PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN TELUK DALAM

DESA PULAU MARIA
KODE POS 21272

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /2004/ XI/ 2022

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAHARUDDIN MANURUNG, ST

Jabatan : KEPALA DESA PULAU MARIA

2. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAHIDDIN SIPAHUTAR

Tempat/Tgl lahir : Pulau Maria, 12-03-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Pulau Maria Kec. Teluk Dalam Asahan

3. Selanjutnya diterangkan Bahwa benar tersebut diatas berdomisili/bertempat tinggal di Dusun

III Desa Pulau Maria Kecamatan Teluk Dalam ± 15 Tahun.
4. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pulau Maria, 19 November 2022

KEPALA DESA PULAU MARIA

BAHARUDDIN MANURUNG, ST