Nama :…………………………..

Tgl Lahir :………………………….. L/P

\ RS. TANDUN – PT. NUSA LIMA MEDIKA
Ds. Talang Danto Kec. Tapung Hulu – Kampar No.RM :…………………………..
28464

PENGKAJIAN KEPERAWATAN HEMODIALISA

( pengkajian dalam waktu 2 jam setelah pasien selesai diperiksa )

Tanggal : ........................................ Jam : ................................... No. Mesin HD : ...................

HD ke : ............ Frekuensi HD : □ 3 x seminggu □ 2 x seminggu □ Lain-lain .............................
Dialiser : □ Singgle use □ Reuse ( R 1 / R2 / R3 ) HbsAG : + / - □ HIV □ HCV
Pemeriksaan Fisik
1. Keluhan Utama : □ Gatal □ Mual □ Muntah □ Sesak Nafas
□ Lain – lain : ......................................................................................
2. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk □ Lain-lain : .....................................
3. Kesadaran : □ Kompos Mentis □ Apatis □ Samnolen □ Sopor □ Koma
4. Vital Sign
Tekanan Darah : .............../.............mmHg MAP : ................................. Suhu : ...........................ᵒC
Nadi : .....................x/mnt □ Reguler □ Irreguler
Pernafasan : .....................x/mnt □ Normal □ Ronkhi □ Kusmaul □ Dispneu
5. Nyeri : □ Tidak □ Ya Skala : ...................... ( bila ya lanjut ke Asesmen nyeri )
Asesmen Nyeri

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Metode :
 NRS  WBFPRS  Comfort Scale

Untuk CS/FS merujukpada form Penilaian Nyeri Metode Comfort Scale dan Flacc Scale
Penyebab : Trauma tajam …………………… Trauma tumpul …………………………
Karakter : Seperti ditarik Seperti ditusuk Seperti dipukul Seperti dibakar
Seperti berdenyut Seperti ditikam seperti kram
Lokasinyeri : ……………………Apakah nyeri berpindah-pindah? Ya Tidak
Frekuensi : < 3 bulan (akut) > 3 bulan (kronik)
Durasi :  1-2 Jam  3-4 Jam, selama < 30 menit > 30 menit
6. Allergi : Tidak Ya, jelaskan : …………………………………………………………………
7.Skrining Risiko Jatuh
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang/sempoyongan?
Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang kursi atau meja atau mengunakan alat bantu?YaTidak
 Kategori : Tidak beresiko (tidak ditemukan 1 dan 2)
Risiko Tinggi (1 dan 2 ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan 1 atau 2)
(Bila ada, pasan gstiker fall risk dilengan kanan bagian atas pasien dan gantungkan resiko jatuh pada bed pasien)
8. Konjunctiva : Normal Anemis Lain-lain : ................................................................
9. Ektremitas : Normal  Pucat/Dingin Dehidrasi Edema EdemaAnasarka
10. AksesVaskuler : Cimino HD Kateter : Subclavia Jugular Femoral
Lain-lain : ……………………………………………………………..
11. Beratbadan : BB kering …………… kg
BB pre HD ………….. kg selisih ………… kg
BB post HD ………… kg selisih ……….. kg
IMT : ……………………………… (Tulisnilai yang didapat, merujuktabelIMT)