виясніть динаміку захворювання.
Скарги хворого Визначте та деталізуйте (зі слів родичів) скарги хворого до
втрати свідомості:
- спрага;
- поліурія;
- наростаюча сухість шкіри;
- слабкість, адинамія;
- головний біль;
- відсутність апетиту;
- нудота, блювота;
- затруднене дихання.
Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть:
1. Стан свідомості:
І ст. – тривожність або сонливість (помірний - кето ацидоз)
ІІ ст. ступор (прекома)
ІІІ ст. кома
2. Частоту дихання та характер дихання - типу
Куссмауля
3. Наявність запаху ацетону у видихаємо му повітрі.
4. Оцініть тонус очних яблук – знижений.
5. Тонус м‟язів, сухожилкових рефлексів – знижений.
6. Шкіру, тургор шкіри - суха, тургор знижений.
7. Пульс – частий, аритмічний, АТ – знижений, може не
визначатись.
8. Тони серця ослаблені.
9. Живіт – здутий, прослухайте пери стальку.
10. Перкуторно розміри печінки – збільшена.
11. Діурез – олігурія, анурія.
12. Масу тіла хворого.
План обстеження Глікемія в крові кожну годину, загальний білок, К, Nа,
сечовина, креатинін, білірубін, трансамінази, кетонемія, рН
крові, бікарбонати сироватки, осмолярність плазми крові,
ліпіди крові, гематокрит, загальний аналіз крові, ацетон в
сечі, загальний аналіз сечі, ЕКГ, консультація окуліста
(очне дно), невролога (оцінка по шкалі Глазго)
Лабораторні та інструментальні Оцініть рівні:
дослідження Діагностичні критерії ДК
ДК
І стадія ІІ стадія ІІІ стадія
Глюкоза плазми >250 >250 >250
(мг/дл)
Артеріальний рН 7,30-7,25 7,24-7,10 <7,10
Бікарбонат 18-15 15-10 <10
сироватки
(мекв/л) (НСО3)
Кетони сечі* Позитив. Позитив. Позитив.
Кетони Позитив. Позитив. П
сироватки* зитив.
Ефективна різна різна різна
осмолярність
(моїм/л)**
Аніонна >10 >12 >12
різниця***
Стан свідомості Тривож- Тривож- Ступор або
ність ність або кома
сонливість
* метод з нітропрусидом
** розраховується як 2 [Na (ммоль/л)] + глюкоза
(ммоль/л)
*** розраховується як 2 (Na+) – (CL- - НСО3)-
(мекв/л)
Диференційна діагностика з Диференційний діагноз ком
гіпоглікемічною комою Клінічні і Гіперглікемічна Гіпоглікемічна
лабораторні (кетоацидотична)
ознаки
вік різний різний
Анамнез вперше виявлений надлишкове
діабет, порушення введення інсуліну,
режиму пероральних
харчування, цукрознижувальних
режиму препаратів,
інсулінотерапії, надмірна фізична
інфекція, стрес робота, голод
Попередники слабкість, нудота, голод, пітливість,
спрага, блювання, тремтіння
сухість у роті,
поліурія
Розвиток поступовий швидкий (хвилини)
коми (2-3 дні), на тлі
супутньої
патології – 1 день
Особливості поступова втрата збудження, яке
передкома- свідомості переходить у кому
тозного стану
Температура нормальна, нормальна
субфебрильна
Шкіра суха, гіперемія, волога, тургор
тургор знижений нормальний
М‟язи, тонус знижений тонус підвищений
рефлекси
Язик сухий вологий
Очні яблука м‟які, тонус тонус нормальний
знижений
Зіниці звужені розширені
Дихання Куссмауля, запах нормальне
ацетон
АТ знижений норма
Пульс частий частий
Ознаки виражені відсутні
дегідратації
Діурез поліурія, потім норма
олігурія
Глікемія висока низька
Глюкозурія висока відсутня
Кетонурія має місце відсутня
Натріємія норма, підвищена норма
Каліємія знижена норма
Азотемія підвищена норма
Лактат крові помірно норма
підвищений
рН крові знижена норма
Осмолярність підвищена нормальна
крові
Інші критерії
Формулювання діагнозу Приклади діагнозу
Цукровий діабет типу 1, тяжка форма, в стадії
декомпенсації. Діабетичний кетоацидоз ІІ стадії.
декомпенсації. Діабетична кетоацидотична кома,
псевдоперитоніальна форма.
декомпенсації. Діабетичний кетоацидоз ІІІ стадії,
колаптоїдна форма.
План лікування
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ
Складіть план лікування хворого:
1. Катетеризація підключичної вени.
2. Катетеризація сечового міхура (залишити катетер в
сечовому міхурі).
3. Інтранеазальний зонд.
МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ
1. Ліквідація дефіциту інсуліну і нормалізація
вуглеводного обміну
Виконується методом “малих” доз інсуліну короткої
дії: 0,05-0,1 ОД/кг/год струминно в/в, а потім в/в
краплинно враховуючи рівень глюкози крові:
- при глікемії >39 ммоль/л – 0,1 ОД/кг/год в/в струминно;
- при глікемії 39-17 ммоль/л – 0,1 ОД/кг/год в/в
краплинно;
- при глікемії 17-11 ммоль/л – 0,05 ОД/кг/год в/в
краплинно; приєднуємо 5% розчин глюкози (профілактика
розвитку „рикошетної” гіпоглікемії);
- при глікемії <11 ммоль/л – переходять на 4-6 ОД п/ш
кожні 3-4 години.
Необхідно підтримувати глікемію на рівні 8-10
ммоль/л. Оптимальна швидкість зниження глікемії 3-5
ммоль/л/год. Різке зниження вмісту глюкози в крові
приведе до посилення гіпокаліємії та виникнення
метаболічного набряку мозку.
2. Регідратаційна, дезінтоксикаційна терапія, боротьба
з колапсом
Слід розрахувати дефіцит рідини у конкретного
хворого.
Об‟єм рідини (води) у людському організмі складає
60% від маси тіла (0,6×кг (масу тіла)).
Фактичний об‟єм розраховують за формулою:
140 ммоль/л (середній показник Na крові)

×0,6×вагу хворого (кг)
Na крові хворого (ммоль/л)+глюкоза крові хворого
(ммоль/л)×0,5
Дефіцит рідини складає: об‟єм рідини – фактичний

об‟єм.
Приклад: вага хворого 60 кг, натрій 155 ммоль/л,
глікемія 26 ммоль/л.
Об‟єм рідини = 0,6×60 кг = 36 літрів.
140
Фактичний об‟єм = ×0,6×60 = 29,9 л.
155+26×0,5
Дефіцит рідини = 36 л – 29,9 л = 6,1 л. Цей об‟єм
необхідно відновити за 2-3 доби.
При проведенні регідратаційної терапії необхідно
враховувати ще підтримуючу рідину організму, яка
залежить від маси тіла.
Об‟єм добової підтримуючої рідини в залежності від
маси тіла:
При вазі від 0 до 10 кг - 100 мл/кг/доб
10-20 кг - (1000 мл + 50 мл/кг)/доб
>20 кг - (1500 мл + 20 мл/кг)/доб (або 1500 мл/м2)
- при дегідратації 1 ступеня (втрата рідини <10% від
маси тіла, клінічно гемодинамічні порушення відсутні, сухі
слизові оболонки, знижений тургор шкіри) – протягом 1-
1,5 доби переливають дефіцит плюс об‟єм добової
погодинної підтримуючої інфузії, зі швидкістю інфузії
подвійний об‟єм погодинної підтримки за одну годину.
- при дегідратації 2 ступеня (втрата рідини 10-20%
від маси тіла, що характеризується ознаками нестабільної
гемодинаміки, гіповолемією, впалі очі, погане наповнення
капілярів), вводять струминно фізіологічний розчин із
розрахунку 5-20 мл/кг, а потім за годину подвійний об‟єм
погодинної підтримуючої інфузії.
- при дегідратації 3 ступеня (втрата рідини більше
20% від маси тіла, що характеризується клінічними
ознаками шоку, на периферії пульс слабкий або відсутній)
вводять 2 рази по 10-20 мл/кг в/в струминно, а потім –
подвійний об‟єм погодинної підтримуючої інфузії.
Гіпергідратація не загрожує життю хворого, якщо
переливати рідину в середньому 10% від маси тіла за 12
годин інфузії. Для дітей у зв‟язку з ризиком гіпергідратації
у перші 4 години – об‟єм рідини не більше 50 мл/кг, а за
першу добу не більше 4 л/м2 поверхні тіла дитини.
Більш швидка регідратаційна терапія може призвести
до ускладнень: гострої лівошлуночкової недостатності,
набряку легенів, різкого зниження глікемії, що стане
причиною метаболічного набряку мозку.
3. Відновлення електролітного балансу
Для відновлення рівня калію в крові вводять 2% розчин
калію хлориду в/в на глюкозі з інсуліном (1 ОД на 4 г
перелитої глюкози) із розрахунку:
- при рівні калію у крові < 3 ммоль/л – 3 г калію, що
відповідає 150 мл 2% розчину калію хлориду;
- при рівні калію від 3 до 4 ммоль/л – 2 г калію, що
відповідає 100 мл 2% розчину калію хлориду;
- при рівні калію у крові від 4 до 5 ммоль/л – 1,5 г калію,
що відповідає 75 мл 2% розчину калію хлориду;
- при рівні калію у крові від 5 до 6 ммоль/л – 1 г калію,
що відповідає 50 мл 2% розчину калію хлориду;
- при рівні калію у крові більше 6 ммоль/л – препарати
калію не вводяться.
Гіпокаліємія може призвести до порушення ритму
серця, слабкості і паралічу міжреберних м‟язів, атонії
шлунку і кишечнику, розвитку гіпокаліємічної коми.
Дефіцит фосфатів можливо відновити введенням калію
фосфату, дефіцит магнію відновлюється шляхом введення
10% розчину магнію сульфату 6-8 мл кожні 3 години під
контролем артеріального тиску.
4. Відновлення нормальної кислотно-лужної рівноваги
Показами для введення соди є збереження низького рН
крові, низький вміст бікарбонатів крові до 5 ммоль/л (при
нормі 20-24 ммоль/л), наявність патологічного дихання
Куссмауля, гіперкаліємії, кардіоваскулярний колапс.
Кількість 4% розчину натрію гідрокарбонату, що
необхідно ввести хворому розраховується за формулою:
маса тіла (кг)×0,4×[25-HNCO3-]
В середньому ця кількість становить 2 мл/кг. Можна
вводити трисамін 1,5 г/кг (до 500 мл на добу).
Для попередження гіпокаліємії на кожні перелитих 100
ммоль натрію гідрокарбонату додатково вводять 50-75 мл
2% калію хлориду.
Для зменшення ацидозу призначають кокарбоксилазу
100 мг кожні 6 годин, інгаляції киснем.
5. Нормалізація діяльності серцево-судинної системи
У процесі комплексного лікування кетоацидотичної
прекоми та коми проводиться постійна оксигенотерапія в
поєднанні з в/в інфузією унітіолу (по 2 мл/10 кг маси тіла
3-4 рази на добу), який відновлює активність
внутрішньоклітинних ферментних систем, підвищує
доставку та утилізацію кисню тканинам. При необхідності
вводять серцеві і судинні препарати. Для підвищення
скорочувальної здатності міокарда в крапельницю додають
0,5 мл 0,05% строфантину (1-2 рази на добу), при наявності
артеріальної гіпотензії показано в/в введення 10% розчину
кофеїну 1-2 мл, в/м 0,5% розчин ДОКСА 1-2 мл, при
колапсі призначають в/м введення 1% розчину мезатону 1-
2 мл (дітям – 0,1 мл/рік), або 30-60 мг преднізолону, або
75-150 мг гідрокортизону на фізіологічному розчині, 150-
200 мл плазми крові.
6. Ліквідація патологічного стану, який визвав
гіперкетонемічний криз
З метою попередження гострозапальних захворювань
інфекційного ґенезу використовують антибіотики.
У зв‟язку з наявністю гіперкоагуляції та з метою
попередження синдрому дисемінованого
внутрішньосудинного згортання крові в перші 6 годин
виведення хворого з кетоацидотичної коми, вводять
гепарин по 5000 ОД в/в 4 рази на добу, потім в/м під
контролем показників системи згортання крові. При
олігоурії в/в струминно 40-80 мг фуросеміду.
Неприборкане блювання може бути ознакою набряку
мозку, який виникає при швидкому та надмірному
введенні рідини, форсованому зниженні вмісту глюкози в
крові. Ранніми проявами набряку мозку є головний біль,
сонливість, нетримання сечі, судоми, анізокорія,
брадикардія, підвищення артеріального тиску. Дивись
лікування набряку мозку.
1. Вивчення спеціальної літератури

