4.

HEMORRÀGIES I XOC

Una hemorràgia és la sortida de sang dels vasos sanguinis (artèries i venes) com a conseqüència
d’una ruptura. Si la quantitat de sang perduda és important, la situació és greu i la vida de la
víctima pot estar en perill.

La gravetat ve donada per la quantitat de sang que perdem i amb el temps que perdem. Una
artèria trencada és més greu perquè és perd més sang. Les següents pèrdues de sang es
consideren greus:

• Un litre de sang: en una persona adulta

• Mig litre de sang: en un infant
• 20% de la sang total: en un lactant

1.ACTUACIÓ EN HEMORRÀGIES EXTERNES

Hemorràgia que podem detectar d’una forma immediata. Tothom sap que si anem perdent sang
acabarem amb un problema molt greu. La sang surt cap a l’exterior a través d’una ferida o orifici
natural → les podem veure. Sagnar per un orifici natural (nas, recte..) és anormal i per tant, és
un signe d’alarma.
Causes: trastorn de coagulació, hemofília, fàrmacs (Sintrom), maltractament...

Tipus de vas trencat

• Hemorràgies arterials: la sang de color vermell viu surt amb força de forma
pulsativa.
• Hemorràgies venoses: la sang és e color vermell-blavós fosc, i surt de forma
contínua amb poca força.
• Hemorràgies capil·lars: causades generalment per erosions a la pell, que deixen al
descobert petits punts sagnats que traspuant lentament
El nas esta molt irrigat per escalfar l’oxigen; els pèls filtren l’aire. Abans de pujar la PA és
imprescindible cohibir les hemorràgies, perquè sinó començaran a sagnar. Si és un hemorràgia
interna s’haurà d’anar a quiròfan.

Hem de controlar els signes vitals i aturar hemorràgies, utilitzant els següents sistemes:
a) Compressió directe
Per efectuar una compressió directa cal fer el següent:
1) Efectuar una pressió en el punt de sagnia.
2) Per a fer-ho utilitzarem un apòsit al més net possible
(gases, mocador..)
3) Si cal col·locarem un altre apòsit a sobre, però sense
treure el primer, ja que ens emportaríem el coàgul
que s’està formant.
4) Si l’hemorràgia és en una extremitat, cal efectuar la
pressió durant un mínim de 10 minuts. Al mateix temps, s’aixecarà el membre
afectat a una alçada superior a la del cor de l’accidentat.
5) Passat aquest temps, s’alleugerirà la pressió, però mai no es traurà el primer apòsit.
 6) En cas que l’hemorràgia s’hagi parat es procedirà a tapar la ferida i es traslladarà la
víctima a l’hospital.
b) Compressió arterial
És difícil de comprimir una artèria amb dos dits. A part de fer compressió, en
cas de fractura oberta cal administrar analgèsics pel dolor.

c) Torniquet
1) Aplicar-lo a la base de l’extremitat afectada.
2) Utilitzar una cinta ampla de 7 a 10 cm.
3) Mantenir una pressió controlada, la necessària per a detenir l’hemorràgia.
4) Anotar l’hora exacta de l’aplicació del torniquet.
5) No l’ha d’afluixar mai el socorrista.
Epistaxis – hemorràgia pel nas

Les causes poden ser varies:

a) Traumatisme: cop de colze, una farola, cop de puny...

b) Fragilitat capil·lar: al fer un estornut
c) HTA: mirar la PA quan no saben perquè sagnen pel nas.

Cal baixar la HTA. Cal fer una RADIOGRAFIA per si hi ha fractura nasal, ja que passades les 12h la
fractura nasal no és recuperable.
Com s’ha d’actuar? Aplicar pressió al nas, pressionar l’orifici nasal contra l’os, sense ficar el cap
endarrere ni res. Dins un nas hi caben 0,5m de bena, en cas extrem es pot col·locar dins el nas
per tallar l’hemorràgia.

2. ACTUACIÓ EN HEMORRÀGIES INTERNES

La sang queda acumulada a l’interior del cos i per tant no la podem veure directament, en el
múscul (hematoma), a l’interior de l’abdomen...

