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4 Informe de Investigación del Incidente - ACR

Simulacion De Procesos (Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa)

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INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE – ACR
I. BREVE RESUMEN DEL INCIDENTE
El día lunes 10 de Agosto se tuvo programado el traslado de motoniveladora de Arequipa-Espinar. Así a 11:10 am se culmina el
carguio y anclaje de Equipo a Cama Baja -Fuera de Taller (Frente a Puerta principal), donde se da la orden a Operador para partir.
Mas no se da indicación a Ayudante para verificar la altura de los cables de energía publica que cruzan perpendicularmente la
avenida. Es así que al momento de avanzar 40m aproximadamente Equipo choca con cable de energia pública, llegando a tensar
cable haciendo que poste de alumbrado caiga, medidor de hogar se desprenda de su soporte y caiga. Así finalmente llegando a
romper cable tensado por Equipo (motoniveladora), ya estaba enganchado. Se procedió a reportar a Seal y se constató lo sucedido
por la policia nacional.
II. ANTECEDENTES Y DETALLES DEL INCIDENTE
Gerencia: Operaciones y Mantenimiento
Jefatura: Mantenimiento
Empresa: MAQUICEM S.A.C.
Fecha del incidente: 10/08/2020
Hora: 11:15 a.m.
Lugar: Asociación Apiaar Mz-K Yura, Arequipa (vía publica)

III. PERSONAL Y EQUIPOS INVOLUCRADOS EN EL INCIDENTE

1. Información Personal (del involucrado)


Nombre: Juvenal Llaique Chuctaya N° Identificación:
Puesto de Operador Cama Baja Fecha de
Trabajo: Contratación:
Años de experiencia en el puesto actual:
Supervisor Directo: Darcy Uwe Chauca Savina
Historial de
Incidentes :

2. Información del Supervisor Directo


Nombre: Darcy Uwe Chauca Savina N° Identificación:
Puesto de Planer de Mantenimiento Fecha de
Trabajo: Contratación:
Años de experiencia en el puesto actual:
Supervisor Directo: Walter Herrera Herrera
Historial de
Incidentes:
Actividad al momento del Coordinaciones telefónicas laborales
incidente:
Ubicación al momento del Oficina mantenimiento
incidente:

3. Información del Testigo (Directo)


Nombre: N° identificación:
Puesto de Departamento:
Trabajo:
Supervisor Directo:
Actividad al Momento del
Incidente:
Ubicación al Momento del
Incidente:

4. Información del Testigo (Indirecto)


Nombre: N° Identificación:
Puesto de Departamento:
Trabajo:
Supervisor Directo:

Version 02, Junio 2020

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Actividad al Momento del
Incidente
Ubicación al Momento del
Incidente :

5. Equipos
Tipo de Propiedad: Camabaja
N° identificación Propiedad: V0W930/VDF997
Función de Propiedad: Transporte de maquinaria motoniveladora

6. Derrame de Materiales (Opcional)


Nombre / Fuente del Derrame:
Tipo: (inflamable, tóxico, etc.)
Cantidad Derramada:

IV. ACONTECIMIENTOS CRONOLÓGICOS DEL INCIDENTE


1. 05:00 a.m. Personal ingresa a trabajar (No se realizo la charla de seguridad)
2. 10:00 a.m. Juliño Urbina procede a cargar la motoniveladora al frente del taller (en la calle)
3. 11:10 a.m. Juvenal Llaique procede con el transporte de camabaja cargado con la motoniveladora, sin personal de
piso como apoyo.
4. 11:15 a.m. Ocurre el evento de corte y daño a poste y cables.

V. DESCUBRIMIENTO DE INFORMACIÓN DETERMINANTE (FACTORES CRÍTICOS)


1. Ejecución de tarea con presencia de cables a baja altura sin el apoyo de personal de piso

VI. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS RAÍZ

1. Causas Directas: PRÁCTICAS SUB-ESTÁNDARES


6.2 Elemento de protección inadecuado o inapropiado

Comentarios: Se tiene presencia de cables a baja altura en la calle expuestos a contacto con equipo cargados en camabaja.
2. Causas Directas: CONDICIONES SUB-ESTÁNDARES
5.5 Falla para iniciar acción correctiva

Comentarios: La supervisión conocía el riesgo de cables bajos con la consecuencia de corte de los mismos, sin embargo omite
3. Causas Raíz /Básicas: FACTORES PERSONALES
asignar personal de piso para el transporte de camabaja.
7.4. Rutina, monotonía, que se exige para la vigilancia sin incidentes
4

Version 02, Junio


Comentarios: 2020
En ese momento se estaban haciendo múltiples tareas y coordinaciones que no le permitió tomar el control de los
riesgos.

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4. Causas Raíz/ Básicas: FACTORES DE TRABAJO
Ninguno

Comentarios: Los cales bajos están a responsabilidad de SEAL


5. Control de la Gerencia (Sistema, Estándares, Conformidad)

Comentarios:
VII. PLAN DE ACCIÓN PARA PREVENIR QUE SE REPITA EL INCIDENTE
Persona Fecha Fecha
# Acciones a Tomar Comentarios
Responsable Comienzo Término
1 Agregar en el procedimiento de Joe Apaza 18-08- 21-08-
transporte de maquinarias en camabaja, 2020 2020
personal de piso para realizar el carguío
de maquinarias.
2 Comunicación 1-1 de la gerencia de Walter Herrera 18-08- 21-08- Para reforzar el correcto
mantenimiento con el planificador a 2020 2020 cumplimiento de controles de
cargo de la tarea seguridad
3 Difusión de procedimiento transporte de Darcy Chauca 18-08- 21-08-
maquinaria en Camabaja a personal 2020 2020
involucrado
4
5

VIII. GRUPO DE INVESTIGACIÓN/COMITÉ


Nombre Firma
Líder del Walter Herrera
Grupo
Miembro Darcy Uwe Chauca
Miembro Joe Apaza
Miembro Alexander Choquecota
Miembro

IX. REVISIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL PLAN DE ACCIÓN


Asignado a: Walter Herrera
Fecha Límite: 18/09/2020
Esta Sección se debe Completar después de la Fecha Límite
¿Resultó Efectivo el
Plan?
Revisión de las Acciones
a Tomar:
(Si fuera necesario)

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Revisión Completa: Nombre Firma

DOCUMENTOS ADJUNTOS: (fotos, declaraciones, esquemas, mapas, formularios, etc.)

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