Lác Kanski

CHƢƠNG 18.
LÁC
GIỚI THIỆU
Định Nghĩa
- Trục thị giác từ hoàng điểm, đi qua điểm nút của mắt và tới điểm định thị. Với
thị lực đơn 2 mắt (BSV) bình thường, trục thị giác 2 mắt sẽ cắt nhau ở điểm định
thị, các hình ảnh thẳng hàng nhau do phản xạ hợp thị và phối hợp giữa các tế bào
65
đáp ứng thị giác 2 mắt ở vỏ não để đưa đến thị giác đơn 2 mắt.
98
81
- Chỉnh thị khi mắt thẳng trục khi không có bất cứ kích thích hợp thị nào.
50
- Lác ẩn („phoria‟) ngụ ý xu hướng mắt lác khi phá vỡ hợp thị.
:0
+ Lác ẩn nhẹ có thể xuất hiện ở hầu hết mọi người và lác ẩn hết do phản xạ hợp thị.
D
N
Lác ẩn có thể lác trong nhẹ hoặc lác ngoài nhẹ.
M
|C
+ Khi hợp thị không đủ để kiểm soát sự mất cân bằng, lác ẩn trở nên mất bù và
nh
thường xuất hiện các triệu chứng bất thường thị giác 2 mắt như thị lực suy giảm
A
(asthenopia) hoặc nhìn đôi (diplopia).

ai
M
- Lác hiện („tropia‟) ngụ ý lác xuất hiện rõ khi các trục thị giác không giao nhau ở
g
điểm định thị.

ặn
:Đ
+ Hình ảnh của 2 mắt không thẳng hàng làm xuất hiện nhìn đôi, hoặc ở trẻ em
thường gặp là hình ảnh của mắt lác bị ức chế ở mức độ vỏ não.
n
tê
+ Lác có thể xuất hiện ở trẻ nhỏ do sự phát triển bất thường của cơ chế hợp thị hai
ọ
H
mắt hoặc do mất cân bằng vận nhãn thứ phát do sự khác biệt khúc xạ giữa 2 mắt
(anisometropia).
Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

+ Hợp thị thất bại, ví dụ thứ phát do thị lực kém ở một mắt, có thể gây lác hiện khi
trưởng thành, hoặc lác có thể xuất hiện do yếu hoặc hạn chế cơ học của các cơ vận
nhãn, hoặc do hủy hoại thần kinh chi phối cơ.
+ Lác ngang (ẩn hoặc hiện) là loại lác thường gặp nhất.
+ Một mắt lệch vị trí lên trên so với mắt kia gọi là lác hiện trên (hetetropia) và mắt
mất cân bằng đưa lên chỉ khi mất hợp thị gọi là lác ẩn trên (hyperphoria).
65
+ Mắt đưa xuống dưới gọi là lác hiện dưới (hypotropia) và mắt mất cân bằng đưa
98
xuống dưới chỉ khi mất hợp thị gọi là lác ẩn dưới (hypophoria).
81
50
- Trục giải phẫu là đường thẳng đi từ cực sau nhãn cầu qua trung tâm giác mạc.
:0
Do hoàng điểm thường ở phía thái dương một chút so với giải phẫu trung tâm cực
D
sau nhãn cầu nên trục thị giác thường không trùng trục giải phẫu của mắt.
N
M
- Góc kappa là một góc khoảng 50, tạo bởi trục thị giác và trục giải phẫu
|C
(hình18.1)
nh
+ Góc dương tính (bình thường) khi hoàng điểm ở phía thái dương so với trung
A
ai
tâm cực sau dẫn tới ánh phản xạ hoàng điểm lệch phía mũi, và âm tính trường hợp
M
ngược lại.
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.1. Góc Kappa

+ Góc kappa rộng có thể cho cảm giác lác dù không có lác (giả lác) và thường gặp
nhất là giả lác ngoài do hoàng điểm bị lệch chỗ trong bệnh võng mạc trẻ đẻ non,
khi mà góc kappa lớn hơn +50 (xem hình 18.46).
Giải Phẫu Cơ Vận Nhãn
Nguyên tắc
Thành trong và thành ngoài ổ mắt tạo với nhau một góc khoảng 450. Do đó, trục thị
65
giác hình thành một góc khoảng 22.50 với cả thành trong và thành ngoài mặc dù để
98
đơn giản, góc này thường được coi như khoảng 230 (hình 18.2A). Khi mắt nhìn
81
thẳng vào điểm định thị đặt trên mặt phẳng ngang thẳng đứng với đầu để thẳng (tư
50
:0
thế nhìn nguyên phát), trục thị giác hình thành một góc 230 với trục ổ mắt (hình
18.2B); hoạt động của cơ ngoại nhãn phụ thuộc vị trí nhãn cầu ở thời điểm co cơ
D
N
(hình 18.2C và D).
M
|C
- Hoạt động nguyên phát của cơ là tác dụng chính của cơ khi mắt ở tư thế nguyên
nh
phát.
A
- Các hoạt động thứ phát là các tác dụng bổ sung, phụ thuộc vị trí nhãn cầu.
ai
M
- Mặt phẳng nghiêng (Listing plane) là mặt phẳng cắt đứng ngang qua trung tâm
g
ặn
xoay của nhãn cầu. Nhãn cầu xoay xung quanh các trục Fick, các trục này giao
:Đ
nhau ở mặt phẳng nghiêng (hình 18.3).

n
+ Nhãn cầu xoay sang trái và sang phải quanh trục đứng Z.
tê
ọ
+ Nhãn cầu di chuyển lên trên và xuống quanh trục ngang X.

H
+ Chuyển động xoáy (xoay bánh xe) xuất hiện trên trục Y (đứng dọc), xoay nhãn
cầu từ trước ra sau (tương tự trục giải phẫu của nhãn cầu).

+ Xoáy trong xuất hiện khi rìa trên nhãn cầu xoay về phía mũi, và xoáy ngoài khi
xoay về phía thái dương.
65
98
81
50
:0
D
N
Hình 18.2. Giải phẫu của cơ vận nhãn
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.3. Mặt phẳng nghiêng và các trục của Fick

65
98
Hình 18.4. Hoạt động của cơ trực trên mắt phải
81
50
Các Cơ Trực Ngang
:0
Khi mắt ở tư thế nguyên phát, cơ trực ngang chỉ chuyển động ngang đơn thuần
D
N
xung quanh trục đứng Z và các cơ chỉ có hoạt động nguyên phát.
M
|C
- Cơ trực trong bắt nguồn từ vòng Zinn ở đỉnh ổ mắt và bám tận ở củng mạc phía
mũi sau rìa giác mạc 5.5mm. Hoạt động duy nhất của cơ này ở tư thế nguyên phát
nh
là đưa mắt vào trong.

A
ai
- Cơ trực ngoài bắt nguồn từ vòng Zinn và bám tận vào củng mạc phía thái dương
M
sau rìa giác mạc 6.9mm. Hoạt động duy nhất của cơ này ở tư thế nguyên phát là
g
ặn
đưa mắt ra ngoài.

:Đ
Các cơ trực đứng

n
tê
Cơ trực đứng chạy dọc theo trục ổ mắt và bám tận phía trước xích đạo nhãn cầu. Vì
ọ
vậy các cơ tạo với trục thị giác một góc 230 (xem hình 18.2).
H
- Cơ trực trên bắt nguồn từ phía trên vòng Zinn và bám tận củng mạc phía trên
sau rìa giác mạc 7.7mm.

+ Hoạt động nguyên phát của cơ là đưa mắt lên trên (hình 18.4A); hoạt động thứ
phát là đưa mắt vào trong và xoáy mắt vào trong.
+ Khi đưa mắt ra ngoài 230, trục thị giác và trục ổ mắt trùng nhau. Ở vị trí này
không có hoạt động thứ phát và cơ chỉ có tác dụng đưa mắt lên trên (hình 18.4B).
Do đó, đây là vị trí tối ưu để đánh giá chức năng cơ trực trên.
+ Nếu đưa mắt vào trong 670, góc giữa trục thị giác và trục ổ mắt là 900. Ở vị trí
65
này, cơ trực trên chỉ có tác dụng xoáy mắt vào trong (hình 18.4C).
98
- Cơ trực dƣới bắt nguồn từ phía dưới vủa vòng Zinn và bám tận vào củng mạc
81
phía dưới sau rìa giác mạc 6.5mm.
50
:0
+ Hoạt động nguyên phát của cơ là đưa mắt xuống dưới, thứ phát là đưa mắt vào
trong và xoáy mắt ra ngoài.
D
N
M
+ Khi đưa mắt ra ngoài 230, cơ trực dưới chỉ đơn thuần đưa mắt xuống dưới. Cũng
|C
giống như cơ trực trên, đây là vị trí tối ưu để đánh giá chức năng cơ trực dưới.
nh
+ Nếu đưa nhãn cầu vào trong 670, cơ trực dưới chỉ đóng vai trò xoáy mắt ra ngoài.
A
ai
Vòng Xoáy Tillaux

M
g
Vòng xoáy Tillaux (hình 18.5) là đường thẳng tưởng tượng nối điểm bám tận của 4
ặn
cơ trực và là mốc giải phẫu quan trọng khi thực hiện phẫu thuật. Những điểm bám
:Đ
tận này ở vị trí xa dần so với rìa giác mạc tạo kiểu vòng xoáy, điểm bám cơ trực
n
tê
trong gần rìa giác mạc nhất (5.5mm), tiếp theo là cơ trực dưới (6.5mm), cơ trực
ọ
ngoài (6.9mm) và cơ trực trên (7.7mm).

H
Các Cơ Chéo
Các cơ chéo bám tận sau xích đạo và hình thành một góc 510 với trục thị giác (xem
hình 18.2D).

- Cơ chéo trên xuất phát từ phía trên trong của lỗ thị giác. Cơ đi thẳng ra trước qua
ròng rọc ở góc giữa thành trên và thành trong, sau đó cơ quặt ngược ra sau và ra
ngoài để bám tận vào phía sau của góc phần tư thái dương trên của nhãn cầu (hình
18.6).
+ Hoạt động nguyên phát của cơ là xoáy mắt vào trong (hình 18.7A); hoạt động
thứ phát là đưa mắt xuống dưới và đưa mắt ra ngoài.
65
98
81
50
:0
D
N
M
|C
Hình 18.5. Vòng xoáy Tillaux

A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
Hình 18.6. Bám tận của cân cơ chéo trên

ọ
H
+ Các sợi phía trước của cân cơ chéo trên đáp ứng cho các hoạt động nguyên phát
là xoáy mắt vào trong và các sợi phía sau giúp đưa mắt xuống dưới, điều này cho
phép có thể phẫu thuật riêng biệt tác động từng hoạt động của cơ này (xem phía
dưới).

+ Khi đưa mắt vào trong 510, trục thị giác trùng với trục kéo cơ. Ở vị trí này cơ chỉ
hoạt động đưa mắt xuống dưới (hình 18.7B). Vì vậy đây là vị trí tốt nhất để đánh
giá hoạt động cơ chéo trên. Vì vậy, mặc dù cơ chéo trên có hoạt động đưa mắt ra
ngoài ở vị trí nguyên phát, tác dụng chính cơ chéo trên bị yếu có thể quan sát khi
cơ không thể đưa mắt xuống dưới khi liếc trong.
+ Khi đưa mắt ra ngoài 390, trục thị giác và cơ chéo trên tạo ra 1 góc 900. Ở vị trí
65
này, cơ chéo trên chỉ có tác dụng đưa mắt xoáy trong (hình 18.7C).
98
81
50
:0
D
N
M
|C
A nh
ai
M
Hình 18.7 Hoạt động của cơ chéo trên mắt phải

g
ặn
- Cơ chéo dƣới xuất phát từ chỗ lõm ngay phía sau bờ ổ mắt phía ngoài của túi lệ.
:Đ
Cơ đi ra sau và ra ngoài để bám tận vào phía sau thấp hơn phần tư thái dương của
nhãn cầu, nằm sát với hoàng điểm.
n
tê
+ Hoạt động nguyên phát là xoáy ra ngoài; hoạt động thứ phát là đưa mắt lên trên
ọ
H
và đưa mắt ra ngoài.
+ Khi đưa nhãn cầu vào trong 510, lúc này cơ chéo dưới chỉ đóng vai trò đưa mắt
lên trên.
+ Khi đưa nhãn cầu ra ngoài 390, hoạt động chính của nó là xoáy mắt ra ngoài.

Các Ròng Rọc Kéo Cơ
- 4 cơ trực đi qua điểm mà tổ chức liên kết cô đặc lại ngay phía sau xích đạo.
Những điểm này đóng vai trò như những ròng rọc và giảm tới mức tối thiểu
chuyển động đưa mắt lên trên và xuống dưới của bụng cơ trực trong và cơ trực
ngoài khi đưa mắt lên trên và đưa mắt xuống dưới, và giảm chuyển động theo
chiều ngang của bụng cơ trực trên và cơ trực dưới khi mắt liếc sang trái và sang
65
phải.
98
- Các ròng rọc này giúp các cơ trực hoạt động hiệu quả và đóng vai trò quan trọng
81
trong việc phối hợp các chuyển động của nhãn cầu bằng cách giảm hiệu quả các
50
chuyển động ngang của các trực đứng và ngược lại.
:0
- Thay đổi vị trí ròng tọc là nguyên nhân dẫn đến các chuyển động bất thường ở
D
N
mắt như hội chứng chữ A và chữ V.
M
|C
Thần Kinh Chi Phối

nh
- Cơ trực ngoài: thần kinh VI (thần kinh vận nhãn ngoài – cơ đưa mắt ra ngoài).
A
ai
- Cơ trực trên: thần kinh IV (thần kinh ròng rọc – cơ kết hợp với ròng rọc).
M
- Các cơ khác: cùng với cơ nâng mi trên và các cơ co thắt mi được chi phối bởi
g
ặn
dây thần kinh III.

:Đ
Vận Nhãn
n
tê
Vận Nhãn 1 Mắt (Ductions)

ọ
H
Vận nhãn 1 mắt là chuyển động của 1 mắt xung quanh các trục của Fick. Các
chuyển động bao gồm đưa mắt vào trong, ra ngoài, lên trên, xuống dưới, xoáy
trong và xoáy ngoài. Kiểm tra vận nhãn 1 mắt bằng cách che một mắt và yêu cầu
bệnh nhân dõi theo vật tiêu ở các hướng nhìn.

Vận Nhãn 2 Mắt Cùng Hướng (Versions)
Vận nhãn 2 mắt (hình 18.8, phía trên) là chuyển động của 2 mắt đồng thời, đồng
hướng (để góc tạo bởi giữa 2 mắt không đổi ở các hướng nhìn).
- Vận nhãn sang phải (dextroversion) và sang trái (laevoversion), vận nhãn đưa mắt
lên trên (elevation) và xuống dưới (depression). Bốn chuyển động này đưa mắt tới
tư thế nhìn thứ phát ở các hướng bằng xoay nhãn cầu quanh trục đứng (Z) hoặc
65
trục ngang (X) của Fick.
98
- Vận nhãn lên trên sang phải (dextroelevation), xuống dưới sang phải
81
(dextrodepression), lên trên sang trái (laevoelevation) và xuống dưới sang trái
50
:0
(laevodepression). Bốn chuyển động chéo này đưa mắt tới vị trí nhìn tam phát bằng
xoay nhãn cầu quanh trục chéo nằm trên mặt nghiêng Listing, tương ứng với
D
N
chuyển động đồng thời giữa trục ngang và trục đứng.
M
|C
- Chuyển động xoáy để duy trì hình ảnh vẫn thẳng đứng khi đầu nghiêng, được coi
nh
như phản xạ giúp giữ hình ảnh ở vị trí thẳng.

A
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.8. Chuyển động 2 mắt
Khi nghiêng đầu sang phải, rìa trên cũa nhãn cầu xoáy sang trái làm nhãn cầu mắt
phải xoáy trong và nhãn cầu mắt trái xoáy ngoài.

Vận Nhãn 2 Mắt Ngược Hướng
Chuyển động 2 mắt ngược hướng (hình 18.8, hình dưới) là chuyển động 2 mắt
đồng thời, ngược hướng (hướng ngược nhau, làm góc giữa 2 mắt thay đổi). Quy tụ
là chuyển động nhãn cầu vào trong đồng thời, phân ly là chuyển động nhãn cầu ra
ngoài đồng thời từ vị trí quy tụ. Quy tụ có thể là tự phát hoặc phản xạ; quy tụ phản
xạ có 4 thành phần:
65
- Quy tụ trƣơng lực, ngụ ý trương lực sẵn có do thần kinh chi phối tới cơ trực
98
trong.
81
- Quy tụ gần sinh ra do nhận thức tâm lý khi thấy vật tiêu ở gần.
50
:0
- Quy tụ hợp thị là phản xạ vận nhãn duy trì thị giác đơn 2 mắt (BSV) bằng cách
D
đảm bảo các hình ảnh tương đương được xuất hiện ở những vùng võng mạc tương
N
M
ứng của mỗi mắt. Quy tụ này bắt đầu bởi sự khác biệt hình ảnh võng mạc 2 phía
|C
thái dương.
nh
- Quy tụ điều tiết sinh ra do hoạt động điều tiết là một phần của phản xạ đồng
A
vận-nhìn gần.
ai
M
+ Mỗi diop điều tiết đi cùng với sự tăng ổn định của quy tụ điều tiết, tạo ra tỷ số
g
“quy tụ điều tiết trên điều tiết” (AC/A).

ặn
:Đ
+ Khoảng quy tụ tính bằng diop lăng kính (∆) trên mỗi sự thay dổi điều tiết tính
n
bằng diop (D).

tê
ọ
+ Giá trị bình thường là 3-5∆. Điều này có nghĩa là 1D điều tiết kết hợp với 3-5∆
H
quy tụ điều tiết. Bất thường của tỷ lệ AC/A đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh
lác.
+ Sự thay đổi điều tiết, quy tụ và kích thước đồng tử xuất hiện phối hợp với sự thay
đổi khoảng cách nhìn được gọi là “bộ ba nhìn gần”.

Các Hướng Nhìn
- 6 hƣớng nhìn chính được xác định khi một cơ của mỗi mắt đáp ứng chủ yếu cho
chuyển động của mắt đó về các hướng nhìn như sau:
+ Nhìn sang phải (cơ trực ngoài mắt phải và cơ trực trong mắt trái).
+ Nhìn sang trái (cơ trực ngoài mắt trái và cơ trực trong mắt phải).
65
+ Nhìn lên trên sang phải (cơ trực trên mắt phải và cơ chéo dưới mắt trái).
98
+ Nhìn lên trên sang trái (cơ trực trên mắt trái và cơ chéo dưới mắt phải).
81
+ Nhìn xuống dưới sang phải (cơ trực dưới mắt phải và cơ chéo trên mắt trái).
50
:0
+ Nhìn xuống dưới sang trái (cơ trực dưới mắt trái và cơ chéo trên mắt phải).
D
- 9 hƣớng chẩn đoán là những hướng nhìn đo độ lác. Nó bao gồm 6 hướng nhìn
N
M
chính, hướng nhìn nguyên phát, đưa mắt lên trên và đưa mắt xuống dưới (hình
|C
18.9)
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.9. Các hướng nhìn chẩn đoán. IO = cơ chéo dưới; IR = cơ trực dưới; LR =
cơ trực ngoài; MR = cơ trực trong; SO = cơ chéo trên; SR = cơ trực trên
Các Quy Luật Vận Nhãn

- Cặp cơ chủ vận – đối vận (agonist-antagonist): là các cơ của cùng một mắt đưa
mắt về 2 hướng đối diện nhau. Cơ chủ vận là cơ chính đưa mắt chuyển động về
hướng nhìn đưa ra. Cơ đối vận đưa mắt chuyển động ngược hướng cơ chủ vận. Ví
dụ, cơ trực ngoài mắt phải là cơ đối vận cơ trực trong mắt phải.
- Cặp cơ đồng vận (synergists): là các cơ của cùng một mắt đưa mắt chuyển động
về cùng một hướng. Ví dụ, cơ trực trên mắt phải và cơ chéo dưới mắt phải cùng
65
đưa mắt lên trên.
98
- Cặp cơ phối vận (yoke muscles): đối bên với cơ đồng vận, mỗi cơ ở một mắt, để
81
phối hợp chuyển động vận nhãn. Ví dụ, cơ phối vận của cơ chéo trên mắt trái là cơ
50
trực dưới mắt phải.
:0
- Quy luật Sherrington: về sự ảnh hưởng lẫn nhau do chi phối thần kinh (hình
D
N
18.10). Quy luật này cho rằng sự tăng chi phối thần kinh tới một cơ ngoại nhãn
M
(VD: cơ trực trong mắt phải) đi kèm với sự giảm chi phối thần kinh tới cơ đối vận
|C
của nó (VD: cơ trực ngoài mắt phải). Điều này có nghĩa là khi cơ trực trong co, cơ
nh
trực ngoài tự động giãn và ngược lại. Quy luật Sherrington áp dụng cho cả chuyển
A
ai
động 2 mắt cùng hướng và ngược hướng.

M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.10 Quy luật Sherrington

- Quy luật Hering: về sự chi phối thần kinh cân bằng. Quy luật này cho rằng bất
kỳ chuyển động nhãn cầu cùng hướng nào, sự phân bố thần kinh cho các cặp cơ
phối vận là đồng thời và cân bằng (hình 18.11).
65
98
81
50
:0
Hình 18.11 Quy luật Hering
D
+ Trong trường hợp lác liệt, mức độ phân bố thần kinh tới 2 mắt là tương đương
N
M
nhau, và luôn được xác định bằng mắt định thị, vì vậy góc lác sẽ khác nhau phục
|C
thuộc mắt nào được sử dụng để định thị.

nh
+ Ví dụ, trong trường hợp liệt cơ trực ngoài mắt trái, mắt phải bình thường được sử
A
dụng định thị, sẽ có lác trong mắt trái do hoạt động của cơ đối vận với cơ trực
ai
M
ngoài bị liệt (cơ trực trong) không có sự đối lại. Độ lác trong trường hợp này gọi là
g
độ lác nguyên phát (hình 18.12, trái).

