Chương 12

DỊCH KÍNH VÕNG MẠC

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
Giải phẫu
Dịch kính
• Chiếm khoảng 80% thể tích nhãn cầu: 4 ml
• Chất lỏng trong suốt, 99% là nước. Thành phần cấu tạo còn lại bao gồm acid
hyaluronic và các collagen (types II, IX và V/XI) .

65
• Các sợi collagen nối dịch kính với màng ngăn trong.

98
• Nền dịch kính là vùng rộng 3 – 4 mm nằm trên vùng ora serata.
Võng mạc

81
Võng mạc là một màng mỏng bao gồm các tế bào quang thụ, các tế bào thần kinh

50
trung gian (Interneuron) và tế bào hạch nằm trên lớp tế bào biểu mô sắc tố.

:0
Những mạch máu bề mặt võng mạc tạo ra 4 cung động mạch chính. Trong vùng
thượng hắc mạc (khoảng giữa hắc mạc và cũng mạc) có những dây thần kinh mi dài và
D
N
các mạch máu mà ta có thể quán át thấy ở chu biên vị trí 3 giờ và 9 giờ. Những tĩnh
M
mạch xoắn cũng có thể được nhìn thấy ở 4 góc phần tư ngay trước xích đạo.
|C

Sự liên kết dịch kính võng mạc

Dịch kính dính chặt với VM ở các vùng: đĩa thị, hoàng điểm và đặc biệt là vùng ora
nh

serata.
A

Gắn dính bất thường ở những vùng có thoái hóa rào, quanh mạch máu, đám sắc tố
ai

hay các nang võng mạc bẩm sinh.

M

Sinh lý
g

Những lực liên kêt

ặn

Võng mạc được giữ bởi lực thủy tĩnh và bởi kết dính của các tế bào quang thụ. Áp
:Đ

lực thủy tĩnh này gồm thành phần chủ động (bơm biểu mô sắc tố) và bị động (chênh
lệch nồng độ các chất)
n
tê

Lực gây bong

Co kéo dịch kính võng mạc có thể động (do di động của mắt) hoặc tĩnh (do tương
ọ
H

tác giữa dịch kính và VM, tăng sinh xơ mạch trong bệnh ĐTĐ)
Hướng của lực tĩnh có thể là tiếp tuyến, bắc cầu hoặc trước sau. Trọng lực có thể là
yếu tố chính trong những vết rách phía trên
Sự hóa lỏng dịch kính
Khi già, dịch kính hóa lỏng dần dần dẫn đến những lỗ hổng không được lấp bởi dịch
trong buồng dịch kính (lacuna) .
Tình trạng hóa lỏng này xuất hiện sớm hơn ở những người cận thị, những trường
hợp chấn thương, viêm hoặc những rối loạn collagen hay mô liên kết. Khi có sự tổn
thương của vỏ dịch kính sẽ cho phép dịch kính đi ra phía sau màng hyaloid và gây ra
1

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 tách dần của phần dịch kính còn lại và kết quả là bong dịch kính sau.

65
98
Hình 1: Võng mạc

81
BONG VÕNG MẠC

50
Bong võng mạc có tỷ lệ mắc khoảng 1/10.000/năm.

:0
Bong võng mạc có rách

D
Là 1 tình trạng cấp cứu trong nhãn khoa, nhất là khi vết rách có dạng chữ U và khi
N
hoàng điểm chưa bị bong.
M

Đây là dạng BVM hay gặp nhất và thường xuất hiện do bong dịch kính sau gây ra 1
|C

vết rách VM mẠc dù có thể có trường hợp BVM có rách không thấy có bong DKS (Đứt
nh

chân VM) .
Nếu không điều trị, hầu hết sẽ dẫn đến mù nhưng nếu BVM được điều trị sớm và
A

thích hợp có thể có kết quả tốt.

ai

Soi VM gián tiếp với ấn độn CM tới vùng ora serrata cả 2 mắt.
M

BVM co kéo và BVM xuất tiết

g
ặn

• Thường không có vết rách trên VM; Nguyên nhân có thể là do co kéo VM
(BVM co kéo) hoặc đẩy VM (xuất tiết) khỏi vị trí của VM.
:Đ

• BVM co kéo có xu hướng tiến triển chậm nhưng có thể ổn định một thời gian
n

dài.
tê

• BVM xuất tiết có thể thay đổi tùy thuộc vào bệnh nền.
ọ

Bảng 12.1 Tiếp cận đánh giá BVM

H

Triệu chứng Không có triệu chứng, chớp sáng, ruồi bay, méo hình, mất thị
trường như màn che, giảm thị lực.
Tiền sử bệnh mắt Tật khúc xạ (cận thị) , TS phẫu thuật (sau mổ ttt có biến
chứng) , laser, chấn thương
Tiền sử bệnh toàn thân Các hội chứng mô liên kết (Stickler) , đái tháo đường…
Tiền sử gia đình Các bệnh võng mạc/BVM
Tiền sử xã hội Lái xe, nghề nghiệp

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Thuốc Chống đông
Dị ứng Dị ứng hoặc chống chỉ định với thuốc
Thị lực Thị lực tối ưu (đã chỉnh kính)
Đồng tử Tổn thương px đồng tử hướng tâm
Giác mạc Tình trạng trong suốt
Tiền phòng Tế bào/Flare (phản ứng nhẹ thường gặp)
Thể thủy tinh Đục TTT
Nhãn áp

65
Dịch kính Xuất huyết DK, sắc tố (tàn thuốc lá, dấu hiệu Shafer)

98
Đáy mắt Bong VM: vị trí, mức độ, tuổi (teo, nang VM, đường giới hạn

81
vùng bong) , tăng sinh DKVM (đục DK, VM gấp nếp) , rách

50
VM: vị trí, vùng thoái hóa.

:0
Hoàng điểm Chưa bong hoặc vừa chạm hoặc bong qua

D
Mắt còn lại Thoái hóa, rách, bệnh khác N
M
|C

Bảng 12.2 Khác nhau của các dạng BVM

BVM Có rách BVM Xuất tiết BVM Co kéo
nh

Dịch kính Sắc tố ± máu Không sắc tố ± TB Không sắc tố

A

viêm
ai
M

Dịch Thường tĩnh Dịch thay đổi theo Ít dịch, không di

vị trí chuyển
g
ặn

Hình dạng Lồi, có nếp nhăn Lồi mềm mại Lõm

:Đ

Tình trạng VM Có rách ± thoái hóa Bình thường hoặc Xơ trước VM

biểu hiện của bệnh
n

nền
tê
ọ
H

Bảng 12.3 Khác nhau giữa BVM có rách với tách lớp VM
BVM có rách Tách lớp VM
Hình dạng Lồi có nếp nhăn Lồi mềm mại
Biểu hiện 1 bên Thường 2 bên
Tồn thương TT Tương đối Hoàn toàn
Kéo dài Đường giới hạn vùng bong Không có
Vết rách Có Không có hoặc có lỗ lớp nhỏ

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Thoái hóa VM chu biên
Hầu hết các mắt đều có một vài bất thường VM chu biên. Tuy nhiên chỉ có khoảng
1/40 có tiến triển 1 rách VM. Nhận biết được các dạng khác nhau của thoái hóa VM cho
phép phân loại nguy cơ và lựa chọn điều trị (Bảng 12.4) .
Tuy nhiên phải nhớ rằng laser dự phòng VM có thể là yếu tố nguy cơ của rách VM.
Thoái hóa rào
Gặp ở khoảng 6% dân số nhưng gặp trong khoảng 30% những trường hợp BVM có
rách. Thường hay gặp ở trường hợp cận thị và các hội chứng mô liên kết (Stickler) .
• Là vùng VM mỏng với các đường trắng chéo đan xen ± các lỗ tròn nhỏ trong

65
vùng tổn thương (hình 2) ; điển hình nhất là dạng đường tròn nhưng có thể

98
hướng tâm (Stickler) .

81
• Rách VM có thể xuất hiện ở vùng cực sau.

