LAPORAN KASUS (LK)

RUANGAN CICU

Disusun Oleh:
Shofia Siti Jauza, S.Kep
4006200041
Pembimbing Akademik

(Hery Prayitno, M.Kep)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA
BANDUNG
2021
 SOAL KASUS CICU 3
Wanita, usia 63 tahun datang dengan sesak napas sejak 1 hari SMRS, dirasakan
terus menerus dan terutama saat pasien berbaring, sehingga pasien merasa lebih
nyaman dalam posisi setengah duduk. Pasien juga tidak dapat mengerjakan
pekerjaan rumah tangga seperti biasanya dikarenakan sesak dan lelah. Selama 1
hari SMRS, pasien lebih banyak duduk beristirahat. Pasien juga mengalami batuk
berdahak sejak ± 1 hari S
MRS, batuk dirasakan terus menerus bersamaan dengan sesak dan bertambah
ketika berbaring. Batuk berdahak berwarna bening, tidak ada bercak darah. Setiap
kali batuk, pasien merasakan tidak nyaman di dadanya, karena pasien baru saja
menjalani pemasangan caterisasi jantung (PCI) 6 bulan SMRS, pasien menjadi
gelisah karena sesak yang semakin hebat, batuk menjadi lebih sering, keringat
dingin, kaki dan tangan dingin, dada terasa berbeban berat, nyeri dada tidak
menjalar ke punggung, rahang bawah atau lengan kiri.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien terlihat gelisah dengan kesadaran
compos mentis dengan tanda-tanda vital: tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 156x/
menit, pernafasan 40 x/menit, suhu 36,7℃ , dan SaO2 89% dengan NRM 12 lpm,
dengan BMI 24.67 kg/m2 (overweight). Pada pemeriksaan ditemukan rhonki +/+,
kesan kardiomegali (+), akral dingin +/+/+/+.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 29.440 /uL, GDS 267 mg/dl.
Natrium 160, Kalium 2,8 serta Kreatinin 1.8
Pada pemeriksaan EKG ditemukan AMI Inferior dan Antelateral.
Pemeriksaan Echocardigraphy EV 15 %.
Pasien di pasang ivfd 500cc/24 jam, drip dobutamine 10 mcg/kgbb/min.
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Shofia Siti Jauza

NIM : 4006200041
Ruang : CICU
Tgl Pengkajian : 19 Maret 2021

A. PENGKAJIAN

I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama inisial : Ny. S
2) No RM : 060698
3) Usia : 63 tahun
4) Status perkawinan : kawin
5) Pekerjaan : IRT
6) Agama : islam
7) Pendidikan : SMA
8) Suku : sunda
9) Alamat rumah : Kopo sayati
10) Sumber biaya : bpjs
11) Tanggal masuk RS : 18 Maret 2021
12) Diagnosa Medis : CHF
B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Tn.. A
2) Umur : 65 tahun
3) Hubungan dengan pasien : suami
4) Pendidikan : SMA
5) Alamat : Kopo sayati

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama:
klien mengeluh sesak nafas
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST):
Pasien mengatakan sesak sejak 1 hari SMRS, sesak dirasakan terus menerus
sesak bertambah saat berbaring, sehingga pasien tidak bisa melakukan
pekerjaan rumah dan sesak berkurang saat posisi setengah duduk. Saat
sesak pasien pun disertai batuk berdahak yang terus menerus.
c. Riwayat kesehatan lalu
Pasien menjalani caterisasi jantung (PCI) 6 Bulan yg lalu

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
Gambar : -

e. Riwayat psikososial dan spiritual

1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya.
keluarga selalu berusaha untuk kesembuhan pasien dengan cara
membawa pasien ke rumah sakit.

2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
Sebelum sakit pasien selalu berkomunikasi dan berinteraksi dengan
keluarga, setelah sakit keluarga tetap berusahaa untuk tetap berinteraksi
dengan pasien ketika sesaknya sudah berkurang.