ặn
:Đ
+ Nếu cơ bị liệt định thị, phân bố thần kinh sẽ tăng tới cơ trực ngoài mắt trái để
giúp định thị. Tuy nhiên, theo định luật Hering, sự phân bố thần kinh tương đương
n
tê
cũng sẽ tăng được đưa tới cơ trực trong mắt phải (cơ phối vận). Điều này dẫn tới
ọ
H
sự quá hoạt của cơ trực trong mắt phải và sự tăng đưa mắt vào trong mắt phải.
+ Độ lác giữa 2 mắt trong trường hợp này gọi là độ lác thứ phát (hình 18.12, phải).
Trong lác liệt, độ lác thứ phát lớn hơn độ lác nguyên phát.

65
Hình 18.12. Độ lác nguyên phát và thứ phát trong lác liệt
98
81
- Di chứng cơ: là hiệu quả của sự ảnh hưởng lẫn nhau được mô tả bởi những quy
50
luật này. Điều này rất quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý vận nhãn và đặc biệt
:0
trong phân biệt các bệnh lý mắc phải gần đây và liệt kéo dài. Các kiểu ảnh hưởng
này diễn ra trong khoảng thời gian khác nhau:
D
N
M
+ Thiểu hoạt nguyên phát (VD: cơ chéo trên mắt trái).

|C
+ Quá hoạt thứ phát của cơ đồng vận hoặc cơ phối vận đối bên (cơ trực dưới mắt
A nh
phải; quy luật Hering).

ai
+ Quá hoạt thứ phát và co kéo sau đó của cơ đối vận cùng bên không có đối lực (cơ
M
chéo dưới mắt trái; quy luật Sherrington).

g
ặn
+ Sự ức chế thứ phát của cơ đối vận đối bên (cơ trực trên mắt phải; quy luật Hering
:Đ
và Sherrington).
n
tê
Vấn Đề Cảm Thụ

ọ
H
Các Khía Cạnh Cơ Bản
-Thị giác đơn 2 mắt bình thƣờng (BSV) liên quan đến sử dụng đồng thời cả 2
mắt với định thị hoàng điểm, để mỗi mắt góp phần tạo nên một hình ảnh đơn

chung của vật tiêu. Thị giác 2 mắt này là dạng cao nhất của sự phối hợp 2 mắt.
Điều kiện cần thiết để có thị giác đơn 2 mắt bình thường:
+ Đường dẫn truyền thị giác và thị trường 2 mắt bình thường.
+ Thị giác 2 mắt được điều khiển bằng các noron trên vỏ não.
+ Tương ứng võng mạc bình thường (NRC) dẫn tới có thể nhìn như bằng “1 mắt”.
65
+ Sự phát triển và sự phối hợp thần kinh cơ chính xác để trục thị giác có thể đúng
98
hướng và duy trì định thị ở vật tiêu.
81
+ Kích thước hình ảnh tương ứng, hình ảnh rõ ràng ở cả 2 mắt.
50
:0
+ Thị giác đơn 2 mắt dựa trên tương ứng võng mạc bình thường, điều này đòi hỏi
cần có sự hiểu biết trước tiên về hướng và hình ảnh phản chiếu thị giác một mắt.
D
N
M
- Hƣớng thị giác là sự phản chiếu của các yếu tố võng mạc được đưa ra ở hướng
|C
nhìn đặc biệt trong khoảng nhìn của chủ thể.

nh
+ Hướng thị giác chính là hướng nhìn ở khoảng ngoài của giới hạn nhìn. Hướng thị
A
giác chính thông thường là hướng thị giác của hoàng điểm và kết hợp với khả năng
ai
M
nhìn trực tiếp.

g
+ Các hướng nhìn thứ phát là các hướng nhìn phản chiếu của các điểm ngoài hoàng
ặn
:Đ
điểm và không xâm lấn tới hướng thị giác chính của hoàng điểm, kết hợp với khả
năng nhìn gián tiếp (lệch tâm).
n
tê
- Phản chiếu là sự thể hiện chủ quan của vị trí vật tiêu trong không gian dựa trên
ọ
H
cơ sở của sự kích thích các yếu tố võng mạc.
+ Nếu vật tiêu màu đỏ kích thích hoàng điểm mắt phải (F), và vật tiêu màu đen
nằm ở trường phía mũi kích thích các yếu tố võng mạc thái dương (T), vật tiêu đỏ
sẽ được phản chiếu trên não như được hình thành khi tư thế đầu thẳng và vật tiêu

đen được phản chiếu như hình thành ở phía mũi (hình 18.13A). Tương tự, các yếu
tố võng mạc phía mũi phản chiếu ở thị trường phía thái dương, các yếu tố võng
mạc phía trên phản chiếu ở thị trường phía mũi và ngược lại.
65
98
81
50
:0
D
N
M
|C
nh
Hình 18.13 Nguyên tắc phản chiếu. F = hoàng điểm; N = yếu tố võng mạc phía
A
mũi; T = yếu tố võng mạc phía thái dương

ai
M
+ Với cả 2 mắt mở, bây giờ vật tiêu màu đỏ kích thích cả 2 hoàng điểm nơi các
g
ặn
điểm võng mạc tương ứng. Vật tiêu màu đen bây giờ không chỉ kích thích các yếu
:Đ
tố võng mạc thái dương ở mắt phải mà còn kích thích các yếu tố phía mũi mắt trái.
n
Vì vậy, mắt phải phản chiếu vật tiêu ở thị trường phía mũi và mắt trái phản chiếu
tê
vật tiêu ở thị trường thái dương.

ọ
H
+ Do các yếu tố võng mạc này ở 2 mắt là các điểm tương ứng, chúng sẽ phản chiếu
vật tiêu ở cùng một vị trí trong không gian (phía trái) và không có hiện tượng nhìn
đôi.
- Các giá trị vận động võng mạc

+ Hình ảnh của vật tiêu ở võng mạc chu biên rơi vào vùng ngoài hoàng điểm. Để
tạo ra định thị ở vật tiêu này, cần có chuyển động 2 mắt cùng hướng saccadic với
biên độ chính xác.
+ Mỗi yếu tố trên võng mạc ngoài hoàng điểm có giá trị vận động võng mạc tỷ lệ
với khoảng cách của chúng tới hoàng điểm, điều này quyết định biên độ chuyển
động của saccadic để định thị vật tiêu.
65
+ Giá trị vận động võng mạc bằng 0 ở vùng hoàng điểm, tăng dần về phía võng
98
mạc chu biên.
81
- Các điểm tƣơng ứng: là các vùng trên mỗi võng mạc cùng đóng góp hướng thị
50
:0
giác chủ quan như nhau (ví dụ, hoàng điểm đóng góp hướng thị giác nguyên phát).
D
+ Các điểm trên võng mạc phía mũi một mắt có các điểm tương ứng trên võng mạc
N
M
thái dương của mắt kia và ngược lại. Ví dụ, vật tiêu tạo ra hình ảnh trên võng mạc
|C
phía mũi mắt phải và võng mạc thái dương mắt trái sẽ phản chiếu phía bên phải
nh
của khoảng thị giác. Đây là cơ sở của tương ứng võng mạc bình thường.
A
+ Tổ chức võng mạc được phản chiếu phía sau dọc theo đường thị giác, mỗi mắt
ai
M
duy trì các hình ảnh riêng biệt tới khi các đường thị giác quy tụ lại bởi các nơron
g
đáp ứng thị giác 2 mắt ở vỏ não nguyên phát.

ặn
:Đ
- Horopter là mặt phẳng tưởng tượng ở không gian bên ngoài, liên quan tới cả 2
mắt của người quan sát để định thị được mục tiêu, tất cả các điểm mà kích thích
n
tê
các yếu tố võng mạc tương ứng có thể nhìn được từng điểm một ở trên cùng một
ọ
mặt phẳng (hình 18.13B). Mặt phẳng này qua điểm giao nhau của các trục thị giác
H
và vì vậy nó sẽ bao gồm cả điểm định thị của thị giác đơn 2 mắt bình thường.

- Khoảng (hoặc thể tích) hợp thị Panum là vùng trước và sau mặt Horopter khi
các vật tiêu kích thích nhẹ các điểm võng mạc không tương ứng (sự khác biệt võng
mạc).
+ Các vật tiêu trong khoảng giới hạn của khoảng hợp thị được thấy từng điểm một
và các thông tin khác biệt được sử dụng để tạo ra nhận thức về độ sâu thị giác hai
mắt (thị lực nổi). Các vật tiêu ở trước và sau khoảng Panum sẽ tạo ra nhìn đôi.
65
+ Đây là cơ bản của nhìn đôi sinh lý. Khoảng Panum nông ở điểm định thị (6 giây
98
cung) và sâu hơn ở phía chu biên (30-40 giây cung ở 150 từ điểm định thị).
81
+ Các vùng võng mạc được kích thích do hình ảnh rơi vào khoảng hợp thị Panum
50
:0
được gọi là vùng hợp thị Panum.
D
+ Vì vậy các vật tiêu trên Horopter được nhìn thấy từng điểm một và trên một mặt
N
M
phẳng. Các vật tiêu ở vùng hợp thị Panum được thấy từng điểm một và thấy thị lực
|C
nổi. Các vật tiêu ngoài vùng hợp thị Panum xuất hiện nhìn đôi.
nh
+ Nhìn đôi sinh lý thường đi kèm ức chế sinh lý.

A
ai
- Thị giác đơn 2 mắt bình thƣờng được đặc trưng bởi khả năng hợp thị các hình
M
ảnh của 2 mắt và nhận thấy độ sâu hình ảnh của 2 mắt:
g
ặn
+ Hợp thị cảm thị liên quan đến sự thống nhất bởi các vùng thị giác của vỏ não của
:Đ
hai hình ảnh tương tự nhau, mỗi hình ảnh từ mỗi mắt và hình thành một hình ảnh.
n
Hợp thị cảm thụ có thể ở trung tâm do thống nhất hình ảnh rơi vào vùng hoàng
tê
điể∆m, hoặc chu biên do thống nhất các phần hình ảnh rơi vào phía ngoài vùng
ọ
H
hoàng điểm. Điều này có thể duy trì hợp thị với khuyết thị trường trung tâm ở một
mắt, nhưng hợp thị chu biên là yếu tố chính tạo thị giác đơn 2 mắt và có thể bị ảnh
hưởng ở những bệnh nhân có tổn thương thị trường tiến triển trong bệnh glôcôm
hoặc tổn thương tuyến yên.

+ Hợp thị vận động liên quan sự duy trì vận động thẳng trục của nhãn cầu để đảm
bảo định thị hoàng điểm 2 mắt. Hợp thị vận động được điều khiển bởi sự khác biệt
hình ảnh võng mạc, sự khác biệt này kích thích hợp thị vận động 2 mắt ngược
hướng.
- Hợp thị vận động 2 mắt ngƣợc hƣớng liên quan đến chuyển động mắt đồng
thời, ngược hướng để vượt qua sự khác biệt hình ảnh võng mạc. Hợp thị vận động
65
quy tụ ngược hướng giúp kiểm soát lác ẩn ngoài trong khi hợp thị vận động phân
98
ly giúp kiểm soát lác ẩn trong. Cơ chế hợp thị vận động 2 mắt ngược hướng có thể
81
bị giảm do ốm hoặc mệt mỏi, gây chuyển từ lác ẩn thành lác hiện. Biên độ của hợp
50
thị vận động 2 mắt ngược hướng có thể cải thiện nhờ các bài tập chỉnh thị, đặc biệt
:0
trong trường hợp quy tụ hợp thị gần để giảm thiểu năng quy tụ. Biên độ có thể
D
bằng lăng kính hoặc synoptophore. Các giá trị thông thường là:
N
M
+ Quy tụ: khoảng 15-20∆ khi nhìn xa và 25∆ khi nhìn gần.
|C
+ Phân ly: khoảng 6-10∆ khi nhìn xa và 12-14∆ khi nhìn gần.
A nh
+ Chiều đứng: 2-3∆.

ai
M
+ Chuyển động xoáy: khoảng 80.

g
- Thị lực nổi là sự nhận thức chiều sâu. Thị lực nổi xuất hiện khi các vật tiêu ở
ặn
:Đ
phía sau và phía trước của điểm định thị (nhưng trong khoảng hợp thị Panum) kích
thích sự khác biệt các yếu tố võng mạc đồng thời theo chiều ngang. Hợp thị của
n
tê
các hình ảnh khác biệt dẫn tới thị giác đơn nhận thức chiều sâu. Vật tiêu đặc có thể
ọ
H
thấy hình nổi (3D) do mỗi mắt nhìn vật tiêu có sự khác biệt nhẹ.
- Nhận thức cảm thụ: khi xuất hiện lác, nhận thức cảm thụ 2 mắt xuất hiện dựa
trên sự phản chiếu bình thường khi kích thích các vùng võng mạc; có thể dẫn tới sự
nhiễu hình và nhìn đôi bệnh lý. Những sự nhận thức cảm thụ này đòi hỏi nhận thức

thị giác đồng thời, đó là khả năng nhận thức các hình ảnh từ hai mắt đồng thời. Trẻ
nhỏ dễ dàng ức chế nhìn đôi nhưng với trẻ lớn và người lớn, nhìn đôi thường kéo
dài và gây khó chịu do lác gây ra, khi nhìn đôi xuất hiện sau một quá trình dài cảm
thụ thị giác hai mắt.
+ Nhiễu ảnh là sự nhận thức đồng thời của hai hình ảnh chồng lên nhau nhưng
không giống nhau do sự kích thích các điểm võng mạc tương ứng (thường vùng
65
hoàng điểm) bởi các hình ảnh của các vật tiêu khác nhau (hình 18.14).
98
+ Nhìn đôi bệnh lý là sự nhận thức đồng thời của hai hình ảnh của cùng một vật
81
tiêu ở các vị trí khác nhau và tạo ra bởi các hình ảnh của cùng một vật tiêu rơi vào
50
các điểm võng mạc không tương ứng. Đối với lác trong nhìn đôi cùng phía (không
:0
giao nhau – hình 18.15A), trong lác ngoài nhìn đôi là khác phía (giao nhau – hình
D
18.15B).
N
M
|C
Đáp Ứng Cảm Thụ Với Lác

nh
Hệ thống cảm thụ nhãn cầu ở trẻ em có khả năng đáp ứng tình trạng bất thường
A
(nhiễu hình và nhìn đôi) bởi 2 cơ chế: ức chế và tương ứng võng mạc bất thường
ai
(ARC). Những cơ chế này xuất hiện bởi sự mềm dẻo trong sự phát triển hệ thống
M
thị giác ở trẻ nhỏ dưới 6-8 tuổi. Một số người lớn lác mới xuất hiện có thể loại bỏ
g
ặn
hình ảnh thứ 2 sau một thời gian và vì vậy không bị ảnh hưởng bởi nhiều đôi.
:Đ
- Ức chế liên quan đến hoạt động ức chế hình ảnh của một mắt khi cả 2 mắt bởi vỏ
n
tê
não. Kích thích gây ức chế bao gồm nhìn đôi, nhiễu hình và mờ hình ở một mắt do
ọ
loạn thị/ khúc xạ 2 mắt không đều nhau. Về mặt lâm sàng, ức chế có thể do:
H
+ Trung tâm hoặc chu biên. Ở ức chế trung tâm, hình ảnh từ hoàng điểm của mắt
lác bị ức chế để tránh nhiễu ảnh. Mặt khác, nhìn đôi được loại bỏ do quá trình ức
chế chu biên khi mà hình ảnh từ võng mạc chu biên của mắt lác bị ức chế.

65
Hình 18.14. Nhiễu ảnh
98
81
+ Một mắt hoặc luân phiên. Ức chế một mắt khi hình ảnh do mắt trội luôn trội hơn
50
so với hình ảnh từ mắt lác (hoặc mắt chính thị hơn) để hình ảnh do mắt lác tạo ra bị
:0
ức chế lâu dài. Loại ức chế này dẫn tới nhược thị. Khi ức chế luân phiên (chuyển từ
D
một mắt sang mắt kia), ít khi xuất hiện nhược thị hơn.
N
M
+ Ngẫu nhiên hoặc bắt buộc. Ức chế ngẫu nhiên xuất hiện chỉ khi mắt lác. Ức chế
|C
bắt buộc xuất hiện mọi lúc, bất kể mắt lác hoặc không. Các ví dụ về ức chế ngẫu
nh
nhiên như lác ngoài từng lúc và hội chứng Duane.

A
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.15. Nhìn đôi (A). Nhìn đôi cùng bên (không giao nhau) ở lác trong mắt
phải với tương ứng võng mạc bình thường (B). Nhìn đôi khác phía (giao nhau) ở
lác ngoài mắt phải với tương ứng võng mạc bình thường.

- Bất thƣờng tƣơng ứng võng mạc (ARC) là tình trạng khi các yếu tố võng mạc
không tương ứng đạt được hướng thị giác chủ quan chung, VD như hợp thị xuất
hiện khi lác hiện góc lác nhỏ; hoàng điểm của mắt định thị được ghép với các yếu
tố không phải hoàng điểm mắt lác. Đáp ứng 2 mắt trong tương ứng võng mạc bất
thường không bao giờ tốt như trong thị giác đơn 2 mắt hoàng điểm bình thường.
Tương ứng võng mạc bất thường cho thấy đáp ứng cảm thụ dương tính với lác
(ngược với đáp ứng âm tính gây ra bởi ức chế), điều này cho phép một số tình
65
trạng thị giác 2 mắt bất thường xuất hiện trong lác hiện. Tình trạng này thường gặp
98
nhất trong lác trong góc lác nhỏ, nhưng ít gặp hơn trong lác trong điều tiết do sự
81
thay đổi góc lác và trong lác độ lác lớn do sự phân tách hình ảnh quá lớn.
50
:0
- Vi lác được nói rõ hơn trong phần sau của chương này.
D
- Hậu quả của lác
N
M
+ Hoàng điểm của mắt lác bị ức chế để tránh nhiễu ảnh.

|C
nh
+ Nhìn đôi xuất hiện, khi các yếu tố tương ứng võng mạc nhận các hình ảnh khác
A
nhau.
ai
M
+ Để tránh nhìn đôi, bệnh nhân sẽ xuất hiện ức chế chu biên của mắt lác hoặc
g
tương ứng võng mạc bất thường.

ặn
:Đ
+ Nếu ức chế một mắt kéo dài xuất hiện, tình trạng này sẽ dẫn tới nhược thị do lác
sau đó.
n
tê
Đáp Ứng Vận Động Với Lác

ọ
H
Đáp ứng vận động liên quan sự chấp nhận tư thế đầu bù trừ (CHP) và xuất hiện
chủ yếu ở trẻ nhỏ với chuyển động nhãn cầu bất thường bẩm sinh nên sử dụng tư
thế đầu bù trừ để duy trì thị giác đơn 2 mắt. Ở những trẻ này nếu mất tư thế đầu bù
trừ chỉ ra mất chức năng 2 mắt và cần can thiệp phẫu thuật. Những bệnh nhân này

có thể xuất hiện ở cả người lớn với các triệu chứng từ thế mất bù, họ thường không
nhận thấy tư thế đầu bất thường của họ. Lác liệt mắc phải ở người lớn có thể được
kiểm soát bởi tư thế đầu bất thường do độ lác không quá lớn cũng như không thay
đổi ở các hướng nhìn (không ổn định). Tư thế đầu bù trừ loại trừ nhìn đôi và giúp
tập trung thị trường hai mắt ở trung tâm. Bệnh nhân sẽ quay đầu về hướng trường
hoạt động của cơ yếu, để mắt sau đó tự động quay về hướng đối diện và đưa mắt ra
xa nhất có thể khỏi trường hoạt động của bản thân cơ (VD: đầu sẽ quay khi mắt
65
không thể).
98
81
- Quay mặt để đáp ứng kiểm soát lác ngang đơn thuần. Ví dụ, nếu liệt cơ trực
50
ngoài mắt trái, nhìn đôi sẽ xuất hiện khi nhìn liếc sang trái; mặt sẽ quay về bên trái
:0
để mắt đưa về phía bên phải xa khỏi trường hoạt động của cơ yếu và vùng nhìn
D
đôi. Quay mặt cũng có thể đáp ứng với cơ hoạt động đứng để tránh phía khi lác
N
M
đứng là lớn nhất (VD: yếu cơ chéo trên mắt phải, mặt quay sang trái).
|C
- Nghiêng đầu để đáp ứng bù trừ với nhìn đôi theo chiều đứng và/hoặc lác xoáy.
nh
Với yếu cơ chéo trên mắt phải, mắt phải được đưa lên và đầu nghiêng về bên trái
A
(hình 18.16), về phía mắt lác đứng dưới; điều này giúp giảm sự phân ly theo chiều
ai
M
đứng của hình ảnh nhìn đôi và cho phép duy trì hợp thị.
g
ặn
- Nâng hoặc hạ cằm có thể sử dụng để bù trừ yếu của cơ đưa mắt lên trên hoặc
:Đ
xuống dưới để giảm tới mức tối thiểu lác ngnag khi xuất hiện hội chứng chữ A
hoặc V.
n
tê
ọ
H
Hình 18.16. Tư thế đầu bù trừ trong liệt dây TK IV mắt phải

NHƢỢC THỊ
Phân Loại
Nhược thị thường 1 mắt, hiếm khi 2 mắt, giảm thị lực khi đã được chỉnh kính tối
đa do sự ức chế thị giác và/hoặc bất thường thị giác 2 mắt, mà không tìm thấy bệnh
học xác định nào của mắt hoặc đường dẫn truyền thị giác.
- Nhƣợc thị do lác do bất thường thị giác 2 mắt khi đó sẽ có sự ức chế mắt lác kéo
65
dài.
98
81
- Nhƣợc thị do tật khúc xạ không đều do sự khác biệt về tật khúc xạ giữa 2 mắt
50
và sự khác biệt ít nhất là 1D. Mắt bị tật khúc xạ cao hơn nhận hình ảnh mờ, hình
:0
thành ức chế thị giác. Nhược thị này thường kết hợp với vi lác và có thể tồn tại
cùng với nhược thị do lác.
D
N
M
- Nhƣợc thị do ức chế kích thích do ức chế thị giác. Có thể 1 hoặc 2 mắt và hay
|C
gặp do đục môi trường trong suốt (VD: đục thể thủy tinh) hoặc sụp mi che qua diện
nh
đồng tử.
A
ai
- Nhƣợc thị do rối loạn khúc xạ 2 mắt do tật khúc xạ cao tương ứng 2 mắt,
M
thường là viễn thị.

g
ặn
- Nhƣợc thị kinh tuyến do hình ảnh bị mờ ở một kinh tuyến. Có thể một hoặc hai
:Đ
mắt và thường do loạn thị không được điều chỉnh (thường >1D) kéo dài qua thời
n
kỳ chính thị hóa ở giai đoạn sớm ở trẻ nhỏ.

tê
ọ
Chẩn Đoán
H
Do không có mắt tổn thương thực thể, sự khác biệt khi thị lực đã chỉnh kính tối đa
là 2 hàng trên bảng Snellen hoặc hơn thế (hoặc >1 đơn vị log) được xem như
nhược thị. Thị lực trong nhược thị thường tốt hơn khi đọc các chữ đơn lẻ hơn các
chữ trong cả 1 hàng. Hiện tượng “đám đông” này xuất hiện cũng có thể xuất hiện ở

người bình thường nhưng thể hiện rõ hơn ở bệnh nhân nhược thị và phải được thực
hiện khi kiểm tra ở trẻ chưa biết nói.
Điều Trị
Điều cần thiết là khám đáy mắt để chẩn doán bất kỳ bệnh thực thể nào có thể quan
sát được trước khi bắt đầu điều trị nhược thị. Bệnh thực thể và nhược thị có thể
cùng xuất hiện và việc thử bịt mắt có thể vẫn được chỉ định khi có bệnh lý thực thể.
65
Nếu thị lực không cải thiện sau điều trị, các đánh giá như điện sinh lý hoặc chẩn
98
đoán hình ảnh nên được cân nhắc lại. Thời điểm tốt mà thị lực mắt nhược thị có thể
81
cải thiện thường tới 7-8 tuổi ở mắt nhược thị do lác và có thể kéo dài hơn (tới tuổi
50
thiếu niên) ở mắt nhược thị do tật khúc xạ không đều khi trẻ có chức năng thị giác
:0
2 mắt tốt.
D
N
- Bịt mắt của mắt bình thường, để khuyến khích sử dụng mắt nhược thị thường là
M
điều trị đạt hiệu quả nhất. Chế độ điều trị, bịt cả ngày hoặc vài giờ trong ngày phụ
|C
thuộc tuổi bệnh nhân và mức độ nhược thị.