50
Thoái hóa bọt sên

:0
• Thường gặp trong cận thị và có thể là biểu hiện sớm của TH rào.
• Biểu hiện là những vùng chu vi dài với VM mỏng óng ánh ± những lỗ VM lớn
(hình 3)
D
N
Những lỗ VM lớn trong vùng tồn thương có thể dẫn đến BVM.
M
•
Thoái hóa VM dạng nang
|C

• Thường tăng theo tuổi

nh

• Những nang nhỏ gần nhau ở vị trí lớp rối ngoài và lớp hạt trong ± tách lớp VM
A

(hình 4)
ai

Tách lớp VM
M

• Có ở khoảng 5% dân số nhưng hay gặp ở những người viễn thị. Thường 2 bên
và không triệu chứng trừ khi nó lan rộng về phía hậu cực và gây ra tổn thương
g
ặn

thị trường rõ.

:Đ

• Sự tách ra của VM thường ở mức lớp rối ngoài và lớp hạt trong dẫn đến phần
VM phía trong phồng lên vào trong buồng DK; thường ở phía thái dương dưới
n

và sinh ra ở vùng có thoái hóa VM dạng nang (hình 5)

tê

• Đôi khi (hiếm) có thể có sự kết hợp giữa lỗ lớp trong VM với vết rách VM lớn
ọ

ở lớp ngoài gây ra BVM.

H

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 65
98
Hình 2. Thoái hóa rào Hình 3. Thoái hóa bọt sên

81
50
:0
D
N
M
|C
A nh
ai
M

Hình 4. Thoái hóa VM dạng nang Hình 5. Tách lớp VM

g

Vùng trắng không có ép VM (White without psessure)

ặn

• Khá thường gặp ở người trẻ và người có da màu. Biểu hiện ở những vùng tiếp
:Đ

xúc DK VM và có thể không có triệu chứng.

• Vòng trắng của VM ở hậu cực đến Ora và nằm trên nền dịch kính
n
tê

Thoái hóa dạng bông tuyết.

ọ

• Có thể không có triệu chứng.

H

• Những trường hợp hiếm có tính gia đình có thể có tiến triển khác biệt.
• Biểu hiện là những vùng như phủ sương giá với những nốt trắng.
Thoái hóa dạng đá lát
• Thường gặp ở người nhiều tuổi và những người cận thị
• Những mảng bất thường hoặc thiếu BMST hay các mao mạch hắc mạc, tạo nên
những vùng có thể nhìn thấy những mạch máu hắc mạc lớn và củng mạc ±
mỏng võng mạc mức độ nhẹ.
Thoái hóa dạng đá cuội
• Hay gặp ở người già và cận thị
5

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 • Những thể giống drusen với vòng sắc tố ở màng Bruch.
Thoái hóa VM dạng lưới
• Thường gặp ở người nhiều tuổi và không có triệu chứng
• Những mảng như lỗ tổ ong sắc tố chu biên.
Nếp gấp kinh tuyến
• Không làm tăng nguy cơ BVM nhưng khi có bong, những lỗ VM thường gần
với những nếp gấp này.
• Nếp gấp dọc nhỏ của VM theo trục của các tua răng của ora serrata.
Bảng 12.4 Thoái hóa VM ngoại biên

65
Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp Nguy cơ rất thấp

98
Rào Thoái hóa dạng nang Thoái hóa dạng đá lát

81
Bọt sên Tách lớp VM Dạng đá cuội

50
Vùng trắng không có lực Dạng lưới

:0
áp VM
Thoái hóa dạng bông tuyết
Nếp gấp kinh tuyến
D
N
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê

Hình 6. Vùng trắng không có ép VM Hình 7. Thoái hóa dạng bông tuyết
ọ
H

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 65
98
Hình 8. Thoái hóa dạng đá lát Hình 9. Thoái hóa VM dạng lưới

81
Rách VM

50
Khoảng 2,5% dân số có tổn thương rách VM. Tuy nhiên tiến triển đến 1 BVM
không cao và điều trị bằng phương pháp độn khí (phối hợp laser hoặc lạnh đông)

:0
không gây nguy hiểm nên việc điều trị chúng chỉ áp dụng cho nhóm có nguy cơ cao.

D
Những nhóm này bao gồm: rách chữ U có triệu chứng kết hợp với Bong DK sau cấp,
N
mắt có cận thị nặng hoặc đã có rách hoặc BVM ở mắt còn lại.
M

Lỗ VM
|C

• Tổn thương hết chiều dày VM do sự teo VM mà không có co kéo DKVM.

• Có thể kết hợp với thoái hóa VM ngoại biên như thoái hóa dạng rào hặc bọt
nh

sên.
A

• Một lỗ có nắp thường là biểu hiện của lỗ gây bởi bong DK sau nơi mà cái nắp
ai

này bị nhổ bật ra và tự do di chuyển trong buồng DK.

M

Vết rách VM
g

Là tổn thương hết chiều dày VM dạng chữ U do Bong DK sau gây ra. Chúng
ặn

thường kết hợp với bất thường kết dính DK VM, thoái hóa rào. Tiến triển của co kéo
:Đ

DK VM và đỉnh của vạt vết rách thường tạo ra BVM trong ít nhất 1/3 số ca.
Rách VM khổng lồ
n
tê

• Rách trên 3 cung giờ.

ọ

• Thường nằm ở ngoại vi VM giữa giới hạn cực sau với nền DK.
H

• Kèm theo bong DK sau (phân biệt với đứt chân VM) .
• Thường kết hợp với những bệnh hệ thống như Marfan hay Stickler, chấn
thương hoặc cận thị nặng.
• Tỉ lệ cao (16%) ở cả 2 bên.
Đứt chân VM
• Tổn thương toàn chiều dày VM với chân VM không bị đứt ra không bám vào
Ora serrata.
• Có thể xuất hiện tự phát hoặc sau chấn thương
• Không kiên quan đến bong DK sau và thường tiến triển chậm nếu chưa có bong
7

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 DK sau. Thường ở phía thái dương dưới nhưng nếu sau chấn thương có thể gặp
ở phía mũi trên.
Điều trị rách VM
• Còn nhiều tranh cãi
• Thường điều trị với rách chữ U (nhất là có triệu chứng) . Điều trị bằng laser
quang đông hoặc nếu không có thể dùng lạnh đông.
• Những lỗ VM tròn nhỏ thường không cần điều trị.
• Đứt chân VM được điều trị bằng đai hoặc độn CM nếu có BVM hoặc với
laser hoặc lạnh đông nếu không có hoặc có BVM hẹp.
• Điều trị của mắt còn lại cũng có nhiều tranh cãi

65
• Khi có vết rách khổng lổ ở 1 mắt, thường mắt còn lại sẽ được điều trị bằng

98
cách laser dự phòng rào chắn 360º.
Trường hợp có BVM đơn thuần, thoái hóa rào ở mắt còn lại thường không

81
•
điều trị, trừ phi có kèm theo những yếu tố nguy cơ khác như cận thị cao hoặc

50
không có TTT

:0
• Cần phải cảnh giác với 1 khả năng xuất hiện BVM và thông báo với bệnh
nhân.
D
Khuyên bệnh nhân nên đi khám ngay nếu có triệu chứng của tăng ruồi bay
•
N
hoặc chớp sáng hoặc có màn đen che trước mắt.
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê

Hình 10. Vết rách chữ U Hình 11. Đứt chân VM

ọ
H

Bảng 12.5 Yếu tố nguy cơ BVM theo các loại vết rách
Nguy cơ cao Nguy cơ thấp
Rách VM khổng lồ ở mắt còn lại Lỗ VM nhỏ không triệu chứng
Rách chữ U, lỗ lớn, đứt chân VM Rách trong vùng nền DK

Bảng 12.6 Yếu tố nguy cơ cho BVM theo mắt còn lại và bệnh toàn thân
Mắt Toàn thân Chấn thương
Phẫu thuật
Tật khúc xạ Cận thị
8

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 TTT Không có TTT
TTT nhân tạo (PT có biến
chưng, mất dịch kính)
Mở bao sau
Võng mạc Thoái hóa rào
Tách lớp Vm
Hoại tử VM (do CMV,
hoại tử VM cấp hoặc tuần
tiến)
Mắt còn lại Tiền sử BVM (nhất là có

65
rách khổng lồ)

98
Bệnh hệ thống Hội chứng Stickler,
Marfan, Ehlers-Danlos

81
BONG DỊCH KÍNH SAU

50
:0
Khi tuổi cao, dịch kính lỏng hóa dần dẫn đến những lỗ trống trong buồng DK. Sự
hóa lỏng DK xuất hiện sớm hơn ở người cận thị, chấn thương, viêm hoặc bất thương

D
hệ thống. N
Hóa lỏng dịch kính nếu có xuất hiện rách của vỏ dịch kính sẽ dẫn đến dịch kính đi
M

ra khoang sau màng hyaloid và gây bong DK sau.

|C

Bong DK sau cần được chú ý vì: 1. Là tiến triển tất yếu; 2. Có thể có rách VM
trong 10% các trường hợp; 3. Triệu chứng khá giống BVM.
nh

• Đặc điểm lâm sàng

A

Chớp sáng (thường là 1 vòng cung ánh sáng trắng ở vùng thị trường phía
ai

thái dương) , ruồi bay, mạng nhện, các đốm đen…

M

• Dịch kính: vòng Weiss (bong tại vị trí đĩa thị) , nếp gấp màng hyaloid, đôi
khi có thể có xuất huyết.
g
ặn

• Biến chứng: rách VM, xuất huyết DK, BVM.