- Ендокринологія: навч.посіб.для студ. вищ. навч. закладів/за ред. проф. П.М. Боднара. –
Вінниця: Нова Книга, 2012с., - 360с.
- Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга. - Вінниця. - 2010с, - 464с.
- Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Нова Книга. - Вінниця, 2007с, - 236с.
- Навчально-методичні посібники кафедр.
- Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів надання
медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія».
- Сучасні рекомендації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх
органів /За ред.проф. Мостового Ю.М. – Вінниця – 2008 – 487 с.
Додаткова
1. Невідкладні стани в медицині / Під ред. Проф. Маленького В.П. – Вінниця – 2000 – 346 с.
2. Зелінський Б.О. Фармакотерапія невідкладних станів при ендокринних захворюваннях –
Вінниця – 1995 – 63 с.
3. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С., Сокур С.О., Фіщук О.О.,
Скомаровський В.В. Невідкладні стани в ендокринології / навчально-методичний посібник/, -
вінниця – 2006 – 112 с.
Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів:
- Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ)
- Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків)
- Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк)
- Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ)
- Журнали терапевтичного профілю.
3. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2.
4. Написання протоколів клінічного розбору хворих.
Протокол клінічного розбору хворого
ПІБ _____________________________________________ хворого Результати фізикального обстеження хворого: _________________

_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Вік ______________ Професія _______________________________ _________________________________________________________
Скарги хворого ___________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Anambes morbid ___________________________________________ Попередній діагноз: _______________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний
_________________________________________________________ діагноз:
_________________________________________________________ 1. ______________________________________________________
_________________________________________________________ 2. ______________________________________________________
_________________________________________________________ 3. ______________________________________________________
_________________________________________________________ 4. ______________________________________________________
_________________________________________________________ 5. ______________________________________________________
_________________________________________________________ План обстеження: _________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Anamnes _____________________________________________ vitae Результати лабораторного та інструментального обстеження:
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Обґрунтування клінічного діагнозу: _________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ Контроль глікемії: ________________________________________
_________________________________________________________ Відмітки про засвоєння практичних навичок
_________________________________________________________ Підпис
№
_________________________________________________________ Навички та маніпуляції студента/
з/п
_________________________________________________________ керівника
_________________________________________________________ 1. Практичні навички
Клінічний діагноз: ________________________________________ 1.1. Вміти проводити опитування, фізикальне
Основне захворювання: ___________________________________ обстеження хворого на діабетичний
_________________________________________________________ кетоацидоз та кетоацидотичну кому.
_________________________________________________________ 1.2. Вміти аналізувати дані лабораторного
_________________________________________________________ обстеження
Ускладнення: ____________________________________________ 1.3. Вміти призначити терапію та
_________________________________________________________ інтенсифіковану схему інсулінотерапії
_________________________________________________________ кетоацидотичної коми різних варіантів
Супутні захворювання: ____________________________________ 2. Невідкладні стани
_________________________________________________________ 2.1. Вміти надавати допомогу при
_________________________________________________________ кетоацидотичному стані
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Прогноз: ________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Працездатність: __________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Лікування: _______________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _______________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Медикаментозна терапія: __________________________________
ТЕСТИ ВИХІДНОГО РІВНЯ ЗНАНЬ
1. Хворого Л. 28 років доставлено в лікарню без свідомості. Відомо, що він хворіє на
цукровий діабет 8 років, отримує інсулін Протофан НМ 20 ОД вранці і 14 ОД ввечері.
Об‟єктивно: шкіра суха. Ps – 112/хв., ритмічний, малий. АТ – 90/60 мм рт.ст. Язик сухий,
малиновий. Запах ацетону з рота. ЧД – 28/хв., дихання шумне. Живіт м‟який, приймає
участь в акті дихання. Печінка пальпується на 4 см нижче реберної дуги.
Цукор крові 39 ммоль/л, реакція сечі на ацетон різко позитивна. Яка орієнтовна початкова
і наступні дози інсуліну?
1.* Інсулін короткої дії 0,1 ОД/кг маси тіла внутрішньовенно струминно, а потім по 0,1
ОД/кг маси тіла щогодини.
2. Інсулін короткої дії 50 ОД внутрішньовенно і 50 ОД внутрішньом‟язово кожні 4 години.
3. Інсулін короткої дії по 20 ОД тричі на день внутрішньом‟язово.
4. Інсулін короткої дії 50 ОД внутрішньом‟язово, а потім по 10 ОД кожні 2 години
внутрішньовенно.
5. Збільшити дозу Протофану НМ вдвічі, продовжувати вводити 2 рази на день.
2. Хворий К, 23 років, хворіє на цукровий діабет 6 років. Отримує інсулін Хумодар К25 16
ОД вранці та 10 ОД ввечері, був компенсований. П‟ять днів тому захворів на ангіну. Стан
погіршився. Посилилась спрага, збільшився діурез (до 5 л на добу), щез апетит, з‟явилась
нудота. Об‟єктивно: зріст 174 см, маса тіла 69 кг. Шкіра суха. Запах ацетону з рота. Ps –
92/хв., ритмічний. АТ – 115/70 мм рт.ст. Печінка пальпується на 2 см з-під реберної дуги.
Цукор крові 19 ммоль/л, реакція сечі на ацетон позитивна. Які особливості дієти у даного
хворого?
1.* Виключити вільні жири, дозволити легкозасвоювані вуглеводи.
2. Обмежити жири і вуглеводи.
3. Обмежити жири і білки, збільшити вуглеводи.
4. Збільшити білки, обмежити жири.
5. Збільшити білки, обмежити вуглеводи.
3. Хворий 49 років. Хворіє на цукровий діабет 10 років, отримує інсулін Хумодар Р 6 ОД

вранці, Хумодар Б 22 ОД вранці та 14 ОД ввечері. Три дні тому після вживання
недоброякісної їжі з'явилось блювання, часті, рідкі випорожнення до 10 - 12 раз на добу. У
зв'язку з відмовою від їжі інсулін не приймав. Вранці стан різко погіршився, посилилась
спрага, виникла сонливість, з'явились судоми м'язів кінцівок, в 16 год. втратив свідомість.
Об'єктивно: свідомість відсутня, шкіра суха. Тонус очних яблук понижений. Дихання
поверхневе, прискорене. Запаху ацетону з рота немає. Пульс 116/хв., малий. АТ - 80/50 мм
рт. ст. Тони серця послаблені. Дихання везикулярне послаблене. Язик сухий. Живіт
м'який, не болючий. Край печінки виступає з-під реберної дуги на 3 см. Натрій плазми
крові - 160 ммоль/л. Глюкоза крові - 45 ммоль/л, глюкоза сечі - 6%, добовий діурез 0,5 л,
реакція сечі на ацетон негативна. Для проведення регідратаційної терапії який розчин
потрібно вводити?
1.*0,45% розчин натрію хлориду внутрішньовенно краплинно
2. 10% розчин глюкози внутрішньовенно краплинно
3. 5% розчин глюкози внутрішньовенно краплинно
4. 0,9% розчин натрію хлориду внутрішньовенно краплинно
5. 4% розчин натрію бікарбонату внутрішньовенно краплинно
4. Хворий 28 років, хворіє на цукровий діабет 7 років. Отримує інсулін 30-34 ОД на добу,
був компенсований. Після перенесеної два тижні тому пневмонії стан погіршився.
Посилилась спрага, з‟явились болі в животі, нудота, блювота, сонливість. Увечері втратив
свідомість.
Об‟єктивно: Свідомість відсутня. Шкіра суха. Дихання 28/хв., шумне. Запах ацетону з
рота. Ps –96/хв., ритмічний. АТ – 95/60 мм рт.ст. Печінка пальпується на 2 см з-під
реберної дуги. Цукор крові 29 ммоль/л, калій плазми крові – 2,8 ммоль/л, натрій – 135
ммоль/л, реакція сечі на ацетон різко позитивна. Для корекції електролітного балансу
необхідно вводити?
1.* 10% розчин калію хлористого
2. 10% розчин натрію хлористого
3. 0,9% розчин натрію хлористого
4. 0,45% розчин натрію хлористого
5. 4% розчин бікарбонату натрію
5. Хворий 32 років хворіє на цукровий діабет 8 років. Доставлений у реанімаційне

відділення з приводу діабетичної кетоацидотичної коми. На протязі доби проводилась
інтенсивна інсулінотерапія, регідратаційна терапія. На фоні лікування стан хворого
поліпшився. Об‟єктивно: Хворий при свідомості. Дихання 22/хв. Ps –90/хв., ритмічний.
АТ – 110/65 мм рт.ст. Печінка пальпується на 2 см з-під реберної дуги. Цукор крові 10
ммоль/л, реакція сечі на ацетон різко позитивна. На ЕКГ подовження інтервалу P-Q,
депресія сегменту S-T, з‟явився зубець U. Для корекції ЕКГ-змін необхідно вводити?
1.* 10% розчин калію хлористого
2. 10% розчин натрію хлористого
3. 4% розчин бікарбонату натрію
4. Анаприлін
5. Дигоксин
6. У чоловіка 25 років, який 8 років хворіє на цукровий діабет, розвинулася кома.

Об‟єктивно: шкіра суха, тургор знижений, дихання Кусмауля, АТ – 105/60 мм рт. ст.,
пульс – 116/хв, запах ацетону в повітрі. Який вид коми можна запідозрити?
1. Гіпоглікемічна.
2. Гіперосмолярна.
3. Молочнокисла.
4.*Кетоацидотична.
5. Мозкова.
7. У хворого в стані діабетичної коми під час реанімації з‟явилися патологічні мозкові
ознаки: перекошеність обличчя, “парусіння” однієї щоки, симптом Бабінського.
Реанімація проводилася за режимом великих доз. За 4 години глюкоза крові зменшилася з
28 ммоль/л до 11 ммоль/л. Чим може бути зумовлена поява патологічних мозкових ознак в
даному випадку?
1.*Швидким зниженням рівня глікемії.
2. Алергічною реакцією на інсулін.
3. Порушенням кислотно-лужного балансу.
4. Надмірною регідратаційною терапією.
5. Алергічною реакцією на розчини для регідратації.
8. У дівчинки 16 років, що страждає цукровим діабетом типу 1, підвищилася температура