A nh
+ Bệnh nhân càng trẻ, sự cải thiện thị lực càng nhanh nhưng nguy cơ cao hơn dẫn
ai
tới nhược thị ở mắt bình thường. Vì vậy, rất quan trong để kiểm soát thị lực thường
M
xuyên ở cả 2 mắt trong suốt quá trình điều trị.

g
ặn
+ Thị lực tốt hơn khi bắt đầu điều trị, thời gian bịt sẽ cần ngắn hơn, mặt dù có sự
:Đ
khác nhau giữa các bệnh nhân.

n
tê
+ Nếu không có sự cải thiện sau 6 tháng điều trị bịt mắt, nên lựa chọn phương pháp
ọ
điều trị khác để mang lại hiệu quả.

H
+ Sự tuân thủ điều trị kém là rào chắn lớn nhất tới kết quả điều trị và phải được
kiểm soát.

- Gia phạt, là thị lực mắt bình thường được làm mờ đi với atropine, là phương
pháp điều trị thay thế. Phương pháp này hiệu quả nhất trong điều trị nhược thị
trung bình (thị lực 6/24 hoặc tốt hơn). Bịt mắt thì thường đáp ứng điều trị nhanh
hơn atropine, gia phạt thường được sử dụng khi sự tuân thủ điều trị với bịt mắt
kém. Có thể tra thuốc 1 lần 1 tuần.
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
65
Tiền Sử
98
- Tuổi xuất hiện
81
50
+ Tuổi xuất hiện càng sớm, càng nhiều khả năng cần phẫu thuật điều trị.
:0
+ Tuổi xuất hiện càng muộn, khả năng càng cao có thể có thành phần điều tiết
(thường xuất hiện khoảng 18 tới 36 tháng tuổi). D
N
M
+ Thời gian xuất hiện lác ở giai đoạn sớm ở trẻ nhỏ càng dài, nguy cơ nhược thị
|C
càng cao, trừ khi định thị luân phiên. Việc xem lại các ảnh cũ trước đây có thể hữu
nh
ích trong việc xác định lác hoặc tư thế đầu bù trừ.
A
ai
- Triệu chứng: có thể chỉ ra tư thế bù trừ của lác ẩn tồn tại trước đó hoặc bù trừ thể
M
hiện rõ hơn khi liệt mắc phải gần đây. Trong trường hợp đầu, bệnh nhân thường
g
ặn
cảm thấy khó chịu, nhìn mờ và nhìn đôi không rõ thời điểm và thời gian xuất hiện
:Đ
so với tình trạng mắc phải có nhìn đôi xuất hiện đột ngột.
n
tê
+ Các kiểu nhìn đôi (ngang, xoáy đứng) có thể xuất hiện, cùng với các hướng nhìn
ọ
mà nhìn đôi xuất hiện rõ hơn và một số hướng nhìn thị giác đơn 2 mắt vẫn duy trì.
H
+ Ở người lớn, rất quan trọng để xác định chính xác nguyên nhân nào dẫn tới lác,
đây là điều cơ bản để đưa ra quyết định điều trị.

+ Các bệnh nhân cũng có thể có các triệu chứng giả để giấu sự ngượng ngịu do vấn
đề thẩm mỹ mà lác gây ra.
- Sự thay đổi đáng kể do lác từng lúc cho thấy một số mức độ thị giác 2 mắt. Độ
lác luân phiên như nhau gợi ý thị lực tương đương giữa hai mắt.
- Sức khỏe toàn thân hoặc vấn đề phát triển có thể có ý nghĩa (VD: trẻ bại não
tăng tỷ lệ bị lác). Ở những bệnh nhân lớn hơn có sức khỏe yếu và căng thẳng có thể
65
dẫn tới mất bù, và những bệnh nhân liệt mắc phải có thể có các yếu tố kết hợp hoặc
98
yếu tố nguyên nhân (chấn thương, bệnh lý thần kinh, đái tháo đường…).
81
- Tiền sử sinh, bao gồm tuổi thai, cân nặng khi sinh và các vấn đề trong tử cung,
50
:0
quá trình sinh hoặc thời gian sơ sinh.
D
- Tiền sử gia đình quan trọng do lác thường có tính gia đình, mặc dù không có
N
M
kiểu di truyền nào được xác định rõ. Rất quan trọng để biết rằng điều trị nào cần
|C
thiết cho những thành viên khác trong gia đình.

nh
- Tiền sử bệnh mắt trƣớc đó bao gồm tật khúc xạ, sự tuân thủ kính đeo hoặc bịt
A
mắt, phẫu thuật hoặc sử dụng lăng kính trước đó rất quan trong để lựa chọn điều trị
ai
M
sắp tới và tiên lượng.

g
ặn
Thị Lực
:Đ
Khám Ở Trẻ Chưa Biết Nói

n
tê
Đánh giá có thể chia ra thành đánh giá chất lượng của hành vi thị giác và đánh giá
ọ
mức độ thị lực sử dụng các test hướng nhìn ưa thích. Đánh giá hành vi thị giác
H
được thực hiện như sau:
- Định thị và dõitheo có thể đánh giá bằng sử dụng tiêu gây chú ý (một khuôn mặt
thường tốt nhất). Phương thức này chỉ ra đứa trẻ có thể nhìn thấy không và đặc biệt
có giá trị ở trẻ nghi ngờ bị mù.

- So sánh giữa hành vi của 2 mắt có thể thấy trẻ ưa nhìn bằng một mắt hơn. Bịt
một mắt, nếu trẻ phản đối quyết liệt, cho thấy thị lực ở mắt kia kém hơn. Tuy
nhiên, cũng có thể cả 2 mắt trẻ có thị giác chú ý tốt nhưng thị lực 2 mắt không đều
và cần cân nhắc tất cả các yếu tố nguy cơ nhược thị khi giải thích kết quả.
- Hành vi định thị có thể được sử dụng để xác định mắt ưa thích hơn nếu lác hiện
xuất hiện.
65
+ Định thị xuất hiện ở mắt lác bằng cách bịt mắt trội hơn khi trẻ đang định thị vào
98
vật tiêu ưa thích (hoặc tốt hơn nếu trẻ phối hợp nhìn vào ánh sáng).
81
+ Định thị sau đó được phân loại thành trung tâm hoặc không trung tâm và ổn định
50
:0
hoặc không ổn định (có thể quan sát ánh phản xạ giác mạc).
D
+ Sau đó, bỏ che mắt còn lại và quan sát khả năng duy trì định thị.
N
M
+ Nếu định thị ngay lập tức trở về mắt vừa bỏ che, thị lực mắt lác có thể bị giảm.
|C
+ Nếu định thị duy trì ngay cả khi nháy mắt, thị lực mắt lác có thể tốt.
A nh
+ Nếu bệnh nhân định thị luân phiên, thị lực 2 mắt có thể như nhau.
ai
M
- Test lăng kính 10∆ tương tự và có thể sử dụng không kể đến lác hiện có xuất
g
hiện hay không. Test đòi hỏi kích thích nhìn đôi bằng sử dụng lăng kính đứng 10∆.
ặn
Sự thay đôi giữa các vật tiêu nhìn đôi gợi ý thị lực 2 mắt ngang nhau.
:Đ
- Test xoay là test đánh giá chất lượng tổng thể khả năng trẻ định thị với 2 mắt mở.
n
tê
Test được thực hiện như sau:

ọ
H
+ Người khám giữ trẻ đối diện và xoay nhanh trẻ 3600.
+
Nếu thị lực bình thường, mắt sẽ lác về hướng xoay dưới ảnh hưởng của đáp ứng
tiền đình – mắt. Sau đó mắt sẽ giật nhẹ về tư thế nguyên phát để tạo ra rung giật
nhãn cầu xoay.

+ Khi kết thúc xoay, rung giật nhãn cầu dược quan sát rất nhanh ở hướng đối diện
trong 1-2 giây và sau đó dừng do định thị ức chế rung giật nhãn cầu sau khi xoay.
+ Nếu thị lực bị ảnh hưởng nặng, rung giật nhãn cầu sau xoay không dừng lại
nhanh khi xoay dừng do đáp ứng tiền đình – mắt không bị chặn bởi sự phản hồi thị
giác.
65
98
81
50
:0
D
N
M
|C
nh
A
ai
M
Hình 18.17 Thẻ thị lực Cardiff

g
ặn
- Các test hƣớng nhìn ƣa thích có thể sử dụng ở trẻ rất nhỏ và dựa trên thực tế
:Đ
rằng trẻ thường thích nhìn vào các mô hình hơn các kích thích đồng nhất. Trẻ được
n
quan sát các kích thích và người khám quan sát chuyển động định thị mắt trẻ mà
tê
không biết vị trí kích thích.

ọ
H
+ Các test thường sử dụng bao gồm thẻ thị lực Teller và Keeler, các bảng này bao
gồm các vạch đen với độ rộng khác nhau, và thẻ thị lực Cardiff (hình 18.17) bao
gồm các tranh ảnh quen thuộc với độ rộng đường vẽ khác nhau.

+ Tần suất xuất hiện thấp của vạch đen hoặc tranh với đường vẽ rộng hơn thường
được thấy dễ dàng hơn với những đường vạch đen tần suất cao hoặc tranh đường
vẽ mảnh, và thị lực được đánh giá dựa trên đánh giá mức độ phân giải phù hợp.
+ Do thị lực sử dụng vạch đen thường cao hơn thị lực Snellen ở mắt nhược thị, thẻ
Teller có thể đánh giá quá cao thị lực trẻ. Phương thức này có thể không đáng tin
cậy nếu các quy trình từng bước chắc chắn không được theo dõi trong suốt quá
65
trình test, và không có phương thức nào có độ nhạy cao khi khám nhược thị.
98
Những kết quả nên được cân nhắc phối hợp với các yếu tố nguy cơ của nhược thị.
81
- Nghiệm pháp gợi thị giác tiềm tàng (VEP) mô tả khoảng thị lực nhưng thường
50
được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị giác.
:0
D
N
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
Hình 18.18. (A) Tranh Kay; (B) Test đám đông logMAR Keeler
:Đ
n
Khám Ở Trẻ Biết Nói

tê
Các test mô tả dưới đây nên thực hiện cách vật tiêu khoảng 3-4m, điều này giúp trẻ
ọ
H
dễ phối hợp hơn ở khoảng cách 6m mà không hoặc ảnh hưởng rất ít về mặt lâm
sàng. Rất quan trọng cần nhận biết rằng nhược thị có thể chỉ được chẩn đoán chính
xác khi sử dụng test đám đông đòi hỏi sự nhận ra các vật tiêu và các test logMAR
là phương thức đo tốt nhất tương phản với sự cải thiện do điều trị nhược thị có thể

đánh giá được. Những phương thức đo thị lực này sẵn có và thích hợp với trẻ từ 2
tuổi trở lên.
- Ở thời điểm 2 tuổi hầu hết các trẻ sẽ có kỹ năng ngôn ngữ đủ để đọc tên các
tranh như các tranh Kay (hình 18.8A).
- Ở thời điểm 3 tuổi hầu hết trẻ có thể khớp được các ký tự chữ trên bảng
logMAR Keeler (hình 18.8B) hoặc các test đám đông Sonksen. Nếu test chữ đám
65
đông quá khó, có thể sử dụng test tranh Kay hơn là sử dụng từng chữ đơn lẻ.
98
- Ở trẻ lớn hơn có thể tiếp tục với các test chữ đám đông, gọi tên hoặc khớp
81
chúng; các test logMAR thường được sử dụng và được ưa thích hơn bảng Snellen
50
:0
với mọi trẻ có nguy cơ nhược thị.
Các Test Thị Lực Nổi

D
N
M
Thị lực nổi được đánh giá theo giây cung (10 = 60 phút giây cung, 1 phút = 60
|C
giây); giá trị càng thấp, thị lực nổi càng tốt. Cần nhớ rằng độ phân giải bình thường
nh
(thị lực) là 1 phút và thị lực nổi là 60 giây (cũng là 1 phút, nhưng theo quy ước
A
biểu diễn bằng giây). Nhiều test khác nhau sử dụng các nguyên tắc khác nhau được
ai
M
dùng để đánh giá thị lực nổi. Các test điểm Random (VD: TNO, Frisby) đưa ra các
g
thang điểm tốt nhất về thị giác đơn 2 mắt mức độ cao. Khi thị lực nổi kém và/hoặc
ặn
dựa trên bất thường tương ứng võng mạc, các test dựa trên đường viền (VD:
:Đ
Bitmus) có thể đưa ra các thông tin đáng tin cậy hơn.
n
tê
Titmus
ọ
H
Test Titmus bao gồm các hình ảnh phân cực ba chiều bao gồm 2 trang dưới dạng
trang sách được nhìn qua kính phân cực. Ở bên phải có hình con ruồi lớn, và ở bên
trái có một loạt các hình vòng tròn và các con vật (hình 18.19). Nên thực hiện test
ở khoảng cách 40cm.

- Con ruồi là test thị lực nổi thô (3000 giây), và đặc biệt sử dụng cho trẻ nhỏ. Hình
con ruồi nổi bật và trẻ được khuyếtn khích nắm lấy đầu của một cánh của nó để
giữa ngón cái và ngón trỏ.
- Các con vật bao gồm ba hàng của các con vật khác nhau (400-100 giây), một
trong các con vật trong mỗi hàng sẽ nổi trên mặt phẳng chung.
- Các vòng tròn bao gồm một loạt các vòng mức độ 800-40 giây; một trong 4
65
vòng tròn mỗi ô sẽ nổi khỏi mặt phẳng chung.
98
81
50
:0
D
N
M
|C
A nh
Hình 18.19. Test Titmus

ai
M
TNO
g
ặn
Test các điểm ngẫu nhiên TNO bao gồm bảy bảng ngẫu nhiên được phân bố các
:Đ
điểm xanh và đỏ được quan sát qua kính lọc xanh-đỏ, và đo được từ 480-15 giây
n
cung ở khoảng cách 40cm. Trong mỗi bảng, các điểm của một màu hình thành các
tê
hình dạng tiêu (hình vuông, chữ thập…-hình 18.20) được dịch chuyển theo chiều
ọ
H
ngang tương quan tới các cặp điểm của các màu khác để chúng có sự khác biệt
võng mạc so với các tiêu khác bên ngoài. Các hình đối chứng có thể quan sát mà
không cần kính đeo.

Hình 18.20 Test TNO
65
Frisby
98
81
Thị lực nổi Frisby bao gồm ba bảng chất dẻo trong suốt với độ dày khác nhau.
50
Trên bề mặt của mỗi bảng được in bốn hình vuông có các hình nhỏ được phân bố
:0
ngẫu nhiên (hình 18.21). Một trong những hình vuông chứa đường tròn “được che
D
lấp”, ở đó các hình ngẫu nhiên được được in ở mặt trái của tấm bảng. Test không
N
yêu cầu kính đeo do sự khác biệt (600-15 giây cung) được tạo ra do độ dày của tấm
M
|C
bảng; cần phải đo khoảng cách làm việc.

A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.21 Test Frisby
Lang
Thị lực nổi Lang không cần sử dụng kính đeo đặc biệt, các tiêu được nhìn luân
phiên bởi mỗi mắt qua các thành phần kính trụ được tạo ra. Dịch chuyển các điểm

tạo ra sự khác biệt (1200-200 giây) và bệnh nhân được yêu cầu đọc tên hoặc chỉ ra
các hình đơn giản, như ngôi sao trên thẻ (hình 18.22).
65
98
81
Hình 18.22. Test Lang
50
Các Test Đánh Giá Hợp Thị Hai Mắt Ở Trẻ Nhỏ Không Có Lác Hiện
:0
Lăng Kính Đáy Ngoài
D
N
Đây là phương thức đơn giản để phát hiện hợp thị ở trẻ nhỏ. Thực hiện test bằng
M
|C
cách đặt lăng kính 20∆ đáy ngoài trước một mắt (mắt phải ở hình 18.23). Điều này
nh
thay đổi hình ảnh võng mạc về phía thái dương và dẫn tới nhìn đôi.
A
- Có sự thay đổi vị trí của mắt phải sang trái để lấy lại định thị (mắt phải đưa mắt
ai
vào trong) với sự thay đổi vị trí mắt trái về bên trái (mắt trái đưa mắt ra ngoài) phù
M
g
hợp với quy luật Hering (hình 18.23B).

ặn
:Đ
- Sau đó mắt trái sẽ tái định thị bằng cách sử dụng phản xạ saccade về bên phải
(mắt trái đưa vào trong lại) (hình 18.23C).
n
tê
- Khi bỏ lăng kính ra, cả 2 mắt di chuyển về bên phải (hình 18.23D).
ọ
H
- Sau đó mắt trái tạo ra sự chuyển động hợp thị ra phía bên ngoài (hình 18.23E).
- Hầu hết trẻ nhỏ có thị giác đơn 2 mắt tốt có thể vượt qua lăng kính 20∆ từ 6 tháng
tuổi; nếu không có thể thử các lăng kính kém hơn (16∆ hoặc 12∆), nhưng đáp ứng
lúc đó khó nhận thấy hơn.

65
Hình 18.23 Test lăng kính đáy ngoài
98
81
Quy Tụ Hai Mắt
50
Quy tụ đơn giản vào vật tiêu ưa thích có thể thực hiện từ khi 3 tới 4 tháng tuổi. Cả
:0
2 mắt dõi theo vật tiêu đang tiến gần đối xứng so với mũi. Quá quy tụ ở trẻ nhỏ chỉ
D
ra lác trong mới bắt đầu; phẩn ly có thể do xu hướng lác phân ly hoặc đơn giản là
N
M
thiếu sự quan tâm tới vật tiêu.
|C
Các Test Khám Bất Thƣờng Cảm Thụ

nh
Test Bốn Điểm Worth

A
ai
Đây là test phân ly có thể sử dụng cả khi định thị xa, gần và phân biệt giữa thị giác
M
đơn hai mắt, bất thường tương ứng võng mạc và ức chế. Các kết quả chỉ có thể
g
ặn
được giải thích nếu biết rõ lác hiện có xuất hiện hoặc không xuất hiện ở thời điểm
:Đ
làm test.
n
tê
- Quy trình
ọ
H
+ Bệnh nhân đeo kính màu xanh trước mắt phải, kính này lọc toàn bộ các màu trừ
màu xanh, và đeo kính đỏ trước mắt trái, kính này lọc toàn bộ các màu ngoại trừ
màu đỏ (hình 18.24A).
+ Sau đó bệnh nhân nhìn vào hộp có 4 nguồn sáng: 1 đỏ, 2 xanh và 1 trắng.

- Các kết quả(hình 18.24B)
+ Nếu thị giác đơn 2 mắt xuất hiện, bệnh nhân nhìn thấy 4 điểm sáng.
+ Nếu nhìn thấy cả 4 điểm sáng ở mắt lác hiện, bệnh nhân có bất thường tương ứng
võng mạc hài hòa.
+ Nếu nhìn thấy 2 điểm sáng đỏ, bệnh nhân có ức chế mắt phải.
65
+ Nếu nhìn thấy 2 điểm sáng xanh, bệnh nhân có ức chế mắt trái.
98
+ Nếu nhìn thấy 2 điểm sáng đỏ và 3 điểm sáng xanh, bệnh nhân có nhìn đôi.
81
+ Nếu bệnh nhân nhìn thấy điểm sáng xanh và điểm sáng đỏ luân phiên, bệnh nhân
50
:0
có ức chế luân phiên.
D
N
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.24 Test 4 điểm Worth. (A) Kính lọc xanh-đỏ
(B) Các kết quả có thể

Kính Vạch Bagolini
Đây là test để phát hiện thị giác 2 mắt đơn, bất thường tương ứng võng mạc hoặc
ức chế.Mỗi kính có các đường vạch mỏng chuyển nguồn sáng điểm của ánh sáng
thành đường sáng như kính Maddox.
- Quy trình
Đặt 2 kính nghiêng 450 và 1350 trước mỗi mắt và bệnh nhân định thị vào nguồn
65
sáng trung tâm (hình 18.25A). Mỗi mắt nhận đường sáng ánh sáng chéo vuông góc
98
với đường sáng mà mắt kia nhận được (hình 18.25B). Do đó, các hình ảnh không
81
tương ứng sẽ xuất hiện ở mỗi mắt dưới tình trạng thị giác 2 mắt.
50
:0
- Các kết quả (hình 18.25C) không thể giải thích trừ khi biết được lác có xuất hiện
hay không.
D
N
M
+ Nếu các đường sáng giao nhau ở trung tâm của chúng hình thành chữ thập chéo
|C
(chữ X), bệnh nhân có thị giác đơn 2 mắt nếu không lác, hoặc bất thường tương
nh
ứng võng mạc hài hòa nếu có lác hiện.

A
ai
+ Nếu nhìn thấy 2 đường sáng nhưng chúng không hình thành chữ thập, bệnh nhân
M
có nhìn đôi.
g
ặn
+ Nếu chỉ nhìn thấy 1 đường sáng, không có cảm thụ đồng thởi và xuất hiện ức
:Đ
chế.
n
tê
+ Về lý thuyết, nếu nhìn thấy một khoảng trống nhỏ ở 1 trong các đường sáng, có
ọ
xuất hiện ám điểm ức chế trung tâm (trong vi lác). Trong thực hành thường khó để
H
chỉ ra và bệnh nhân mô tả chữ thập. Có thể xác định ám điểm bằng test lăng kính
4∆.

65
98
81
50
:0
Hình 18.25 Test Bagolini. (A) Các kính vạch; (B) Sự xuất hiện của điểm sáng qua
kính Bagolini; (C) các kết quả có thể
D
N
M
Test Lăng Kính 4∆
|C
Test này phân biệt định thị hoàng điểm 2 mắt (thị giác đơn 2 mắt bình thường) và
nh
ức chế hoàng điểm (cũng được biết đến như là ám điểm ức chế trung tâm – CSS)
A
trong vi lác và dùng nguyên tắc được mô tả trong test lăng kính 20∆ (luật Hering
ai
M
và quy tụ) để vượt qua nhìn đôi.

g
- Với định thị hoàng điểm 2 mắt

ặn
:Đ
+ Đặt lăng kính đáy ngoài (vi lác thường lác trong mà không lác ngoài) trước mắt
n
phải để lệch hình ảnh xa khỏi hoàng điểm phía thái dương, sau đó chỉnh chuyển
tê
động cả 2 mắt về bên trái (hình 18.26A).

ọ
H
+ Sau đó mắt trái quy tụ để hợp nhất hình ảnh (hình 18.26B).

65
98
81
Hình 18.26 Test lăng kính 4∆trong định thị hoàng điểm 2 mắt. (A) Cả 2 mắt di
50
chuyển ra xa đáy lăng kính; (B) Chuyển động tái định thị hợp thị ở mắt trái
:0
- Với vi lác mắt trái
D
N
+ Bệnh nhân định thị vào mục tiêu ở xa khi cả 2 mắt mở và đặt lăng kính 4∆ đáy
M
|C
ngoài trước mắt nghi có ám điểm ức chế trung tâm (mắt trái trong hình 18.27).
nh
+ Ở mắt trái hình ảnh được dịch chuyển ra phía thái dương nhưng rơi vào trong
A
khoảng ám điểm ức chế trung tâm và quan sát thấy cả 2 mắt không chuyển động
ai
(hình 18.27A).
M
g
+ Sau đó di chuyển lăng kính sang mắt phải, mắt phải đưa vào trong để duy trì định
ặn
thị; mắt trái đồng thời chuyển động sang trái phù hợp với luật Hering về sự phân
:Đ
bố thần kinh đồng đều, nhưng hình ảnh thứ hai rơi vào trong ám điểm ức chế trung
n
tê
tâm của mắt trái và vì vậy sau đó không quan sát được chuyển động tái định thị
ọ
(hình 18.27B).
H

65
98
81
50
:0
Hình 18.27 Test 4∆ lăng kính trong vi lác mắt trái có ám điểm ức chế trung tâm.
D
(A) Không có sự chuyển động của cả 2 mắt; (B) cả 2 mắt di chuyển về bên trái
N
M
nhưng không có phản xạ tái định thị

|C
Synoptophore
A nh
Synoptophore bù trừ góc lác và cho phép kích thích cả 2 mắt đồng thời. Vì vậy, nó
ai
có thể được sử dụng để đánh giá chức năng thị giác 2 mắt khi co lác hiện và đặc
M
biệt có giá trị trong đánh giá ở trẻ nhỏ (từ 3 tuổi trở lên) vì chúng thường cảm thấy
g
ặn
thích test này. Test này cũng giúp phát hiện ức chế và bất thường tương ứng võng
:Đ
mạc.
n
+ Dụng cụ bao gồm hai ống trụ có các gương được uốn cong ở góc phải và các
tê
ọ
kính +6.50D ở mỗi thị kính (hình 18.28B, trên). Về mặt quang học điều này giúp
H
đặt khoảng cách kiểm tra tương ứng khoảng 6m.
+ Chèn các tranh vào rãnh trượt đặt ở phía cuối ngoài của mỗi ống. Hai ống này
được đỡ trên cột giúp các tranh di chuyển tranh và thay đổi tranh khi cần.

+ Synoptophore có thể đo lác ngang, đứng và xoáy đồng thời và giá trị trong xác
định kế hoạch phẫu thuật bằng cách đánh giá độ lác khác nhau được tạo nên ở các
hướng nhìn chính.
Các Mức Độ Thị Giác Hai Mắt
Thị giác hai mắt có thể được phân loại trên synoptophore như dưới đây (hình
18.28B, dưới).
65
98
81
50
:0
D
N
M
|C
nh
Hình 18.28 (A) Synoptophore; (B) các nguyên tắc quang học và mức độ TG 2M
A
ai
- Mức độ 1 (cảm thụ đồng thời – SP) được đánh giá bằng cách đưa ra hai tranh
M
không giống nhau nhưng không đối lập nhau, như con chim và cái lồng.
g
ặn
+ Sau đó, yêu cầu bệnh nhân đưa con chim vào lồng bằng cách đẩy tay nắm trên
:Đ
synoptophore.
n
+ Nếu không thể nhìn thấy cả 2 tranh đồng thời, bệnh nhân có hiện tượng ức chế.
tê
ọ
+ Một số hiện tượng “cạnh tranh” võng mạc sẽ xuất hiện mặc dù một tranh nhỏ
H
hơn tranh còn lại để hình ảnh nhỏ hơn được nhìn thấy ở hoàng điểm, hình ảnh lớn
hơn sẽ được nhìn thấy cạnh hoàng điểm (và vì vậy hình ảnh lớn hơn sẽ được đặt
trước mắt lác).

+ Các ảnh hoàng điểm và cạnh hoàng điểm lớn hơn được sử dụng nếu các ảnh
hoàng điểm không thể chồng lên nhau.
- Mức độ 2 (hợp thị). Nếu các hình ảnh được nhận đồng thời có thể chồng lên
nhau, sau đó có thể kiểm tra mức độ 2 của thị giác hai mắt là khả năng của 2 mắt
có thể hợp các hình ảnh (hợp thị cảm thụ) từ hai hình ảnh tương tự nhau, mỗi hình
ảnh không hoàn chỉnh ở một chi tiết nhỏ khác nhau.
65
+ Ví dụ thường thấy là sử dụng hình ảnh 2 con thỏ, một ảnh thỏ thiếu đuôi và ảnh
98
còn lại thiếu bó hoa. Nếu có hợp thị, bệnh nhân có thể nhìn thấy một con thỏ có
81
đuôi và có bó hoa.
50
:0
+ Sau đó kiểm tra khoảng hợp thị (hợp thị vận động) bằng cách di chuyển tay nắm
của synoptophore để cả 2 mắt có thể quy tụ và phân ly giúp duy trì hợp thị.
D
N
M
+ Sự xuất hiện của hợp thị đơn giản mà không có khoảng hợp thị ít có giá trị trong
|C
cuộc sống hàng ngày.

nh
- Mức độ 3 (thị lực nổi) là khả năng đạt được sự cảm thụ chiều sâu bởi sự chồng
A
nhau của 2 hình ảnh của cùng một vật tiêu mà các hình ảnh được đặt ở góc khác
ai
M
nhau chút ít. Ví dụ điểm hình là thùng nước được đánh giá bằng hình ảnh ba chiều.
g
ặn
Phát Hiện Bất Thường Tương Ứng Võng Mạc

:Đ
Bất thường tương ứng võng mạc được phát hiện trên synoptophore như sau:
n
tê
- Góc lác chủ quan là góc ở vị trí có sự nhận thức các ảnh đồng thời chồng lên
ọ
nhau. Người khám xác định góc lác khách quan bằng cách để mỗi hoàng điểm lần
H
lượt trước một vật tiêu bằng cách xóa mờ hoặc tắt một hoặc những nguồn sáng
khác và di chuyển ảnh trước mắt lác tới khi mắt không di chuyển nữa.
- Nếu góc lác chủ quan và khách quan trùng nhau tức là tương ứng võng mạc bình
thường.

- Nếu góc lác chủ quan và khách quan khác nhau, tức là có sự bất thường tương
ứng võng mạc. Sự lệch độ giữa góc lác chủ quan và góc lác khách quan là góc bất
thường. Tương ứng võng mạc bất thường hài hòa khi góc lác khách quan tương
đương góc bất thường và không hài hòa nếu góc lác khách quan lớn hơn góc bất
thường. Các đáp ứng thị giác hai mắt chỉ có thể xuất hiện trong tương ứng võng
mạc bất thường hài hòa, đối với dạng tương ứng võng bất thường bất hài hòa sự
thích ứng thị giác 2 mắt ít hơn.
65
98
Đo Độ Lác
81
Test Hirschberg
50
:0
Test này đưa ra sự đánh giá khách quan về góc lác của lác hiện và đặc biệt hữu ích
trong những trường hợp bệnh nhân nhỏ hoặc bệnh nhân không phối hợp hoặc định
D
N
thị ở mắt lác kém. Test này cũng hữu dụng trong việc loại trừ giả lác. Đặt đèn bút ở
M
khoảng cách bằng cánh tay người khám và chiếu vào mắt bệnh nhân, yêu cầu bệnh
|C
nhân định thị vào đèn. Ở mắt không lác, ánh phản quang giác mạc sẽ ở trung tâm
nh
đồng tử, nhưng lệch tâm ở mắt lác và lệch về hướng đối diện hướng lác (hình
A
ai
18.29). Lưu lại khoảng cách từ ánh phản quang giác mạc tới tâm đồng tử, mỗi mm
M
lệch khoảng 70 (10 = 2∆ lăng kính). Ví dụ, nếu ánh phản quang ở bờ thái dương của
g
đồng tử (đường kính đồng tử khoảng 4mm), độ lác khoảng 150; nếu ánh phản
ặn
:Đ
quang ở rìa giác mạc, độ lác khoảng 450.

n
Test Krimsky Và Test Phản Xạ Lăng Kính

tê
ọ
Đánh giá phản xạ giác mạc có thể phối hợp với lăng kính để đưa ra độ lác hiện
H
chính xác.
- Test Krimsky đặt lăng kính trước mắt định thị cho tới khi ánh phản quang giác
mạc tương ứng 2 mắt (hình 18.30). Test này giúp giảm thị sai và hay được sử dụng
hơn test phản xạ lăng kính.

- Test phản xạ lăng kính đặt lăng kính trước mắt lác cho tới khi ánh phản quang
giác mạc tương ứng ở 2 mắt.
65
98
81
50
:0
D
N
M
|C
Anh
ai
M
Hình 18.29 Test Hirsberg. (A) Ánh phản quang giác mạc mắt phải gần bờ thái
g
ặn
dương của đồng tử cho thấy góc lác khoảng 150; (B) Ánh phản quang giác mạc mắt
:Đ
trái gần rìa giác mạc cho thấy góc lác khoảng 450 – lác quy tụ; (C) Ánh phản quang
giác mạc mắt phải cho thấy lác ngoài phân ly và lác đứng dưới
n
tê
Test Che Mắt – Không Che Mắt

ọ
H
Test che mắt – không che mắt bao gồm 2 phần:
- Test che mắt để phát hiện lác hiện. Test này hữu ích khi bắt đầu thực hiện test ở
gần sử dụng ánh sáng quan sát ánh phản quang giác mạc và đánh giá định thị ở mắt

lác. Sau đó, nên thực hiện lại test ở khoảng cách gần và xa sử dụng vật tiêu như
điều tiết sau:
+ Bệnh nhân định thị ở vật tiêu thẳng trước mặt.
+ Nếu nghi lác mắt phải, người khám che mắt trái là mắt định thị và lưu lại bất kỳ
chuyển động nào của mắt phải để đạt được định thị.
+ Không có sự chuyển động mắt phải tức là mắt chính thị (hình 18.31A) hoặc lác
65
hiện mắt trái (hình 18.31B).
98
81
+ Mắt phải đưa vào trong để lấy lại định thị cho thấy mắt phải lác ngoài và nếu mắt
50
phải đưa ra ngoài cho thấy mắt phải lác trong (hình 18.31C).
:0
+ Mắt phải chuyển động xuống dưới cho thấy mắt phải lác đứng trên và chuyển
động lên trên cho thấy mắt phải lác xuống dưới. D
N
M
+ Test được thực hiện ở mắt đối diện.

|C
Anh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
Hình 18.30 Test Krimsky

tê
ọ
- Test không che mắt phát hiện lác ẩn. Nên thực hiện ở cả khoảng cách gần (sử
H
dụng vật tiêu điều tiết) và ở khoảng cách xa như sau:
+ Bệnh nhân định thị vào vật tiêu ở xa trước mặt.
+ Người khám che mắt phải và sau 2-3 giây bỏ che mắt.

+ Nếu không có chuyển động là mắt chính thị (hình 18.32A); người khám tinh ý có
thể phát hiện ra lác ẩn rất nhẹ ở hầu hết người bình thường, một số ít người chính
thị thực sự, đặc biệt khi định thị gần.
+ Nếu mắt phải có lác trong khi che mắt, sau khi bỏ che mắt sẽ quan sát được
chuyển động tái định thị (phục hồi thị giác đơn 2 mắt).
+ Mắt phải đưa vào trong (định thị về phía mũi) cho thấy mắt phải lác ẩn ngoài
65
(hình 18.32B) và mắt phải đưa ra ngoài cho thấy lác ẩn trong (hình 18.32C).
98
+ Chuyển động đưa mắt lên trên và xuống dưới cho thấy lác ẩn đứng.
81
50
+ Sau khi bỏ che mắt, người khám chú ý tốc độ và sự dễ dàng để định thị lại chứng
:0
tỏ khả năng của hợp thị vận động.
+ Test được thực hiện tương tự ở mắt còn lại. D

N
M
+ Hầu hết người khám thực hiện test che mắt và không che mắt liên tiếp nhau, nên
|C
test thường được gọi là test che mắt – không che mắt.
A nh
Hình 18.32 Các kết quả có thể có của test không che mắt
ai
M
Test Che Mắt Luân Phiên

g
Test che mắt luân phiên gây ra sự phân ly để bộc lộ toàn bộ độ lác khi hợp thị bị
ặn
:Đ
phá vỡ. Nên thực hiện test sau test che mắt – không che mắt.
n
+ Che mắt phải trong vài giây.

tê
ọ
+ Bịt mắt nhanh chóng được chuyển sang mắt đối diện sau 2 giây, sau đó quay trở
H
lại mắt ban đầu và thực hiện vài lần. Sau khi bỏ che mắt, người khám chú ý tốc độ
và sự dễ dàng định thị cũng như sự quay trở lại vị trí trước khi bị phân ly của cả 2
mắt.

+ Bệnh nhân lác ẩn bù trừ tốt không lác trước và sau test được thực hiện trong khi
bệnh nhân kiểm soát kém có thể mất bù và trở thành lác hiện.
65
98
81
50
:0
D
N
M
|C
Hình 18.31 Các kết quả có thể có trong test che mắt
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.32 Các kết quả có thể có trong test không che mắt

Test Lăng Kính Kết Hợp Che Mắt
Test lăng kính kết hợp che mắt đo góc lác khi định thị gần hoặc định thị xa ở bất
kỳ hướng nhìn nào. Test này phối hợp test che mắt luân phiên và lăng kính và được
thực hiện như sau:
- Đầu tiên, test che mắt luân phiên được thực hiện để xác định hướng và mức độ
lác.
65
- Lăng kính với công suất tăng dần được đặt trước một mắt với đáy lăng kính đối
98
diện với hướng lác (nghĩa là đỉnh lăng kính hướng về phía lác). Ví dụ, trong lác
81
quy tụ lăng kính đáy quay ra ngoài, và ở mắt phải lác đứng trên, đáy lăng kính
50
:0
quay xuống đưới đặt trước mắt phải.
D
- Test che mắt luân phiên được thực hiện tiếp tục tới khi lăng kính phù hợp với độ
N
M
lác, thường sử dụng thanh lăng kính bao gồm một loạt lăng kính với công suất tăng
|C
dần (hình 18.33). Biên độ chuyển động định thị giảm dần khi công suất lăng kính
nh
đạt gần tới độ lác.

A
+ Độ lác đạt được khi mắt không còn chuyển động dưới lăng kính. Để đảm bảo
ai
M
rằng góc lác là tối đa, có thể tăng công suất lăng kính tới khi nhìn thấy chuyển
g
động mắt theo hướng ngược lại (điểm đảo ngược) và sau đó giảm trở lại giá trị
ặn
trung hòa; góc lác bằng công suất ghi trên lăng kính.
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.33 Test lăng kính kết hợp che mắt

Cánh Maddox
Đũa Maddox phân ly 2 mắt khi định thị gần (1/3m) và đo độ lác ẩn. Dụng cụ này
được thiết kế để mắt phải chỉ nhìn vào mũi tên đứng trắng và mũi tên ngang màu
đỏ, trong khi mắt trái chỉ nhìn hàng số ngang và đứng (hình 18.34).
- Đo độ lác ngang bằng cách hỏi bệnh nhân mũi tên trắng chỉ vào số nào.
- Đo độ lác đứng bằng cách hỏi bệnh nhân số nào giao với mũi tên đỏ.
65
98
- Xác định khoảng lác xoáy ẩn bằng cách yêu cầu bệnh nhân di chuyển mũi tên đỏ
81
sao cho song song với hàng số ngang.
50
:0
D
N
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
Hình 18.34 Trường nhìn của bệnh nhân sử dụng cánh Maddox
n
Test Đũa Maddox

tê
ọ
Test đũa Maddox bao gồm một loạt các kính trụ hội tụ dạng đũa màu đỏ giúp
H
chuyển sự xuất hiện của các điểm sáng trắng thành vệt sáng đỏ. Đặc tính quang
học của dạng đũa tạo ra các vệt sáng tạo góc 900 với trục dọc của các đũa kính trụ;
khi mà các đũa kính trụ được đặt ngang, các vạch sáng nằm dọc và ngược lại.

- Đặt đũa Maddox trước mắt phải (hình 18.35A). Kính phân ly 2 mắt: mắt phải sẽ
quan sát thấy các vệt sáng đỏ không thể hợp thị với các điểm sáng trắng không đổi
nhìn thấy bởi mắt trái (hình 18.35B).
- Đo khoảng phân ly (hình 18.35C) bằng cách chồng 2 hình ảnh sử dụng lăng kính.
Đặt đáy lăng kính ở vị trí ngược hướng lác.
- Có thể đo cả độ lác ngang và lác đứng bằng cách này nhưng test không thể phân
65
biệt giữa lác ẩn và lác hiện.
98
81
50
:0
D
N
M
|C
nh
A
ai
A C
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.35 (A) Test đũa Maddox; (B) sự xuất hiện của điểm sáng qua đũa
Maddox; (C) các kết quả có thể có

Các Test Vận Nhãn
Vận Nhãn
Khám vận nhãn bao gồm đánh giá các chuyển động dõi theo và sau đó là phản xạ
giật lại (saccade).
- Đánh giá vận nhãn 2 mắt cùng hƣớng về tám hướng nhìn ngoại tâm bằng cách
yêu cầu bệnh nhân dõi theo một vật tiêu, thường sử dụng bút hoặc đèn bút (đèn bút
65
hữu ích hơn do có thể đánh giá cả ánh phản quang giác mạc). Thực hiện test che
98
mắt ở mỗi hướng nhìn để đánh giá lác ẩn có trở thành lác hiện không hoặc góc lác
81
có tăng lên và bệnh nhân xuất hiện nhìn đôi không. Chuyển động 2 mắt cùng
50
:0
hướng cũng có thể tự ý khi bệnh nhân đáp ứng tiếng động hoặc bởi nghiệm pháp
đầu búp bê ở những bệnh nhân không phối hợp.
D
N
M
- Đánh giá vận nhãn 1 mắt khi vận nhãn giảm ở một hoặc cả hai mắt. Sử dụng đèn
|C
bút đánh giá kỹ vị trí ánh phản quang giác mạc. Bịt mắt còn lại và yêu cầu bệnh
nh
nhân dõi theo đèn bút ở các hướng nhìn khác nhau. Có thể sử dụng hệ thống số đơn
A
giản từ 0 tới vận nhãn bình thường, và -1 tới -4 để biểu hiện sự tăng mức độ thiểu
ai
hoạt (hình 18.36).

M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.36 Mức độ thiểu hoạt cơ trực ngoài mắt phải

Điểm Cận Quy Tụ
Điểm cận quy tụ (NPC) là điểm gần nhất mà mắt còn có thể duy trì định thị hai
mắt. Có thể đo bằng thước RAF, thước này đặt dưới cằm bệnh nhân (hình 18.37A).
Chuyển vật tiêu chậm dọc theo chiều dài thước về phía mắt bệnh nhân tới khi một
mắt mất định thị và trôi ra ngoài (điểm cận quy tụ khách quan). Điểm cận quy tụ
chủ quan là điểm mà bệnh nhân thấy xuất hiện nhìn đôi. Thông thường, điểm cận
65
quy tụ thường dưới 10cm mà không cần gắng sức quá.
98
81
50
:0
D
N
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.37 (A) Thước RAF; (B) Vật tiêu quy tụ

Điểm Cận Điều Tiết
Điểm cận điều tiết (NPA) là điểm gần nhất mà mắt có thể duy trì hình ảnh rõ nét.
Cũng có thể đo bằng thước RAF. Bệnh nhân định thị vào đường thẳng được in, sau
đó di chuyển chậm về phía bệnh nhân tới khi đường đó trở nên mờ đi. Khoảng
cách được đọc trên thước cho thấy điểm cận điều tiết. Điểm cận điều tiết xa dần
65
theo tuổi, làm bệnh nhân khó khăn đọc sách khi không được chỉnh kính, lão thị
98
xuất hiện. Ở tuổi 20 điểm cận điều tiết khoảng 8cm và đến 50 tuổi, khoảng cách
81
này tiến xa tới khoảng 46cm. Cũng có thể đánh giá biên độ điều tiết sử dụng kính
50
phân kỳ bước nhảy 0.5DS trong khi định thị ở hàng thị lực 6/6 bảng Snellen và
:0
dừng khi thị lực bị giảm đi.
D
N
Biên Độ Hợp Thị
M
|C
Biên độ hợp thị đo hiệu quả của chuyển động quy tụ hoặc phân ly. Có thể đánh giá
nh
bằng thanh lăng kính hoặc synoptophore. Đặt các lăng kính với công suất tăng dần
A
trước một mắt, mắt đó sẽ đưa ra ngoài hoặc đưa vào trong (phụ thuộc vào lăng kính
ai
đặt đáy ngoài hay đáy trong), để duy trì định thị hoàng điểm hai mắt. Khi tới lăng
M
kính lớn hơn biên độ hợp thị, bệnh nhân sẽ nhìn đôi hoặc một mắt di chuyển về
g
ặn
hướng đối diện cho thấy sự hạn chế khả năng quy tụ hoặc phân ly.
:Đ
Test Nhìn Đôi Sau Phẫu Thuật

n
tê
Test đơn giản được thực hiện trước phẫu thuật lác ở mọi bệnh nhân không có thị
ọ
giác 2 mắt trên 7-8 tuổi để đánh giá nguy cơ nhìn đôi sau phẫu thuật.
H
- Đặt lăng kính trước một mắt (thường là mắt lác) và yêu cầu bệnh nhân định thị
thẳng vào vật tiêu và mở 2 mắt. Tăng từ từ công suất lăng kính cho tới khi lăng
kính quá chỉnh so với độ lác và bệnh nhân xuất hiện nhìn đôi.

- Nếu vẫn còn hiện tượng ức chế trong suốt quá trình khám, có ít nguy cơ xuất hiện
nhìn đôi sau phẫu thuật; tuy nhiên trong lác ngoài 35∆ sau phẫu thuật thì nhìn đôi
có thể xuất hiện từ 30∆ và tiếp tục khi lăng kính chỉnh giả lác trong.
- Nhìn đôi có thể từng lúc hoặc ổn định nhưng cả 2 trường hợp đều có thể có chỉ
định làm test Botulinum toxin để chẩn đoán.
- Nhìn đôi không bị hạn chế với bện nhân có thị lực tốt ở mắt lác.
65
- Một số trường hợp nhìn đôi rất khó để điều trị.
98
81
Đồ Thị Hess
50
Đồ thị Hess được vẽ dạng đồ thị để giúp chẩn đoán và theo dõi ở những bệnh nhân
:0
lác không ổn định, như liệt cơ vận nhãn (VD: liệt dây 3, 4 hoặc 6), hạn chế cơ học
D
hoặc hạn chế cơ (VD: bệnh mắt tuyến giáp, vỡ thành ổ mắt hoặc nhược cơ). Thông
N
M
thường, đồ thị được sử dụng cả màn hình Lees hoặc màn Hess, 2 màn này dễ dàng
|C
biểu thị sự phân ly vị trí nhãn cầu bằng cách đo hoạt động cơ. Test che mắt kết hợp
nh
lăng kính cũng có rất hữu ích trong việc đánh giá lác không ổn định.
A
ai
Màn Hess
M
Màn Hess chứa các ô vuông tiếp xúc nhau hiển thị trên một nền xám đen. Các đèn
g
ặn
đỏ có thể được chiếu sáng bởi các bảng điều khiển chỉ ra các hướng nhìn chính
:Đ
trong khoảng thị trường trung tâm (150 từ vị trí nguyên phát) và thị trường chu biên
n
(300); mỗi ô tương ứng với 50 xoáy nhãn cầu. Hai mắt được phân ly bằng cách sử
tê
dụng các kính đảo ngược phối hợp kính đỏ và kính xanh, kính đỏ đặt trước mắt
ọ
H
định thị và kính xanh trước mắt không định thị. Chiếu sáng các điểm sáng đỏ lựa
chọn trên màn hình. Bệnh nhân cầm bút chỉ màu xanh, và được yêu cầu chỉ đèn
xanh chồng lên mỗi khi điểm sáng đỏ bật. Với bệnh nhân chính thị, hai ánh sáng sẽ
chồng lên nhau nhiều hoặc ít hơn ở mọi hướng nhìn. Sau đó đảo ngược kính và

thực hiện tương tự. Cũng có thể sử dụng phần mềm để biểu diễn đồ thị Hess sử
dụng màn hình máy tính tiêu chuẩn.
Màn Lees
Thiết bị này (hình 18.38) bao gồm 2 màn kính trắng đục, mỗi màn tạo thành góc
vuông với kính còn lại, 2 màn được phân cách bởi một gương 2 mặt; mỗi mắt chỉ
có thể nhìn thấy một trong hai màn hình. Mỗi màn hình có các ô tạo bởi các đường
65
tiếp tuyến giao nhau (hình chiếu 2 chiều của mặt cầu), màn hình chỉ hiện rõ khi
98
được chiếu sáng. Bệnh nhân đứng đối diện với màn hình không được chiếu sáng và
81
cằm bệnh nhân được giữ cố định. Người khám sử dụng bút chỉ chỉ ra tiêu sáng và
50
bện nhân chỉ điểm sáng đó trên màn hình không được chiếu sáng, điểm chỉ chồng
:0
lên điểm sáng mà người khám chỉ ra. Màn hình không được chiếu sáng được chiếu
D
sáng nhanh bởi người khám ấn bàn đạp điều khiển để dễ dàng ghi lại điểm sáng
N
M
bệnh nhân chỉ ra. Khi kết thúc test ở một mắt, xoay bệnh nhân 900 để bệnh nhân
|C
đối diện màn được chiếu sáng trước đó và thực hiện test tương tự.
Anh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.38 Màn Lees

Giải Thích
Hình 18.39 chỉ ra đồ thị Hess điển hình trong trường hợp liệt cơ trực ngoài mắt
phải mới xuất hiện.
- Hình nhỏ hơn chỉ ra mắt với cơ bị liệt (mắt phải).
- Hình lớn hơn chỉ ra mắt với quá hoạt cơ phối vận (mắt trái).
65
- Hình nhỏ hơn sẽ chỉ ra sự hạn chế lớn nhất ở hướng hoạt động chính của cơ bị
98
liệt (cơ trực ngoài mắt phải).
81
- Hình lớn hơn sẽ chỉ ra sự mở rộng tối đa trong hướng hoạt động chính của cơ
50
phối vận (cơ trực trong mắt trái).
:0
- Mức độ chênh lệch giữa các điểm trên đồ thị ở bất kỳ hướng nhìn nào giúp đánh
D
N
giá góc lác (mỗi ô vuông = 50).
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
Hình 18.39 Đồ thị Hess của liệt cơ trực ngoài mắt phải gần đây. IO = cơ chéo dưới;
tê
IR = cơ trực dưới; LR = cơ trực ngoài; MR = cơ trực trong; SO = cơ chéo trên; SR

ọ
H
= cơ trực trên
Thay Đổi Theo Thời Gian
Sự thay đổi tiến triển của đồ thị Hess theo thời gian hữu ích và là yếu tố tiên lượng
cho điều trị.

- Trong liệt cơ trực trên mắt phải, đồ thị Hess sẽ cho thấy thiểu hoạt của cơ bị ảnh
hưởng và quá hoạt của cơ phối vận là cơ chéo dưới mắt trái (hình18.40A). Do sự
khác biệt giữa 2 đồ thị, chẩn đoán không phức tạp. Nếu cơ liệt phục hồi chức năng
của chúng, cả 2 đồ thị sẽ dần trở lại bình thường.
- Sự co rút thứ phát của cơ đối vận cùng bên (cơ trực dưới mắt phải) sẽ biểu hiện
bằng sự quá hoạt sẽ dẫn tới sự liệt thứ phát (ức chế) của cơ đối vận với cơ phối vận
65
(cơ chéo trên mắt trái) sẽ biểu hiện trên đồ thị bằng sự thiểu hoạt (hình 18.40B).
98
Điều này dẫn tới việc hiểu sai rằng cơ chéo trên mắt trái là cơ liệt nguyên phát.
81
- Với thời gian theo dõi dài hơn, hai đồ thị trở nên gần tương đồng hơn, lúc này
50
không thể xác định cơ yếu ban đầu (hình 18.40C).
:0
D
N
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.40 Đồ thị Hess chỉ ra sự thay đổi theo thời gian của liệt cơ trực trên mắt
phải. IO = cơ chéo dưới; IR = cơ trực dưới; SO = cơ chéo trên; SR = cơ trực trên

Ví Dụ
Các đặc điểm lâm sàng của liệt các cơ vận nhãn được nói cụ thể trong chương 19.
- Liệt dây thần kinh 3 (hình 18.41)
+ Vùng được viền quanh trong đồ thị mắt trái nhỏ hơn so với mắt phải.
+ Lác ngoài mắt trái – chú ý rằng các điểm định thị phía trong của cả 2 mắt lệch ra
65
bên ngoài. Sự lệch nhiều hơn ở đồ thị mắt phải (khi mắt trái đang định thị), cho
98
thấy độ lác thứ phát lớn hơn độ lác nguyên phát, đặc biệt ở lác liệt.
81
+ Đồ thị mắt trái cho thấy sự thiểu hoạt của tất cả các cơ ngoại trừ cơ trực ngoài.
50
:0
+ Đồ thị mắt phải cho thấy sự quá hoạt của tất cả các cơ ngoại trừ cơ trực trong và
cơ trực dưới.
D
N
M
+ Góc lác nguyên phát (mắt phải định thị) ở vị trí nguyên phát là -200 và R/L 100.
|C
+ Góc lác thứ phát (mắt trái định thị) là -280 và R/L 120.
nh
+ Trong liệt cơ trực dưới, chức năng cơ chéo trên có thể được đánh giá bằng cách
A
ai
quan sát sự xoáy trọng khi cố gắng nhìn xuống dưới. Có thể quan sát tốt nhất bằng
M
cách quan sát các mốc trên kết mạc qua sinh hiển vi đèn khe.
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.41 Đồ thị Hess liệt dây 3 mắt trái

- Liệt dây 4 mắt phải mắc phải gần đây (hình18.42)
+ Đồ thị mắt phải nhỏ hơn đồ thị mắt trái.
+ Đồ thị mắt phải cho thấy thiểu hoạt của cơ chéo trên và quá hoạt của cơ chéo
dưới.
+ Đồ thị mắt trái cho thấy quá hoạt của cơ trực dưới và thiểu hoạt (liệt ức chế) của
cơ trực trên.
65
98
+ Độ lác nguyên phát khi mắt trái định thị là R/L 80; độ lác thứ phát khi mắt phải
81
định thị là R/L 170.
50
:0
D
N
M
|C
A nh
ai
M
Hình 18.42 Đồ thị Hess liệt dây 4 mắt phải mới mắc gần đây
g
ặn
- Liệt dây 4 mắt phải bẩm sinh (hình 18.43)

:Đ
+ Không có sự khác biệt về kích thước đồ thị.

n
tê
+ Độ lác nguyên phát và thứ phát R/L 40.

ọ
H
+ Lác đứng trên mắt phải – chú ý rằng điểm định thị của đồ thị phía trong mắt phải
lệch trên và mắt trái lệch dưới.
+ Lác đứng tăng khi 2 mắt liếc trái và giảm khi 2 mắt liếc phải.

+ Đồ thị mắt phải cho thấy thiểu hoạt của cơ chéo trên và quá hoạt của cơ chéo
dưới.
+ Đồ thị mắt trái cho thấy sự quá hoạt của cơ trực dưới và thiểu hoạt (liệt ức chế)
của cơ trực trên.
65
98
81
50
:0
D
N
M
Hình 18.43 Đồ thị Hess liệt dây 4 mắt phải bẩm sinh
|C
- Liệt dây 6 mắt phải (hình 18.44)

A nh
+ Đồ thị mắt phải nhỏ hơn đồ thị mắt trái.

ai
M
+ Lác trong mắt phải – chú ý điểm định thị của đồ thị phía trong mắt phải lệch về
g
phía mũi.
ặn
:Đ
+ Đồ thị mắt phải cho thấy sự thiểu hoạt đáng kể của cơ trực ngoài và quá hoạt nhẹ
của cơ trực trong.
n
tê
+ Đồ thị mắt trái cho thấy sự quá hoạt đáng kể của cơ trực trong.
ọ
H
+ Độ lác nguyên phát khi mắt trái định thị là +150 và độ lác thứ phát khi mắt phải
định thị là +200.
+ Liệt ức chế của cơ trực ngoài chưa xuất hiện.

65
Hình 18.44 Đồ thị Hess liệt dây 6 mắt phải
98
81
Đo Khúc Xạ và Soi Đáy Mắt
50
Soi đáy mắt giãn đồng tử là điều cần thiết trong khám lác, chủ yếu để loại trừ bất
:0
cứ nguyên nhân nào tại mắt như sẹo hoàng điểm, thiểu sản đĩa thị hoặc ung thư
D
N
võng mạc là nguyên nhân gây lác. Thường gặp hơn là lác thứ phát do tật khúc xạ;
M
có thể phối hợp viễn thị, loạn thị, tật khúc xạ 2 mắt không đều và cận thị.
|C
Khúc Xạ Liệt Điều Tiết

A nh
Tật khúc xạ thường gặp nhất gây lác là viễn thị. Đo độ viễn thị chính xác cần liệt
ai
cơ thể mi (liệt điều tiết) để trung hòa tác động của điều tiết. Ở trẻ nhỏ, cần luôn
M
tránh nguy cơ nhược thị gia phạt bằng cách luôn tra thuốc liệt điều tiết cùng một
g
ặn
lúc, đặc biệt khi sử dụng atropin.

:Đ
- Cyclopentolate (0.5% cho trẻ dưới 6 tháng và 1% với trẻ lớn hơn). Tra mỗi mắt
n
tê
1 giọt, tra lại sau 5 phút, thường hiệu quả liệt điều tiết tối đa trong 30 phút, điều tiết
ọ
phục hồi trong 2-3 giờ, và hết tác dụng giãn đồng tử trong vòng 24 giờ. Có thể xác
H
định sự điều tiết đầy đủ bằng cách so sánh kết quả soi bóng đồng tử khi bệnh nhân
định thị xa và sau đó là định thị gần. Gây tê tại chỗ với các thuốc dung nạp tốt như
proxymetacaine trướcmkhi tra cyclopentolate rất hữu ích trong việc phòng khó

chịu và phản xạ chảy nước mắt, như vậy giúp duy trì tốt hơn cyclopentolate ở túi
kết quả và liệt điều tiết hiệu quả hơn.
- Atropine (0.5% trẻ dưới 12 tháng và 1% với trẻ lớn hơn), hiệu quả liệt điều tiết
mạnh hơn cyclopentolate. Trong nhiều trường hợp, thuốc không có ý nghĩa nhiều
trên lâm sàng, tuy nhiên thuốc có ích trong trường hợp như viễn thị cao hoặc mông
mắt nhiều sắc tố. Thời gian tác dụng liệt điều tiết chậm hơn nên người chăm sóc trẻ
65
được phát atropin để tra tại nhà 2 ngày 1 lần trong 1-3 ngày, dù là thuốc nước hay
98
thuốc mỡ; thuốc nước dễ tra hơn nhưng nguy cơ quá liều thấp hơn thuốc mỡ. Dừng
81
tra atropin nếu có các dấu hiệu ngộ độc toàn thân như đỏ mặt, sốt, bồn chồn. Ảnh
50
hưởng thị lực có thể kéo dài tới 2 tuần.
:0
Thay Đổi Khúc Xạ Theo Tuổi Ở Trẻ Em
D
N
Do khúc xạ thay đổi theo tuổi, vì vậy cần kiểm tra khúc xạ ở những bệnh nhân lác
M
ít nhất 1 năm 1 lần và thường xuyên hơn ở những trẻ nhỏ hơn nếu thị lực giảm. Khi
|C
mới sinh hầu hết trẻ viễn thị. Sau 2 tuổi, độ viễn thị tăng và loạn thị giảm. Viễn thị
nh
tiếp tục tăng tới khi trẻ 6 tuổi, sau đó giảm dần trong khoảng 6-8 tuổi và sau đó tiếp
A
ai
tục giảm dần.

M
Khi Nào Cấp Kính

g
ặn
Hầu hết trẻ viễn thị nhẹ (1-3D). Có một số nghiên cứu chứng minh rằng cấp kính
:Đ
viễn đủ số ở những trẻ bình thường làm giảm quá trình chính thị hóa sinh lý.
n
tê
- Viễn thị: Thông thường trẻ viễn thị tới 4D không lác không cần chỉnh kính trừ
ọ
khi trẻ có vấn đề khi nhìn gần. Với viễn thị trên 4D, trẻ thường được cấp kính bằng
H
2/3 độ viễn. Tuy nhiên, nếu trẻ có lác trong, cần cấp kính với bằng kết quả liệt điều
tiết hoàn toàn, thậm chí với trẻ dưới 2 tuổi.

- Loạn thị: Sau 18 tháng tuổi, nên kê kính trị khi loạn từ 1.5D trở lên, đặc biệt ở
những mắt tật khúc xạ không xạ không đều nhau.
- Cận thị: Sự cần thiết chỉnh kính phụ thuộc tuổi bệnh nhân. Với trẻ dưới 2 tuổi;
cần cấp kính nếu trẻ cận thị từ -5.00D trở lên; trẻ từ 2-4 tuổi; cấp kính nếu cận từ -
3.00D trở lên. Với trẻ lớn hơn, nên cấp kính cho trẻ thậm chí với cận thị thấp để trẻ
có thể nhìn xa tốt. Chỉnh non và kính 2 tròng có thể làm chậm lại sự tiến triển cận
65
thị.
98
- Tật khúc xạ 2 mắt không đều: Sau 3 tuổi, nên cấp kính nếu sự khác biệt khúc xạ
81
giữa 2 mắt trên 1D; chỉnh kính viễn thị đủ số nếu bệnh nhân có lác.
50
:0
GIẢ LÁC
D
Giả lác là cảm giác trên lâm sàng có sự lệch trục nhãn cầu trong khi không có lác.
N
M
- Nếp quạt có thể gây cảm giác lác trong (hình 18.45A).
|C
- Khoảng cách đồng tử bất thƣờng: nếu ngắn gây cảm giác lác trong và rộng gây
nh
cảm giác lác ngoài (hình 18.45B).

A
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.45 Giả lác. (A) Nếp quạt gây cảm giác lác trong; (B) khoảng cách đồng tử
rộng gây cảm giác lác ngoài
- Góc Kappa: là góc giữa trục thị giác và trục giải phẫu (trục đồng tử).