:Đ

• Chú ý: cần phải kiểm tra kỹ VM 360º bằng ấn độn CM để loại trừ vết rách
VM và cần chú ý rằng trong 1 mắt nếu đã tìm thấy 1 vết rách thì có đến >
n

50% có trên 1 vết rách.

tê

Điều Trị
ọ

• Bong DK sau không biến chứng: theo dõi, tuy nhiên phải cảnh báo bệnh
H

nhân nguy cơ có thể BVM.

• Có triệu chứng xuất huyết DK: nếu vẫn nhìn được VM cần soi kỹ VM tìm
vết rách và BVM mới. Nếu không nhìn rõ, sử dụng siêu âm B và theo dõi
thường xuyên đến khi có thể nhìn rõ VM.
Chú ý: Siêu âm có thể không phát hiện ra rách VM. Vì thế trong trường hợp có
xuất huyết nhiều với mắt có nguy cơ cao tốt hơn hết là phẫu thuật CDK sớm.
• Bong DK sau có kèm theo rách VM: điều trị bằng laser VM
Bảng 12.7 Siêu âm trong bệnh lý DK VM
Bong DK sau Phản âm của bề mặt màng hyaloids sau có thể không liên tục trừ khi

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 mắt di chuyển.
Mắt di chuyển làm giảm di chuyển của sóng âm trong 1s sau đó
Giảm phản âm trong siêu âm A
BVM có vết Màng lồi với sự tăng bất thường phản âm
rách Di chuyển của mắt gây ra sự nhấp nhô của màng VM
Tăng phản âm trong siêu âm A
Đỉnh đơn trong siêu âm A
BVM co kéo Màn tăng phản âm như cái lều nhô vào buồng DK
Không thấy sự di chuyển của màng này khi mắt di chuyển
Bong hắc mạc Màng tăng phản âm đều dạng vòm

65
Màng này dính với các tĩnh mạch xoắn

98
Có 2 đỉnh trong siêu âm A
Thay đổi phản âm trong buồng dịch kính

81
Xuất huyết
DK Nếu có xuất huyết dưới màng hyaloid sẽ được thể hiện bởi sự nhô

50
lên của bề mặt màng hyaloids chậm hơn so với chuyển động của

:0
mắt
Khám kỹ và chi tiết có thể phát hiện nguyên nhân như BVM, tân
mạch hắc mạc hay tắc nhánh VM.
D
N
M
|C

BVM CÓ RÁCH
BVM xuất hiện khi có sự hóa lỏng dịch kính và xuất hiện vết rách VM cho phép
nh

dịch đi vào khoang dưới VM và tách võng mạc cảm thụ khỏi biểu mô sắc tố.
A

Đặc điểm lâm sàng

ai

• Chớp sáng, ruồi bay, màn đen che trước mắt.

M

• Dịch kính: sắc tố trong buồng DK (tàn thuốc lá) ± máu.

• Vết rách VM: thường là dạng chữ U. Hay gặp ở 1/4 phía thái dương. Thường
g
ặn

có nhiều vết rách.

:Đ

• BVM: một bên VM bong có nếp gấp dạng lồi.

• Nếu kéo dài: mỏng VM, đường giới hạn bong, nang VM, tăng sinh DKVM,
n

tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm, tổn thương thị trường tương đối, hạ
tê

nhãn áp và phản ứng tiền phòng nhẹ.

ọ

BVM kết hợp với lỗ VM hoặc đứt chân VM

H

Thường không kết hợp với bong DK sau vì thế không có triệu chứng của chớp
sáng hay ruồi bay. Vì thế BVM thường được phát hiện không triệu chứng hoặc khi
đã qua hoàng điểm gây giảm TL.
Quy luật xác định vị trí rách
BVM phía trên
Nếu bong ở phái thái dương trên hoặc mũi trên, vết rách thường gần giới hạn trên
của BVM
Nếu BVM đối xứng qua đường giữa: vết rách thường ở gần 12h
BVM phía dưới
Thường vết rách ở bên phía nhiều dịch hơn (mức dịch cao hơn) nhưng:
10

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Có thể hơi phía dưới (không phải ở đường giới hạn bong)
Sự tích tụ dịch chậm hơn có nghĩa mặc dù không phải rách ở đường giữa nhưng vẫn
gây ra BVM đối xứng phía dưới.
BVM cao phía dưới (bullous) , thường vết rách ở khoảng đường kinh tuyến ngang
hoặc đôi khi ở đỉnh của đường ngoại biên BVM
Lincoff H et al. Finding the hole. Arch Ophthalmol 1981; 85: 565–69.

Bảng 12.8 Đặc điểm của BVM mãn tính

VM mỏng
Đường giới hạn bong

65
Nang VM

98
Tăng sinh DKVM

81
50
Bảng 12.9 Tăng sinh DKVM

:0
Type A DK đục, có sắc tố
D
N Sắc tố ở trong VM
M
B Nếp nhăn VM + VM cứng
|C

C Những nếp gấp VM cứng

dạng sao
nh

Phân loại type C

A

Vị trí Trước xích đạo Trước

ai

Sau xích đạo Sau

M

Mức độ 1 – 12 Cung giờ

g
ặn

Sự co hẹp Type 1 Tại chỗ

Type 2 Lan tỏa
:Đ

Type 3 Dưới VM
n

Type 4 Chu biên

tê

Type 5 Trước
ọ
H

Khám cận LS
• Xem xét siêu âm nếu không thể nhìn thấy rõ ràng VM (do đục TTT hoặc
XHDK)
• Siêu âm B: màng tăng phản âm không đều dạng lồi, di chuyển theo sự di
chuyển của mắt.
• Siêu âm A: 1 đỉnh duy nhất
Điều trị
Chuyển tuyến cấp cứu

11

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 • BVM chưa tới hoàng điểm với rách hình chữ U nên được chuyển tuyến chuyên
khoa ngay.
• Khi hoàng điểm chưa bong, có một vài nghiên cứu chứng minh rằng PT trong
vòng 7 - 10 ngày cho kết quả như nhau.
Phẫu thuật.
• Ấn độn CM và cắt dịch kính có những ưu điểm riêng trong mỗi trường hợp.
• Hiện nay CDK được ưu tiên sử dụng rộng rãi tuy nhiên còn phụ thuộc vào lựa
chọn của PT viên.
• Độn, đai CM: phù hợp với BVM đơn giản và là PT ưu tiên nếu không có bong
DK sau trước đó.

65
• Ấn độn nội nhãn bằng khí: tỉ lệ thành công thấp hơn (66%) và chỉ nên dùng khi

98
đã khám lâm sàng tỉ mỉ trong những trường hợp có BVM thấp với vết rách VM
nhỏ hơn 1 cung h và nằm từ 11 đến 1h.

81
• CDK: chỉ định cho BVM đã có bong DK sau, vết rách VM hậu cực, rách khổng

50
lồ, tăng sinh DKVM, BVM cao.

:0
• Phối hợp đai, độn CM với CDK: chỉ định cho rách VM phía dưới, nhiều lỗ rách
nhỏ ở vùng ora serrata và BVM do chấn thương.
BVM CO KÉO D
N
M

Không phải là bệnh thường gặp. Nó thường xuất hiện do sự phối hợp giữa các màng
|C

co kéo VM, sự dính bất thường của DKVM và thay đổi dịch kính. Thường gặp trong
bệnh cảnh của những bệnh gây ra tăng sinh xơ mạch như bệnh VM ĐTĐ.
nh

Đặc điểm LS
A

• Thường không có triệu chứng; có thể nhìn méo hình nếu tổn thương hoàng
ai

điểm
M

• BVM: hình dạng lõm, không di động và thường bong thấp, tiến triển chậm ±
g

thay đổi vị trí hoàng điểm (hình 12) .

ặn

• Có thể có: tổn thương thị trường tương đối, méo hình, giảm TL, và bệnh nền
:Đ

gây ra BVM (vd bệnh VM do ĐTĐ) .

• Biến chứng: bong qua hoàng điểm, gây ra 1 vết rách và làm tiến triển nhanh
n

hơn BVM do có kết hợp với BVM có rách.

tê

Điều trị
ọ
H

• Thường khó khăn vì thế chỉ khi nào có tổn hại hoàng điểm mới chỉ định
• Cắt dịch kính loại bỏ hết lực co kéo tên VM, bóc màng, trải phẳng VM và ấn
độn bằng dầu hoặc khí nếu cần (Trường hợp có rách VM) .
• Có thể điều trị phụ trợ bằng thuốc ức chế tăng sinh tân mạch (anti-VEGF) như
bevacuzumab để giảm xuất huyết.
Bảng 12.10 Nguyên nhân của BVM co kéo
Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh
Bệnh VM trẻ đẻ non

12

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Bệnh VM hồng cầu hình liềm
Bệnh dịch kính VM xuất tiết có tính gia đình
Hội chứng co kéo VM hoàng điểm
Loạn sản VM

BVM XUẤT TIẾT

BVM xuất tiết (hình 13) thường khá hiếm và thường phát sinh do tổn hại của hàng
rào máu võng mạc ngoài, gây ra dịch đi vào khoang dưới VM và tách VM khỏi BMST.

65
Đặc điểm lâm sàng

98
• Méo hình, giảm TL (tổn thương HĐ) , có thể dao động; tổn thương thị trường

81
tương đối, ruồi bay (viêm DK) .
BVM: có dạng lồi khá mềm mại có thể bong thấp hoặc cao. Khi bong cao, dịch

50
•
DVM di chuyển rất nhanh theo vị trí. Dịch có thể trong hoặc đục; không có sắc

:0
tố trong DK, không có bong DK sau, rách VM hoặc co kéo.
Có thê có vùng sắc tố bất thường của vùng BVM trước đây hoặc bệnh cảnh của
D
•
nguyên nhân gây bong (VD bệnh Coats) .
N
M
Cận lâm sàng và điều trị
|C

• Tất cả BN phải được khám tỉ mỉ về mắt cũng như bệnh toàn thân, đo HA, phân
tích nước tiểu
nh

• Xem xét siêu âm B và đặc biệt là nếu nghi ngờ viêm củng mạc sau.
A

• Rất hiếm khi phẫu thuật được đề ra, và điều trị thường là điều trị bệnh gây BVM.
ai

Bảng 12.11 Nguyên nhân gây BVM xuất tiết

M
g

Bẩm sinh Tật nhãn cầu nhỏ

ặn

Bệnh mucopolysaccharidoses (II và IV)

:Đ

Bệnh DKVM xuất tiết có tính gia đình

n

Mắc phải Mạch máu Bệnh thoái hóa HĐ tuổi già thể xuất tiết
tê

Bệnh Coats
ọ
H

Bệnh hắc VM trung tâm thanh dịch

Viêm mạch máu
Tăng HA ác tính
Tiền sản giật

U U hắc mạc
Viêm Viêm màng bồ đào sau (VKH, nhãn viêm giao cảm
Viêm củng mạc sau

13

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Viêm hậu phẫu
Laser quang đông VM quá mức
Viêm quanh hốc mắt dạng tế bào
Viêm hốc mắt vô căn

65
98
81
50
:0
D
N
Hình 12. BVM co kéo Hình 13. BVM xuất tiết
M

TÁCH LỚP VM
|C

Là tình trạng tách ra của VM. Thường tách lớp VM thoái hóa hay gặp và có thể xuất
nh

hiện ở khoảng 5% người trưởng thành.

A

Tách lớp VM thoái hóa

ai

• Hay gặp ở người viễn thị và thường cả 2 bên.

M

• Vị trí tách lớp là ở giữa lớp rối ngoài và lớp hạt trong. Hiếm hơn, có thể ở mức
g

lớp sợi thần kinh (bệnh tách lớp VM di truyền liên kết NST X)
ặn

Đặc điểm lâm sàng

:Đ

• Không triệu chứng (trừ khi tiến triển tới hậu cực) ; tổn thương thị trường tuyệt
đối.
n
tê

• Tách lớp VM: tách VM với phần lớp trong phồng lên vào trong buồng DK,
thường ở vùng thái dương dưới, sinh ra ở vùng có thoái hóa VM dạng nang.
ọ
H

• T – bar test: dùng đèn soi ĐM gián tiếp, chiếu 1 chùm sáng hình chữ T sử dụng
đầu ấn độn củng mạc trên vùng tách lớp. Bệnh nhân không thể nhìn thấy chữ T
này do ám điểm tuyệt đối gây bởi tách lớp VM.
Biến chứng
• Rách VM nhỏ và tròn ở lớp trong, lớn ở lớp ngoài (ít gặp hơn) .
• BVM.
Cận lâm sàng
• OCT giúp chẩn đoán phân biệt với BVM
Điều trị
14

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Không cần thiết trừ khi có biến chứng BVM
Tách lớp VM di truyền tuổi thiếu niên liên kết giới tính
Bệnh hiếm gặp, biểu hiện ở nam giới với bệnh hoàng điểm. Nó gây ra tách VM ở
lớp sợi thần kinh. Tiên lượng TL thường tồi.
Bảng 12.12 Phân biệt tách lớp VM với bong VM có rách mãn tính
Tách lớp VM BVM
DK Sạch Sắc tố ± máu
Vòm Lồi khá mềm mại Lồi, có nếp
Tổn thương 2 bên Một bên

65
98
Tổn hại thị trường Tuyệt đối Tương đối

81
Dấu hiệu mãn tính Không có đường giới hạn Đường giới hạn vùng bong

50
Rách Không có hoặc lỗ nhỏ ở Có rách
lớp trong

:0
Đáp ứng với laser Tốt Không

D
N
M

THOÁI HÓA DKVM DI TRUYỀN

|C

Có ít các bệnh di truyền đặc trưng bởi sự thoái hóa DK và VM trước tuổi trưởng
thành.
nh

Hội chứng Stickler (Hình 14)

A

Sự bất thường collagen type II và XI, di truyền trội hoàn toàn nhưng biểu hiện
ai

rất khác nhau.

M

Nguyên nhân hay gặp nhất gây ra BVM di truyền, còn có tên gọi khác: bệnh
g

khớp mắt di truyền.

ặn

Đặc điểm lâm sàng

:Đ

• Cận nặng, khoang rỗng trong DK, thay đổi sắc tố cạnh mạch máu.
n

• Tồn lưu màng dịch kính.

tê

• Biến chứng: rách VM, bong VM, đục TTT, lệch TTT, glocom (góc mở) .
ọ

• Toàn thân: loạn sản đầu xương
thoái hóa các khớp lớn, hở hàm ếch, vòm khẩu
H

cái, vùng mặt giữa bẹt, điếc cảm thụ, sa vale 2 lá.
Cận lâm sàng và điều trị
• Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng
• Khám VM với giãn đồng tử định kì.
• BVM khá thường gặp (>70%) và có tiên lượng tồi với tỉ lệ cao có rách VM
khổng lồ.
• Bơm khí áp VM giảm nguy cơ BVM xuống 8%.
• Điều trị cận thị sớm để đề phòng nhược thị.
Tách lớp VM tuổi thiếu niên liên kết giới tính (hình 15)
15

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 • Là bệnh hiếm. Nguyên nhân do sự bất thường của 1 chất kết dính liên tế bào
(nằm trên NST Xp220) , và gây ra tách lớp VM ở lớp sợi thần kinh.
• Gặp ở nam và có thể biểu hiện ở giai đoạn sớm thời thơ ấu với bệnh hoàng
điểm.
Đặc điểm lâm sàng
• Tách lớp hoàng điểm với những nếp gấp dạng nan hoa tạo các khoảng nang (bề
mặt giống phù hoàng điểm dạng nang nhưng không có điểm dò trên chụp
huỳnh quang) , teo VM, tách lớp VM ngoại vi ± rách VM lớp trong.
• Biến chứng: XHDK, BVM.
Cận lâm sàng

65
• Chủ yếu chẩn đoán trên lâm sàng.

98
• Điện VM chỉ ra mất chọn lọc sóng b và điện thế dao động tiềm tàng

81
• Thị trường: mất thị trường tuyệt đối ở vùng tách lớp VM

50
Điều trị

:0
• Điều trị dự phòng còn là vấn đề tranh cãi và có thể gây ra BVM.
• Hộ chứng Goldmann—Favre

D
• Rất hiếm và tương tự như tách lớp VM tuổi thiếu niên tuy nhiên di truyền lặn và
N
thường có nhiều bất thường chu biên (thay đổi giống viêm VM sắc tố với sự
M

trắng ra của các mạch máu) .

|C

Bệnh DKVM di truyền có tính gia đình

nh

• Thường di truyền trội (NST 11q) .

• Đặc điểm lâm sàng
A

• Sự dừng lại của mạch máu VM ở xích đạo (rõ hơn ở thái dương) , dải DK ở
ai

ngoại vi.
M

• Biến chứng: tân mạch VM, xuất tiết dưới VM, thay đổi vị trí HĐ, BVM.
g
ặn

Bệnh võng mạc di truyền khác

Hội chứng Wagner, bệnh DKVM sói mòn (erosive vitreoretinopathy) , và bệnh
:Đ

DK hắc VM vô căn di truyền.

n
tê
ọ
H

Hình 14. (a) Hội chứng Stickler với (b) thoái hóa rào dạng thẳng
16

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 65
Hình 15. Tách lớp VM tuổi thiếu niên liên kết giới tính

98
(a) Tách lớp VM với nếp gấp dạng nan hoa vùng trung tâm

81
(b) Trên OCT và siêu âm

50
BONG HẮC MẠC VÀ HỘI CHỨNG TRÀN DICH HẮC MẠC.

:0
Bong hắc mạc (BHM) (Hình 16)
Thường gặp trong bệnh cảnh có giảm NA đột ngột, chẳng hạn như sau PT
D
N
glaucom hoặc phá hủy thể mi. BHM thường dễ phân biệt với BVM.
M
Đặc điểm lâm sàng
|C

• Có dạng lồi một cách mềm mại với màu sắc VM bình thường hoặc hơi tối.
• Thường xuất hiện ở vùng rất chu biên (có thể gồm cả ora serrata, thể mi và dẫn
nh

đến dễ dàng nhìn thấy chúng) . Ở phía sau được giới hạn bởi vị trí TM xoắn dính
A

vào CM.
ai

• Vùng BHM có thể chạm vào nhau gây ra dính VM và BVM.

M

Điều trị
g

• Theo dõi hoặc điều trị nguyên nhân nếu có.

ặn

• BHM xuất huyết có thể cần phải phẫu thuật dẫn lưu, mặc dù nó có thể để yên
:Đ

cho đến khi máu hóa lỏng.

Hội chứng tràn dịch HM
n
tê

Hiếm gặp, có thể gây BVM xuất tiết, được cho là xuất hiện từ việc dẫn lưu bán phần
sau thất bại thường là kết hợp với dày lên của CM.
ọ
H

Hội chứng tràn dịch VM vô căn thường xuất hiện ở người nam trưởng thành khỏe
mạnh. Có thể chia làm 3 type.
• Nhãn cầu nhỏ (type 1)
• Không có nhãn cầu nhỏ với bất thường CM trên LS (type 2)
• Không có nhãn cầu nhỏ với CM bình thường
Nhãn cầu nhỏ và có sự dày lên của CM là yếu tố tiên lượng tốt.
Đặc điểm lâm sàng
Phối hợp giữa BHM và BVM xuất tiết.
Điều trị
17

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Phẫu thuật: mở cửa sổ CM (± áp Mitomycin C) có thể hạ áp lực các TM xoắn.
Bảng 12.3 BVM có rách với BHM
BVM BHM
Màu sắc Nhạt Tối hơn/bình thường
Hình dạng Lồi có nếp gấp Lồi mềm mại
Rách Có Không
Ora serrata Nhìn thấy khi ấn Nhìn thấy dễ dàng
Giới hạn Phía trước: ora serrata Phía trước: thể mi

65
Phía sau: không giới hạn Phía sau: TM xoắn

98
81
Bảng 12.14 Nguyên nhân gây BHM

50
Tràn dịch Hạ NA

:0
Laser toàn VM quá mức
Lạnh đông quá mức
D
N
Viêm màng bồ đào sau
M

Hội chứng tràn dịch hắc mạc

|C

Nhãn cầu nhỏ

nh

Xuất huyết Trong PT (xuất huyết tống khứ)

A

Chấn thương
ai

Tự phát
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H

Hình 16. Bong hắc mạc (a) trên lâm sàng; (b) trên siêu âm
MÀNG TRƯỚC VM
Còn có những cách gọi tương tự như nếp gấp hoàng điểm hoặc bệnh hoặc màng
cellophane và cho đến nay vẫn chưa có cơ chế bệnh sinh rõ ràng.

18

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Thường tăng theo tuổi, ở nữ và sau khi có tổn thương VM.
Là màng xơ tế bào, vô mạch và được cho là sinh ra do sự tăng sinh của các tế bào
đệm VM di cư qua vị trí tổn thương của màng giới hạn trong; những tồn thương này có
thể xuất hiện trong quá trình bong DK sau.
Đặc điểm lâm sàng
• Không có triệu chứng, méo hình, giảm TL.
• Màng có thể trong (nhìn lấp lánh) , trong mờ, hoặc trắng; có khía trên VM, mạch máu
ngoằn nghoèo, thẳng hoặc khó nhìn; giả lỗ HĐH (hình 17a)
Chú ý: các dấu hiệu sẽ được nhìn rõ trong ánh sáng lọc đỏ
Biến chứng: lệch vị trí HĐ, BVM co kéo, phù HĐ dạng nang; XH trong hoặc trước VM

65
Cận lâm sàng

98
• OCT: không bắt buộc, nhưng khẳng định chắc chắn chẩn đoán (phân biệt giả lỗ

81
HĐ với lỗ thật) và hữu ích để so sánh trước và sau PT (hình 17b) .

50
• Chụp mạch huỳnh quang: đôi khi được dùng, tốt để phát hiện bất thường mạch
máu và phù HĐ dạng nang kèm theo.

:0
Điều trị

D
• Chỉ định: màng trước VM rõ ràng có triệu chứng rõ; chắc chắn chức năng của
N
HĐ không bị giảm bởi 1 bệnh khác (thiếu máu do tắc TMVM)
M

• Phẫu thuật: cắt DK, bóc màng; có thể dùng nhuộm.

|C

• Có thể bóc cả màng ngăn trong để hạn chế tái phát vì màng ngăn trong như giá
nh

đỡ cho những tế bào tăng sinh.

• Biến chứng: đục TTT, rách và BVM, độc VM do thuốc nhuộm, thijlwcj tồi đi và
A

tái phát
ai

Tiên lượng
M

• Thường khá ổn định, khoảng 75% bệnh nhân không giảm TL hơn nữa sau
g
ặn

chẩn đoán.
• Sau PT, 60 – 85% bệnh nhân có cải thiện TL (hơn 2 hàng bảng Snellen) .
:Đ

• Tiên lượng kém: thời gian kéo dài của triệu chứng trước PT, bệnh HĐ khác,
và TL trước PT thấp.
n
tê

•
ọ

Nguyên nhân màng TVM

H

Vô căn
Sau pt BVM
Lạnh đông CM
Quang đông
Chấn thương
Viêm màng bồ đào sau
XHDK kéo dài
Bệnh mạch máu VM (tắc nhánh TMVM)
19

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 65
98
81
Hình 17. Màng trước VM (a) Lâm sàng; (b) OCT

50
LỖ HOÀNG ĐIỂM

:0
Tỉ lệ mắc mới của lỗ HĐ là khoảng 1/10.000/năm; thường gặp ở phụ nữ (2: 1) và
tuổi xuất hiện trung bình là 65.