• Pot sortir a l’exterior per algun orifici natural: boca, recte, nas...
• Una hemorràgia a nivell peritoneal són difícils de detectar perquè no es veuen.
• Fer ECO i exploració física
No sabem quantitat de líquid que hi ha a l’interior, la infermera ha de saber valorar totes les
constants vitals. Paper molt important. Pot ser de manera lenta i progressiva. Manual de tècnica
en emergències sanitàries → Llibre
2 tipus:
a) No surt a l’exterior: hemoperitoneu (ruptura melsa, fetge...)
• Fer una ECO
• IQ
b) Surten a l’exterior: hemorràgia gàstrica.
• Hemoptisis (mocs amb sang) relacionat amb la tuberculosis.
• Melena: sang digerida
• Retoràgies: sang no digerida, el problema es més baix, no sol fer mal, primer
signe de càncer de recte. Es confon amb una fissura anal o hemorroides,
aquestes fan mal.
• Hematèmesis (vòmit amb sang), pot ser degut a unes varius esofàgiques lligades
a hipertensió portal, per lo qual solen ser persones amb problemes hepàtics.
• Hemartrosis: problema a un genoll, ruptura de lligaments... genoll ple de sang.
Fa molt dolor.
• Ungla negra: fa molt de mal.
3. XOC
El xoc és la incapacitat del sistema per portar la sang oxigenada als òrgans. Si no es tracta bé hi
haurà problemes molt severs. Les causes més freqüents de xoc són:

• Pèrdua d’una quantitat important de sang = XOC HEMORRÀGIC. És el més freqüent i el

primer que cal descartar. Pot ser per traumatisme, hemorràgies internes...
 • Incapacitat del cor per bombar una quantitat adequada de sang = XOC CARDIOGÈNIC.
No h ha una pèrdua de sang, simplement el cor és incapaç de bombejar la sang i això
causa hipòxia cerebral.
• Pèrdua d’una quantitat important de líquids = DESHIDRATACIÓ. Pot ser per un cop de
calor, vòmits, diarrees...
• Altres = reaccions al·lèrgiques, infeccions importants, cremades, contusions...
Tipus de xoc:

• Xoc cardiogènic: vasos i cor estan plens de sang. El problema és de la bomba cardíaca
que no pot bombejar suficient sang.
• Xoc hipovolèmic/hemorràgic: quan més quantitat de sang perdem, més greu serà. El
primer que s’ha de fer es parar l’hemorràgia.
• Xoc normovolèmic: xoc sèptic o neurològic. El cor funciona bé, però els vasos es dilaten.
No hem de posar líquids, simplement administrarem tractament de corticoides perquè
els vasos tornin a la posició normal.

Cardiogènic, hipovolèmic i normovolèmic

Causes més freqüents del xoc
Evolució del xoc

3.1 SIGNES I SÍMPTOMES DE XOC HEMORRÀGIC

• Intranquil·litat i ansietat donat per la falta d’oxigen.

• Pols feble i ràpid.
• Pell freda i humida per la vasoconstricció.
• Pal·lidesa, les ungles poden estar molt blanques.
• Respiració profunda, ràpida, treballosa i/o irregular, llavis i ungles blaves.
• Conjuntives seques.
• Nàusees i vòmits. El sistema digestiu és el que rep menys sang.
• Inestabilitat i desmai.
• Sensació de set. Encara que la persona tingui sensació de set no li podem donar aigua
perquè la vomitaria.
El xoc és l’estat de hipoperfusió cel·lular generalitzat que porta a una inadequada oxigenació
cel·lular per als processos metabòlics.

No tots els òrgans tenen la mateixa tolerància a la isquèmia:

• Cor, cervell, pulmó = són els més sensibles i nomes duren entre 4 – 6 minuts.
• Ronyó, fetge, tracte gastrointestinal = poden aguantar entre 45 – 90 min sense oxigen
• Músculs, ossos i pell = entre 4 i 6 hores
3.2 SIGNES DE XOC

A
Nivell de consciència “Alteració del nivell d’oxigenació cerebral”. Si el pacient parla la part de
respiració, és a dir, valorar si respira o no, ens la saltem perquè ja ens està parlant.
El primer símptoma d’hemorràgia és la inquietud.

B
Taquipnea > 30 rpm → signe d’alarma.
Intolerància màscara d’oxigen ja que si no l’ajuda a respirar se pacient se la treu.

• Evidència d’hemorràgies, amb les externes no hi ha cap problema perquè són visibles,
però les internes les hem de suposat perquè on les veiem.
• Color de la pell i temperatura. Molt important valorar la temperatura com a signe vital.
• Freqüència cardíaca: mirar-la manualment
• Pols feble
• Ompliment capil·lar > 3 segons, significa que hi ha problemes circulatoris.
• Pressió arterial: mirar manualment ja que si està molt hipotens la maquina no ho valora.

• Disminució en la perfusió cerebral resulta en alteració del nivell de oxigenació cerebral.

• Trastorns d'oxigenació cerebral no maten al pacient tan ràpid com el xoc.
• L'alteració en el nivell d'oxigenació cerebral es deu a xoc i s'ha de tractar
E

• Evidència de lesions musculoesquelètiques

• Grans o múltiples fractures poden portar a pèrdues significatives de sang
• Són d'especial importància les fractures de fèmur i pelvis
• No cal menysprear la pèrdua sanguínia deguda a múltiples fractures (excloses la de
fèmur i la pelvis)
IMPORTANT EXAMEN

Fèmur = 1’5 L
Húmer = 0’5 L
2 fèmurs = 3 L → malalt crític

Pelvis = 3 - 5 L
Aquesta sang pot ser que no surti cap gota a l’exterior i que per tant ho veiem ja que una cama
està més inflada que l’altra.
3.3 CLASSIFICACIÓ DEL XOC
Volum sanguini aprox. 7% del pes corporal. Per ex 70 Kg 5 l

Monitorització

3.4 TRACTAMENT DEL XOC

• Controlar les hemorràgies visibles.

• Pacient posició supina
• Evitar la pèrdua de calor corporal (tapar al pacient amb una manta).
• Immobilitzar les fractures, si és possible.
• Administrar oxigen, si en tenim.
• Evitar els moviments sobtats.
• No donar-li res per menjar ni per beure.

Maneig del xoc

Oxigenar, obrir vies aèries, posar líquids, parar hemorràgies... Abans que la pressió arterial baixi
hi ha una reducció de despesa cardíaca i baixa oxigenació tissular. Un adequat maneig del xoc
millora l'oxigenació dels glòbuls vermells millorant l'arribada d'aquests als teixits.

• Via aèria
• Ventilació
• Oxigenació
• Circulació

Circulació: teràpia de fluids

a. Xoc, classes II, III, i IV
b. Bolo inicial de 1000 a 2000 mL de sèrum fisiològic calent c
c. Pacients pediàtrics: 20 ml / kg
d. Mantenir pressió sistòlica de 85 a 90 mm Hg
Consideracions pel transport

• El transport sense demora i ràpid no ha d’implicar risc per el altres.

• La temperatura del compartiment ha de satisfer les necessitats del pacient, i no
necessàriament les necessitats de la tripulació. 29º C.
• Consideracions en Transport prolongat
3.5 COMPLICACIONS DEL XOC

• El xoc sense tractament progressa ràpidament.

• Les cures prehospitalàries marcant la diferència en l‘evolució del pacient
• Fallo renal agut
• Síndrome de distress respiratori agut
• Fallo hematològic
• Síndrome de disfunció múltiple orgànic
RESUM

• El xoc es un estat de hipoperfusió cel·lular que comporta una inadequada producció

d’energia per cobrir les necessitats metabòliques.
• La causa més freqüent de xoc en els pacients traumàtics es el de tipus hemorràgic
• Un xoc és hemorràgic fins que es provi el contrari