‘SURAT PERMOHONAN KJP PLUS Jakarta, \0.: SeeieMBer 202) Kepada Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta up. Kepala (Nama Satuan Pendidikan) ai Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Laur winea, nee Alamat SOM Gene OR A RT/RW ‘ob, Kelurahan Cishanuiae Kecamatan ie teu : Kota TACAM cota tf ‘Telpon/HP: .....09\%.18922.0 24, Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Biaya Personal Pendidikan bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui KJP Plus untuk anak saya, dengan data sebagai berikut : Nama Alea, .NUE ANA Tempat, Tanggal Lahir ACTA 24 EUS TIE" Jenis Kelamin Lakt-iai/ Perempuan ‘Alamat our BEA erAn A! RT/RW 7608. 7 Kelurahan 1 EMAAHUA: Kecamatan 6.8 Nama Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah /Madrasat RI/RW s Kelurahan Kecamatan wane ATA, EHO. " Kota Jake... Kode Pos. 1214 Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas masing-masing 1 (satu) lembar sebagai berikut 1. Fotokopi Kartu Keluarga 2. Fotokopi KTP ( Ortu yg menjadi QQ) Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman di Satuan Pendidikan, internet dan/atau media ‘cetak sebagai calon penerima KJP Plus. Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih. Pemohon, ZAM Cones Leal th Sani walle Lenses)FORMULIR PENDAFTARAN KIP PLUS ‘CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALU! KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2021, |. DATAPRIBADISISWA 1. NK 31%S0¢640 806.0002 2 No. kx FNL 0c 0h 01097384 3. Nama ALEC Ia NUR "AINA 4. Jeniskelamin akiak! [Eq] Perempuan Sfmt Rkaan_, Steen ©. Tange Laie me: "TESTE “tran suton tahun) 7. Namatistanting LEM wNAGR cane 8 Alamat KOM.2Uck. Beabea Nl 3. AW [oowCea} 10. Provins Die) FREAM TA nnn 11 kota Takata THOR, 12. Kecamatan PaoAm. We 33, Kelurahan CTANTUMe 1. Kose Pos a eer 15. Kelas 1 3s ow a: § Gu 3 é 2 36 sn Eécgackt e 17. Nowe oo 438, Masa Berlaku dents [Ey Seumur Hidup 19, NoHP O34... 20. NoTelepon Oa wases te 2 Alamat Surat 1 Dambil send yorim 22 Tipe Alarat [1] Aamattumeh 5] alsmat sensi new [5 Aamatantor lamar tusun [E] Aamatkost Ej alamat ant EE Atamat sesuai ex 23. Status Tempat Tinggal = [EJ Bukan Milk Pribad mic Priva 24, Agama + [Hindu pprotesan kato Fi eudra iam Fltainnya 25. Panldikan Os osm gm Cprane swe Om Grama Osm = Ons Cexems 26. isabiltas (Untuk sts) : [5] Tuna Rungu Tul i tna net (uta) i tuna wieara eu) 1B Tuna Daksa (caca isi) Tuna Graita (Keterbeakangan Mental) Tuma tara (acat Pengendalan Dini 7 tuna Ganda (coca Kombinasi)1. DATA WAL(Ortu yg, ‘meniad QO) Nama Wal No. KTP/NIK Masa Berta KTP. ewe Kartu Keluargs Tempat Lahr Tangzal lair 4 is Kelamin Agama 10, Pekeraan 41. Nama Ibu Kandung Wal 12 Status Pernitanan 13. Pendidikan Terai 14, Jabatan/Golongan 15. Alamat 16.RT/RW 17. Provins 18 kota 19. Kecamatan 20. Kelurhan 21. Kode Pos 22, Status Tempat Tnggal 23.No. HP 24. No, Telepon 25.Tipe Alamat RproeocCeaI MIAPAGAML ey 964 C0820, 0009 ELE Rm ain OE A CO “the sean aban) Cluakiats Co Perempuan (hinds