D
Có thể tìm thấy tình trạng bệnh lý gây ra hoặc vô căn, trong trường hợp này co
N
kéo DK HĐ bất thường có thể nhìn thấy trên LS hoặc OCT.
M
|C

Sự phát triển của lỗ HĐ theo tuổi có thể từ không triệu chứng lúc ban đầu sau đó
có méo hình tiến triển và giảm TL tới 6/120.
nh

Đặc điểm lâm sàng

A

• Giai đoạn 1: không có tổn thương VM cảm thụ

ai

• A: hố trung tâm như 1 điểm vàng ± mất đường viền quanh HĐ

M

• B: hố trung tâm như một vòng tròn vàng

g

• Giai đoạn 2: lỗ nhỏ (100-400µm) , lỗ toàn bộ chiều dày VM.

ặn

• Giai đoạn 3: lớn hơn (>400µm) toàn bộ chiều dày VM với dịch dưới VM ±
:Đ

chất lắng cặn ở đáy lỗ.

• Giai đoạn 4: như giai đoạn 3 + bong DK sau hoàn toàn.
n

• Test Watzke-Allen (một chùm sáng nhỏ được chiếu thẳng vào vị trí lỗ HĐ,
tê

người bệnh có thể nhìn thấy vùng trung tâm chùm sáng bị khuyết) . Test này
ọ

giúp chẩn đoán phân biệt với giả lỗ HĐ.

H

Cận lâm sàng

• OCT: hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá mức độ. Sự phát triển của OCT giúp đo được
đường kính lỗ HĐ và có giá trị tiên lượng quan trọng với sự phục hồi và TL sau
này.
• Chụp mạch huỳnh quang: không hay được sử dụng, có thể thấy hiệu ứng cửa sổ.

20

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 65
98
Hình 18. Lỗ hoàng điểm (a) lâm sàng; (b) OCT

81
Điều trị

50
• Chuyển tới BS khoa mắt, tỉ lệ thành công của PT khá cao nếu được thực hiện
trong vòng 6 tháng và giảm 1 nữa nếu muộn sau 1 năm.

:0
• Thuốc: enzyme gây tiêu dịch kính, sử dụng ocriplasmin được cho là có tác dụng

D
giải phóng co kéo DK HĐ ở 26.5% trường hợp và giúp cho đóng lỗ ở giai đoạn 1
N
và 2 trong 40.6% số mắt được sử dụng.
M

• Phẫu thuật: cắt DK, bóc màng ngăn trong bơm khí được coi là PT tiêu chuẩn. Sau PT,
|C

nằm sấp mặt. Sử dụng huyết thanh tự thân trong PT có thể có tác dụng với lỗ lớn trên
400µm. Có thể dùng thuốc nhuộm sinh học để hỗ trợ PT.
nh

• Biến chứng: đục TTT, rách hoặc bong VM, PT thất bại, lỗ xuất hiện trở lại và
A

viêm mủ nội nhãn

ai

Tiên lượng
M

• Giai đoạn 1 có thể tự khỏi tới 50%

g

• Nếu không PT: hầu như các lỗ ở giai đoạn 2 tiếp tục tiến triển và TL giảm xuống
ặn

khoảng 6/120.
:Đ

• Với PT: thời gian đầu của giai đoạn 2 cho kết quả đóng lỗ trên 90% và TL tăng ít
nhất 2 hàng trên 80%.
n

Nếu có bong DK sau ở mắt còn lại, nguy cơ xuất hiện lỗ HĐ ở mắt đó là <1%
tê

•
sau 5 năm, tuy nhiên nếu không có bong DK sau thì nguy cơ này là 10-20% sau
ọ

5 năm.
H

Nguyên nhân của lỗ HĐ

Vô căn
Chấn thương
Phù HĐ dạng nang
Màng trước VM/hội chứng co kéo DK HĐ
Bong VM
Tổn thương do laser
21

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Cận thị bệnh lý (có staphyloma ở hậu cực)
Tăng HA
Bệnh VM do ĐTĐ

LASER VÀ LẠNH ĐÔNG TRONG BVM

Laser (gián tiếp hoặc qua sinh hiển vi)
Cơ chế ánh sáng laser được hấp thụ bởi mô đích sinh ra nhiệt và làm đông protein, làm
dính VM cảm thụ với BMST. Ánh sáng xanh được hấp thụ phần lớn bơi melanin và
hemoglobin.

65
Chỉ định

98
• Rách VM có nguy cơ cao BVM (rách chữ U) và không có quá nhiều dịch dưới

81
VM.

50
• Vùng xích đạo và sau xích đạo nên được làm bằng hệ thống sinh hiển vi; vùng
phái trước đòi hỏi dùng hệ thống laser gián tiếp với ấn độn CM.

:0
Phương pháp

D
Giải thích cho bệnh nhân quá trình làm, tỉ lệ thành công, biến chứng và khả năng
• N
phải làm lại (20%) , vẫn có BVM sau khi điều trị (9%, 1 nửa là do 1 vết rách
M

khác)
|C

• Giãn đồng tử tối đa và tra tê.

nh

Sinh hiển vi
A

• Đặt mức laser (tùy theo loại laser) ; thông thường nốt laser 500µm, thời gian
ai

0,1s, và mức năng lượng bắt đầu thấp 100mW.

M

• Đặt kính (3 mặt gương, kính trường rộng…)

• Tập trung và bắn laser để tạo 2-3 vòng nốt bắn (chuyển màu trắng xám) , phải
g
ặn

điều chỉnh năng lượng laser thích hợp.

Hệ thống laser gián tiếp
:Đ

• Đặt năng lượng

n

• Đặt vành mi và phủ GM bằng chất nhàu và đảm bảo làm ướt GM để giữ GM
tê

trong.
ọ

• Kết hợp ấn CM nhẹ nhàng để nhìn rõ các tổn thương VM.

H

• Tập trung và bắn laser tạo 2-3 vòng laser.

• Nếu phần trước của vết rách vẫn không thể nhìn rõ thì việc laser chắn cho đến
tận ora serrata là cần thiết.
Biến chứng
• Trong thủ thuật: xuất huyết DK, VM.
• Sau thủ thuật: thất bại, BVM, hình thành màng trước VM hoặc phù HĐ dạng
nang
Lạnh đông
Cơ chế
22

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Lạnh đông gây biến chất protein, dính VM cảm thụ với BMST.
Chỉ định
• Rách VM với nguy cơ tiến triển tới BVM (rách chữ U) và không có quá nhiều
dịch dưới VM.
• Phù hợp với vết rách trước xích đạo, có ưu thế hơn so với laser trong trường hợp
đồng từ nhỏ, đục môi trường nhưng có thể làm tăng tăng sinh DKVM.
Phương pháp
• Giải thích với bệnh nhân
• Tra giãn
Tê tại chỗ: (tiêm tê dưới kết mạc) để mắt còn khả năng di chuyển.

65
•
• Đặt vành mi và phủ GM bằng nhày.

98
• Vừa nhìn qua đèn soi đáy mắt gián tiếp vừa ấn CM bằng đầu lạnh đông để nhìn

81
rõ tổn thương.
Bao quanh vết rách bằng 1 vòng áp lạnh đông liên tục. Áp lạnh đông đến khi

50
•
thấy VM trắng ra, chỉ rút đầu lạnh đông khi băng tan tại vị trí tiếp xúc.

