Nomor : Istimewa Tapaktuan, 23 Agustus 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth:

Perihal : Mohon penapisan Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Aceh Selatan
di-
Tapaktuan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilakukan kegiatan menjual obat di Apotik Lashira Medika
dengan luas 4x8 m di Gampong Hilir Kecamatan Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan.
Untuk maksud di atas, kami mohon petunjuk atau arahan (penapisan) tantangan
dokumen lingkungan yang harus kami susun/lengkapi.
Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan:
1. Foto copy KTP
2. Surat dukungan Camat
3. Surat Dukungan Keuchik (lingkungan)
4. Surat izin tetangga kanan dan kiri
Demikian kami sampaikan dan terima kasih

Hormat saya,

Dessy Obstetrieva Z, S.STP

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama instansi : Apotek Lashira Medika
Nama penanggung jawab : Dessy Obstetrieva Z, S.STP
Jabatan : Pemilik Apotek
Alamat : Desa Kutabuloh I, Kec. Meukek, Kab. Aceh Selatan
No. Hp : 081370411783
Bidang Kegiatan : Apotek

Menyatakan kesanggupan:
1. Merencanakan kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan rencana tata ruang.
2. Menyediakan fasilitas penyimpanan sementara limbah, limbahan B3, dan sampah
sesuai standar dan jumlah yang dihasilkan.
3. Menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair dan emisi sesuai dengan jumlah
limbah yang dihasilkan dan memenuhi baku mutu emisi.
4. Dst:
- Sampah dan kegiatan
- Parkiran pelanggan di Apotek
- Suara bising pada saat kegiatan
5. Mematuhi ketentuan peraturan perundang-undang dibidang perlindungan dan
pengelolaan Lingkungan Hidup.
6. Bersedia dilakukan pengawasan untuk memastikan pemenuhan ketentuan
peraturan perundang-undang di bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.

Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan melaksanakan seluruh kesanggupan

sebagaimana tersebut di atas. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidak
akuratan dalam pernyataan ini, maka penanggung jawab kegiatan bersedia
menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

Tapaktuan, 23 Agustus 2021

Dessy Obstetrieva Z, S.STP