+ Thông thường, hoàng điểm nằm phía thái dương so với hoàng điểm trung tâm về
mặt giải phẫu của cực sau. Vì vậy, cả 2 mắt hơi đưa ra ngoài để đạt được định thị
hoàng điểm 2 mắt và ánh sáng qua giác mạc sẽ gây ra phản xạ qua phía mũi trung
tâm giác mạc của cả 2 mắt (hình 18.46A). Lúc này được gọi là góc kappa dương
tính.
+ Góc kappa dương tính rộng (VD: hoàng điểm lệch nhiều phía thái dương) có thể
65
gây ra giả lác ngoài (hình 18.46B).
98
+ Góc kappa âm tính xuất hiện khi hoàng điểm nằm ở phía mũi so với cực sau
81
(VD: cận thị cao). Trong trường hợp này, ánh phản quang giác mạc nằm ở phía
50
thái dương so với trung tâm giác mạc và gây cảm giác lác trong (hình 18.46C).
:0
D
N
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.46 Góc Kappa. (A) Bình thường; (B) Dương tính, gây cảm giác lác ngoài;
(C) âm tính, gây cảm giác lác trong

LÁC ẨN
Lác ẩn có thể xuất hiện trên lâm sàng kết hợp các triệu chứng về thị lực khi biên độ
hợp thị không đủ để duy trì sự thẳng trục, đặc biệt khi căng thẳng hoặc sức khỏe
yếu.
- Dấu hiệu: có thể phân loại cả lác ẩn trong và lác ẩn ngoài bằng khoảng cách mà
tại đó góc lác lớn hơn: dư thừa hoặc thiếu quy tụ, yếu hoặc dư thừa phân ly và phối
65
hợp nhau.
98
- Điều trị
81
50
+ Điều trị chỉnh thị có giá trị nhất trong lác ẩn ngoài thiếu hụt quy tụ.
:0
+ Nên điều chỉnh bất kỳ tật khúc xạ nào cho phù hợp.
D
N
+ Các triệu chứng có thể giảm bằng cách sử dụng lăng kính Fresnel dán tạm thời
M
và sau đó lăng kính cố định trên kính đeo (thường tối đa 10-12∆, phân chia giữa 2
|C
mắt).
A nh
+ Có thể cần phẫu thuật với một số trường hợp độ lác lớn hơn.
ai
M
BẤT THƢỜNG CHUYỂN ĐỘNG NGƢỢC CHIỀU 2 MẮT

g
ặn
Thiếu Hụt Quy Tụ

:Đ
Thiếu hụt quy tụ (CI) chủ yếu ảnh hưởng những bệnh nhân có nhu cầu nhìn gần
n
nhiều, như học sinh sinh viên.

tê
ọ
- Dấu hiệu: giảm điểm cận quy tụ không phụ thuộc bất kỳ loại lác ẩn nào.
H
- Điều trị bao gồm các bài tập chỉnh thị mục đích đưa điểm cận quy tụ về gần như
bình thường và biên độ hợp thị đạt tối đa. Nếu bệnh nhân tuân thủ tốt, các triệu
chứng thường giảm đi trong vòng vài tuần nhưng nếu triệu chứng kéo dài, có thể
điều trị bằng lăng kính đáy trong.

- Thiếu hụt điều tiết (AI) cũng có thể xuất iện. Nó thường tự phát (nguyên phát)
hoặc sau nhiễm virus và thường ảnh hưởng trẻ trong độ tuổi đi học. Kê kính đọc
sách tối thiểu để nhìn rõ nhưng thường khó hết hẳn tình trạng này.
Thiếu Hụt Phân Ly
Liệt phân ly là tình trạng hiến gặp chủ yếu kết hợp với các nguyên nhân do bệnh lý
thần kinh, như các tổn thương xâm lấn nội sọ, các chấn thương mạch máu não và
65
chấn thương sọ não. Tình trạng này có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào và khó
98
phân biệt với liệt dây thần kinh 6, nhưng chủ yếu lác trong đồng hành giảm hoặc
81
mất biên độ hợp thị phân ly. Khó điều trị; phương pháp điều trị tốt nhất là lăng
50
kính.
:0
D
Thiếu Hụt Phản Xạ Gần N
M
- Liệt một phần (paresis) phản xạ gần xuất hiện khi thiếu hụt cả quy tụ và điều
|C
tiết. Giãn đồng tử có thể quan sát được khi cố gắng định thị gần. Điều trị bao gồm
nh
đeo kính đọc sách, sử dụng lăng kính đáy trong và có thể sử dụng botulinum toxin
A
(các bài tập chỉnh thị không hiệu quả). Khó điều trị hoàn toàn.
ai
M
- Liệt hoàn toàn (paralysis) khi không có quy tụ hoặc điều tiết, có thể do nguồn
g
gốc chức năng do bệnh lý não giữa hoặc sau chấn thương sọ não, có thể hồi phục.
ặn
:Đ
Co Quắp Phản Xạ Gần

n
Co quắp phản xạ gần là tình trạng chức năng ảnh hưởng bệnh nhân ở mọi lứa tuổi
tê
(chủ yếu là nữ). Các triệu chứng xuất hiện bao gồm nhìn đôi, nhìn mờ và đau đầu.
ọ
H
- Dấu hiệu
+ Lác trong, giả cận thị và co đồng tử
+ Co quắp có thể nhanh khi kiểm tra vận nhãn (hình 18.47A).

+ Theo dõi co đồng tử là chìa khóa để chẩn đoán (hình 18.47B).
+ Khúc xạ có và không có liệt điều tiết khẳng định giả cận thị, không cần chỉnh
kính.
- Điều trị: bao gồm khẳng định lại chẩn đoán và khuyên bệnh nhân dừng các hoạt
động gây tăng co quắp. Nếu tình trạng kéo dài, kê atropin tra và chỉnh kính đọc
sách đủ số nhưng rất khó dừng điều trị sau đó mà không có sự tái phát. Những
65
bệnh nhân thường kiểm soát để sống khá bình thường mặc dù có các triệu chứng
98
trên.
81
50
:0
D
N
M
A B
|C
Hình 18.47 (A) Co quắp phản xạ gần khi kiểm tra vận nhãn (B) Lác trong mắt phải
nh
và co đồng tử
A
ai
LÁC TRONG
M
Lác trong (lác quy tụ biểu hiện rõ) có thể đồng hành hoặc bất đồng hành. Trong lác
g
ặn
trong đồng hành, sự khác nhau độ lác trong khoảng 5∆ giữa các hướng nhìn ngang.
:Đ
Trong lác bất đồng hành, độ lác khác nhau ở các hướng nhìn do bất thường chi
phối thần kinh hoặc hạn chế. Phần này chỉ nhắc tới lác trong đồng hành. Phân loại
n
tê
theo bảng 18.1; tuy nhiên, tất cả các loại lác khác nhau và không phải tất cả đều
ọ
H
giống hoàn toàn phân loại. Ví dụ, lác ẩn trong có thể xuất hiện trong 1 loạt các
phân loại khác. Điều quan trọng hơn để hiểu về phần đóng vai trò chức năng thị
giác hai mắt, khúc xạ và điều tiết trong sinh bệnh học của mỗi loại lác và lựa chọn
điều trị thích hợp.

Bảng 18.1 Phân loại lác trong
Điều tiết
- Khúc xạ
+ Điều tiết hoàn toàn
+ Điều tiết một phần
- Không do khúc xạ
65
+ Dư thừa quy tụ
98
+ Thiếu hụt điều tiết
81
- Hỗn hợp
50
Không do điều tiết
:0
- Xuất hiện sớm (bẩm sinh, chủ yếu ở trẻ nhỏ)
- Vi lác
D
N
M
- Lác cơ bản
|C
- Dư thừa quy tụ
nh
- Co quắp quy tụ
A
- Thiếu hụt phân ly

ai
- Liệt phân ly
M
- Cảm thụ
g
ặn
- Liên tiếp
:Đ
- Tác nhân cấp tính

n
- Chu kỳ
tê
ọ
H
Lác Trong Xuất Hiện Sớm
Quy tụ không thường xuyên là bình thường cho tới tận 4 tháng tuổi, nhưng lác xuất
hiện sau đó là bất thường. Lác trong xuất hiện sớm (bẩm sinh, chủ yếu ở trẻ nhỏ) là

lác trong tự phát phát triển trong vòng 6 tháng đầu trong khi không có các bất
thường khác, không có tật khúc xạ và không có hạn chế vận nhãn.
Dấu hiệu
- Độ lác thường khá lớn (> 30∆) và ổn định.
- Định thị ở hầu hết trẻ thường là luân phiên ở tư thế nguyên phát (hình 18.48).
65
98
81
50
:0
A B
D
N
Hình 18.48 Định thị luân phiên trong lác trong xuất hiện sớm. (A) Định thị bằng
M
mắt phải; (B) Định thị bằng mắt trái

|C
- Có định thị chéo ở các hướng nhìn bên, trẻ sử dụng mắt trái khi nhìn sang phải
nh
(hình 18.49A) và sử dụng mắt phải khi nhìn sang trái (hình 18.49B). Định thị chéo
A
ai
có thể gây ra hiểu nhầm là hạn chế đưa mắt ra ngoài 2 bên như trong liệt dây thần
M
kinh 6.
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
A B
Hình 18.49 Định thị chéo trong lác trong xuất hiện sớm. (A) Định thị mắt trái khi
nhìn sang phải; (B) Định thị mắt phải khi nhìn sang trái

- Có thể thấy trẻ có thể đưa mắt ra ngoài khi thực hiện nghiệm pháp cử động đầu
búp bê hoặc xoay trẻ.
- Nếu không thực hiện được các nghiệm pháp trên, có thể bịt một mắt trong vài giờ
thường bộc lộ khả năng mắt kia đưa ra ngoài.
- Rung giật nhãn cầu thường là rung giật ngang.
- Rung giật nhãn cầu ẩn (LN) gặp chỉ khi một mắt bị che lại và pha nhanh đánh về
65
phía mắt định thị. Điều này nghĩa là hướng pha nhanh ngược chiều với mắt bị che.
98
81
- Khúc xạ thường bình thường theo tuổi của trẻ (khoảng +1 tới +2D).
50
- Có thể xuất hiện sự không tương xứng của rung giật nhãn cầu quang động.
:0
- Quá hoạt cơ chéo dưới có thể xuất hiện ngay từ đầu hoặc xuất hiện sau đó (hình
D
N
18.51).
M
|C
- Lác đứng phân ly (DVD) xuất hiện ở 80% trẻ ở khi 3 tuổi (hình 18.52).
nh
- Chẩn đoán phân biệt bao gồm liệt dây thần kinh 6 bẩm sinh 2 mắt, lác trong thứ
A
phát (cảm thụ) do bệnh lý các cơ quan, hội chứng rung giật nhãn cầu nghẽn khi
ai
M
quy tụ làm giảm rung giật nhãn cầu ngang, và hạn chế cơ học vận nhãn như trong
g
hội chứng Duane và hội chứng Mobius và lác định thị.

ặn
:Đ
Điều Trị Ban Đầu

n
Mắt thẳng trục sớm tạo cơ hội tốt nhất cho sự phát triển các mức độ chức năng thị
tê
giác hai mắt. Lý tưởng là mắt nên được phẫu thuật thẳng trục trước 12 tháng tuổi,
ọ
H
và muộn nhất là tới 2 tuổi, nhưng chỉ sau khi đã điều trị nhược thị và chỉnh mọi
vấn đề khúc xạ.

- Phẫu thuật thực hiện đầu tiên có thể là lùi cơ trực trong cả 2 mắt hoặc lùi cơ trực
trong và rút cơ trực ngoài 1 mắt. Độ lác rất lớn có thể cẩn lùi tới 6.5mm hoặc hơn
thế. Có thể phẫu thuật cơ chéo bé nếu có quá hoạt cơ đáng kể phối hợp.
- Mục tiêu mong muốn đạt được là sự thẳng trục của nhãn cầu trong khoảng 10∆,
kết hợp với hợp thị chu biên và ức chế trung tâm (hình 18.50). Độ lác tồn dư nhỏ
thường ổn định, thậm chí không đạt được hợp thịhoàng điểm hai mắt.
65
98
81
50
:0
D
Hình 18.50 Lác trong xuất hiện sớm. (A) Trước phẫu thuật; (B) Sau phẫu thuật
N
M
Điều Trị Tiếp Theo

|C
- Chỉnh non có thể cần lùi cơ trực trong xa hơn, rút 1 hoặc cả 2 cơ trực ngoài hoặc
nh
phẫu thuật mắt còn lại, phụ thuộc phẫu thuật ban đầu.
A
ai
- Quá hoạt cơ chéo dƣới có thể xuất hiện sau đó, thường gặp nhất khi trẻ 2 tuổi
M
g
(hình 18.51). Nên giải thích với cha mẹ trẻ rằng có thể cần phẫu thuật bổ sung mặc
ặn
dù kết quả ban đầu tốt. Thường xuất hiện ban đầu ở 1 mắt, sau đó xuất hiện 2 mắt
:Đ
trong vòng 6 tháng. Thủ thuật làm yếu cơ chéo dưới bao gồm di chuyển vị trí bám,
n
lùi cơ hoặc buông cơ.

tê
ọ
- Lác đứng phân ly (DVD) đặc trưng bởi mắt đưa lên trên và xoáy ngoài dưới tấm
H
che, hoặc tự phát khi không chú ý. Khi bỏ tấm che mắt bị lác đứng sẽ chuyển động
xuống dưới mà không có sự đi xuống tương ứng của mắt còn lại. Thường bị 2 mắt.
Có thể chỉ định phẫu thuật điều trị vì vấn đề thẩm mỹ, lựa chọn điều trị bao gồm

lùi cơ trực trên có hoặc không phối hợp với khâu cố định phía sau và di thực cơ
chéo dưới ra trước.
65
98
81
50
:0
D
N
M
|C
Anh
ai
Hình 18.51 Quá hoạt cơ chéo dưới 2 mắt. (A) Mắt thẳng trục ở tư thế nguyên phát;
M
(B) Quá hoạt cơ chéo dưới mắt trái khi liếc sang phải; (C) Quá hoạt cơ chéo dưới
g
ặn
mắt phải khi liếc sang trái

:Đ
- Nhƣợc thị sau phẫu thuật xuất hiện ở khoảng 50% trường hợp do định thị ưa
n
thích ở 1 mắt thường tiến triển sau phẫu thuật.

tê
ọ
- Nên nghi ngờ có yếu tố điều tiết nếu mắt lúc ban đầu thẳng trục hoặc gần thẳng
H
trục sau phẫu thuật và sau đó bắt đầu quy tụ lại. Vì vậy, kiểm tra khúc xạ thường
xuyên rất quan trọng.

65
98
81
50
:0
D
N
M
|C
Hình 18.52 Lác đứng phân ly. (A) Mắt thẳng trục ở tư thế nguyên phát; (B) Mắt
nh
trái đưa lên trên dưới tấm che; (C) Mắt phải đưa lên trên dưới tấm che
A
Lác Trong Điều Tiết

ai
M
Thị lực gần liên quan đến cả điều tiết và quy tụ. Điều tiết là quá trình mắt tập trung
g
lên các vật tiêu ở gần bằng cách thay đổi độ cong của thể thủy tinh. Đồng thời, khi
ặn
:Đ
mắt quy tụ, điều tiết để định thị vào vật tiêu ở hoàng điểm 2 mắt. Cả điều tiết và
quy tụ liên quan về lượng tới mức độ nhìn gần vật tiêu, và hai chỉ số này liên quan
n
tê
nhau (tỷ số AC/A) như mô tả ở trước. Bất thường tỷ số AC/A là nguyên nhân quan
ọ
H
trọng của một số loại lác trong.
Lác Trong Điều Tiết Do Khúc Xạ
Trong lác trong điều tiết do khúc xạ, tỷ số AC/A bình thường và lác trong là đáp
ứng sinh lý với viễn thị cao, thường từ +2.00 tới +7.00D. Mức độ điều tiết cao đòi

hỏi sự tập trung rõ ràng thậm chí với mục tiêu ở xa, được thực hiện bởi khoảng quy
tụ tương ứng, khoảng này lớn hơn biên độ phân ly hợp thị của bệnh nhân. Vì vậy,
mức độ điều tiết này không thể kiểm soát được và dẫn tới lác quy tụ. Sự khác nhau
độ lác rất ít (thường <10∆) giữa nhìn gần và nhìn xa. Lác chủ yếu xuất hiện ở lứa
tuổi 18 tháng tới 3 tuổi (có thể gặp từ 6 tháng tuổi tới 7 tuổi).
- Lác trong điều tiết hoàn toàn được đặc trưng bởi viễn thị và lác trong khi không
65
được chỉnh khúc xạ (hình 18.53A). Độ lác hết và có thị giác đơn 2 mắt ở mọi
98
khoảng cách sau khi chỉnh viễn thị (hình 18.53B).
81
- Lác trong điều tiết một phần là lác giảm nhưng không hết hoàn toàn sau khi
50
chỉnh viễn thị tối đa (hình 18.54). Thường gặp nhược thị cũng như yếu cơ chéo
:0
trên 2 mắt. Hầu hết trường hợp có sự ức chế ở mắt lác mặc dù tương ứng võng mạc
D
bất thường có thể xuất hiện, nhưng ở mức độ thấp hơn vi lác.
N
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
Hình 18.53 Lác trong điều tiết hoàn toàn. (A) Lác trong mắt phải khi không đeo
kính; (B) Mắt thẳng trục khi nhìn gần và nhìn xa khi đeo kính

65
98
81
50
:0
Hình 18.54 Lác trong điều tiết một phần. (A) Lác trong mắt phải khi không đeo
D
N
kính; (B) Độ lác giảm nhưng không hết hoàn toàn khi đeo kính
M
|C
Lác Trong Điều Tiết Không Do Khúc Xạ

nh
Trong trường hợp lác trong điều tiết này, tỷ số AC/A cao khiến một đơn vị điều tết
A
tăng dẫn tới sự tăng quy tụ không tương ứng. Điều này xuất hiện không phụ thuộc
ai
M
khúc xạ, mặc dù có thể có viễn thị. Các phân nhóm nhỏ hơn được chia như sau.
g
ặn
- Dƣ thừa quy tụ
:Đ
+ Tỷ số AC/A cao do tăng quy tụ điều tiết (điều tiết bình thường, quy tụ tăng).
n
tê
+ Điểm cận quy tụ bình thường.

ọ
H
+ Mắt thẳng trục và thị giác đơn 2 mắt bình thường khi nhìn xa (hình 18.55A).
+ Lác trong khi nhìn gần, thường có ức chế (hình 18.55B).
+ Mắt thẳng trục khi nhìn kính 2 tròng (hình 18.55C).

65
98
81
50
:0
Hình 18.55 Lác trong dư thừa quy tụ. (A) Mắt thẳng trục khi nhìn xa; (B) Mắt phải
D
N
lác trong khi nhìn gần; (C) Mắt thẳng trục khi nhìn qua kính 2 tròng
M
- Thiểu năng điều tiết dƣ thừa quy tụ

|C
nh
+ Tỷ số AC/A cao do giảm điều tiết (điều tiết yếu, cần cố điều tiết gây ra dư thừa
A
quy tụ).
ai
M
+ Điểm cận quy tụ xa.

g
+ Mắt thẳng trục và thị giác đơn 2 mắt bình thường khi nhìn xa.
ặn
:Đ
+ Lác trong khi nhìn gần, thường có ức chế.

n
Điều Trị
tê
ọ
- Chỉnh tật khúc xạ là phương pháp điều trị ban đầu.

H
+ Ở trẻ dưới 6 tuổi, nên cấp kính đủ số theo khúc xạ soi bóng đồng tử liệt điều tiết,
chỉ trừ đi khoảng cách làm việc. Trong lác trong điều tiết do khúc xạ hoàn toàn,
kính sẽ giúp kiểm soát lác cả khi nhìn xa và nhìn gần.

+ Sau 8 tuổi, nên thực hiện đo khúc xạ không cần liệt điều tiết và cấp kính cộng tối
đa có thể.
+ Với lác trong dư thừa quy tụ, có thể kê kính 2 tròng để giảm điều tiết (và từ đó
giảm quy tụ điều tiết), trong khi đó cho phép trẻ vẫn duy trì định thị hoàng điểm 2
mắt và sự thẳng trục khi nhìn gần (hình 18.55C). Kính cộng thêm vào tối thiểu để
đạt được mục tiêu trên.
65
+ Dạng kính 2 tròng dễ sử dụng nhất là dạng kính có đường phân chia qua bờ dưới
98
đồng tử. Công suất tròng kính dưới nên giảm từ từ và bỏ kính khi trẻ bắt đầu tuổi
81
thiếu niên.
50
:0
+ Kính 2 tròng cũng được sử dụng trong lác trong thiểu năng điều tiết khi tỷ số
AC/A không quá cao và có cơ hội để bỏ kính 2 tròng sau 1 thời gian đeo.
D
N
M
+ Với mức độ cao hơn, lựa chọn đạt kết quả lâu dài là phẫu thuật. Tiên lượng khả
|C
năng bỏ hoàn toàn kính liên quan đến mức độ tỷ số AC/A và mức độ viễn thị, sự
nh
kết hợp loạn thị. Kính đeo có thể chỉ cần khi làm việc nhìn gần.
A
- Phẫu thuật mục đích để giữ hoặc cải thiện thị giác đơn 2 mắt, hoặc cải thiện tình
ai
M
trạng lác và khả năng hòa nhập cộng đồng của trẻ. Nên cân nhắc phẫu thuật chỉ khi
g
kính đeo không thể chỉnh hoàn toàn độ lác và sau khi đã cố gắng hết sức để điều trị
ặn
nhược thị.
:Đ
+ Tiến hành lùi cơ trực trong 2 mắt ở những bệnh nhân độ lác nhìn gần lớn hơn độ
n
tê
lác nhìn xa.

ọ
H
+ Nếu không có sự khác biệt giữa độ lác nhìn xa và nhìn gần, thị lực tương đương
ở 2 mắt, một số tác giả thực hiện lùi cơ trực trong phối hợp với rút cơ trực ngoài
một mắt, trong khi một số phẫu thuật viên khác lại thích lùi cơ trực trong 2 mắt
hơn.