:0
• Sau phẫu thuật: tra thuốc có stecroid nhẹ/kết hợp kháng sinh

D
Biến chứng N
Trong PT: Xuất huyết DK, VM
M
•
• Sau PT: viêm, thất bại gây BVM, hình thành màng trước VM
|C

CỐ ĐỊNH VM BẰNG ĐỘN KHÍ NỘI NHÃN

nh

Độn khí nội nhãn cho những vết rách phía trên
A

Mục đích là để sử dụng chất ấn độn bên trong nhãn cầu để hàn gắn lại rách VM phía
ai

trên. Lực áp trực tiếp của chất độn tại vị trí vết rách sẽ đóng vết rách trong 1 khoảng
M

thời gian và giúp cho VM áp. Điều đó sẽ giúp dịch dưới VM được hấp thu qua bơm
BMST.
g
ặn

Chỉ định
:Đ

• BVM đơn giản và vết rách phía trên giữa 11 đến 1h và vùng VM bong vừa phải
đủ cho phép sức căng của bóng khí có tác dụng.
n

• Bệnh nhân phải tuân thủ tốt được tư thế yêu cầu.
tê

Phương pháp
ọ
H

• Giải thích cho BN đây là PP đơn giản nhất và yêu cầu phải tuân thủ tư thế bác sỹ
đề ra sau PT. giải thích nguy cần lặp lại PT, nhiễm khuẩn, XH, và tăng NA. tuy
nhiên bệnh nhân nên biết rằng TL cuối cùng không phụ thuộc vào việc phải lặp
lại PT.
• Tra giãn tối đa
• Khám mắt, vị trí rách VM
• Đánh dấu vết rách và đảm bảo chỉ có 1 vết rách hoặc nhiều vết rách nhưng tập
hợp rất gần nhau.
• Thực hiện lạnh đông tại vị trí vết rách.
• Chọc dịch tiền phòng trước khi bơm khí.
23

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 • Bơm khí (0.3mL C3F8 hoặc 0.4mL SF6) . Đảm bảo đưa vào buồng DK 1 bóng
khí lớn (hình 19)
• Hướng dẫn tư thế cho BN.
• Sau PT: dùng thuốc tra có corticoid nhẹ/phối hợp kháng sinh.
Biến chứng
• Trong PT: tăng NA đột ngột, xuất huyết và khí dưới kết mạc.
• Sau PT: Dịch dưới VM, đục TTT và viêm nội nhãn.
Tiên lượng
Mặc dù kết quả ban đầu thấp hơn (75.5%) đai độn Cm, kết quả thành công về giải
phẫu và chức năng là tương đương với 97%. Việc lựa chọn bệnh nhân kỹ càng là yếu tố

65
quan trọng nhất quyết định thành công.

98
81
50
:0
D
N
M
|C
A nh
ai

Hình 19. (a) Bơm khí NN; (b) laser quanh vết rách
M

ĐAI, ĐỘN CM
g

Đai độn CM
ặn

Cơ chế
:Đ

Được cho rằng đai độn CM đóng những vết rách VM theo nhiều cơ chế, bao gồm di
chuyển BMDT gần VM và đưa VM gần hơn với vỏ DK sau. Có thể suy ra rằng, điều đó
n
tê

có thể giảm lượng dịch qua vết rách và giải phóng co kéo của dịch kính trên nắp vết
rách.
ọ
H

Chỉ định
• BVM đơn thuần hoặc đứt chân VM: là PT tiêu chuẩn nếu không có bong DK sau
trước đó, PT cắt DK sẽ đòi hỏi việc gây bong DK sau (nguy hiểm) .
• Độn CM: dùng cho 1 vết rách hay nhiều vết rách trong 1cung giờ.
• Đai CM: Theo truyền thống, dùng trong nhiều vết rách hoặc rách trên nền những
VM nguy cơ cao (không có TTT, TTT nhân tạo…) ; tuy nhiên phần lớn những
trường hợp này ngày nay các PT viên chọn PT cắt DK.
Phương pháp
Giải thích: quá trình làm PT, biến chứng có thể: thất bại, nhìn đôi, thay đổi khúc xạ,
24

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 viêm, nhiễm khuẩn, sự thải đai, độn, giảm TL có thể xảy ra.
Thực hiện mở KM
• Quan sát CM tìm vùng mỏng hoặc TM xoắn bất thường, đặt chỉ cơ trực để giúp
bộc lộ phẫu trường. Nhận diện vết rách bằng đèn soi đáy mắt gián tiếp và ấn độn,
sử dụng đầu lạnh đông hoặc dụng cụ ấn độn.
• Áp lạnh đông cho tất cả các vết rách. Chỉ áp đến khi thấy VM trắng ra. Đánh dấu
vị trí tương ứng của vết rách trên CM, sử dụng ấn độn và bút dấu.
• Chọn kích cỡ đai CM: rộng ít nhất gấp đôi kích cỡ vết rách. Đặt từ phía ora
serrata đến khi bao được ranh giới phía sau của vết rách.
• Khâu mũi chỉ 5/0 không tiêu một phần chiều dày CM, sử dụng kim hình lá.

65
Chúng là những mũi khâu đềm và được đặt ít nhất 1mm từ độn về 2 phía trước

98
và sau (Lưu ý: nếu mũi khâu cách quá xa có thể gây ra đai, độn lên cao) . Số mũi
khâu phụ thuộc vào đai, hay độn CM.

81
• Thắt chỉ: chú ý nếu thắt quá chặt có thể làm cho đai độn lên cao.

50
• Kiểm tra lại vị trí đai độn và mạch máu của đĩa thị không bị tổn thương

:0
• Đóng KM chỉ 7/0 tiêu.
Biến chứng
D
N
• Trong PT: thủng CM, có vấn đề với dẫn lưu dịch dưới VM, XH hắc mạc, dưới
M
VM.
|C

• Sau PT: nhiễm khuẩn, glaucom, lộ đai, tràn dịch hắc mạc, bong HM, màng trước
VM, phù HĐ dạng nang, nhìn đôi, thay đổi khúc xạ.
nh

Tiên lượng
A

Thành công về giải phẫu. 90%, nhưng chỉ khoảng 50% có thị lực từ 6/18 (với BVM
ai

qua HĐ)
M

Lựa chọn
g

Bảng 12.15 Lựa chọn PT đai, độn

ặn

Dụng cụ Dây cao su silicone cứng hoặc dây

:Đ

silicone bọt biển (silicone sponge)

n

Hướng Thẳng hoặc một phần chu vi hoặc toàn

tê

bộ chu vi
ọ

Kích thước Rộng

H

Dẫn lưu dịch

• Qua củng mạc, dùng kim 27 – 30 G hoặc kim chỉ 5/0, thực hiện trong vùng có
nhiều dịch nhất, hay làm ở thấp hơn HĐ và ở vị trí sẽ có đai, độn phủ. Dẫn lưu
trong khi đảm bảo NA vẫn cao (bằng cách dùng tay đè lên nhãn cầu) để giảm
nguy cơ XH. Có thể không cần dẫn lưu dịch mà PT vẫn thành công.
• Có thể kết hợp với bơm khí nội nhãn.
CẮT DỊCH KÍNH: PHÁC THẢO
25

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Cắt dịch kính
Cơ chế
• Loại bỏ những lực co kéo động lên trên VM của DK; lực co kéo tĩnh của các
màng, tăng sinh xơ mạch.
• Cắt DK cho phép tiếp cận với VM để dẫn lưu dịch dưới VM, bóc màng nội nhãn,
loại bỏ phần TTT sót lại và bơm khí nội nhãn. Ngày nay hệ thống cắt 23 và 25G
được dùng rộng rãi tại các nước đang phát triển.
Ưu điểm của đường mổ nhỏ
• Giảm thời gian PT
Giúp BN dễ chịu hơn (đường rạch nhỏ, không khâu) .

65
•
• Giảm tình trạng viêm sau PT

98
• Phục hồi TL nhanh hơn.

81
Nhược điểm

50
• Tăng nguy cơ hạ NA

:0
• Tăng nguy cơ đục TTT so với PT đai, độn CM.
Chỉ định
BVM
D
N
M
• BVM có rách: trước đây được dùng những trường hợp có rách phía sau, rách
|C

khổng lồ, tăng sinh DKVM hoặcđục môi trường trong suốt; ngày nay được sử
dụng rộng rãi hơn bao gồm bong VM cao và BVM kết hợp không có TTT hoặc
nh

TTT nhân tạo.

A

• BVM co kéo.
ai

Khác
M

• Chẩn đoán: lấy sinh tiết trong viêm mủ nội nhãn, u lympho.
g

• Thuốc: đưa kháng sinh hoặc steroid vào buồng DK.