3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit

saat dirawat di rumah sakit pasien selalu berdoa untuk kesembuhanya
f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : baik
 Polusi : sedikit karna jauh dari jalan raya
2. Pekerjaan
 Kebersihan : baik
 Polusi : sedikit karna jauh dari jalan raya
 Bahaya
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral
b. Frekuensi makan
2X/hari 2X/hari
c. Nafsu makan  Baik  Sedang, karena sesak
dan batuk yang
dialami

d. Makanan tambahan - tidak ada makan - tidak ada makan

tambahan tambahan
- tidak ada - tidak ada
e. Makanan alergi
Tetap 62 Kg Tetap 62 Kg
f. Perubahan BB dalam
3 bulan terakhir
2. Pola Cairan
a. Asupan cairan  Oral  Oral
 Parenteral

b. Jenis Air putih Air putih + nacl 0,9%

c. Frekuensi 8-10 gelas/hari 8 gelas/hari + 1 kolf/24
jam
d. Volume 1800cc/hari 1200cc + 500cc nacl
/hari
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi 4-5x/hari 4x/hari
b. Jumlah output 1000cc/hari 1000cc/hari
c. Warna - Bening - Bening kekuningan
kekuningan tidak tidak di sertai darah
d. Bau di sertai darah - Khas urin
e. Keluhan - Khas urin - Tidak ada
- Tidak ada
BAB
a. Frekuensi 1-2x/hari 1x/hari
b. Warna - Kuning tidak
- Kuning tidak disertai
disertai darah
darah
c. Bau - Khas feses
- Khas feses
d. Konsistensi - Padat
- Padat
e. Keluhan - Tidak ada
- Tidak ada
f. Penggunaan obat - Tidak ada
- Tidak ada
pencahar

4. Insensible Water Iwl: (15x62)= 38,75cc/j

24j
Loss
 38,75x24j= 930cc/hari
5. Pola Personal Hygiene
a. Mandi 2.x/hari 1x/hari
b. Oral higiene
 Frekuensi 2x/hari 1x
 waktu Sebelum mandi Bangun tidur

c. Cuci rambut
Setiap hari
6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur - 6-8 jam/hari - 6 jam/hari
b. Waktu
 Siang - 1 jam - 1 jam
 Malam - 6 jam - 5 jam
c. Kebiasaan sebelum
tidur
 Penggunaan obat - Tidak ada - Tidak ada
tidur
 Kegiatan lain - Tidak ada - Tidak ada
d. Kesulitan dalam
tidur
 Menjelang tidur - Tidak ada - pasien nyaman tidur
dengan posisi
setengah duduk
untuk mengurangi
sesak Tidak ada
 Sering terbangun - Tidak ada - Tidak ada
 Merasa tidak - Tidak ada - Tidak ada
nyaman setelah
bangun tidur

7. Aktivitas dan latihan

a. Kegiatan dalam - Pasien mengeluh
pekerjaan
sesak dan batuk
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu - Pasien dibantu oleh
luang
keluarga dalam
d. Keluhan dalam
beraktivitas beraktifitas
e. Olah raga
 Jenis
 frekuensi
f. Keterbatasan dalam
hal:
 Mandi
 Menggunakan
pakaian
 Berhias
8. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok Ya Ya
  Frekuensi - Sering .....................................
 Jumlah - I-2 bungkus/hari .....................................
 Lama pemakaian - 8 tahun .....................................
b. Minuman keras Ya/tidak
 Frekuensi tidak .....................................
 Jumlah .....................................
 Lama pemakaian .....................................
c. Ketergantungan tidak Ya/tidak
obat

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 90/50 mmhg
Nadi : 156x/menit
Respirasi rate : 40x/m
Suhu : 36,70 c
SaO2 : 89%
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS
BMI : 24,67 kg/m (overweight)0
Pemeriksaan Fisik Head To Toe :
1. Kepala : bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan
2. Rambut : warna hitam beruban, konsentrasi merata, rambut berminyak
3. Mata : pergerakan bola mata baik, lapang pandan baik, pupil bulat isokor,
tidak terdapat nyeri tekan, menggunakan alat bantu penglihatan
4. Telinga : bentuk simetris, kebersihan baik, tidak menggunakan alat bantu
dengar
5. Hidung : kesimetrisan baik, terpasang o2 NRM 12lpm, penciuman baik
6. Mulut : mukosa merah kehitaman, kebersihan baik, gigi ada beberapa yang
sudah hilang, pengecapan baik
7. Leher : tidak terdapat pembengkakan dan bejolan, tidak terdapat nyeri tekan,
JVP 5+4 cm H20
8. Dada : bentuk simetris, terdapat bekas luka oprasi, gerakan dada simetris,
retraksi supra sternal (-), retraksi inter costa (-), secret (+), terdapat rhonki
(+), kardiomegali (+) nyeri tekan (+)
9. Abdomen : bentuk simetris, tidak terdapat bekas luka, bising usus 5x/m,
teidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas.
10. Genitalia : tidak terdapat membengkakan, tidak terpasang kateter
 11. Ektermitas atas dan bawah : simetris tidak ada bengkak dan luka, Akral
dingin (+), CRT < 2 detik

B. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN

I. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic
2) Pemeriksaan laboratorium : lampiran hasil
Leukosit 19.440/Ul, GDS : 267 mg/dl

II. Penatalaksanaan medis

1. Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi,
pemasangan alat invasif, dll) :
NRM 12 lpm, nebulizer ,
2. Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
Nebu combivent

C. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

DS : Klien mengatakan Gagal jantung Penurunan

1 sesak nafas sejak 1 hari Curah Jantung
sebelum masuk RS Menurun curah jantung
DO :
Klien terlihat sesak Hipertrofi ventrikel

Akral dingin +/+/+/+

TD :90/50 mmHg Peningkatan pengisian LVEP

HR :156 x/menit
Aliran darah ke jantung dan otak tidak
RR : 40x/menit
adekuat
NRM 12 lpm
Kardiomegali
Penurunan Curah Jantung
Arterioseptal v1-v4

2 DS : Klien mengatakan Gagal jantung Gangguan

sesak nafas sejak 1 hari Pertukaran gas
sebelum masuk RS Gagal pompa vertrikel kiri
 DO :
-Klien gelisah Back Failure
-Hr : 156x/menit
-RR : 40x/menit LVED naik

-Sa2 : 89%
-Suara nafas Ronchi Tekanan vena pulmonalis meningkat

- NRM 12 lpm
Tekanan kapiler paru meningkat

Edema paru

Gangguan pertukaran gas

3 DS : Klien mengatakan Gagal jantung Intoleransi

tidak dapat mengerjakan Aktivitas
pekerjaan rumah tangga Gagal pompa ventrikel kiri
seperti biasa karena
sesak dan lelah Forward failure

DO :
Suplai darah jaringan menurun
TD : 90/50 mmHg
HR : 165x/menit Metabolisme anaerob
RR : 40x/menit
SaO2 : 89% Asidosis metabolik
BMI : 24,67 kg/m2
Terpasang NRM 12 lpm ATP menurun
Kesan kardiomegali
Fatigue

Intoleransi aktifitas
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan Curah Jantung (D.0008) berhubungan dengan aliran darah ke
jantung dan otak tidak adekuat
2. Gangguan Pertukaran gas (D.0003) berhubungan dengan dispnea
3. Intoleransi Aktivitas (D.0056) berhubungan dengan suplai darah kejaringan
tidak adekuat
 E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial Klien/Ruang : Ny. S
No. RM/Dx. Medis :060698
No Dx. Keperawatan Tujuan
1 Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan
Jantung (D.0008) keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan masalah penurunan
curah jantung (L.02008) klien
teratasi dengan kriteria hasil :
 Takikardi cukup menurun (4)
 Edema menurun (5)
 Tekanan darah membaik (5)
Nama Mahasiswa : Shofia Siti Jauza, S.Kep
NIM : 4006200041
Intervensi
Perawatan Jantung (I.02075)
1. Observasi
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
(meliputi dispnea, kelelahan dan peningkatan CPV)
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan BB, batuk, palpitasi)
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai laboratorium jantung(misalnya elektrolit,
enzim jantung)
2. Terapeutik
- Posisikan semifowler
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
3. Edukasi

Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Tindakan
gas (D.0003) keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pertukaran gas
(L.01003) klien membaik dengan
kriteria hasil :
 Dispnea menurun (5)
2
 Bunyi nafas tambahan menurun 2. Terapeutik
(5)
 Gelisah menurun (5)
 Takikardi membaik (5)
 Pola nafas membaik (5)
3 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan
(D.0056) keperawatan selama….x24 jam
diharapkan toleransi aktivitas
(L.05047) klien meningkat dengan
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu
Pemantauan Respirasi (I.01014)
1. Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (bradypnea, takipnea, hiperventilasi)
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Manajemen Energi (I.05178)
1. Observasi
- Monitor kelelahan fisik
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
kriteria hasil : aktivitas
 Dispnea saat beraktivitas 2. Terapeutik
menurun (5) - Lakukan rentang gerak pasif atau aktif
 Dipsnea setelah aktivitas - Berikan aktivitas distraksi
menurun (5) 3. Edukasi
 Perasaan lemah menurun (5) - Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan