|, DATA PRIBADI SISWA 16. v7, 18, 19. 20. 21. 22. 23, 24, 2s, 26. NIK No. KK Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung Alamat RT/RW . Pravinsi . Kota Kecamatan Kelurahan |. Kode Pos Kelas NISN NPwe ‘Masa Berlaku Identitas : No HP No Telepon Alamat Surat Tipe Alamat Status Tempat Tinggal Agama Pendidikan Disabilitas (Untuk SLB) FORMULIR PENDAFTARAN KUP PLUS CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR PLUS ‘TAHUN ANGGARAN 2021 tend. FABRE: taki [[] Perempuan Au LLL OP! 0900.0. 5 /P5 DAKeRTA, Fe. GI GIEIEL GO “taouertan FAL MELLO, :[eoo [7 2 Al 7 i 1 2aKeara Teun [C1 Diambil Sendiri 7] Dikirim ‘Alamat Rumah [] Alamat Sesuai NPWP [Ey Alamat Kantor [E] Alamat Rusun [Ey] Alamat Kost = [] Alamat Panti [Fy Alamat sesuai kk E Bukan mitik Pribadi [Hinds == ]Protestan ] katolik Oi Budha Ed islam Ch tainnya Os osm cma Pkeme sp om (] pkam a C0 sma Ors CI pram + [Oj Tuna Rungu ( Tuli) [Ey Tuna netra (Buta) (J) Tuna Wicara (Bisu) (J Tuna Daksa {Cacat Fisik) Z. Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental) (Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri) (1 Tuna Ganda (Cacat Kombinasi) Milk PribadiUL. DATA WALI (Ortu yg menjadi QQ) 1. Nama Wali HAL ELLOS, venue 2. No. KTP/NIK (22OT C) Seumur Hidup 3. Masa Berlaku KTP s.d it cae 4. NPWP bo derenee 5. Kartu Keluarga 2/7 50521 02 60 e 6. Tempatlahir oér s BI- OM (2) 3) BE) *Heari-bulan-Tahun) ae : Co bakttaki Perempuan . denis Kelami Sven Rea : [Hindu pprotestan — ]katolik 9. Agama Cl budha Cisiam Chainnya 2 [[Pelajar/Mahasiswa [Splbu Rumah Tangga 10. Pekerjaan (Ep Pegawai swasta []Wiraswasta Co tmy/potri (C)Pensiunan [Ey Pegawai Negeri [-]Lain-Lain 11. Nama fbu Kandung Wali: ...... 12, Status Pernikahan C1 tajang IMenikah [T}Janda/buda 13, Pendidikan Terakhir os ce: sa Cisme [ip2 s2 Cosma Cbs Oss 14.Jabatan/Golongan =: [J Tetap = JHonorer i kontrak 15. Alamat 16. RT/RW 17. Provinsi 18. Kota 19. Kecamatan FAR OOL Az! 20. Kelurahan 21. Kode Pos Ghideopeseates 22. Status Tempat Tinggal : [7] Bukan Milik Pribadi amit Pribadi 23. No. HP 2242.98 HE 24.No. Telepon 25. Tipe Alamat A Alamat Rumah (lAlamat KostIl KONTAK DARURAT 1 Nama yang Dihubungi {Selain Orang Tua) No. identitas Hubungan Alamat RT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan 10. Kode Pos 11. No. Telepon :[ Orangtua Kandung/Tiri/Angkat [[] Ipar dari stri/Suami [EJ seudara Kendung/Tiir/Angkat [2] AnakKandung/Tiri/Angkat (]suamifistei Cl mertua [i kakek/Nenek GLP. L000oK 3. LL ALEA, AEIS Lat QAR. MUA.SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama 1 SAL ET Ans No. KP 219.50 Yi/99 e003 ea + 180 agmay re Alamat : eee 26 PALO FONEAR D 10.99 Ar ooo /y Adalah benar orang tua/wali dari Peserta Didik 89 ™ar 2477 sagmara Prmua /5/e 1 FARALL AREIE cynynosen Nama Tempat, Tanggal Lahir : J4FA0 7A, 10 4PKI¢ 2007 NISN C07 969 My Kelas 2K Sekolah £mey 175 sakaara rimun Alamat 1 Ratan Ar coe /00} Pa49a REG. IAF: ry Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk * keluarga tidak mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian KJP Plus dihentikan Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta, 0. LELTENREA 4047 Yang Membuat Pernyataan Orang tua/Wali, (Nama Lengkap) LAL span,‘SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN KJP PLUS 204) Dalam rangka penggunaan KJP Plus Tahun “........, maka yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Peserta Didik ws LUREL, ROLLE, SYR ICED Sekolah : £M a Kelas Nama Orang Tua/wali Alamat Rumah OY2 BT 009 fy Faamar oars oakaara Fimoa 1250 1. Bersedia membelanjakan KJP Plus untuk pemenuhan biaya personal dalam rangka menuntut ilmu di sekolah 2. Setiap bulan melaporkan penggunaan KJP Plus secara jujur, transparan dan bertanggungjawab. 3. Menyetujui dan memberikan kuasa kepada PT Bank DKI untuk memberikan informasi/data terhadap aktifitas transaksi dan/atau mutasi rekening atas dana bantuan sosial/program kepada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta untuk keperluan monitoring dan pelaporan penggunaan dana bantuan sosial/program serta penyelesaian keluhan dan/atau permasalahan. 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penerikan dan penghentian KJP Plus. Jakarta, !2,S€PTEMGER 2027 Mengetahui, Orang Tua/Wali Penerima Bantuan £. aa. (Nama Lengkap ) (Nama Lengkap ) CAL EtPAR! FRARE( AAP LE P0490 O1P9,SURAT PERMOHONAN KJP PLUS Jakarta, ..(0,£62TEPGER 2087 Kepada Yth. Gubernur Provinsi DK! Jakarta up. Kepala (Nama Satuan Pendidikan) di Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama SATO Alamat RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota 200ni0! Telpon/HP: ... OF 57223 PEIQ.o coo Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Biaya Personal Pendidikan bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui KJP Plus untuk anak saya, dengan data sebagai berikut : Nama EARL AVELE, LYAGOOLPS ‘Tempat, Tanggal Lahir : ..28£94.70,.,.[0 AP&L¢. . Jenis Kelamin Laki-laki/Perempues OF 6644, Alamat RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota . 9...... Kode Pos .../ 3570... Nama Sekolah/Madrasah —: ..5.20%7.../79.... Alamat Sekolah/Madrasah_: ... FALL SAAL. RT/RW 902, /.982, Kelurahan or Kecamatan P2G.0.. Kota 2, .. Kode Pos... Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas masing-masing | (satu) Iembar sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Keluarga 2. Fotokopi KTP ( Ortu yg menjadi QQ ) Sclanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman di Satuan Pendidikan, internet dan/atau media cetak sebagai calon penerima KJP Plus. Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih. Pemohon, (Nama Lengkap} SA) célansKARTU KELUARGA No. 3175053108200001 Nama Kopala Kola TEDDY DIPATARUNA Dosa/Koluranan KALISARI ‘Namal JLGATAS IGG. HNELI NO. 178 Kecamatan PASAR RESO RTRW 20003 Kabupatenideta JAKARTA TIMUR Prov! KI JAKARTA ee] temeatuane ——_(T4R888] gaa Pendaan erisPakarsan | eloger 2 ee. a a o o fosens [aera eo ae [orn wear ramones p new | oA sara wr a AsEoERAAT reianainanone fs ipa [amon Foci eau Se Tn somes ——[ PAR fe enews aoc oe oo an Tan stant | PELABROEA fs aan [awa socom [aca ren BC mae ean ce ‘Stats Huburgan “eon|___Dokumen irae —— Nama Orang Tus 5 Dalam Ketuarga_|*°*"0808"99" No Pagpor | No. KITAR mm be a ia 8. (06) an ewan — [ona cr E co E 3 en orATARINA seca cm - “Frenoy omarAnunn [sai west om 5 i TESOY PATA pst la 5 a EDDY DPATARINA Sauestam KELUARGA 'AIN-A, SUDIN DUKGAPIL JAKARTA TIMUR KA SATPEL ‘TEDDY DIPATARUNA ALLNUIRDIN. St “Tanda Tengarvap Jempol wip. 1974011 12007011019 ‘Dokumen in taah dtandalangani seeara althionik menggunaksn seta elekionik yang debian oleh Gals Sarithas Elektronik (BSE), BSSN,