Pro FORMULIR PENGAJUAN KLAIM REIMBURSEMENT mandairi (Perorangan) inhealth PETUNJUK : 1. Formulirini wali dis! dengan jelas dan lengkap. Melampirkan berkas kiaim; kwitansi pembayaran yang Asli dan berkas pendukung kam 3. Data sian pengajuan Klaim harus sesuai dengan identitas pasien. Berkasklaim harus dis lengkap dengan tanggal perawatan dan jumlah blaya Kai Formulirditandatangani dan diserahkan ke Kantor Pelayanan PT Asuransi JvaInHealth Indonesia, FPK in sekaligus berlaku sebagai tanda terima Klaim Mien Nama InstitUst onsen Nama Karyawan Aarat Noe saan on 2 ee aol llteed teel ee Renn Nama Pasien Nomorkartu Mandir Inheslth :L [ songgalloi Pito takitoki [J Perempuan Status 5/1/81 /42/03 Provider : : _ : enim -L_]Paatiain [_] Pesatnan Noma!” [-]tacamata [Jeo Rawat Inap Persalinan penyulit Oo Implant, [Jobat Hearing Ald OL HCP Smartolus Protesa gigi /Alat gerak "Nama AsuransiKlaim bila ada Keterangan /Kronologis (is bila Kaim R. Jalan, Rinap dan Obat) Ketentuan -ketentuan yang perlu di perhatikan oleh pengaju Klaim 1. Kadaluarsaklaim 3 bulan sejak tanggal kwitansi Pelayanan di berikan, 2. Berkas tidak lengkap, tidak akan diproses bayar 3. Berkas Lengkap, SLA pembayaran 14 (Empat Belas) hari kerja untuk wilayah jabodetabek dan 20 (Dua Puluh) har kerja untuk luar Jabodetabek . 4. Pembayaran Klaim hanya ke nomorrekening karyawan /nomor rekening lain yang ctetapkan oleh perusahaan,LAIM EMERGENCY easing ariou bet Prothess | kacamata| | implant wer No JENS BERKAS tan | imap iat | oer est | a | esr | ma pst] ma pst] a est] est | mi esr | ma pst] Fotokop art Peseta neath rt 1 2 |Feakopismpal ekenng Kanyon Baan sen bengal Kim 5 [tas ee ee ge | | ‘Snr rozsnon ene ae | teibotzotsamenmessts aan tian bomscnrch 7 | incon lays Otst-obatn Lab Racolog San tnaakan lin Beets hast i Tesum meds / Sunt reagan dgnoss db doer yang esanat | Suatieeanson govt raat dav dolar yang meanat 7” | Ftokop! surajaminan plyancn has seial dengan tangoalrese @ | eryataun cbt Fkoxong dan provider tnt ob FO 9 | Fotocop swat etwangan ah yang ‘eget 10 | surat ketrangan dri Prove yaa Imenjtnan abst a eset 171] itn pe a in 7? [Rese hacomata de provider 12 | Untuksim COB Surat heterangan pensminwn da suas petama Fetocopy arn grouperinabas 1 |Ftokop se dan pending on yong menunjllan pest iranetins dengan Pnjominan 1S kesehatan Sper Maran sroupr nachos 1 [Ftokop sat anda dokl tau SIP +) Klaim COB dapat menggunakan dokumen copy yang sudah dilegalisir Pernt DICHEKLIST DAN BILA TIDAK LENGKAP SESUAI SYARAT DIBAWAH INI AGAR DILENGKAPI SEBELUM DIAJUKAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Saya member’ kuasa kepada PT AsurensiJwa InHealth Indonesia untuk mendapatkan segala keterangan/ catatan medis dari Dokter, Rumah Saki {dan atau pihak ain sehubungan dengan diagnosa dan atau pelayanan medis yang diberikan kepada Saya atau tertanggung lain dari keluarga Saya yang bethak, berdasatkan ketentuan yang berlak. 2. Saya menerangkan dengan sebenar -benarnya bahwra informasi dan dokumen yang diberikan /dsertakan adalah benar benar sah. TO ‘Nama jelas &Tandatangan Pengaju Kiam PT Asurans slwa nhealth Indonesia anor ust Gadung Menara Pal, Lana 20, HR Rare Si ck 12K lat Selatan 12950 Tp (021) 525 080, Fox. (21 525 0708