protestan atotk Ceutrs stem liana [LPetajar/tahasiswa [o]tbu Rumah Tangga [EpPesawaisuasta— E]wiraswasta mpon [ensiunan EPesavaitieges E]laintain SUTUIAH [tang (eMenitah )sande/duda so o gs Haw Ge Be Eisma loa Os [tee yHonorer Gvontrak Eirisee erie WOME Beene. DEL JAPAMTA. . TAeAOTA TH E FBO TANTINE Pm cceecasececcccs ukan Milk ribadi JM Pibaa 98-12.1892.2024 1 QI SS S719, [ealamat rumah CJAlamat KostIn MONTAK OARURAT 1 2, 3 a Nama yang Dihubung (Selain Orang Tua) No dentitas Hubungan ‘Alamat r/aw Prowins ots Kecamatan Kelurahan Kode Pos No. Telepon AGES. Sopsaa), BEESOCO 50310002 ‘Orangtua Kandung/Tir/Anekat [—] par dar stri/Suami Saudara Kandung/Ti/Angkat [=] AnakKandung/Tiri/Angkat Fy suarinstr Eimertua ‘Tikakeh/nenek kong. Sener oF LED Me HAN. jeFania - tice 45. LENO. “Enews. 3790... osterpars‘SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama. Lear wade sae No. KTP £ SYE50S450B 7.60009 Pekerjaan 2080 BUMAY TA/GEA Alamat ome Bealrat WA" woo! /2 Adalah benar orang tua/ wai dart Peserta Didi Nama Ateega NUE A Teoat,Tanggal air: SAraeTh «24 ABIETUE 2006 NISN 0065095135 Kelas a Sekolah Sup aceett 19 Alamat 250 kauisam pr 00! 003 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasy Keluarga tidak mampu. Apabila Kemudian hari atau sewaktu-walty Gitemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan Kondisi faktual saya, maka saya bertanggungiawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian KJP Plus dihentikan. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta, ..2.SEPREMBER 2021 Yang Membuat Pernyataan Orang tua/Wali, Ais ga cea age‘SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN KJP PLUS Dalam rangle penggunaan XP Pius Tanun 202), maka yong bertanda tangan beat enone ba rena AUER AWA Nama Peseta She Suet. een Seth Orne tua/wati LEN WEA! Ramoeng relat ee Maan ‘tk 1. Berseia membelanjakan KJP Plus untuk pemenhan biaya personal dalam rangka menuntut tm di eckolahy Setiap bulan melaporkan penggunnan KJP Plus seeara juju, wansparan dan bertanggungiaweab; 3. Menyetujui dan memberikan kuasa kepada PT Bank D&I untuk memberkan informasidata terhadap aktiftas transaksi dan/atau mutasi Feening ates dana bantuen sosial/program kepada Pemeriniah Provinsi DK Jakarta untuk kepesiuan montering dan pelaporan penggunaan dana Ybontuan sosial/program seria penyelesaion keluban dan/atauy ermasalahan, 4 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalar surat Perayataan ini, maka saya bersedia ekenakan sanksi berupa penarikan fan penghentisn KalP Plas: Sakata, 2 SERTEMBgn 202 | Mengetabt, Orang Ta) Wali ga “ee ee Sanch Rupe A Lyle] SAR: Tengkap)Nese (39S8) quomyera weNNES wh ‘1or¢038616z606951 “ain idk HODIIS V>4 ¥ : 2 atta bata an EAT BUBIG BIEN TeRiBja USUI - 1] weBunaniy seg | ye66ue ae aa 2 a = ~ 7 Weel al ane 13") Use ney] ueebexea swor wonnipund ewety | etgues| er eeu deybua7 eweR lon! inant sees RRS et mmaatanl eee eens ‘ie smmon ae See: ayers bvalawet hPEELOTOWSOSATE* ON vouvniay NLavy