+ Với những bệnh nhân nhược thị tồn dư, phẫu thuật thường được thực hiện ở mắt
nhược thị.
+ Trong lác trong điều tiết một phần, phẫu thuật cải thiện độ lác tốt nhất nên trì
hoãn để tránh lác ngoài sớm sau phẫu thuật. Phẫu thuật chỉ nên thực hiện độ lác tồn
dư sau khi đã chỉnh kính.
+ Phẫu thuật thường được sử dụng đầu tiên đối với lác trong dư thừa quy tụ là lùi
65
cơ trực trong 2 mắt. Phẫu thuật này dựa vào sự hợp thị để phòng lác ngoài khi nhìn
98
xa; một số ít bệnh nhân trở nên lác ngoài sau phẫu thuật và cần phẫu thuật tiếp
81
theo.
50
:0
+ Khâu cố định cơ trực trong phía sau (phẫu thuật Faden) cũng có thể sử dụng là
lựa chọn đầu tiên, hoặc trong trường hợp chỉnh non sau khi lùi cơ trực trong 2 mắt.
D
N
M
Vi Lác
|C
Vi lác là lác độ lác nhỏ (<10∆). Sự phối hợp hai mắt trong vi lác tốt hơn hầu hết
nh
các lác hiện khác, và có thể cân nhắc vi lác là tình trạng thị giác hai mắt hơn là
A
chẩn đoán cụ thể. Có thể nguyên phát hoặc thứ phát, thứ phát thường sau phẫu
ai
M
thuật lác hoặc điều trị khác cho độ lác lớn hơn (VD: đeo kính, như lác trong điều
g
tiết hoàn toàn điều trị bằng đeo kính dẫn tới vi lác hơn là thị giác đơn 2 mắt 2
ặn
hoàng điểm thực sự), và một số trường hợp do bệnh học khác.
:Đ
- Các triệu chứng hiếm gặp trừ khi kết hợp lác ẩn mất bù.
n
tê
- Độ lác hiện nhỏ có thể không phát hiện ra khi làm test che mắt.
ọ
H
- Thường kết hợp tật khúc xạ không dều, thường là viễn thị hoặc viễn loạn thị, và
nhược thị (thường nhẹ) của mắt không chính thị hơn.
- Hợp thị vận động bình thường được thể hiện bởi biên độ hợp thị.

- Tương ứng võng mạc bất thường xuất hiện, cùng kết hợp thị giác đơn 2 mắt bất
thường; có định thị lệch tâm 1 mắt so với hoàng điểm ở mắt lác và ám điểm ức chế
trung tâm, thường có thị lực nổi nhưng giảm.
+ Trong vi lác sự đồng nhất điểm định thị tạo bởi mắt lác (định thị lệch tâm 1 mắt)
tương ứng với hoàng điểm của mắt thẳng trục khi nhìn bằng hai mắt (góc bất
thường trong tương ứng võng mạc bất thường). Vì vậy khi làm test che mắt, có
65
chuyển động rất ít của mắt lác khi nó tiếp tục định thị một mắt khi làm test.
98
- Test lăng kính 4∆ được mô tả phía trước trong chương này, cũng là test hiệu quả
81
để đánh giá vi lác.
50
:0
Điều Trị
D
Điều trị bao gồm chỉnh tật khúc xạ và bịt mắt điều trị nhược thị nếu có chỉ định; có
N
M
một số dẫn chứng cho thấy điều trị tích cực ở một số trường hợp có thể dẫn tới
|C
chính thị hóa. Hầu hết bệnh nhân vẫn ổn định và không có triệu chứng.
nh
Các Hình Thái Lác Trong Khác

A
ai
Lác Trong Nhìn Gần (Dư Thừa Quy Tụ Không Do Điều Tiết)
M
- Xuất hiện thường ở trẻ lớn và người trẻ tuổi.

g
ặn
- Dấu hiệu
:Đ
+ Không có tật khúc xạ đáng kể.

n
tê
+ Chính thị hoặc lác trong ẩn độ lác nhỏ và có thị giác đơn 2 mắt khi nhìn xa.
ọ
H
+ Lác trong khi nhìn gần nhưng tỷ số AC/A bình thường hoặc thấp.
+ Điểm cận quy tụ bình thường.
- Điều trị bao gồm lùi cơ trực trong 2 mắt.

Lác Trong Nhìn Xa
- Xuất hiện ở người trẻ khỏe mạnh, thường cận thị.
- Dấu hiệu
+ Lác trong từng lúc hoặc lác trong cố định khi nhìn xa.
+ Không lác hoặc lác rất ít khi nhìn gần.
65
+ Hai mắt đưa ra ngoài bình thường.
98
+ Có thể giảm biên độ phân ly hợp thị.
81
50
+ Không có bệnh lý thần kinh.
:0
- Điều trị bằng lăng kính tới khi tự hết hoặc phẫu thuật trong trường hợp kéo dài.
D
N
Lác Trong Cấp Tính (Xuất Hiện Muộn)
M
|C
- Xuất hiện khoảng 5-6 tuổi

nh
- Dấu hiệu
A
ai
+ Đột ngột nhìn đôi và lác trong.

M
+ Vận nhãn bình thường, không có tật khúc xạ đáng kể.

g
ặn
+ Cần loại trừ liệt dây thần kinh 6.

:Đ
- Điều trị mục đích tái thiết lập thị giác đơn 2 mắt để phòng ức chế, có thể sử dụng
n
tê
lăng kính, botulinum toxin hoặc phẫu thuật.

ọ
H
Lác Trong Thứ Phát (Cảm Thụ)
Lác trong thứ phát do giảm thị lực ở một mắt gây cản trở hoặc xóa bỏ hợp thị;
nguyên nhân có thể bao gồm đục thể thủy tinh, teo gai thị hoặc thiểu sản gai thị,

sẹo hoàng điểm hoặc ung thư võng mạc. Vì vậy, khám đáy mắt giãn đồng tử cần
thiết cho mọi trẻ em có lác.
Lác Trong Liên Tiếp
Lác trong liên tiếp sau phẫu thuật lác ngoài quá chỉnh. Nếu lác trong xuất hiện sau
phẫu thuật lác ngoài từng lúc ở trẻ nhỏ, lác trong này không được kéo dài quá 6
tuần mà không có can thiệp nào thêm.
65
Lác Trong Chu Kỳ
98
81
Lác trong chu kỳ là tình trạng rất hiếm gặp đăc trưng bởi lác trong luân phiên có sự
50
ức chế và có thị giác đơn 2 mắt, mỗi chu kỳ thường kéo dài 24 giờ. Tình trạng này
:0
có thể kéo dài vào tháng tới vài năm và thậm chí bệnh nhân tiến triển thành lác
trong ổn định và cần phẫu thuật.
D
N
M
Lác Trong Cận Thị Cao

|C
Những bệnh nhân cận thị cao có thể có các ròng rọc cơ không vững chắc, các ròng
nh
rọc cơ này giúp ổn định các cơ trực trên và cơ trực ngoài. Điều này dẫn tới sự lệch
A
ai
mũi của cơ trực trên về phía mũi và lệch xuống dưới của cơ trực ngoài. Nên cân
M
nhắc tình trạng này ở mắt cận thị cao lác trong mắc phải. Điều trị bao gồm gấp cơ
g
trực trên và cơ trực ngoài bằng chỉ không tiêu.

ặn
:Đ
LÁC NGOÀI
n
tê
Lác Ngoài Cố Định (Giai Đoạn Sớm)

ọ
- Xuất hiện thường khi mới sinh.

H
- Dấu hiệu
+ Khúc xạ bình thường
+ Độ lác lớn và ổn định

+ Có thể xuất hiện lác đứng phân ly.
- Bất thƣờng thần kinh thường xuất hiện, tương phản với lác trong ở trẻ nhỏ.
- Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật và bao gồmlùi cơ trực ngoài và rút cơ trực
trong.
- Chẩn đoán phân biệt với lác ngoài thứ phát, lác ngoài này có thể do bệnh học
nghiêm trọng trong nhãn cầu.
65
98
Lác Ngoài Từng Lúc
81
Chẩn Đoán
50
:0
- Xuất hiện thường khoảng 2 tuổi với lác ẩn ngoài bị phá vỡ thành lác ngoài khi
D
không chú ý, ánh sáng mạnh (dẫn tới phản xạ nhắm mắt bị lác), mệt mỏi hoặc sức
N
khỏe yếu.
M
|C
- Dấu hiệu mắt thẳng trục và có thị giác đơn 2 mắt hầu hết thời gian (hình 18.56A)
nh
và lác hiện có sự ức chế ở một số thời điểm (hình 18.56B). Kiểm soát lác thay đổi
A
tùy khoảng cách định thị và các yếu tố khác như sự tập trung.
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
A B
H
Hình 18.56 Lác ngoài từng lúc. (A) Mắt thẳng trục hầu hết thời gian; (B) Mắt trái
lác ngoài khi không chú ý hoặc mệt mỏi

Phân Loại
- Lác ngoài khi nhìn xa, là độ lác khi nhìn xa lớn hơn khi nhìn gần và độ lác tăng
nhau khi khoảng cách trên 6m. Có thể phân biệt dạng kích thích và lác thực sự.
+ Dạng kích thích (trước đây gọi là giả dư thừa phân ly) thường kết hợp tỷ số
AC/A cao hoặc hợp thị gần kéo dài (quy tụ hợp thị trương lực giải phóng sau khi
che mắt). Độ lác nhìn xa ban đầu dường như lớn hơn độ lác nhìn gần, nhưng độ lác
65
nhìn gần và độ lác nhìn xa tương đương nhau khi được đánh giá lại khi bệnh nhân
98
nhìn qua kính +3.00D (tỷ số AC/A cao kiểm soát lác ngoài) hoặc sau 30-60 phút
81
bịt một mắt để quy tụ hợp thị trương lực được giải phóng, trường hợp này tỷ số
50
AC/A bình thường.
:0
+ Dạng lác thực sự: độ lác khi nhìn gần nhỏ hơn nhiều so với độ lác nhìn xa ngay
D
N
cả khi thực hiện các test trên.
M
|C
- Lác ngoài không điển hình, khi lác được kiểm soát và độ lác nhìn xa và nhìn
nh
gần như nhau.

A
- Lác ngoài khi nhìn gần, khi độ lác nhìn gần lớn hơn khi nhìn xa. Lác này
ai
M
thường có xu hướng xuất hiện ở trẻ lớn và người lớn, có thể kết hợp với cận thị
g
mắc phải hoặc lão thị.

ặn
:Đ
Điều Trị
n
- Chỉnh kính ở những bệnh nhân cận thị, trong một số trường hợp, có thể kiểm
tê
soát độ lác bởi kích thích điều tiết và quy tụ. Trong nhiều trường hợp, kê kính quá
ọ
H
trừ có thể có hiệu quả.
- Bịt mắt theo giờ mắt không lác có thể cải thiện tình trạng ở một số bệnh nhân, và
các bài tập chỉnh thị có thể hữu ích đối với lác ngoài khi nhìn gần.

- Phẫu thuật: Những bệnh nhân kiểm soát hiệu quả lác ngoài từng lúc thường chỉ
được theo dõi. Chỉ định phẫu thuật nếu bệnh nhân kiểm soát kém hoặc bệnh tiến
triển. Lùi cơ trực ngoài và rút cơ trực trong 1 mắt thường được sử dụng ngoài trừ
lác ngoài nhìn xa thực sự thì lùi cơ trực ngoài 2 mắt hay được sử dụng hơn. Lác
ngoài hiếm khi hết hoàn toàn sau phẫu thuật.
Lác Ngoài Cảm Thụ
65
Lác ngoài thứ phát (cảm thụ) là kết quả sự tổn hại thị giác 1 hoặc 2 mắt do các tổn
98
thương mắc phải, như đục thể thủy tinh (hình 18.57) hoặc đục các môi trường
81
trong suốt. Điều trị bao gồm điều trị các nguyên nhân dẫn tới giảm thị lực, nếu có
50
thể sau đó sẽ phẫu thuật lác. Một số ít bệnh nhân xuất hiện nhìn đôi khó hết do mất
:0
hợp thị, thậm chí khi thị lực tốt được khôi phục ở cả 2 mắt và 2 mắt thẳng trục.
D
N
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
Hình 18.57 Lác ngoài cảm thụ mắt trái do đục thể thuỷ tinh chín
ọ
H
Lác Ngoài Liên Tiếp
Lác ngoài liên tiếp xuất hiện tự phát ở mắt nhược thị, hoặc thường gặp hơn sau
phẫu thuật lác trong.Trong sự phân ly sớm sau phẫu thuật, nên cân nhắc có thể
trượt cơ. Hầu hết các trường hợp xuất hiện ở người trưởng thành và bệnh nhân lo

lắng về vấn đề thẩm mỹ và sự hoà nhập xã hội, điều này có thể cải thiện bởi phẫu
thuật. Cần đánh giá cẩn thận về nguy cơ nhìn đôi sau phẫu thuật, mặc dù ít xảy ra
các biến chứng nghiêm trọng. Khoảng 75% bệnh nhân mắt vẫn thẳng trục sau 10
năm theo dõi, mặc dù có thể xuất hiện sự tái phân ly.
BỆNH LÝ PHÂN BỐ THẦN KINH SỌ BẤT THƢỜNG BẨM SINH
Bệnh lý phân bố thần kinh sọ bất thường bẩm sinh (CCDD) hoặc hội chứng rối
65
loạn phân bố thần kinh bẩm sinh bao gồm nhóm bệnh lý nguồn gốc do kết quả xơ
98
cơ bẩm sinh, nhưng hiện tại được hiểu là do sự rối loạn phản triển của thân não
81
hoặc thần kinh sọ, trong nhiều trường hợp có thể xác định sự bất thường gen. Một
50
số trường hợp có bệnh lý toàn thân phối hợp.
:0
D
Hội Chứng Co Rút Duane N
M
Trong hội chứng co rút Duane (DRS) có sự phân bố sai thần kinh tới cơ trực ngoài
|C
do thiểu sản nhân dây 6, cùng với sự phân bố thần kinh tới cơ trực ngoài bất
nh
thường do các sợi của dây thần kinh 3. Tình trạng này thường ở 2 mắt. Nửa số
A
bệnh nhân có kết hợp các tình trạng toàn thân như điếc, bất thường tai ngoài, bệnh
ai
lý về giọng nói và bất thường xương. Có thể thấy một số gen đột biến kết hợp.
M
10% trường hợp bệnh có tính chất gia đình.

g
ặn
Đặc Điểm Lâm Sàng

:Đ
- Mặt quay sang bên thường gặp, để đạt được thị giác đơn 2 mắt ở tư thế nguyên
n
tê
phát và tránh nhược thị.

ọ
H
- Hạn chế liếc ra ngoài một phần hoặc hoàn toàn.
- Hạn chế đƣa mắt vào trong, thường là một phần.
- Co rút nhãn cầu khi đƣa vào trong là do sự co rút đồng thời của cơ trực trong
và cơ trực ngoài dẫn tới hẹp khe mi

- Mắt đƣa lên trên hoặc xuống dƣới khi liếc vào trong có thể xuất hiện; trong
một số trường hợp điều này do cơ trực ngoài chặt trượt lên trên hoặc xuống dưới
nhãn cầu gây ra chuyển động bất thường chiều đứng.
- Thiếu quy tụ ở mắt bị bệnh khi định thị ở tư thế nguyên phát trong khi mắt lành
đang quy tụ.
Phân Loại (Huber)
65
- Loại I, thường gặp nhất, đặc trưng bởi (hình 18.58):
98
81
+ Hạn chế hoặc mất đưa mắt liếc ra ngoài.
50
+ Đưa mắt vào trong bình thường hoặc hạn chế ít.
:0
+ Ở tư thế nguyên phát, không lác hoặc lác trong nhẹ.
D
N
M
|C
Anh
A B
ai
M
g
ặn
:Đ
C
n
Hình 18.58 Hội chứng Duane – Huber loại I ở bệnh nhân nữ 68 tuổi. (A) Mắt thẳng
tê
ọ
trục ở tư thế nguyên phát; (B) Mắt trái hạn chế đưa mắt ra ngoài đáng kể; (C) Hẹp
H
khe mi mắt trái khi mắt liếc vào trong
- Loại II, ít gặp nhất, đặc trưng bởi:
+ Hạn chế đưa mắt vào trong.

+ Đưa mắt ra ngoài bình thường hoặc hạn chế nhẹ.
+ Ở tư thế nguyên phát, không lác hoặc lác ngoài nhẹ.
- Loại III, được đặc trưng bởi (hình 18.59):
+ Hạn chế đưa mắt vào trong và đưa mắt ra ngoài.
+ Ở tư thế nguyên phát, không lác hoặc lác trong nhẹ.
65
+ Một số trường hợp kiểu hình khác nhau liên quan đến các kiểu di truyền khác
98
nhau.
81
50
:0
D
N
M
|C
A B
nh
A
ai
M
g
ặn
:Đ
C
n
Hình 18.59 Hội chứng Duane loại III ở trẻ nhỏ. (A) Mắt không lác ở tư thế nguyên
tê
phát; (B) Mắt trái hạn chế đưa ra ngoài và khe mi mắt trái mở rộng; (C) Mắt trái
ọ
H
hạn chế đưa vào trong đáng kể và hẹp khe mi
Điều Trị
Phần lớn bệnh nhân có hội chứng Duane không cần can thiệp phẫu thuật.

- Hầu hết trẻ nhỏ duy trì thị giác đơn 2 mắt bằng sử dụng tư thế đầu bất thường để
bù trừ yếu cơ trực ngoài và chỉ vần thực hiện phẫu thuật nếu có bằng chứng cho
mất chức năng thị giác 2 mắt; điều này cho thấy sử dụng tư thế đầu bất thường là
không đủ bù trừ.
- Ở người lớn hoặc trẻ trên 8 tuổi, phẫu thuật có thể giảm tư thế đầu thường gây ra
vấn đề thẩm mỹ hoặc nguyên nhân khó chịu vùng cổ. Phẫu thuật cũng có thể cần
65
thiết để giải quyết vấn đề thẩm mỹ do tư thế đưa mắt lên trên hoặc xuống dưới bất
98
thường khi liếc vào trong, hoặc co rút nhãn cầu nặng.
81
- Nếu xuất hiện nhược thị thì thường do tật khúc xạ hai mắt không đều hơn là do
50
lác. Lùi hoặc di thực một hoặc hai cơ trực đứng thường đường lựa chọn. Cơ trực
:0
ngoài mắt bệnh không nên rút vì nó sẽ gây tăng sự co rút nhãn cầu.
D
N
Hội Chứng Mobius
M
|C
Hội chứng Mobius là tình trạng hiếm gặp, thường không có tính chất gia đình, là
nh
bệnh lý bẩm sinh bao gồm liệt dây thần kinh 6 và 7, người ta cho rằng tình trạng
A
này liên quan đến sự phát triển bất thường của thân não.
ai
M
- Đặc điểm toàn thân

g
+ Liệt mặt 2 bên, thường không tương ứng và không hoàn toàn, dẫn tới bộ mắt
ặn
:Đ
không cảm xúc (hinh18.60A) và các vấn đề với khe mi (hình 18.60B).
n
+ Dây thần kinh 5, 8, và 12 (hình 18.60C) cũng có thể bị ảnh hưởng.

tê
ọ
+ Có thể bất thường chi và ảnh hưởng tinh thần nhẹ.

H

65
A B
98
81
50
:0
D
N
M
|C
Anh
C
ai
Hình 18.60 Hội chứng Mobius. (A) Liệt dây thần kinh mặt 2 bên với gương mặt
M
không cảm xúc; (B) Mắt không nhắm kín do liệt dây thần kinh mặt; (C) Teo lưỡi
g
ặn
do liệt thần kinh 12.

:Đ
- Đặc điểm tại mắt

n
tê
+ Liệt dây thần kinh 6 hai mắt.

ọ
H
+ Liệt liếc ngang (50%).
+ Một số trường hợp có thể có liệt dây 3, 4 và sụp mi.

Xơ Cơ Vận Nhãn Bẩm Sinh
Xơ cơ vận nhãn bẩm sinh (CFEOM) là bệnh lý hiếm gặp không tiến triển, thường
di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, bệnh được đặc trưng bởi sụp mi 2 mắt và
hạn chế vận nhãn. Một số dạng xơ cơ bẩm sinh đã được xác định, CFEOM1
thường gặp nhất, có liên quan đến sự di truyền không đồng nhất; CFEOM1 do đột
biến gen KIF21A, làm sinh ra một loại protein vận chuyển trong tế bào đóng vai trò
65
chính trong một số mặt trong sự phát triển thần kinh sọ, và về mặt bệnh học có sự
98
thiểu sản nhánh trên của thần kinh vận nhãn. Trường hợp điển hình, hạn chế vận
81
nhãn theo chiều đứng nhiều khiến mắt không thể đưa lên trên vượt khỏi qua đường
50
ngang giữa.
:0
Ở tư thế nguyên phát mỗi mắt cố định dưới đường ngang giữa khoảng 100, với tư
D
thế nâng cằm bù trừ tương ứng. Mức độ chuyển động theo chiều ngang khác nhau
N
M
đáng kể. Thường gặp sụp mi (hình 18.61).

|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
Hình 18.61 Xơ cơ bẩm sinh – sụp mi 2 mắt và lác phân ly

ọ
H
Lác Cố Định
Lác cố định là tình trạng hiếm gặp, cả 2 mắt cố định do sự xơ cứng cơ trực trong
(lác cố định quy tụ - hình 18.62A), hoặc cơ trực ngoài (lác phân ly cố định – hình
18.62B). Loại lác này thường được mô tả thành dạng bẩm sinh và dạng mắc phải.

A
65
98
81
50
:0
D
N
M
B
|C
Hình 18.62 Lác cố định. (A) Quy tụ; (B) Phân ly

nh
Các Hội Chứng Bất Thƣờng Phân Bố Thần Kinh Sọ Bẩm Sinh Khác Kết Hợp
A
ai
Triệu Chứng Toàn Thân

M
Hội chứng cử động hàm-nháy mắt Marcus Gunn được cho rằng là bệnh lý bất
g
ặn
thường phân bố thần kinh sọ bẩm sinh, liệt liếc ngang và vẹo xương sống tiến triển,
:Đ
nhiều trường hợp có sụp mi bẩm sinh, liệt dây thần kinh 4 và 7 bẩm sinh.
n
THIẾU HỤT ĐƢA MỘT MẮT LÊN TRÊN

tê
ọ
Thiếu hụt đưa một mắt lên trên (MED), trước đây được gọi là liệt kép đưa mắt lên
H
trên, là tình trạng hiếm gặp, một số trường hợp có thể phân loại như là bệnh lý bất
thường phân bố thần kinh sọ bẩm sinh. Bệnh ảnh hưởng chủ yếu do cơ trực dưới
co cứng của hoặc cơ trực trên thiểu sản hoặc hoạt động không hiệu quả. Một mắt
không thể đưa lên trên vượt qua đường giữa ngang, cả khi mắt chuyển động ra

ngoài và vào trong (hình 18.63), và chính thị ở tư thế nguyên phát trong khoảng
1/3 trường hợp. Có thể xuất hiện cằm nâng lên. Lăng kính đáy lên trên có thể được
sử dụng.
65
98
A
81
50
:0
D
N
M
B
|C
A nh
ai
M
C
g
ặn
Hình 18.63 Thiếu hụt đưa mắt lên trên mắt phải. (A) Thiếu hụt đưa mắt lên khi liếc
:Đ
ra ngoài; (B) Khi nhìn lên trên; (C) Và khi liếc mắt vào trong
n
HỘI CHỨNG BROWN

tê
ọ
Hội chứng Brown là tình trạng liên quan đến hạn chế cơ học, chủ yếu là cân cơ
H
chéo trên. Đây thường là bệnh lý bẩm sinh nhưng một số trường hợp có thể mắc
phải. Những bằng chứng gần đây cho thấy một số trường hợp bẩm sinh có thể xếp
vào nhóm bệnh lý phân bố thần kinh sọ bất thường bẩm sinh.
Phân Loại

- Bẩm sinh
+ Tự phát.
+ “ Hội chứng click bẩm sinh” khi chuyển động của cân cơ chéo trên qua ròng rọc
bị ảnh hưởng.
- Mắc phải
65
+ Chấn thương ròng rọc hoặc cân cơ chéo trên.
98
+ Nhiễm trùng cân có thể do viêm khớp dạng thấp, viêm xoang toàn bộ hoặc viêm
81
củng mạc.
50
:0
Chẩn Đoán
- Các dấu hiệu chính

D
N
M
+ Thường mắt không lác và có thị giác đơn 2 mắt ở tư thế nguyên phát (hình
|C
18.64A).
nh
+ Hạn chế đưa mắt lên trên khi liếc vào trong (hình 18.64B).
A
ai
+ Hạn chế đưa mắt lên trên khi nhìn thẳng lên trên thường gặp (hình 18.64C).
M
g
+ Đưa mắt lên trên khi liếc ra ngoài bình thường (hình 18.64D).
ặn
:Đ
+ Không có sự quá hoạt cơ chéo trên (hình 18.64E).

n
+ Test kéo cơ cưỡng bức dương tính khi đưa nhãn cầu lên trên vào trong.
tê
ọ
- Các dấu hiệu khác

H
+ Mắt đưa xuống dưới khi đưa mắt vào trong.
+ Lác đứng dưới ở tư thế nguyên phát.
+ Tư thế đầu bù trừ với cằm nâng lên và đầu nghiêng về cùng bên (hình 18.64F).

65
A B
98
81
50
:0
D
N
M
|C
C D
nh
A
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
E F
H
Hình 18.64 Hội chứng Brown mắt trái. (A) Không lác ở tư thế nguyên phát; (B)
Mắt trái hạn chế đưa lên trên khi liếc trong; (C) Mắt trái hạn chế đưa lên trên khi
nhìn thẳng lên trên; (D) Mắt trái đưa lên trên bình thường khi liếc ngoài; (E)
Không có quá hoạt cơ chéo trên mắt trái; (F) Cằm nâng và đầu nghiêng trái

Điều Trị
- Trường hợp bẩm sinh thường không cần điều trị nếu chức năng thị giác hai mắt
vẫn duy trì và tư thư đầu chấp nhận được. Trẻ có thể tự phục hồi vào giai đoạn
những năm cuối 10 năm đầu cuộc sống. Chỉ định điều trị bao gồm lác đứng nhiều
ở tư thế nguyên phát, mất kiểm soát và/hoặc tư thế đầu không chấp nhận được.
Phẫu thuật được đặt ra trong những trường hợp bẩm sinh là kéo dài cân cơ chéo
65
trên.
98
- Mắc phải; nân chú tâm đặc biệt những nguyên nhân có thể điều trị. Phụ thuộc
81
vào nguyên nhân; những trường hợp mắc phải có thể điều trị hiệu quả với steroids,
50
cả đường uống hoặc tiêm vào gần ròng rọc.
:0
D
CÁC HỘI CHỨNG CHỮ CÁI N
M
Hội chứng chữ cái “V” hoặc “A” xuất hiện khi có sự đóng góp bất thường cơ trực
|C
trên và cơ chéo dưới đưa mắt lên trên, hoặc cơ trực dưới và cơ chéo trên đưa mắt
nh
uống dưới, dẫn tới sự mất cân bằng của hướng lực ngang khi nhìn lên trên và nhìn
A
xuống dưới. Các hội chứng này cũng có thể bởi sự bất thường vị trí của các ròng
ai
rọc cơ trực. Đánh giá các hội chứng này bằng cách đo độ lác ngang ở tư thế nguyên
M
phát, nhìn lên trên và nhìn xuống dưới. Những hội chứng này có thể xuất hiện ở cả
g
ặn
lác đồng hành và lác bất đồng hành.

:Đ
Hội Chứng Chữ V

n
tê
Hội chứng chữ V xuất hiện khi sự khác biệt độ lác khi nhìn lên trên và khi nhìn
ọ
xuống dưới ≥ 15Δ.

H
Nguyên Nhân
- Quá hoạt cơ chéo dưới kết hợp với liệt dây thần kinh 4.

- Thiểu hoạt cơ chéo trên và sau đó quá hoạt cơ chéo dưới trong lác trong ở trẻ nhỏ
cũng như các loại lác trong khác ở trẻ em. Hai mắt thường thẳng trục khi nhìn lên
trên và lác trong nhiều khi nhìn xuống dưới.
- Thiểu hoạt cơ trực trên.
- Hội chứng Brown.
65
- Bất thường sọ mặt biểu hiện bằng ổ mắt nông và khe mi trễ xuống dưới.
98
Điều Trị
81
50
Điều trị bằng làm yếu cơ chéo dưới hoặc làm khoẻ cơ chéo trên khicơ chéorối loạn
:0
chức năng. Nếu cơ chéo không rối loạn chức năng, điều trị như sau:
D
N
- Lác trong hội chứng chữ V (hình 18.65A) có thể điều trị bằng lùi cơ trực trong
M
2 mắt và chuyển cân cơ xuống dưới.

|C
nh
- Lác ngoài hội chứng chữ V (hình 18.65B) có thể điều trị bằng lùi cơ trực ngoài
A
2 mắt và chuyển cân cơ lên trên.

ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
A B
Hình 18.65 Hội chứng chữ V. (A) Lác trong; (B) Lác ngoài

Hội Chứng Chữ A
Hội chứng chữ A xuất hiện khi sự khác biệt độ lác khi nhìn lên trên và xuống dưới
≥ 10Δ. Nếu bệnh nhân có thị giác 2 mắt, bệnh nhân có thể phàn nàn về sự khó khăn
khi đọc sách.
Nguyên Nhân
65
- Quá hoạt cơ chéo trên nguyên phát thường kết hợp với lác ngoài ở tư thế nhìn
98
nguyên phát.
81
- Thiểu hoạt/liệt cơ chéo dưới và sau đó là quá hoạt cơ chéo trên.
50
:0
- Thiểu hoạt cơ trực dưới.
D
N
Điều Trị
M
|C
Bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ chéo được điều trị bằng cắt buông cơ chéo
nh
trên. Những trường hợp không có rối loạn chức năng cơ chéo được điều trị như
A
sau:
ai
M
- Lác trong hội chứng chữ A (hình 18.66A) điều trị bằng lùi cơ trực trong 2 mắt
g
và di thực cân cơ lên trên.

ặn
:Đ
- Lác ngoài hội chứng chữ A (hình 18.66B) điều trị bằng lùi cơ trực ngoài 2 bên
n
và di thực cân cơ xuống dưới.

tê
ọ
H

A B
65
98
Hình 18.66 Hội chứng chữ A. (A) Lác trong; (B) Lác ngoài
81
50
PHẪU THUẬT
:0
Mục tiêu điều trị thường gặp nhất khi phẫu thuật các cơ vận nhãn là chỉnh sự lệch
D
trục để cải thiện về mặt thẩm mỹ, nếu có thể sẽ bảo tồn thị giác đơn 2 mắt. Cũng có
N
M
thể phẫu thuật để giảm tư thế đầu bất thường và mở rộng hoặc đưa thị trường của
|C
thị giác đơn 2 mắt về trung tâm hơn. Tuy nhiên, bước đầu tiên trong điều trị lác trẻ
nh
em cần quan tâm đến việc chỉnh bất kỳ tật khúc xạ nào và/hoặc điều trị nhược thị.
A
Khi thị lực tối đa đạt được ở cả 2 mắt, có thể phẫu thuật điều chỉnh độ lác tồn dư.
ai
Các phẫu thuật chính có thể thực hiện:

M
g
- Làm yếu cơ để giảm hiệu quả hoạt động của cơ.

ặn
:Đ
- Làm khoẻ cơ, để tăng sức kéo của cơ.

n
tê
- Điều chỉnh vectơ lực mục đích chính làm thay đổi hướng hoạt động của cơ.
ọ
H
Phẫu Thuật Yếu Cơ
Lùi Cơ
Lùi cơ làm chùng cơ bằng cách chuyển điểm bám cơ ra xa hơn. Có thể thực hiện

với bất kỳ cơ nào ngoại trừ cơ chéo trên.
- Lùi cơ trực
+ Bộc lộ cơ và sử dụng hai sợi chỉ tiêu buộc vào 1/4 ngoài của cân cơ.
+ Sau đó cắt cân cơ khỏi củng mạc, và đo khoảng cách định lùi cơ và đánh dấu trên
củng mạc bằng compa.
65
+ Đầu cơ vừa cắt khỏi củng mạc được khâu lại vào củng mạc ở khoảng cách vừa
98
đánh dấu so với điểm bám cũ của cơ (hình 18.67).
81
50
:0
D
N
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
Hình 18.67 Lùi cơ trực ngang

n
tê
- Lùi cơ chéo dƣới

ọ
+ Bộc lộ thân cơ qua đường mở cùng đồ dưới phía thái dương.

H
+ Sử dụng móc lác để đi qua phía sau bờ sau của cơ vị trí mà cơ quan sát rõ nhất.
Cẩn thận khi móc cơ để tránh phá vỡ bao Tenon và mỡ phía sau cơ.
+ Khâu sợi chỉ tiêu qua bờ trước cơ tại điểm bám cơ và buộc chặt.
+ Cắt cơ khỏi điểm bám và khâu đầu cơ vào củng mạc 3mm phía sau và phía thái

dương so với bờ thái dương của điểm bám cơ trực dưới (hình 18.68).
65
98
81
50
:0
D
Hình 18.68 Lùi cơ chéo dưới
N
Cắt Cơ Khỏi Điểm Bám
M
|C
Cắt cơ khỏi điểm bám là tách cơ ra khỏi điểm bám cũ và không đính lại. Thường
được sử dụng để làm yếu cơ chéo dưới quá hoạt, kỹ thuật tương tự lùi cơ ngoại trừ
A nh
không khâu cơ lại củng mạc. Rất ít thực hiện, cắt buông cơ chỉ thực hiện trong
ai
những những trường hợp cơ co kéo rất nặng.

M
Khâu Cố Định Phía Sau

g
ặn
Nguyên tắc của phương pháp này (Faden) là khâu thân cơ vào củng mạc phía sau
:Đ
để giảm sức kéo cơ trong trường hoạt động của chúng mà không ảnh hưởng mắt ở
n
tư thế nguyên phát. Phương pháp Faden có thể sử dụng trên cơ trực trọng để giảm
tê
quy tụ trong lác trong dư thừa quy tụ và trên cơ trực trên điều trị lác đứng phân ly.
ọ
H
Khi điều trị lác đứng phân ly, cũng có thể lùi cơ trực trên. Sau đó khâu thân cơ vào
củng mạc bằng chỉ không tiêu ở vị trí 12mm phía sau vị trí bám của cơ.
Phẫu Thuật Làm Khoẻ Cơ
- Rút cơ làm ngắn cơ lại để tăng hiệu quả kéo cơ. Phẫu thuật này chỉ thích hợp với

các cơ trực và thực hiện các bước như sau:
+ Bộc lộ cơ và khâu hai sợ chỉ tiêu vào thân cơ ở khoảng cách muốn rút phía sau
điểm bám cơ.
+ Cắt phần cơ phía trước chỉ khâu và khâu cơ vào vị trí trí bám cũ (hình 18.69).
65
98
81
50
:0
D
N
M
|C
Hình 18.69 Rút cơ trực ngang

nh
- Gấp cơ hoặc cân cơ thường sử dụng giúp tăng hoạt động của cơ chéo trên trong
A
ai
liệt dây 4 bẩm sinh.

M
- Tiến cơ về gần rìa có thể sử dụng để tăng hoạt động của cơ đã lùi trước đó.
g
Di Thực Cơ
ặn
Di thực cơ làm thay đổi vị trí của một hoặc nhiều cơ để thay thế hoạt động cơ bị
:Đ
mất hoặc cơ mất chức năng nặng. Chỉ định thường gặp nhất là yếu cơ trực ngoài
n
tê
nặng do liệt dây thần kinh 6 mắc phải (hình 18.70); các chỉ định khác bao gồm
ọ
bệnh lý phân bố thần kinh sọ bất thường bẩm sinh (VD: hội chứng Duane), các hội
H
chứng chữ cái và thiếu hụt đưa một mắt lên trên. Nhiều kỹ thuật khác liên quan di
thực cơ trực và các cơ chéo cũng đã được mô tả.

65
98
Hình 18.70 Di thực cơ trực trên và trực dưới trong liệt cơ trực ngoài
81
Khâu Chỉnh Chỉ
50
Chỉ Định
:0
Kết quả phẫu thuật lác có thể cải thiện bởi sử dụng kỹ thuật khâu chỉnh chỉ trên các
D
N
cơ trực. Kỹ thuật này chủ yếu được chỉ định khi cầ kết quả chính xác và khi các kết
M
quả phẫu thuật với những phẫu thuật khác khó dự đoán; ví dụ như lác đứng mắc
|C
phải kết hợp bệnh lý tuyến giáp hoặc sau vỡ sàn hốc mắt. Chỉ định khác bao gồm
nh
liệt dây thần kinh 6, lác ngoài ở người lớn và phẫu thuật lại khi sẹo xung quanh tổ
A
chức làm kết quả khó tiên lương. Chống chỉ định chính của phẫu thuật khi bệnh
ai
M
nhân không chịu khâu chỉnh chỉ sau phẫu thuật (VD: trẻ em).
g
ặn
Cách Thức Phẫu Thuật

- Bộc lộ cơ, đặt chỉ khâu và cắt cân cơ khỏi củng mạc như khi lùi cơ trực.
:Đ
- Hai đầu chỉ khâu được để lại cạnh nhau qua phần còn lại của điểm bám cơ.
n
tê
- Thắt nút và buộc chặt mũi khâu thứ hai quanh mũi chỉ khâu cơ phía trước điểm
ọ
bám cơ (hình 18.71A).

H
- Cắt ngắn đầu sợi chỉ khâu và buộc hai đầu chỉ thành một thòng lọng (hình
18.71B).
- Để kết mạc mở.
Chỉnh Sau Phẫu Thuật

Được thực hiện bằng gây tê tại chỗ, thường vài giờ sau phẫu thuật khi bệnh nhân
tỉnh hoàn toàn.
- Đánh giá chính xác sự thẳng trục.
- Nếu mắt thẳng trục, mũi khâu cơ được buộc chặt và cắt chỉ.
- Nếu cần lùi cơ nhiều hơn, nút chỉ buộc chỉ khâu cơ được kéo ra trước dọc theo
chỉ khâu cơ, sau đó nới lỏng cơ cần lùi thêm và kéo cơ dịch ra sau (hình 18.71C).
- Nếu cần lùi cơ ít hơn, chỉ khâu cơ được kéo ra trước và buộc chặt nốt chỉ (hình
65
18.71D).
98
- Khi mắt đã thẳng trục, nút chỉ chính được khoá chặt, cắt bỏ chỉ thòng lọng trượt
81
và đóng kết mạc.
50
:0
- Nhiều kỹ thuật khác nhau cũng đã được mô tả.
D
N
M
|C
A nh
ai
M
A B
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H
C D
Hình 18.71 Khâu chỉnh chỉ

BOTULINUM TOXIN
Có thể gây liệt tạm thời các cơ vận nhãn bởi tiêm botulinum toxin dưới gây tê tại
chỗ và kiểm soát điện cơ đồ. Hiệu quả xuất hiện sau vài này, thường tối đa 1-2 tuần
sau khi tiêm và kéo dài khoảng 3 tháng. Các tác dụng phụ hiếm gặp, khoảng 5%
bệnh nhân xuất hiện sụp mi tạm thời các mức độ khác nhau. Các chỉ định chính sử
dụng Botox bao gồm:
- Xác định nguy cơ nhìn đôi sau phẫu thuật. Ví dụ, ở người lớn, lác phân lý liên
65
tiếp mắt trái và ức chế mắt trái, mắt thẳng trục có thể gây ức chế ít hiệu quả hơn
98
dẫn tới nhìn đôi. Nếu nhìn đôi sau phẫu thuật đánh giá bởi chỉnh độ lác với lăng
81
kính không có nhìn đôi thì nguy cơ nhìn đôi sau phẫu thuật rất thấp. Nếu kiểm tra
50
:0
có nhìn đôi thì cơ trực ngoài mắt trái có thể được tiêm Botox để mắt thẳng trục
hoặc quy tụ và nguy cơ nhìn đôi có thể đánh giá sau vài ngày khi 2 mắt thẳng trục.
D
N
Nếu nhìn đôi xuất hiện, bệnh nhân có thể xác định là có khó chịu hay không.
M
|C
- Để đánh giá khả năng thị giác đơn 2 mắt ở bệnh nhân lác hiện ổn định bằng
cách để mắt thẳng trục tạm thời. Sau đó có thể phẫu thuật điều chỉnh độ lác nếu
nh
thích hợp. Một phần nhỏ bệnh nhân duy trì được thị giác đơn 2 mắt kéo dài sau khi
A
ai
hết hiệu quả của Botox.

M
- Trong liệt cơ trực ngoài có thể tiêm Botox vào cơ trực trong cùng bên để làm
g
ặn
giảm triệu chứng trong thời gian hồi phục và theo dõi có bất kỳ hoạt động nào của
:Đ
cơ trực ngoài không khi cơ trực trong co (hình 18.72A). Liệt cơ tạm thời có thể
làm giãn cơ để lực theo hướng ngang của nhãn cầu cân bằng hơn, vì vậy có thể
n
tê
đánh giá chức năng cơ trực ngoài (hình 18.72B). Có thể dùng phương pháp này đối
ọ
với liệt dây 4, bằng cách tiêm vào cơ chéo dưới cùng bên hoặc cơ trực dưới mắt
H
đối diện.
- Bệnh nhân lác kém thẩm mỹ là những bệnh nhân đã trải qua nhiều lần phẫu
thuật có thể điều trị bằng tiêm Botox nhắc lại, có thể giúp giảm tần suất xuất hiện
bệnh theo thời gian.

65
98
81
Hình 18.72 Nguyên tắc sử dụng Botox trong liệt dây thần kinh 6
50
:0
D
N
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H

Lác Kanski

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Lác Kanski

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lác Kanski

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CHƢƠNG 18.

(asthenopia) hoặc nhìn đôi (diplopia).

điểm định thị.

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

Hình 18.1. Góc Kappa

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

Giải Phẫu Cơ Vận Nhãn

nhau ở mặt phẳng nghiêng (hình 18.3).

+ Nhãn cầu di chuyển lên trên và xuống quanh trục ngang X.

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

Hình 18.3. Mặt phẳng nghiêng và các trục của Fick

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

là đưa mắt vào trong.

đưa mắt ra ngoài.

Các cơ trực đứng

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

Vòng Xoáy Tillaux

ngoài (6.9mm) và cơ trực trên (7.7mm).

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

Hình 18.5. Vòng xoáy Tillaux

Hình 18.6. Bám tận của cân cơ chéo trên

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

Hình 18.7 Hoạt động của cơ chéo trên mắt phải

và đưa mắt ra ngoài.

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

Thần Kinh Chi Phối

dây thần kinh III.

Vận Nhãn 1 Mắt (Ductions)

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

như phản xạ giúp giữ hình ảnh ở vị trí thẳng.

Hình 18.8. Chuyển động 2 mắt

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

“quy tụ điều tiết trên điều tiết” (AC/A).

bằng diop (D).

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

Các Quy Luật Vận Nhãn

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

động 2 mắt cùng hướng và ngược hướng.

Hình 18.10 Quy luật Sherrington

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

thuộc mắt nào được sử dụng để định thị.

độ lác nguyên phát (hình 18.12, trái).

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

+ Thiểu hoạt nguyên phát (VD: cơ chéo trên mắt trái).

phải; quy luật Hering).

chéo dưới mắt trái; quy luật Sherrington).

Vấn Đề Cảm Thụ

Các Khía Cạnh Cơ Bản

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

nhìn đặc biệt trong khoảng nhìn của chủ thể.

nhìn trực tiếp.

cơ sở của sự kích thích các yếu tố võng mạc.

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

mũi; T = yếu tố võng mạc phía thái dương

vật tiêu ở thị trường thái dương.

- Các giá trị vận động võng mạc

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

đáp ứng thị giác 2 mắt ở vỏ não nguyên phát.