тіла до 390С, знизився апетит, з‟явився головний біль, наростаюча слабкість, потім нудота,
блювання, сонливість, сплутана свідомість. Що найбільш імовірно визначає тяжкість
стану?
1. Грипозна інфекція.
2.*Гіперкетонемічний стан.
3. Гостре респіраторне захворювання.
4. Гіпоглікемічний стан.
5. Гіперосмолярний стан.
9. Хворий К., 40 років, цукровим діабетом хворіє 8 років, перебуває в комі. Об‟єктивно:
шкіра суха, дихання рідке, шумне, запах ацетону в повітрі. Який вид коми можна
запідозрити?
1. Гіпоглікемічна.
3. Молочнокисла.
4.*Кетоацидотична.
5. Мозкова.
10. На момент огляду хворий без свідомості, шкіра суха, гаряча, гіперемія обличчя.
Дихання Куссмауля, запах ацетону в повітрі. Позитивні симптоми подразнення
очеревини. Цукор крові – 33 ммоль/л. Який невідкладний захід потрібно зробити в першу
чергу?
1. В/в інфузія глюкози разом з інсуліном.
2.*В/в інфузія інсуліну короткої дії.
3. Введення інсуліну пролонгованої дії.
4. В/в інфузія неогемодезу з глютаміновою кислотою.
5. В/в інфузія фізіологічного розчину натрію хлориду.
11. Хвора страждає тяжкою формою цукрового діабету. Після операції кесаревого розтину
втратила свідомість, дихання Кусмауля, шкіра бліда, гіпотермія, гіпотонія, запах ацетону з
рота, анурія, цукор крові – 19 ммоль/л, осмолярність плазми – 320 мосмоль/л. Яка причина
погіршення стану хворої?
1. Приступ еклампсії.
2.*Кетоацидотична кома.
3. Гостре порушення мозкового кровообігу.
4. Емболія навколоплідними водами.
5. Повітряна емболія.
12. Дитина 8 років, що страждає на протязі 3-х років цукровим діабетом, доставлена у
відділення в стані гіперглікемічної коми. Первинну дозу інсуліну ви призначите із
розрахунку:
1. 0,05 ОД/кг маси тіла в годину.
2.*0,1-0,2 ОД/кг маси тіла в годину.
3. 0,2-0,3 ОД/кг маси тіла в годину.
13. У дівчинки 8 років, що протягом трьох років хворіє на цукровий діабет, розвилася
гіперглікемічна кома. Яка причина могла привести до цього ускладнення?
1. Надмірне введення інсуліну.
2. Недостатнє приймання їжі.
3.*Недостатнє введення інсуліну.
4. Недостатній прийом рідини.
5. Призначення бігуанідів.
14. Дитина віком 4 років з 2-х річного віку хворіє цукровим діабетом. Скарги на головні
болі, болі в животі. Запах ацетону з рота. Шкіра та видимі слизові сухі, “рум‟янець” щік.
Печінка +4,5 см. Яка з ком найбільш імовірна?
2. Лактацидемічна.
3. Гіпоглікемічна
4.*Кетоацидотична
5. Мозкова.
15. У хлопчика 10 років встановлений діагноз: цукровий діабет. Під час огляду
відмічається запах ацетону з рота. В аналізах крові рівень цукру – 20,5 ммоль/л, цукор сечі
– 20 г/л, ацетон у сечі (+++). Чим можна пояснити появу ацетону у видихуваному повітрі
та сечі?
1.*Посиленим розпадом кетогенних амінокислот та ліпідів.
2. Порушенням водно-електролітного балансу.
3. Порушенням кислотно-лужного балансу.
4. Порушенням процесів фосфорилювання глюкози.
5. Послаблення процесів гліколізу.
16. Вісімнадцятирічна жінка протягом 5 років хворіє на цукровий діабет. Отримує 36 ОД

інсуліну на добу. під час пневмонії стан різко погіршився: значно посилилась спрага,
з‟явився біль в животі, нудота, блювання, сонливість. Хвора відмовилась ввечері від їжі,
не отримала чергову вечірню дозу інсуліну, а вранці втратила свідомість. Об‟єктивно: без
свідомості, шкіра суха, тургор знижений. Язик сухий, дихання шумне та глибоке, різкий
запах ацетону з рота. Температура тіла – 36,60С, пульс – 100/хв, АТ - 90/50 мм рт. ст. В
сечі – різко позитивна реакція на ацетон. Глюкоза крові – 33 ммоль/л. Який попередній
діагноз?
1. Лактацидемічна кома.
2. Гіперосмолярна кома.
4. Печінкова кома.
5. Мозкова кома.
17. Хвора Е., 15 років, хворіє цукровим діабетом 1 типу протягом 3 років. На другому
тижні позалікарняної пневмонії виникли нудота, блювання. Увечері втратила свідомість.
Госпіталізована. Шкіра суха, бліда. Дихання шумне, язик сухий з нашаруванням
коричневого кольору. Пульс – 120/хв, АТ - 80/45 мм рт. ст. На пальпацію живота не
реагує. Печінка +3 см. Реакція на ацетон різко позитивна, глюкоза крові – 28 ммоль/л.
Попередній діагноз?
1. Гіперосмолярна кома.
2.*Діабетична кетоацидотична кома.
3. Інфекційно-токсичний шок.
5. Лактацидемічна кома.
18. Дівчинка 12 років доставлена в лікарню в несвідомому стані. Протягом останнього

місяця схудла, хоча апетит збережений. З‟явилися болі в животі, блювота. Наросла
слабість, стала загальмованою. При огляді: без свідомості, різко виснажена, шкіра блідо-
сіра, суха, щоки гіперемовані. Дихання глибоке, гучне. Запах ацетону з рота. Тони серця
глухі, ритмічні. Пульс – 90/хв, АТ – 90/50 мм рт. ст. Живіт запалий. Печінка +3,0 см. яке
захворювання можна припускати в першу чергу?
1.*Діабетична кома.
2. Кишкова інфекція з нейротоксикозом.
4. Ацетонемічний стан.
5. Наднирникова недостатність.
19. У санпропускник доставлено дитину 11 років без свідомості. При огляді – дихання
Кусмауля, знижений тонус очних яблук, серцеві тони глухі, аритмія. Сечовина крові –
6,8 ммоль/л, залишковий азот – 17,3 ммоль/л, креатинін крові – 0,049 ммоль/л, загальний
білірубін – 18,5 мкмоль/л за рахунок непрямого, АсАТ – 0,32 ммоль/л, АлАТ –
0,26 ммоль/л, цукор крові – 20 ммоль/л. Укажіть причину розвитку зазначеної
симптоматики.
1. Гостра ниркова недостатність.
3. Міокардит, гостра серцево-судинна недостатність.
4. Гіпоглікемічна кома.
Задача №1. Хворий Н., 38 років. Доставлений в клініку без свідомості. Як стало
відомо, хворий на протязі 8 років хворіє на цукровий діабет, отримує вранці Хумодар Р 8
ОД і Хумодар 28 ОД, ввечері відповідно 6 ОД і 14 ОД. О 14 годині на роботі втратив
свідомість.
Об'єктивно. Хворий без свідомості. Шкіра чиста, волога, гіпертонус м'язів. АТ - 115/70
мм рт. ст.
1. Ваш попередній діагноз.
2. Вкажіть, які дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу.
3. Визначте, які лікувальні заходи потрібно провести до отримання лабораторних
даних.
Задача №2. Хворий Д., 22 роки. Доставлений в клініку машиною "Швидка

допомога" у важкому стані. Встановлено, що хворий на протязі 12 років хворіє на
цукровий діабет, отримує інсулін (Актрапід НМ і Протофан НМ 46-50 ОД на добу).
Щорічно лікується в стаціонарі. Чотири дні тому захворів на фолікулярну ангіну. В зв'язку
з погіршенням апетиту дільничний лікар порадив зменшити дозу інсуліну на 12 ОД для
профілактики гіпоглікемічного стану. Стан хворого погіршився, посилилась спрага,
з'явилась нудота, блювання.
Об'єктивно. Стан хворого важкий, хворий при свідомості, контактний, дещо
загальмований. Шкіра суха, гіпотонія м'язів. Запах ацетону з рота, дихання шумне. АТ -
95/60 мм рт. мт. Пульс - 112 на хвилину, малої величини. Тони серця послаблені. Над
легенями послаблене везикулярне дихання. Живіт м'який, болючий при пальпації в
епігастральній ділянці. Нижній край печінки виступає на 4 см з-під реберної дуги.
1. Ваш попередній діагноз та його обгрунтування.
2. Вкажіть, чи правильною була тактика дільничного лікаря.
3. Визначте, які дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу.
4. Вкажіть, який дієтичний стіл необхідно призначити хворому.
5. Вкажіть, який інсулін необхідно призначити хворому, його доза, шлях введення.
Задача №3. Хворий В., 19 років. Доставлений в лікарню без свідомості.

Встановлено, що пацієнт хворіє на цукровий діабет 2 роки. Негативно відноситься до
лікування інсуліном. На протязі 2-х останніх тижнів інсулін не приймав. Стан хворого
погіршився, посилилась спрага, поліурія, слабість, різко погіршився апетит, виникла
нудота, блювання. Вранці втратив свідомість.
Об'єктивно. Зріст 176 см, маса тіла 64 кг. Хворий без свідомості. Запах ацетону з рота,
глибоке шумне дихання. Шкіра бліда, суха. Пульс - 100 на хвилину, ниткоподібний. Тони
серця послаблені. АТ - 85/50 мм рт. ст. Над легенями послаблене везикулярне дихання.
Живіт при пальпації м'який, неболючий.
Додаткові дослідження. Глікемія - 32,5 ммоль/л, рН крові - 7,06, ацетон сечі - різко
позитивний.
1. Поставте діагноз.
2. Дайте оцінку лабораторним даним.
3. Вкажіть, який вид інсуліну потрібно призначити хворому.
4. Визначте причину виникнення даного стану.
5. Вкажіть методику введення і орієнтовну дозу інсуліну.
6. Визначте, чи можна хворому в майбутньому рекомендувати похідні
сульфанілсечовини і бігуаніди в комплексному лікуванні цукрового діабету. Відповідь
обгрунтуйте.
Задача №4. Хвора Д., 38 років. Хворіє на цукровий діабет 10 років. Приймає
інсулін. Компенсація досягнута на дозі інсуліну Фармінсулін Н 30/70 26 ОД та 18 ОД.
Після перенесеної два тижні назад пневмонії стан погіршився. Посилилась спрага,
з'явився біль в животі, нудота, блювання, сонливість. Ввечері втратила свідомість.
Госпіталізована в лікарню.
Об'єктивно: свідомість відсутня, шкіра суха. Частота дихання - 28 за хвилину,
шумне. Запах ацетону з роту. Пульс 98 на хвилину, малий. АТ - 90/60 мм рт. ст.
Додаткові дослідження. Реакція сечі на ацетон різко позитивна. Глюкоза крові - 28
ммоль/л.
1. Діагноз та його обгрунтування.
2. Вкажіть, який з препаратів інсуліну (короткої, середньої або тривалої дії) слід
призначити.
3. Визначте, який в даному випадку обрати шлях введення і орієнтовну початкову і
подальші дози інсуліну.
4. Вкажіть, які розчини та препарати повинна включати в себе інтенсивна терапія:
а) ізотонічний розчин натрія хлорида; б) гіпотонічний розчин натрія хлорида; в)
гіпертонічний розчин натрія хлорида; г) гіпотонічний розчин глюкози; д) гіпертонічний
розчин глюкози; е) преднізолон; є) кокарбоксилазу; ж) унітіол; з) адреналін; и) мезатон; і)
калія хлорид; ї) нерабол; к) аскорбінову кислоту; л) розчин натрія бікарбоната; м)
строфантин.
5. Через 1 год. після початку лікування калій плазми крові - 3,4 ммоль/л, натрій -
145 ммоль/л. Оцініть результати досліджень и визначте тактику подальшого лікування.
Задача №5. Хворий Б., 26 років. Після перенесеної місяць тому психічної травми
відчув сильну спрагу (випивав до 6 - 8 л рідини), значно втратив у вазі. При обстеженні
виявлено цукор у сечі. Призначили Хумодар К25 20 ОД вранці та 10 ОД ввечері.
Самопочуття поліпшилось. Ранкову дозу зменшили на 10 ОД, вечірню самостійно
відмінив, стан погіршився. Різко посилилась спрага, щез апетит, з'явилась нудота,
блювання з домішками крові, біль в животі.
Об'єктивно. Зріст - 176 см, маса тіла - 61 кг. АТ 105/65 мм рт. ст. Язик сухий, червоний,
не обкладений. Запах ацетону з рота. Живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці і в
правому підребір'ї. Нижній край печінки на 4 см нижче від дуги ребер, болючий.
Додаткові дослідження. Глюкоза крові 22 ммоль/л, глюкоза сечі 3%, реакція сечі на
ацетон різко позитивна.
1. Поставте діагноз (тип цукрового діабету, ступінь важкості, стан компенсації).
2. Визначте, який дієтичний стіл необхідно призначити хворому. Дозволяються чи ні
легкозасвоювані вуглеводи?
3. Вкажіть, чи можна дозволити хворому бульони, вершки, сметану, хліб з маслом.
Обгрунтуйте відповідь.
4. Вкажіть, чи можна додатково до інсуліну призначити пероральні цукропонижуючі
препарати.
5. Визначте, чи показано збільшення дози Хумодара К25 або додаткове введення інсуліну
короткої дії, або повне переведення на інсулін короткої дії.
Задача №6. Хворий З., 22 роки. Хворіє на цукровий діабет 5 років. Отримує інсулін
Протофан НМ 22 ОД вранці та 10 ОД ввечері. Скаржиться на сильну спрагу, поганий
апетит, нудоту, біль в животі. Стан погіршився тиждень тому після перенесеного грипу.
Об'єктивно. Зріст - 170 см, маса тіла - 63 кг. Шкіра суха. Запах ацетону з рота. Пульс 84
на хвилину. АТ - 115/80 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Живіт м'який, чутливий при
пальпації в епігастрії. Печінка виступає на 4 см з-під реберної дуги.
Додаткові дослідження. Глюкоза крові натщесерце 22 ммоль/л, сечі - 3%,
реакція сечі на ацетон позитивна.
2. Назвіть можливі причини розвитку діабетичної кетонемічної коми (а
гепатопатія;
б) приєднання інфекції; в) недостатнє введення інсуліну; г) несвоєчасна
діагностика
цукрового діабету; д) гострі судинні катастрофи /інфаркт міокарда, інсульт).
3. Визначте план обстеження.
4. Призначте лікування хворому.
Задача №7. Хворий Д., 27 років. Хворіє на цукровий діабет 8 років. Отримує
інсулін Хумодар Р 6 ОД вранці та 4 ОД ввечері, та інсулін Хумодар Б 26 ОД вранці та 12
ОД ввечері. Тиждень тому захворів на ангіну. Стан різко погіршився: посилилась спрага,
збільшився діурез (до 4 л на добу), з'явились болі в животі, нудота, щез апетит.
Об'єктивно. Зріст - 172 см, маса тіла - 66 кг. Шкіра суха. Запах ацетону з роту. Пульс
110 на хвилину. АТ - 110/65 мм рт. ст. Нижній край печінки виступає на 4 см з-під
реберного краю.
Додаткові дослідження. Глікемія - 25 ммоль/л, реакція сечі на ацетон - різко позитивна.
4. Яка дієта показана хворому у стані діабетичного кетоацидозу?
5. Які лікарські препарати в поєднанні з інсулінотерапією використовуються в
лікуванні діабетичного кетоацидозу?
Задача №8. Хворий В., 39 років. Доставлений в лікарню без свідомості. Відомо, що
він 5 років хворіє на цукровий діабет. Приймає інсулін Хумодар Б 28 ОД вранці та 18 ОД
ввечері. П'ять днів тому після стресу стан почав погіршуватися. Посилилась спрага,
поліурія, з'явилась нудота, блювота, біль в животі. Став сонливий. До лікаря не звертався.
Вранці втратив свідомість.
Об'єктивно. Зріст - 175 см, маса тіла - 72 кг. Шкіра суха. Пульс - 116 на хвилину, малий.
АТ - 80/50 мм рт. ст. Язик сухий, малиновий. Запах ацетону з рота. Дихання 28 за
хвилину, шумне. Живіт м'який, приймає участь в акті дихання. Край печінки на рівні
пупка, закруглений.
Додаткові дослідження. Глікемія - 28 ммоль/л, реакція сечі на ацетон різко
позитивна.
2. Чим зумовлений біль в животі?
5. Який варіант інсулінотерапії найбільш доцільний?
Задача №9. Хворий Т., 28 років. Доставлений в лікарню у важкому стані.