ặn

• Bệnh HĐ: lỗ HĐ, màng trước VM

:Đ

• Chấn thương: lấy dị vật.

• Đục môi trường trong suốt: XHDK, viêm…
n

• Biến chứng PT đục TTT: rơi nhân, rơi IOL…

tê

Phương pháp
ọ
H

• Giải thích cho bệnh nhân quá trình PT, chất độn có thể dùng, tư thế sau PT, biến
chứng bao gồm thất bại, viêm, nhiễm khuẩn, XH, và TL tồi đi.
• Đưa troca vào BDK ở vị trí 4mm với còn TTT, 3,5mm nếu không còn TTT sau
vùng rìa, đặt ở các vị trí thái dương dưới, thái dương trên và mũi trên.
• Lắp đinh nước vào cannul phía thái dương dưới. Đường nước được sử dụng để
giữ nhãn cầu và để tăng áp lực nội nhãn nếu có XH. Cần phải quan sát rõ được
đầu tip của đinh nước trước khi mở nước.
• Đặt đèn nội nhãn và đầu cắt DK qua 2 cannul còn lại qua quan sát của sinh hiển
vi.
• Cắt DK: cắt từ bề mặt DK sau đến ngoại vi.
26

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 • Có thể bịt đầu cannul nước bằng dụng cụ bịt nếu cần (khi dùng gas) .
• Rút cannul
• Chăm sóc hậu phẫu: nếu có dùng khí NN, cần dặn BN tư thế, không được đi máy
bay và sử dụng nitơ oxid trong gây mê cho đến khi gas tiêu hết.
Biến chứng
• Trong PT: rách VM (hậu cực, ngoại biên) , XH hắc mạc, chạm vào TTT.
• Sau PT: rách VM/BVM, đục TTT, glaucoma, viêm, viêm mủ nội nhãn, hạ NA,
mất bù GM, nhãn viêm giao cảm (0,01% trường hợp CDK tiêu chuẩn) .
• Nếu có bơm khí: tăng NA, IOL bị đẩy ra trước.
• Có bơm dầu nội nhãn: tăng NA, dầu ra tiền phòng ở phía trên, dính với IOL bằng

65
silicone, bệnh giác mạc do dầu (nếu dầu trong tiền phòng) , đục TTT, nhuyễn

98
hóa.

81
Tiên lượng
Thành công về giải phẫu cho 1 lần PT là ≈ 90%.

50
CẮT DK: CHẤT LỎNG NẶNG VÀ CHẤT ĐỘN NỘI NHÃN

:0
Perfluorocarbon (dầu nặng)
Chỉ định có thể hữu ích trong:
D
N
M
• Trải lại vết rách VM khổng lồ.
|C

• Làm phẳng vùng VM có tăng sinh DKVM.

• Làm nổi chất TTT hoặc IOL rơi.
nh

• Hỗ trợ cầm máu.

A

Các chất
ai

Perfluoro-n-octane thường được sử dụng nhất, perfluorodecalin.

M

Chất độn nội nhãn

g

Chỉ định
ặn

• BVM đơn thuần: dùng khí hoặc SF6 trộn với khí.
:Đ

• BVM phức tạp (có tăng sinh DKVM, rách VM khổng lồ, tái phát) : xem xét
dùng C3F8 hoặc trộn khí, dầu, hoặc dầu nặng. Hơn hết, dầu và C3F8 có vẻ có tác
n
tê

dụng trong tăng sinh DKVM.

• Cắt DK khi không có BVM không cần độn nội nhãn.
ọ
H

Các chất
Bảng 12.6 Những chất khí độn nội nhãn
Chất Kí hiệu Độ nở nếu Nồng độ Thơi gian
100% không thể nở (tuần)
(trộn khí)
Khí trời Khí trời Không 100 ≤1
Sulfur hexafluoride SF6 ×2 20 1–2
Perfluoro-ethane C2F6 ×3 16 4–6
27

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Perfluoro-propane C3F8 ×4 12 8 – 10
Bảng 12.17 Chất dịch độn nội nhãn
Chất Ký hiệu Tỷ trọng Độ quánh (cs) Thời gian cho
(g/mL) phép tối đa
Muối đẳng BSS 1
trương
Perfluorocarbon PFCL 2 Phụ thuộc vào Chỉ dùng trong
(dịch nặng) phân tử PT
(thường thấp)

65
Dầu silicone Si oil 0.97 1000 hoặc Lý tưởng nhất

98
5000 là 3-6 tháng

81
nhưng có thể
dùng lâu dài

50
:0
Kết hợp giữa Densiron 1.06 1387 Lý tưởng <6
semifluorinate oxane-HD 1.02 3300 tuần

D
alkanes với dầu N
silicone
M
|C

Biến chứng
nh

• Tăng NA (có thể do bơm quá nhiều) , đục dưới bao sau, đẩy IOL về phía trước.
A

Tư thế
ai

• Phụ thuộc vào vị trí vết rách nhưng thường là vết rách phía trên.
M

• Giúp cho việc ấn độn hiệu quả bởi khí và giữ khí không chạm vào TTT. Phải
g

nằm theo tư thế yêu cầu càng sớm càng tốt và kéo dài từ 1- 2 tuần.
ặn

• Không được đi máy bay hoặc gây mê bằng chất có nitro oxide đến khi khí tiêu
:Đ

hết vì có thể gây ra mù do sự nở đột ngột của bóng hơi gây tăng NA đột ngột
NHỮNG TIẾN BỘ TRONG PT DKVM
n
tê

Liệu pháp gen cho bệnh VM

Mắt là cơ quan đích tốt cho liệu pháp gen, sử dụng những vật chủ trung gian (virus hoặc
ọ
H

không virus) để can thiệp tới VM một cách an toàn. Phương pháp tiên tiến này với mục đích
đưa những phân tử vào VM để điều trị những bệnh VM do gen.
Điều kiện: những tế bào quang thụ và BMST tương đối ít bị tổn thương để cho phép điều trị
có hiệu quả trước khi bất cứ tổn thương vĩnh viễn về cấu trúc xuất hiện.
Cơ chế
Một dung dịch chứa vật chủ trung gian mang theo phân tử đích sẽ được đưa vào
khoang dưới VM bằng PT cắt DK qua parplanar. Và bơm chất điều trị bằng cách mở
VM.
Biến chứng
• XH nội nhãn
28

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 • Nhiễm trùng
• Đục TTT
• Rách VM
• BVM
Thử nghiệm lâm sàng
• Đang được nghiên cứu bao gồm
• Sử dụng virus Adeno tổ hợp lại (recombinant adeno-associated virus) làm vật chủ trung
gian mang gen trong 1 số bệnh như: thoái hóa HĐ tuổi già, hoặc 1 số bệnh có gen bất
thường gây tổn thương khác.
VM nhân tạo (hình 20)

65
Mục đích để khai thác những hoạt động thần kinh của các tế bào VM còn lại trong những
bệnh thoái hóa VM. Phương pháp này rất tiềm năng trong những bệnh mắt mà bán phần trước

98
và thị thần kinh không có tổn thương.

81
Cơ chế

50
Để sử dụng những tế bảo thần kinh của VM, 1 camera ngoài hoặc ít thông dụng hơn là
camera nội nhãn sẽ được dùng để nhận biết và thu hình ảnh, sau đó phân tích và chuyển thành

:0
một tín hiệu điện. Một VM nhân tạo (chip/điện cực) được dùng để kích thích bất cứ tế bào thần
kinh VM nào còn lại, bỏ qua những tế bào quang thụ đã bị phá hủy.
D
N
Có nhiều loại điện cực đã được nghiên cứu và thử nghiệm. Chúng được đặt ở các vị trí giải
M
phẫu khác nhau: trước VM, dưới VM, khoang thượng hắc mạc và cạnh đĩa thị.
|C

Mỗi hệ thống đều có ưu và nhược điểm. TL của những người tham gia ban đầu vẫn còn thấp,
tuy nhiên một số thử nghiệm cho thấy họ có thể có khả năng đọc bằng cách dùng VM nhân tạo.
nh

Một hi vọng mới trong tương lai là hỗ trợ khả năng định hướng và di chuyển cho một số người
mù
A
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H

Hình 20. VM nhân tạo

29

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt