Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2021 Lampiran VI

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Rajagaluh, 27 Oktober 2021

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Rajagaluh/PPN LN RAJAGALUH
Di Rajagaluh

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:

Calon suami : RIYAN HIDAYAT

Calon Istri : EVI NURFAIZAH
Hari/Tanggal/Jam : Sabtu, 27 November 2021 Jam… 09.00 WIB.
Tempat Akad Nikah : Blok Pahing RT 007/ RW 002 Desa Cipinang

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat pengantar Nikah Dari Kelurahan (N1)

2. Persetujuan Mempelai (N4)
3. Fotokopi Calon Mempelai, Wali dan Saksi
4. Fotokopi akta kelahiran/Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pas Foto 2x3 = 5 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. ……………………………………………………………….
8. ……………………………………………………………….
9. ……………………………………………………………….

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai ketentuan perundang – undangan.

Diterima tanggal……………………. Wassalam,

Yang Menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

……………………………………………….. EVI NURFAIZAH