Загальмований. З труднощами вказує на значну сухість в роті спрагу, поліупію, болі в
області живота, різку слабість. Стан почав погіршуватися три дні тому після перебування
на весіллі. Відомо, що він на протязі 8 років хворіє на цукровий діабет, отримує інсулін,
дієти не дотримується. Перебіг захворювання лабільний зі схильністю до гіпоглікемій і
кетоацидозу.
Об'єктивно. Стан хворого важкий, положення в ліжку пасивне. Хворий астенічної
тілобудови. Дихання глибоке, запах ацетону в палаті, зіниці звужені, трофічні зміни на
шкірі гомілок. Язик обкладений нашаруванням кавового кольору. Пульс – 90 на хвилину,
ритмічний, слабкого наповнення. АТ – 100/60 мм рт.ст. Тони серця послаблені, дихання
везикулярне. При пальпації органів черевної порожнини визначається різка болючість по
всьому животу. Нижній край печінки виступає на 3 см з-під реберного краю. Сухожилкові
рефлекси відсутні.
Додаткові дослідження. Глікемія - 39,5 ммоль/л. Загальний аналіз крові: гемоглобін
- 128 г/л, лейкоцити – 9*109/л, ШЗЕ – 12 мм/г, рН крові - 7,12, калій – 3,8 ммоль/л, ацетон
сечі - різко позитивний.
1. Поставте і обгрунтуйте діагноз.
2. Поясніть причину декомпенсації цукрового діабету, розвитку коматозного стану.
3. Дайте оцінку результатам додаткових методів обстеження.
4. Поясніть причину гострого живота. Чи потрібно хворому проводити термінове
хірургічне втручання?
5. Яке лікування потрібно провести хворому?
_________________
“_31_”_серпня___ 2012 р

медицини
Тема заняття Курація хворого з тиреотоксичним кризом.
Курація хворого з гострою наднирниковою
недостатністю
Курс 6
Тема: Курація хворого з тиреотоксичним кризом.
Визначення. Тиреотоксичний криз – це критичний стан, який може розвинутися у
хворого на важку форму тиреотоксикозу і характеризується різким загостренням
клінічних проявів останнього. Виникає у 0,02 - 0,05% пацієнтів, переважно в теплу пору
року. Йдеться зазвичай про жінок, які страждають на дифузний токсичний зоб, рідше –
функціональну автономію щитоподібної залози (ЩЗ).
Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з тиреотоксичним
кризом, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, лікування та
профілактики тиреотоксичного кризу, на підставі курації пацієнтів з тиреотоксичним
кризом в умовах стаціонару та поліклініки.
1. Визначення поняття тиреотоксичного кризу.
2. Етіологію та патогенез тиреотоксичного кризу.
3. Роль надниркової, серцево-судинної системи в розвитку тиреотоксичної коми.
4. Основні причини розвитку тиреотоксичного кризу. Роль оперативних втручань на ЩЗ,
раптового припинення тиреостатичної терапії, стресових факторів, терапії радіоактивним
йодом, деяких лікарських засобів в розвитку тиреотоксичного кризу.
5. Класифікацію тиреотоксичного кризу за стадіями (І – без ознак ураження ЦНС; ІІ –
приєднання порушення свідомості, дезорієнтації в просторі й часі, психотичних проявів,
сомноленції, ступору; ІІІ – коматозний стан).
6. Стадійність тиреотоксичного кризу (в типових випадках).
7. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих на тиреотоксичний криз.
8. Критерії компенсації тиреотоксичного кризу.
9. Рекомендації щодо вибору сучасного методу лікування тиреотоксичного кризу
10. Алгоритм лікування тиреотоксичного кризу.
11. Основні положення протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю
«Ендокринологія», (наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009).
1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих на тиреотоксичний криз (на
початку кризового стану).
2. Визначити наявність/відсутність основних синдромів, характерних для
тиреотоксичного кризу [диспепсичного; дегідратації; гіперпродукції тепла; серцево-
судинної недостатності; вісцеропатії (гепатодистрофії, міокардіодистрофії); ураження
ЦНС; неврологічних порушень].
3. Проводити диференціальну діагностику тиреотоксичного кризу.
4. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень,
обгрунтувати та сформулювати діагноз тиреотоксичного кризу і його можливих ускладнень.
5. Складати план обстеження хворого на тиреотоксичний криз, обгрунтувати
застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення.
6. Призначити відповідне лікування хворому на тиреотоксичний криз.
7. Виявити та надати допомогу при тиреотоксичному кризі.
8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця.
Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка
хворого з тиреотоксичним кризом (на початку кризового стану і/або в після кризовому
періоді). Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних
закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь
студента у веденні 3-4 пацієнтів з тиреотоксичним кризом (по можливості). Під час курації
хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів.
1. Вранішня лікарська конференція – 30 хв.;
2. Курація хворих у відділенні – 2 год.;
3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5 год.;
4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки,
оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5 год.

Знайомство Зберіть паспортні дані хворого (П.І.Б., стать, вік, місце
проживання, місце роботи та спеціальність)
Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого.
При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність:
- нудоти, блювоти, діареї);
- сухості слизових оболонок, зниженого тургору шкіри;
- гарячої гіперемованої шкіри, фебрильної температури
тіла;
- вираженої тахікардії, слабого наповнення пульсу;
- різкого психомоторного збудження включно до
гострого психозу, яке змінюється сонливістю,
дезорієнтацією, сопором;
- бульбарних розладів, паркінсонізму, судом.
Індивідуальний анамнез, опитування за органами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за
та системами. Фізикальне обстеження. органами та системами.
1. Наявності факторів ризику.
При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:
- раптового припинення тиреостатичної терапії;
- будь-яких стресових впливів на фоні тиреотоксикозу,
які виснажують адаптаційні можливості організму:
-- важкого емоційного стресу;
-- фізичної травми, включаючи грубу пальпацію ЩЗ;
-- гострого інфекційного чи неінфекційного
захворювання;
-- інсоляції;
-- гіпоглікемії;
-- пологів.
- терапії радіоактивним йодом (у високих дозах)
тиреотоксикозу в стадії декомпенсації.
- вживання лікарських засобів:
-- йодовмісних, зокрема рентгеноконтрастних;
-- гіпоглікемізуючих;
-- саліцилатів;
-- адреноміметиків;
-- серцевих глікозидів.
2. Наявності синдромів/симптомів ураження органів-
мішеней:
- диспептичного (нудота, блювота, діарея);
- дегідратації (сухість слизових оболонок, знижений
тургор шкіри);
- гіперпродукції тепла (гаряча гіперемована шкіра,
фебрильна температура тіла);
- серцево-судинної недостатності (на фоні вираженої
тахікардії, слабого наповнення пульсу виникає колапс,
можливий набряк легень);
- вісцеропатії (гепатодистрофія з розвитком жовтяниці,
міокардіодистрофія з виникненням аритмії);
- ураження ЦНС (різке психомоторне збудження
включно до гострого психозу, яке змінюється
сонливістю, дезорієнтацією, сопором);
- неврологічних порушень (бульбарні розлади,
паркінсонізм, судоми).
План обстеження Рівні тиреоїдних гормонів, особливо вільних;
препрандіальної глікемії; показники лейкоцитарної
формули; кальцію та лужної фосфатази; білірубіну та
амінотрансфераз; кортизолу, газів та рН крові. Посів
крові та сечі. Рентгенографія органів грудної клітки;
моніторинг ЕКГ.
Лабораторні та інструментальні Оцініть рівні:
дослідження - тиреоїдних гормонів, особливо вільних;
- препрандіальної глікемії;
- показники лейкоцитарної формули;
- кальцію та лужної фосфатази;
- білірубіну та амінотрансфераз;
- кортизолу.
Оцініть показники:
- рентгенографії органів грудної клітки;
- моніторингу ЕКГ;
- посіву крові та сечі;
- газів та рН крові.
Формулювання діагнозу Тиреотоксичний криз І стадії з диспептичним
синдромом без ознак ураження ЦНС.
Тиреотоксичний криз ІІ стадії з порушення свідомості,
дезорієнтацією в просторі й часі, психотичними
проявами сомноленції, ступору.
Тиреотоксичний криз ІІІ стадії (коматозний стан).
Нефропатія (вказати стадію)
Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA).
Цереброваскулярні захворювання (вказати які).
Супутні захворювання.
План лікування Складіть план лікування, який повинен включати
патогенетичну, симптоматичну, еферентну терапію та
профілактичне лікування
Ведення хворих з тиреотоксичним кризом

