LAMPIRAN SKETSA GAMBAR DAN UKURAN

Kegiatan : PEMBANGUNAN DRAINASE RT. 02 ; 03 RW. 06

Desa : MEJASEM TIMUR
Kecamatan : KRAMAT
Kabupaten : TEGAL
Tanggal : 28 JUNI 2018

Mejasem Timur , 28 Juni 2018

Mengetahui Pemeriksa,
 Kepala Desa
Mejasem Timur H. ROSIKHIN ……………………………

AGUS SYAFRUDIN ……………………………

BENI PURWONUGROHO

SARNO ADI ……………………………

LAMPIRAN SKETSA GAMBAR DAN UKURAN

Kegiatan : PEMBANGUNAN DRAINASE RT. 02 ; 03 RW. 06

Desa : MEJASEM TIMUR
Kecamatan : KRAMAT
Kabupaten : TEGAL
Tanggal : 04 JULI 2018
 Mejasem Timur , 04 Juli 2018
Mengetahui Pemeriksa,
Kepala Desa
Mejasem Timur H. ROSIKHIN ……………………………

AGUS SYAFRUDIN ……………………………

BENI PURWONUGROHO

SARNO ADI ……………………………

150 75
3.2 3.2
0.1 0.1

48 24
 - 43 -

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan : PEMBANGUNAN DRAINASE RT. 02 ; 03 RW. 06
Desa : MEJASEM TIMUR
Kecamatan : KRAMAT
Kabupaten : TEGAL
Tanggal : 28 JUNI 2018
Pekerjaan yang diperiksa : PEMBANGUNAN DRAINASE RT. 02 ; 03 RW. 06 (50 %)

Sketsa Gambar Jumlah / Vol Ukuran / Dimensi Kualitas Pekerjaan

Jenis Pekerjaan Catatan Pemeriksaan
dan Ukuran Yang Dicapai Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Bahan dan Alat Yang Diperiksa

Volume Kualitas
Jenis Bahan dan Alat Catatan Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Mejasem Timur, 28 Juni 2018

Mengetahui Pemeriksa ,
Kepala Desa
Mejasem Timur 1 H. ROSIKHIN ___________________

2 AGUS SYAFRUDIN ___________________

BENI PURWONUGROHO
 3 SARNO ADI ___________________

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan : PEMBANGUNAN DRAINASE RT. 02 ; 03 RW. 06

Desa : MEJASEM TIMUR
Kecamatan : KRAMAT
Kabupaten : TEGAL
Tanggal : 04 JULI 2018
Pekerjaan yang diperiksa : PEMBANGUNAN DRAINASE RT. 02 ; 03 RW. 06 (100 %)

Sketsa Gambar Jumlah / Vol Ukuran / Dimensi Kualitas Pekerjaan

Jenis Pekerjaan Catatan Pemeriksaan
dan Ukuran Yang Dicapai Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Bahan dan Alat Yang Diperiksa

Volume Kualitas
Jenis Bahan dan Alat Catatan Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Mejasem Timur, 04 Juli 2018

Mengetahui Pemeriksa ,
Kepala Desa
Mejasem Timur 1 H. ROSIKHIN ___________________
 2 AGUS SYAFRUDIN ___________________

BENI PURWONUGROHO
3 SARNO ADI ___________________