SURAT PCTNYATAAN NİKAH SİM

5»/a yang b»rtacda t; ıngan dı bawah nt:

s''TauMe
JEMS KELAMN ：LA9D«
PEKERJAAN KEWAF .W0N0Y0S0. O7XX-IQ7ü
：47 TAMUN
İA>£ ÛAEAAN AIMMT ：LAKI-LAKI ：EARVAkVAN SWASTA
：İSLAM

：W*L»« MMMOO M 4/M, »tT0nffWÛÛ7 ÛCS</rtLC«A>t*N UAJNG

KNTENG KECAMATAN l AKkKG KAF/kOTA JA» *FTA T1M.H

:$0n ROSMALA
:CIANAJR. 05-0&-19M
：28 TAHUN
PEKtRJAÂN
：PfRfMPUAN :MN3UMJS KJMAb T ANGSA ：ISLAM
»TWAESAXGAEAAN
：KP PASIR SIAHPVR RT 004 RW 004 DtSA/KELUW^MAV
OftAKENSKOK KECAMATAN BCJOTCPlONG
ALAMAT
Acalaft Etrt oh »yB yang telah saya n»ahı Mesra sah menurut txAum dan
syari'ah Hlam p»da 1 Langgal 01 Januari 2D15 dongar ksadun sadai d^n tanpa ada
O»$Mn dan DVM». m®nMKX).

DemAtan surat pernyataan ini ıa^a buat dengan lebenar-benamya dan)V.a d*e<njdtar
hart leıdapM h*4ıal yang tıdM dımginLan mMa $«ya s lap bertanj^jng Jawab dan &«rs«dU
diprosvı ı«cara hıAım manurut undare-ıodans yong b«f1aku şarta akan matibBUan ptha»
manapun.

(IBAPIN>SKO«, 1 Januan 201^ SMS1 n TâNG MEMATAFAN

WS 1

lAnmMi (Swmoh| «LMIffll

(»KETAHUI.
KETUS RT 04/04

W-A‘eP)