Діагностика Основні причини розвитку тиреотоксичного кризу:
- раптове підвищення в крові концентрацій тиреоїдних
гормонів;
- зменшення зв‟язування тиреоїдних гормонів із
транспортними білками сироватки і, відповідно,
зростання частки вільних фракцій (fT4, fT3);
- прогресування недостатності кори надниркових залоз
на грунті прискореного метаболізму кортизолу та
підвищеної потреби організму в кортикостероїдах;
- різке посилення ефектів катехоламінів завдяки
збільшенню кількості та чутливості адренорецепторів;
- активація калікреїн-кінінової системи;
- важкі порушення біохімічних процесів на клітинному
рівні, передусім окиснювального фосфорилювання, що
унеможливлює засвоєння тканинами енергії,
спрямовуючи її в непродуктивне русло надмірної
теплопродукції.
Таким чином, відповідно до теперішніх уявлень,
тиреотоксичний криз доцільно трактувати як варіант
ендотоксичного шоку з розвитком поліорганної
недостатності.
- раптове припинення тиреостатичної терапії;
- будь-які стресові впливи на фоні тиреотоксикозу, які
виснажують адаптаційні можливості організму:
-- важкий емоційний стрес;
-- фізична травма, включаючи грубу пальпацію ЩЗ;
-- гострі інфекційні чи неінфекційні захворювання;
-- інсоляції;
-- гіпоглікемії;
-- пологи.
- терапія радіоактивним йодом (у високих дозах)
тиреотоксикозу в стадії декомпенсації.
- вживання лікарських засобів:
-- йодовмісних, зокрема рентгеноконтрастних;
-- гіпоглікемізуючих;
-- саліцилатів;
-- адреноміметиків;
-- серцевих глікозидів.
1. Клінічна картина. Основні синдроми:
- диспептичний (нудота, блювота, діарея);
- дегідратації (сухість слизових оболонок, знижений
тургор шкіри);
- гіперпродукції тепла (гаряча гіперемована шкіра,
фебрильна температура тіла);
- серцево-судинної недостатності (на фоні вираженої
тахікардії, слабого наповнення пульсу виникає колапс,
можливий набряк легень);
- вісцеропатії (гепатодистрофія з розвитком жовтяниці,
міокардіодистрофія з виникненням аритмії);
- ураження ЦНС (різке психомоторне збудження
включно до гострого психозу, яке змінюється
сонливістю, дезорієнтацією, сопором);
- неврологічних порушень (бульбарні розлади,
паркінсонізм, судоми).
2. Загальний аналіз крові:
- лейкоцитоз лейкоцитарної формули із зсувом вліво.
3. Біохімічний аналіз крові:
- підвищення в сироватці концентрацій тиреоїдних
гормонів, особливо вільних, проте вони суттєво не
відрізняються від тих, котрі спостерігають при
неускладненому тиреотоксикозі. Більш того, в разі
супутніх важких захворювань ці показники можуть
бути нормальними і навіть зниженими («синдром
низького T3»);
- підвищення рівнів кальцію та лужної фосфатази;
- зростання показників білірубіну та амінотрансфераз;
- підвищення рівня кортизолу, що типово для важких
стресових станів.
- помірна гіперглікемія.
На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні:
Диференційна діагностика -гострим гіпокортицизмом іншого ґенезу;
-гострою серцево-судинною недостатністю
нетиреогенного походження;
-інфекційно-запальними захворюваннями (енцефаліт,
харчова токсикоінфекція, двобічна пневмонія, сепсис);
-«гострим животом»;
-бронхіальною астмою;
-гострим психозом.
У відділенні інтесивної терапії
1. Застосування антитиреоїдних засобів:
-пропилтіоурацил по 200–300 мг кожних 6 годин
внутрішньо;
-тіамазол по 20–30 мг кожних 6–8 годин внутрішньо.
Якщо пероральне вживання ліків неможливе,
використовують інші шляхи введення – через
назогастральний зонд (розчинивши препарат у 100-150
мл 5% розчину глюкози), ректально або
внутрішньовенно (для тіамазолу).
2. Препарати йоду – не раніше, ніж через 2–4 години
після застосування тиреостатиків (!):
-10% розчин натрію йодиду по 5–10 мл кожних 8 годин
в/в;
-розчин Люголя по 1 мл кожних 8 годин в/в або 30-50
крапель 1 раз/добу перорально.
3. Компенсація дефіциту кортикостероїдів:
-гідрокортизону гемісукцинат по 50–100 мг кожних 6–8
годин в/в (200–400 мг/добу);
-преднізолон по 30–60 мг кожних 6–8 годин в/в (180–
240 мг/добу);
-дексаметазон по 2 мг кожних 6–8 годин в/в (6–8
мг/добу).
У рефрактерних випадках дози препаратів необхідно
збільшити. Навпаки, в разі позитивної динаміки стану
хворого дози глюкокортикоїдів через 2 доби поступово
зменшують.
4. Зменшення ефектів катехоламінів – за допомогою
бета-адреноблокаторів під контролем гемодинамічних
параметрів:
-пропранолол по 0,5–3 мг кожних 3–6 годин в/в
повільно (на 10 мл ізотонічного розчину натрію
хлориду);
-метопрололу тартрат по 5–10 мг кожних 6–8 годин в/в
повільно.
5. Корекція порушень основних ланок гомеостазу.
Здійснюють відповідно до принципів інтенсивної
терапії (сольові розчини, глюкоза, плазмозамінники
тощо). Враховуючи специфіку метаболічних процесів
при тиреотоксичному кризі, слід забезпечити організм
енергетичними ресурсами з розрахунку щонайменше
3000 ккал/добу.
6. Седативна терапія:
-діазепам 10 мг в/в;
-левомепромазин 12,5–25 мг в/в;
-дроперидол 2,5–5 мг в/в.
Дозування лікарських засобів седативної дії
індивідуальне. Залежно від змін психічного статусу
можливе або повторне застосування препаратів, або
зменшення дози чи перехід на інші шляхи введення
(в/м, per os).
7. У боротьбі з гіпертермією використовують головним
чином фізичні методи (грілки з льодом на ділянки
магістральних судин і голови, вологі обтирання,
охолодження з допомогою вентилятора). Можливе
застосування парацетамолу (ректально), але не
саліцилатів, оскільки вони конкурують з тиреоїдними
гормонами за транспортні протеїни, підсилюючи
тиреотоксикоз.
8. Симптоматичне та профілактичне лікування за
наявності показань здійснюють відповідно до
прийнятих алгоритмів. Йдеться про гостру судинну
недостатність (колапс), гостру лівошлуночкову
недостатність (набряк легень), порушення серцевого
ритму, підвищений ризик тромбоемболічних
ускладнень, супутні інфекційно-запальні процеси та
інші патологічні стани.
9. Еферентна терапія (плазмаферез, рідше – гемосорбція
чи діаліз) дає хворому додатковий шанс завдяки
швидкій елімінації з кров‟яного русла надміру
тиреоїдних гормонів. Таку можливість доцільно
розглянути в разі неефективності наведеної схеми
лікування впродовж 24–48 годин.
- Ендокринологія: навч.посіб.для студ. вищ. навч. закладів/за ред. проф. П.М. Боднара.
– Вінниця: Нова Книга, 2012с., - 360с.
- Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга. – Вінниця. – 2010с., - 464с.
- Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Нова Книга. – Вінниця, 2007с., - 236с.
- Невідкладні стани в ендокринології (навчальний посібник). 2-е видання, перероблене
та доповнене /За ред. проф. О.О. Сергієнка. – Львів, 2009. – 93 с.
- Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів наданя
медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія».
- Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ)
- Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків).
- Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. Ред. О.С. Ларін (м. Київ).
- Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк).

_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Вік ______________ Професія _______________________________ _________________________________________________________
Скарги хворого ___________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Anamnes morbid ___________________________________________ Попередній діагноз: _______________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ діагноз:
_________________________________________________________ 6. ______________________________________________________
_________________________________________________________ 7. ______________________________________________________
_________________________________________________________ 8. ______________________________________________________
_________________________________________________________ 9. ______________________________________________________
_________________________________________________________ 10. ______________________________________________________
_________________________________________________________ План обстеження: _________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Anamnes vitae _____________________________________________ Результати лабораторного та інструментального обстеження:
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ Медикаментозна терапія: __________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ Підпис
№
з/п
_________________________________________________________ керівника
_________________________________________________________ 1.1. Вміти проводити опитування, фізикальне
Клінічний діагноз: ________________________________________ обстеження хворого на тиреотоксичний криз
Основне захворювання: ___________________________________ 1.2. Вміти аналізувати дані лабораторного
_________________________________________________________ обстеження
_________________________________________________________ 1.3. Вміти призначити план обстеження і
_________________________________________________________ лікування хворого на тиреотоксичний криз
Ускладнення: ____________________________________________ 2. Невідкладні стани
_________________________________________________________ 2.1. Вміти надавати допомогу при
_________________________________________________________ тиреотоксичному кризі
Супутні захворювання: ____________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Прогноз: ________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Працездатність: __________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Лікування: _______________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________
1). У комплексному лікуванні тиреотоксичного кризу призначають наступні препарати,

крім:
Пропранололу.
Розчину Люголя.
Адреналіну.
Кордіаміну.
40% р-ну глюкози.
2). Які з перерахованих нижче ознак характерні для тиреотоксичного кризу?
Гіпотермія.
Зниження рівня тиреоїдних гормонів.
Претібіальна мікседема.
Збільшення рівня кортизолу в крові.
Тахікардія.
Зниження концентрації кальцію в крові.
3). Чим зумовлюються порушення толерантності до глюкози при

тиреотоксичному кризі?
Надмірним всмоктуванням глюкози в кишечнику.

Посиленим розпадом глюкози.
Прискоренням глюконеогенезу.
Контрінсуліновим впливом тиреоїдних гормонів.
Порушенням екскреторної функції підшлункової залози.
4). Який із вказаних препаратів має властивість гальмувати перетворення тироксину в

трийодтиронін при лікуванні тиреотоксичного кризу?
Пропранолол.
Норадреналін.
Тіамазол.
Преднізолон.
Йодид калію.
5). В приймальне відділення поступила хвора 39 років з діагнозом «Пароксизм миготливої

аритмії». При огляді: астенічна консистенція, шкіра волога, дифузний зоб III ступеня,
миготлива аритмія, ЧСС до 200 на хвилину, дефіцит пульсу до 40, АТ 180/60 мм рт. ст. З
анамнезу відомо, що хворіє біля року. Поступово зростала млявість, втрата ваги (20 кг за
рік), пітливість, тахікардія. Після психічного перенапруження виник пароксизм
миготливої аритмії. Попередній діагноз?
Тиреотоксичний криз.
Дифузний токсичний зоб III ступеня в ст. декомпенсації, миготлива аритмія.
Вегетосудинна дистонія за кардіальним типом.
Гіпертонічний криз.
Міокардіосклероз, миготлива аритмія.
6). Хвора Ц., 55 років, скаржиться на задишку при незначному навантаженні, постійне
серцебиття, пітливість, значну втрату ваги, тремор рук. При обстеженні: ЧСС 128 уд. на 1
хв., пульс аритмічний, АТ 160/70 мм рт. ст., І тон серця посилений, акцент II тону над
36
легеневою артерією. ЕКГ: миготлива аритмія, зубець Т згладжений в усіх грудних
відведеннях. Аналіз крові та ШОЕ в нормі. Діагноз?
ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз, миготлива аритмія. ХНК І.

Інфекційно-алергійний міокардит, миготлива аритмія ХНК І.
Тиреотоксична кардіоміопатія, миготлива аритмія. ХНК І.
Гострий дифузний міокардит ХНК І.
7). Хворий 37 років доставлений у реанімаційне відділення. Зі слів родичів, упродовж

року (за винятком останніх двох місяців) приймав тіамазол. Загальний стан дуже тяжкий.
Різке психомоторне збудження. Шкіра гаряча, волога, гіперемована, температура тіла
39,40 С, дихання поверхневе. Пульс 180 уд/хв., миготлива аритмія, АТ 100/40 мм. рт. ст.,
препрандіальна глікемія 5,6 ммоль /л, ацетон в сечі. Який попередній діагноз?
Гіперосмолярна кома.
Гіпоглікемічна кома.
Гіперлактацидемічна кома.
Кетоацидотична кома.
8). Хвора оперована з приводу дифузного токсичного зоба. Перед операцією пульс 96
уд/хв., АТ 125/70 мм рт. ст. На другий день стан різко погіршав: хвора збуджена,
свідомість потьмарена, серцебиття, виражена пітливість, блювота. Пульс 166 уд/хв.,
миготлива аритмія. АТ 80/40 мм рт.ст. Температура 390 С. Який найбільш вірогідний
діагноз?
Післяопераційний сепсис.
Гостра дихальна недостатність.
Гіпопаратиреоз.
Гостра серцево-судинна недостатність.
37
1). Жінка 46 років 3 роки тому перенесла операцію - тиреоїдектомію, після якої була
призначена замісна терапія. Останній час препарати приймала нерегулярно, стан різко
погіршився. В коматозному стані доставлена до лікарні. ЧСС=40 за 1 хв., АТ=50/30 мм
рт.ст., Т=34,20 С. Який діагноз найбільш вірогідний?
Гіпоглікемічна кома.
Гіпотиреоїдна кома.
Надниркова недостатність.
Гіперглікемічна кома
2).До лікаря звернулася хвора 43 років. Близько 1 року тому в неї розвинулись зоб,
екзофтальм, надмірна збудливість, тремор, кахексія. Від оперативного лікування
відмовилась, виписані препарати приймала нерегулярно. При огляді: хвора різко
збуджена, АТ=80/45 мм рт. ст., Рs=160 за 1 хв., аритмічний, t=40,2ºС. Який діагноз
найбільш вірогідний?
Гіпертонічний криз.
Гостра вірусна інфекція.
Гіпотиреоїдний криз.
Менінгоенцефаліт.
3). Хвора 18 років оперована з приводу дифузного токсичного зоба. На другий день після
операції стан різко погіршився. Хвора збуджена. Скаржиться на серцебиття, пітливість,
була блювота. Ps – 165/хв., аритмічний, малий, миготлива аритмія. АТ – 85/40 мм рт.ст.
Тони серця голосні. Дихання везикулярне. Живіт м‟який, не болючий. t - 390С. Який
найбільш ймовірний діагноз?
Рецидив дифузного токсичного зоба.
Гостра серцево-судинна недостатність
4). Хвора 28 років оперована з приводу дифузного токсичного зоба. Протягом 1 міс до
операції лікувалась в терапевтичному відділенні, отримувала тіамазол. Перед операцією
Ps-96/хв, АТ-125/70 мм рт.ст. На другий день після операції стан різко погіршився. Хвора
збуджена, пітливість, була блювота. Ps-165/хв, миготлива аритмія. АТ-85/40 мм рт.ст.
Тони серця звучні. Дихання везикулярне в нижніх відділах – вологі хрипи. Живіт м„який,
не болючий. T-39 ºС. Який найбільш ймовірний діагноз?
Рецидив дифузного токсичного зоба.
5). В реанімаційне відділення поступив хворий у якого раптово з‟явились гострий біль в
епігастральній ділянці, нудота, блювання, спрага, поліурія. Хворий блідий, збуджений.
Шкіра бліда. Пульс 100 уд/хв. АТ 90/50 мм. рт. ст. М‟язова слабкість. На УЗД місяць тому
виявили утвір діаметром 1,5 см, котрий щільно прилягає до лівого верхнього полюса
щитовидної залози. Ваш діагноз?
38
Гіпокальціємічний криз.
Гіперкальціємічний криз.
Гостра надниркова недостатність.
Гострий панкреатит.
6). Жінка 39 років, 2 роки тому перенесла операцію – тиреоїдектомію, після якої була
призначена замісна терапія. На відпочинку, після тривалої інсоляції, звернулась зі
скаргами на біль голови, нудоту, тахікардію. Була однократна блювота, після якої стан
хворої покращився. Об‟єктивно: хвора збуджена. Шкірні покриви гіперемовані, помірно
вологі. Т=37,3º С, Ps-98/хв, ритмічний, АТ-110/70 мм рт.ст. Над поверхнею легень
везикулярне дихання, ЧДР 22/хв.. Живіт м‟який, при пальпації не болючий. Який діагноз
найбільш вірогідний?
Харчова токсикоінфекція.
Тепловий удар.
Гостра наднирникова недостатність.
7). В реанімаційне відділення поступила жінка 37-и років, у якої після психоемоційного
навантаження з‟явились серцебиття, пітливість, підвищилась температура тіла до 40,6º С.
Об‟єктивно: хвора збуджена, дезорієнтована в часі та просторі.. Шкірні покриви вологі,
гіперемовані. Ps-150/хв, аритмічний, АТ-90/60 мм рт.ст. Живіт м‟який, різко чутливий в
правому підребер‟ї. Оберіть необхідну послідовність надання медичної допомоги.
Тіамазол 20-30 мг→натрію йодид 5-10 мл→гідрокортизону гемісукцинат 50-100

мг→пропранолол 0,5-3 мг→діазепам 10 мг.
Натрію йодид 5-10 мл→ тіамазол 20-30 мг→гідрокортизону гемісукцинат 50-100

мг→пропранолол 0,5-3 мг→діазепам 10 мг.
Левотироксин 300-500 мкг→гідрокортизону гемісукцинат 50-100 мг→40% розчин

глюкози 20-40 мл→ангіотензинамід 4 мкг/хв..
Гідрокортизону гемісукцинат 100-150 мг в/в + гідрокортизону ацетат 50-175 мг в/м→5%

розчин глюкози + 0,9% розчин натрію хлориду (1:2-1:3)→10% глюконат кальцію 20 мл.
Натрію йодид 5-10 мл→гідрокортизону гемісукцинат 50-100 мг→пропранолол 0,5-3

мг→5% розчин глюкози 20-40 мл→діазепам 10 мг.
39
Тема: Ведення хворих з гострою формою недостатності
наднирникових залоз
Актуальність. Ураження наднирників ведуть до тяжких змін, початкові прояви
котрих в більшості випадків не мають чіткої клінічної картини, хворі знаходяться лід
наглядом лікарів різних за фахом, що часто є причиною занадто пізньої діагностики та
лікування. В деяких випадках захворювання може розпочинатися з невідкладного стану.
Аддисонічна криза (АК) – патологічний стан, який розвивається внаслідок значної
невідповідності між потребою і вмістом в організмі кортикостероїдів, що
характеризується виразним загостренням симптомів гіпокортицизму з розвитком різкої
загальної слабкості, нудоти, блювоти, зневоднення і прогресуючої серцево-судинної
недостатності. До розвитку аддисонічної кризи у більшості випадків може призводити
декомпенсація хронічної наднирникової недостатності. Розвиток кризу на фоні
відсутності попереднього захворювання надниркових залоз дозволяє стверджувати про
первинну гостру надниркову недостатність. Летальність при даній патології сягає 40-50%.
Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з гострою
недостатністю наднирникових залоз, на практиці застосовувати сучасні стандарти
діагностики, лікування та профілактики аддисонічної кризи.

1. Визначення поняття аддисонічної кризи, форми гострої наднирникової
2. Клінічні особливості різних форм надниркової недостатності.
3. Основні причини виникнення хронічної і гострої надниркової недостатності.
4. Роль патології внутрішніх органів у розвитку декомпенсації хронічної наднирникової
5. Сучасні методи діагностики різних форм надниркової недостатності.
6. Диференційний діагноз при вказаних захворюваннях.
7. Тактику ведення хворих на аддисонічну кризу.
8. Прогноз для видужання та життя.

Розпізнати клінічні симптоми недостатності наднирників.
1. Інтерпретувати лабораторні дані, результати визначення гормонів, їх попередників
та метаболітів.
2. Запроваджувати диференційну діагностику.
3. Скласти план обстеження та лікування.
4. Діагностувати, лікувати, запроваджувати диспансерний нагляд, експертизу
працездатності при гострій та хронічній недостатності наднирників.
5. Діагностувати та лікувати гостру надниркову недостатність та хворобу Аддісона в
умовах стресу.
Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка
хворого з наднирниковою недостатністю. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня
медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального
плану має забезпечити участь студента у веденні 1 пацієнта з наднирниковою
недостатністю. Під час курації хворих студент користується відповідним протоколом та
заповнює картки пацієнтів.
5. Вранішня лікарська конференція – 30хв.;
6. Курація хворих у відділенні – 2год.;
7. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5год.;
8. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за
останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5год.
40
Знайомство Зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать,
вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)
Скарги хворого на момент Визначте та деталізуйте скарги хворого.
обстеження При визначенні скарг хворого зверніть увагу на
наявність:
- гіпотензія (аж до розвитку шоку)
- дегідратаційний синдром
- нудота, блювання
- анорексія
- біль у животі
- біль у м‟язах
- слабкість
- апатія
- гіпоглікемія
- депресивні стани
Індивідуальний та сімейний Виясніть динаміку захворювання, проведіть
анамнез, опитування за органами та опитування за органами та системами.
системами При опитуванні зверніть увагу на відомості
відносно:
1. Наявності факторів ризику.
- аутоімунних захворювань в хворого чи
близьких родичів ;
- довготривалої глюкокортикоїдної терапії з
будь-якого приводу;
- супутніх захворювань: туберкульоз, злоякісні
пухлини, імунодефіцитні стани;
- вроджених коагулопатій;
- пухлин, запальних захворювань,
травматичного ураження головного мозоку;
- тяжких заворювань, що можуть привести до
ДВЗ-синдрому: сепсис, масивні кровотечі, інтоксикації,
ожогова хвороба
2. Дані анамнезу:
- пристрасть до солоної їжі;
- зменшення маси тіла протягом останнього часу;
- схильність до гіпотонії та гіпоглікемії;
- зменшення апетиту;
- зменшення росту волосся у лобковій ділянці,
під пахвами;
- запори та проноси, диспепсичні розлади;
- потемніння шкіряних покривів;
- оліго і опсоменорея у жінок, зниження лібідо у
чоловіків;
- дратливість, зниження уваги і пам‟яті,
порушення сну, депресивні розлади;
- операції з приводу видалення пухлини
наднирників, гіпофізу, нефректомії;
Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть:
1. Масу тіла
2. Наявність гіперпігментації шкірних покривів та
41
слизових оболонок
3. Ріст волосся у лобковій ділянці, під пахвами
4. Ознаки дегідратації
5. Рівень артеріального тиску та ЧСС
6. Діурез
7. Симптоми подразнення очеревини
8. Температуру тіла
При обстеженні хворого зверніть увагу на

ознаки тих захворювань, які б могли призвести до
виникнення надниркової недостатності, стан інших
органів та систем.
План обстеження Загальний аналіз сечі та крові, глюкоза крові,
іони калій, натрій, кальцій, добова екскреція вільного
кортизолу з сечею, ЕКГ, УЗО наднирників, КТ, МРТ,
етіологічна діагностика ( рентгенографія органів
грудної клітини, визначення мікобактерій у
мокротинні ( за показами), рівень циркулюючих
антитіл до 21-гідроксилази (P450c21), визначення
граничних довголанцюгових жирних кислот, тести на
ВІЛ, показники коагулограми)
Лабораторні та Оцініть рівні:
інструментальні дослідження - гемоглобіну та еритроцитів, лейкоцитів,
лейкоцитарної формули, еозинофілів, лімфоцитів;
- глюкози крові;
- показників азотистого обміну;
- показники кислотно-лужньої рівноваги, рН
крові;
- калію та натрію у сироватці крові;
- показників коагулограми;
- вільного кортизолу з сечею;
-результати синактенового тесту, тестів з
гіпоглікемією та метірапоном;
Формулювання діагнозу Хронічний туберкульоз легень, фіброзно-

кавернозна форма, туберкульоз наднирників, гостра
первинна наднирникова недостатність, аддисонічна
криза, серцево-судинна форма.
Аденокарцинома правої молочної залози, Т3 N0

M2, ст.4, кл.гр. 4, Мts у легені, у наднирники. Гостра
первинна наднирникова недостатність, аддисонічна
криза, церебральна форма.
Аденома гіпофіза великих розмірів, ятрогенний

гіпопітуїтаризм, вторинна недостатність
наднирникових залоз. Аддисонічна криза, серцево-
судинна форма.
Хронічна недостатність наднирникових

залоз,тяжка форма, стадія декомпенсації. Аддисонічна
криза, гастроінтестинальна форма.
План лікування Складіть план лікування, який повинен

42
включати немедикаментозну та медикаментозну
терапію
Немедикаментозна терапія
Дайте рекомендації стосовно модифікації
способу життя:
- Дотримання режиму та дієти у залежності від
основного захворювання;
- Запобігання стресів, гострих запальних
захворювань, санація хронічних вогнищ інфекції;
- Добре солена їжа до 10-15 г NaCl на добу;
- Кількість рідини 1,5-2 л на добу;
- Їжа, збагачена білком, легкозасвоюваними
вуглеводами, вітамінами (особливо Віт. С до 1,5 г
на добу);
- Зменшення вживання продуктів, які містять калій;
- Додатковий прийом солей кальцію;
Медикаментозна терапія
Методи медикаментозної 1. Замісна терапія первинної наднирникової
терапії недостатності передбачає обов'язкове
призначення препаратів глюкокортикоїдів (при
легкій формі) та комбінованої глюко та
мінералокортикоїдної терапії (при середній та
важкій формах) . При вторинній наднирниковій
недостаності дефіцит мінералокортикоїдів
відсутня і в призначенні мінералокортикоїдів
(9a-фторкортізола), за винятком тих випадків,
коли у пацієнта є виражена артеріальна
гіпотензія, необхідності немає.
2. Доза та час приймання препаратів повинні
призначатися з урахуванням продукції та
добового ритму секреції кортикостероїдів у
здорової людини: 2/3 добової дози приймають у
7-9 ранку і 1/3 у другій половині. На кратність
прийому також впливає тривалість дії
препаратів.
3. Препарати завжди призначаються після їжі.
4. При стресах, інфекціях, операціях, травмах доза
Глюко та мінералокортикоїдів збільшується у 2-
3 рази від підтримуючої
Замісна терапія мінералокортикоїдами
Сучасна замісна терапія 1-ПН

мінералокортикоїдами на увазі Використання тільки
одного препарату флудрокортизона . Препарат
дезоксікортікостерона ацетат має недостатню
мінералокортикоїдної актівностю, інактивується при
першому проходженні через печінку; в даний час його
не використовують, його знято з виробництва.
Флудрокортизон призначають 1 раз на добу в

дозі 0,050,1 мг (як правило, ежедневно вранці). У
43
клінічній практиці рекомендується використовувати
такі критерії адекватності терапії флудрокортизоном:
нормальні рівні калію і натрію плазми;
нормальний або помірно підвищений рівень
активності реніну плазми;
нормальнабий (комфортенбий) артеріальний
тиск;
відсутність набряклості, затримки рідини (ознаки
передозування препарату).
Замісна терапія глюкокортикоїдами
В арсеналі лікаря є велике число

глюкокортикоїдів, які потенційно могут
використовуватись для замісної терапії ПН.
Найбільш використовуваним у світі препаратом

для замісної терапії ПН является таблетований
гідрокортизон , після нього слід значітельно рідше
використовується кортизону ацетат . Негативним
властивістю синтетичних препаратів є їх относітельно
вузький терапевтичний діапазон. З особливою
обережністю слід назначать препарати тривалої дії
(дексаметазон), при використанні которих висока
частота розвитку передозування. Препаратом вибору у
дітей та подростков є саме гідрокортизон, оскільки на
тлі терапії сінтетіческімі препаратами в ряді досліджень
була виявлена затримка росту детей з ПН. У зв'язку з
цим при використанні синтетичних глюкокортикоїдів
можна предполагать більшу частоту розвитку синдрому
остеопенії, ніж при терапії гідрокортізоном. Схеми
замісної терапії глюкокортикоїдами:
1. З використанням препаратів короткої дії:
А. дворазовому режимі: гідрокортизон - 20 мг
вранці і 10 мг після обіду (або кортизону ацетат 25 і
12,5 мг відповідно).
Б. триразовий режим : гідрокортизон - вранці 15-
20 мг, після обіду 5-10 мг, ввечері 5 мг (або кортизону
ацетат 25, 12,5, 6,25 мг відповідно).
2. З використанням препаратів середньої
тривалості дії: преднізолон - 5 мг вранці і 2,5 мг після
обіду (значно рідше метилпреднізолон - 4 і 2 мг
відповідно).
3. З використанням препаратів тривалої дії:
дексаметазон - 0,5 мг на день одноразово (пізно
на ніч або вранці).
4. Всілякі комбінації перерахованих
глюкокортикоїдів.
44
Характеристика основних препаратів кортикостероїдів
Препа Порівнял Особливі властивості
Таблетована форма, мг
рат ьна активність,
отн.од.
Час напіввиведення, г
Час напіврозпаду, г
(протизапальн
Мінералокорт
Глюкокортик
(сільзатриму
икоїдна
оїдна
юча)
а)
Кортизон 20 1 1 0,5-2 8-12 Ідентичний
(гідрокортизон) природньому
Кортизон 25 0,8 1 0,5-2 8-12 Неактивна форма, у

печінці
перетворюється у
кортизол
Преднізолон 5 4 0,5 2-4 18-36 Стандартний

препарат
фармакологічної
терапії
Метилпреднізолон 4 5 0,1 2-4 18-36 Менша ніж у

(метіпред, мед рол, преднізолона
урбазон) стимуляція апетиту і
побічні дії на ШКТ
Триамцинолон 4 5 0,05 3,5 24-48 Небезпека розвитку

(кетакорт, кеналог) міопатії
Дексаметазон 0,5 30 0,05 5 36-54 Найсильніший

(фортекортін) інгібітор секреції
АКТГ гіпофізом
Кортінеф 0,1 15 150 0,5-2 18-36 При добовій дозі

( флоринеф) менше 0,5 мг
глюкокортикоїдною
активністю можливо
пренебрегти
45
Навчання хворих на хронічну наднирникову недостатність
1. Навчальні заходи здійснюються зі всіма хворими на хронічну
наднирникову недостатність від моменту його виявлення і
впродовж його перебігу.
2. Навчання здійснюється як в індивідуальному порядку так і в
групах хворих з використанням розроблених програм.
3. Базою навчання є стаціонар або поліклініка з виділенням
окремого приміщення з необхідним устаткуванням.
4. Навчання та психологічна підтримка хворих здійснюється
спеціально підготовленими медичними працівниками:
ендокринологами, медичними сестрами за участі дієтолога і
медичного психолога.
Ведення хворих з аддисонічною кризою

Діагностика Основна причина появи аддисонічної кризи-абсолютна і відносна
недостатність глюкокортикоїдів.
- Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загострення
хронічних захворювань, інфекційні хвороби).
- Порушення режиму лікування (пропуск або відміна прийому
препаратів ГКС, помилки у призначенні або введенні дози, введення
непридатного за терміном дії або за умовами зберігання препарату та.
інш.)
- Недостатня доза замісних препаратів.
- Хірургічні втручання і травми.
- Вагітність.
- Несвоєчасна діагностики наднирникової недостатності.
- Стрес.
1. Клінічна картина:
- гіпотензія (аж до розвитку шоку)
- порушення свідомості
- дегідротаційний синдром
- тошнота, блювання
- анорексія
- біль у животі (до розвитку гострого живота)
- біль у м‟язах
- слабкість
- гіпоглікемія
2. Загальний аналіз крові

- нормохромна або гіпохромна анемія, помірна лейкопенія,
відносний лімфоцитоз і еозинофілія
3. Загальний аналіз сечі

- зменшення, або зникнення діурезу
4. Біохімічний аналіз крові

- характерні гіперкаліємія та гіпонатріємія, гіперазотемія,
гіпоглікемія
5. Кислотно-лужний стан
- метаболічний ацидоз
6. ЕКГ
46
- знижений вольтаж у всіх відведеннях
- високий та загострений зубець Т
- AV- блокади різного ступеню
- депресія сегменту ST
- зупинка серця в сістолу
Лікування у відділенні інтесивної терапії
1. Не чекаючи результатів лабораторних досліджень (при

можливості передчасний забір крові та сечі для визначення рівня корти
золу, АКТГ, калію, рутинний гематологічний і біохімічний аналізи),
якомога раніше, починають внутрішньовенне введення 2-3 л
фізіологічного розчину (зі швидкістю 500 мл /год; при колаптоїдний
стан струменево), можливо в поєднанні з 5% раствором глюкози. За 1-а
добу вводиться мінімум 4 л рідини. Введення калійсодержащіх і
гіпотонічних розчинів, а також діуретиків протипоказане.
2. 100 мг гідрокортизону внутрішньовенно відразу, потім каждие

6 годин протягом 1-х діб. Як альтернатива (на час доставки в клініку) 4
мг дексаметазону внутрішньовенно (або еквівалентна доза преднізолона
40 мг), з наступним переходом на терапію гідрокортизоном.
Параллельно симптоматична терапія, найчастіше антибіотикотерапія
викликали декомпенсацію захворювання інфекційних процесів.
3. На 2-3 добу при позитивній динаміці доза гідрокортизону

уменьшается до 150-200 мг /добу (при стабільній гемодинамике
вводиться внутрім'язово). Призначення мінералокортикоїдів не потрібно
до тих пір, поки суточная доза гідрокортизону не буде досягати менше
100 мг /добу.
При помірно вираженої декомпенсації, а також вперше

виявленому захворюванні терапію, як правило, починають з
внутрішньом'язового введення 100-150 мг гідрокортізона на добу
(наприклад, вранці 75 мг, в обідній час 50 мг і ввечері ще 25 мг). Через
кілька днів дозу препарату знижують і переходять до поддержуючої
замісної терапії таблетованими кортикостероїдами. Следует відзначити,
що виражений позитивний ефект від терапії кортікостероїдамі має
важливе діагностичне значення. За наявності ПН пацієнти буквально на
1-2 добу відзначають помітне поліпшення самопочуття.
47
- Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга.
– Вінниця. – 2010с., - ?с.
- Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Нова
Книга. – Вінниця, 2007 г., - 241 с.
- Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про
затвердження протоколів надання медичної допомоги за
спеціальністю «Ендокринологія».
- Ендокринологія. Ред. М.Д. Бронько (м. Київ)
- Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев
(м. Харків)
- Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І.
Паньків (м. Донецьк)
- Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред.
О.С. Ларін (м. Київ)
48

_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Вік ______________ Професія _______________________________ _________________________________________________________
Скарги хворого ___________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Anambes morbid ___________________________________________ Попередній діагноз: _______________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ діагноз:
_________________________________________________________ 11. ______________________________________________________
_________________________________________________________ 12. ______________________________________________________
_________________________________________________________ 13. ______________________________________________________
_________________________________________________________ 14. ______________________________________________________
_________________________________________________________ 15. ______________________________________________________
_________________________________________________________ План обстеження: _________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Anamnes _____________________________________________ vitae Результати лабораторного та інструментального обстеження:
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
49
_________________________________________________________ Медикаментозна терапія: __________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ ________________________________________
_________________________________________________________ Підпис
№
з/п
_________________________________________________________ керівника
Клінічний діагноз: ________________________________________ 1.1. Вміти проводити опитування, фізикальне
Основне захворювання: ___________________________________ обстеження хворого на наднирникову
_________________________________________________________ недостатність.
_________________________________________________________ 1.2. Вміти аналізувати дані лабораторного
_________________________________________________________ обстеження
Ускладнення: ____________________________________________ 1.3. Вміти призначити терапію при хронічній
_________________________________________________________ наднирниковій недостатності
_________________________________________________________ 2. Невідкладні стани
Супутні захворювання: ____________________________________ 2.1. Вміти надавати допомогу при аддисонічній
_________________________________________________________ кризі
_________________________________________________________ ______________________________________________________________
_________________________________________________________ ______________________________________________________________
Прогноз: ________________________________________________ ______________________________________________________________
_________________________________________________________ ______________________________________________________________
_________________________________________________________ ______________________________________________________________
Працездатність: __________________________________________ ______________________________________________________________
_________________________________________________________ ______________________________________________________________
_________________________________________________________ ______________________________________________________________
_________________________________________________________ ______________________________________________________________
Лікування: _______________________________________________ ______________________________________________________________
_________________________________________________________ ______________________________________________________________
_________________________________________________________ ______________________________________________________________
_________________________________________________________ ______________________________________________________________
_________________________________________________________ _____________________________________________________________
_________________________________________________________
50
1. Який з препаратів є препаратом вибору при хворобі Аддісона?:

*1. Преднізолон
2. Преднізон
3. Дексаметазон
4. Кортизон
5. Триамцинолон
2. Який з перелічених гормонів відноситься до стероїдних?:

1. Інсулін
2. Глюкагон
3. Адреналін
4. Соматотропін
*5. Кортизон
3. Корковий шар наднирників виробляє наступні гормони, крім:

1. Кортизол
*2. Кортикотропін
3. Кортизон
4. Дигидроепіандростерон
5. Кортикостерон
4. Мінералокоїдні гормони екскретуються переважно:

1. В незміненому вигляді
*2. У вигляді глюкуронидів
3. У вигляді сульфатів
4. У вигляді окислених похідних
5. У зв‟язку з білками
5. До мінералокортикоїдів відносяться:
1. Кальцитонін
2. Паратирин
*3. Альдостерон
4. Кортикотропін
5. Адреналін
6. Яку анаболічну дію здатні виявляти глюкокортикостроїдні гомони?:

1. Синтез білка
2. Синтез глікогена у м‟язах
*3. Синтез ліпідів
4. Синтез коллагену
5. Синтез нуклеїнових кислот
7. При якому з перелічених захворювань гипокортицизм не носит імунного характеру:

1. Витиліго
* 2. Туберкульоз легень
3. В-12-дефіцитна анемія
5. Зоб Хашимото
8. До методів лабораторної діагностики недостатності минералокортикоїдной функції

наднирників відноситься:
51
* 1. Дослідження натріемії, каліемії
2. Дослідження кальціемії, фосфатемії
3. Дослідження кортизолемії
4. Водна проба
5. Визначення АКТГ
9. Причиною синдрому Уотерхауса-Фрідеріксена при інфекційних захворюваннях

може стати:
1. Масивна інфузійна терапія
2. Терапія серцевими глікозидами
3. Токсична дія антибіотиків
*4. Крововилив у наднирники
5. Набряк паренхіми наднирника
1. Хворий 26 років скаржиться на різку м'язову слабкість, головокружіння, розлитий біль

у животі, нудоту, блювоту, яка не покращує стан хворого. Захворювання почалося
поступово, 6 місяців тому. Посилювалася загальна слабкість, потемніла шкіра. Стан
різко погіршився після ГРЗ; виник біль у животі і часта блювота. Об‟єктивно: шкіра
суха, дифузно пігментована. Тони серця різко послаблені, ЧСС – 60 уд./хв., АТ –
80/40 мм рт.ст. Живіт дещо болючий в епігастральній ділянці. Лейк. крові –
8,1*10*9/л, глюкоза крові – 3,0 ммоль/л. Який найбільш імовірний діагноз?
A * Хронічна наднирникова недостатність Аддисонічна криза.
B Гострий панкреатит.
C Інфекційно-токсичний шок
D Гостре харчове отруєння.
E Гострий холецистит.
2. Хвора 50-ти років, яка страждає на хворобу Аддісона (виникла після перенесеного
туберкульозу легень у юнацькому віці), підчас пожежі в квартирі сильно налякалась і
втратила свідомість. Хвора блуда, холодна, пульс ниткоподібний, ЧСС - 120 за 1 хв.,
АТ-60/30 мм.рт.ст. Яке ускладнення виникло у хворої П.?
A* Гостра надниркова недостатність
B Тиреотоксичний криз
C Синдром Морганьї-Адамса-Стокса
D Гострий інфаркт міокарда
E Тампонада серця
3. Хвора Т., 31 рік, доставлена до лікарні в непритомному стані. Зі слів супроводжуючих,

в анамнезі у хворої двобічна адреналектомія з приводу хвороби Іценко-Кушинга.
Об‟єктивно: цианоз слизових, гіперпігментація, клонічні судоми, загальмованість, АТ
80/60 мм.рт.ст., температура тіла 34,5?С, тони серця глухі, при пальпації живота
напруження передньої черевної стінки. Які невідкладні засоби лікарняної допомоги
слід використати першочергово?
A * Введення гідрокортизону сукцинату
B Введення інсуліну
C Внутрішньовенне введення електролітів
D Введення 40\% розчину глюкози
E Призначення панангіну
52
4. У хворого який лікується з приводу септичного стану, раптово розвинулися виражена
слабкість, адинамія, блювота, пронос. Сопор. Пульс ниткоподібний, 110 уд/хв., АТ
60/40 мм рт.ст. На ЕКГ: тахікардія, зниження вольтажу всіх зубців. Лабораторні дані:
гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіперкаліємія, гіпоглікемія. Вкажіть найбільш ймовірну
причину розвитку такого стану:
A *Недостатність наднирників
B Гіпоталамічна криза
C Гіпоглікемічна кома
D Пангіпопітуїтаризм
E Гострий інфаркт міокарда
5. У пацієнта з хворобою Аддісона після грипу з‟явились адинамія, депресія, нудота,

блювання, пронос, гіпоглікемія. АТ- 75/50 мм рт.ст. В крові: зниження рівню
кортикостерону, кортизолу, 13-ОКС, 17-ОКС. Який стан розвинувся у хворого?
A *Гостра надниркова недостатність
B Гострій гастрит
C Гострий ентероколіт
D Колапс
E Цукровий діабет
6. Хворий З., 52 років, доставлена ургентно у клініку зі скаргами на різку слабість,

запаморочення, втрату свідомості, похудіння, відсутність апетиту, нудоту, блювання,
різкий біль в епігастральній області, пронос, посилена пігментація шкіри. АТ 90/60
мм.рт.ст. Вкажіть найбільш вірогідний діагноз.
A *Аддисонична криза
B Пелагра
C Менінгоенцефаліт
D Гострий гастроентерит
E Склеродермія
7. У хворої К., 29 р., із задовільно компенсованим цукровим діабетом типу 1 з‟явились

часті гіпоглікемії, нудота, розлади кишечника, гіперпігментація шкіри (бронзовий
колір), АТ – 70/50 мм.рт.ст., Hb 100 г/л. Чим може бути зумовлене зниження тиску?
A. *Хронічна недостатність наднирникових залоз
B. Діабетична ентеропатія
C. Діабетична гастропатія
D. Передозування антидіабетичних препаратів
E. Розвиток нецукрового діабету
8. У пацієнта на хворобу Аддісона після грипу з‟явилась адинамія, депресія, нудота,

блювота, пронос, гіпоглікемія. Артеріальний тиск 75/50 мм.рт.ст. В крові
зниження рівню кортикостерону, кортизолу, 13-ОКС, 17-ОКС. Який діагноз у хворого?
A. *Гостра надниркова недостатність
B. Гострій гастрит
C. Гострий ентероколіт
D. Колапс
E. Цукровий діабет
9. Лікар-ендокринолог був терміново викликаний в урологічне відділення до

хворого М., 46 років, який поступив з приступом ниркової кольки. Під час
інструментального обстеження втратив свідомість. АТ знизився до 40/20 мм рт. ст.
53
в анамнезі тривалий (6 років) прийом глюкокортикоїдів у зв‟язку з тим, що хворіє
ревматоїдним артритом. В останні 3 дні глюкокортикоїди не приймає.
Об‟єктивно: загальмований, шкіра звичайного кольору, вологості, тони серця глухі,
пульс 100 на 1хв., слабкого наповнення, ритмічний. Легені та органи черевної
порожнини без особливостей. Суглоби кінцівок деформовані, припухлості та
почервоніння немає. Глюкоза 3,0 ммоль/л, натрій крові 117 ммоль/л, калій крові 6,0
ммоль/л. Попередній діагноз?
A. * Гостра надниркова недостатність
B. Кардіогенний шок
C. Адреналова криза
D. Гіповолемічний шок
E. Гіпоглікемічна кома
54

231146

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

231146

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‟Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

Актуальність: Знання особливостей перебігу та лікування невідкладних станів за умов

Фізикальне обстеження При обстеженні хворого проведіть оцінку:

План обстеження Рівень глікемії

Важка гіпоглікемія 1.В/в струйно ввести 40-80 мл 40% розчину

5-15 хв. 1.Якщо хворий не прийшов до тями,

15-30 хв. 1.За умов вмісту глюкози більше 3 ммоль/л і

Симптоми нейрогіполікемії Симптоми симпато-адреналової системи

Лікування гіпоглікемічної коми у дітей та підлітків

3)Для гіпоглікемії і гіпоглікемічної коми типовими є такі лабораторні дані:

4)Бригадою швидкої допомоги з вулиці до приймального відділення доставлено хворого, 26

6)За який термін може виникнути гіпоглікемічна кома?

Клінічні задачі для самопідготовки

5)В приймальне відділення ЦКЛ в непритомному стані доставлено хворого 48 років.

Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики

РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ

140 ммоль/л (середній показник Na крові)

Дефіцит рідини складає: об‟єм рідини – фактичний

1. Вивчення спеціальної літератури

ПІБ _____________________________________________ хворого Результати фізикального обстеження хворого: _________________

3. Хворий 49 років. Хворіє на цукровий діабет 10 років, отримує інсулін Хумодар Р 6 ОД

5. Хворий 32 років хворіє на цукровий діабет 8 років. Доставлений у реанімаційне

6. У чоловіка 25 років, який 8 років хворіє на цукровий діабет, розвинулася кома.

8. У дівчинки 16 років, що страждає цукровим діабетом типу 1, підвищилася температура

16. Вісімнадцятирічна жінка протягом 5 років хворіє на цукровий діабет. Отримує 36 ОД

18. Дівчинка 12 років доставлена в лікарню в несвідомому стані. Протягом останнього

Задача №2. Хворий Д., 22 роки. Доставлений в клініку машиною "Швидка

Задача №3. Хворий В., 19 років. Доставлений в лікарню без свідомості.

Задача №9. Хворий Т., 28 років. Доставлений в лікарню у важкому стані.

Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ

Ведення хворих з тиреотоксичним кризом

ПІБ _____________________________________________ хворого Результати фізикального обстеження хворого: _________________

1). У комплексному лікуванні тиреотоксичного кризу призначають наступні препарати,

2). Які з перерахованих нижче ознак характерні для тиреотоксичного кризу?

3). Чим зумовлюються порушення толерантності до глюкози при

Надмірним всмоктуванням глюкози в кишечнику.

4). Який із вказаних препаратів має властивість гальмувати перетворення тироксину в

5). В приймальне відділення поступила хвора 39 років з діагнозом «Пароксизм миготливої

ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз, миготлива аритмія. ХНК І.

7). Хворий 37 років доставлений у реанімаційне відділення. Зі слів родичів, упродовж

Тіамазол 20-30 мг→натрію йодид 5-10 мл→гідрокортизону гемісукцинат 50-100

Натрію йодид 5-10 мл→ тіамазол 20-30 мг→гідрокортизону гемісукцинат 50-100

Левотироксин 300-500 мкг→гідрокортизону гемісукцинат 50-100 мг→40% розчин

Гідрокортизону гемісукцинат 100-150 мг в/в + гідрокортизону ацетат 50-175 мг в/м→5%

Натрію йодид 5-10 мл→гідрокортизону гемісукцинат 50-100 мг→пропранолол 0,5-3

Студент повинен знати:

Студент повинен вміти:

При обстеженні хворого зверніть увагу на

Формулювання діагнозу Хронічний туберкульоз легень, фіброзно-

Аденокарцинома правої молочної залози, Т3 N0

Аденома гіпофіза великих розмірів, ятрогенний

Хронічна недостатність наднирникових

План лікування Складіть план лікування, який повинен

Замісна терапія мінералокортикоїдами

Сучасна замісна терапія 1-ПН

Флудрокортизон призначають 1 раз на добу в

Замісна терапія глюкокортикоїдами

В арсеналі лікаря є велике число

Найбільш використовуваним у світі препаратом

ПІБ _____________________________ хворого Результати фізикального обстеження хворого: _

ПІБ _____________________________ хворого Результати фізикального обстеження хворого: _

ПІБ _____________________________ хворого Результати фізикального обстеження хворого: _