BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I/ Hành chính

1. Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Ngân Hà

2. Giới: nữ
3. Tuổi: 15 tuổi
4. Nghề nghiệp: học sinh
5. Dân tộc: kinh
6. Địa chỉ: tổ 45 – Cao Thắng – TP Hạ Long – Quảng Ninh
7. Khi cần báo tin cho: Mẹ Nguyễn Thanh Ngân (cùng địa chỉ) SĐT: 0336529863
8. Thời gian vào viện: 11h30ph ngày 28/12/2021
9. Thời gian làm bệnh án: 05/01/2022

II/ Lý do vào viện

Lơ mơ sau TNGT
III/ Bệnh sử
Theo lời kể của người nhà BN, cách 02 ngày trước khi vào viện, BN bị TNGT xe máy – xe
máy điện lúc 14h30ph, có đội mũ bảo hiểm và ko rõ cơ chế. Sau tai nạn, BN hôn mê và được đưa
vào BV đa khoa Quảng Ninh và được chẩn đoán CTSN, MRI sọ: XHDN lan tỏa => chuyển BV Việt
Đức ngày 28/12/2021.
Khám lúc vào viện:
11h30ph: BN lơ mơ, G12 đ
Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
Môi trên sưng nề
Tứ chi ko biến dạng
13h30ph: BN kích thích, G10 đ
Đồng tử 2 bên 2,5mm, PXAS (+)
Môi trên sưng nề
CLS đã có: CT sọ XHDN + vài ổ đụng dập não nhỏ rải rác
Hiện tại: BN kích thích, ko nôn, ko buồn nôn, đau đầu ko rõ
IV/ Tiền sử

1. Bản thân: chưa phát hiện bất thường

2. Gia đình: chưa phát hiện bất thường

V/ Khám

 Toàn thân
- Bn kích thích, G10 đ
- Đồng tử 2 bên đều 2mm; PXAS (+)
- Hàm mặt vững
 - Xây xát 2 bên cẳng chân, môi trên hết sưng nề.
- DHST: HA: 110/70mmHg
Mạch: 63 l/ph
Nhiệt độ: 36,9 độ
 Cơ quan
1. Thần kinh
- Tri giác: kích thích, BN ko trả lời, mắt mở tự nhiên, cấu gạt đúng (G10 đ)
- Nhìn và sờ thấy tổ chức lổi lên ở vùng chẩm T
- Nghiệm pháp Babinsky bên P (+)
- Ko yếu liệt
- Dấu hiệu cứng gáy (-)
2. Xương khớp
- Hàm mặt vững
- Tứ chi ko biến dạng
3. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
- Mỏm tim đập khoang LS 5 đg giữa đòn T
4. Hô hấp
-
5. Các cơ khác chưa phát hiện bất thường

VI/ Tóm tắt bệnh án

BN nữ 15 tuổi vào viện vì lý do lơ mơ sau TNGT xe máy – xe máy điện, bệnh diễn biến
10 ngày. Hiện tại qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện các TC và HC sau:
BN kích thích, G10 đ
Ko có dấu hiệu TK khu trú
Ko có HC màng não
VII/ Chẩn đoán sơ bộ
CTSN, XHDN
VIII/ Cận lâm sang
CĐ
CLS đã có
CTM: huyết sắc tố 120g/L
Hematocrit 0.348 L/L
% BCTT hạt 75.0%
%BC lympho 18.1%
Fibrinogen 4.84g/L
CT sọ 16 dãy: Thùy trán và thái dương P có vài ổ đụng dập lớn kích thước 13x7cm
Vị trí vòm não có cấu trúc tăng tỉ trọng (43HU) kích thước 4x2cm, ko thấy phù não xung quanh
Chảy máu dưới nhện dọc liềm đại não, lều tiểu não
Dày niêm mạc xoang bướm P
Phù nề phầm mềm tổ chúc dưới da và vùng đỉnh T

CT64 dãy:
Thùy thái dương P có ổ giảm tỉ trọng, kích thước 13x7cm
Chảy máu dưới nhện dọc liềm đại não, lều tiểu não
Dày niêm mạc xoang bướm P
Phù nề phần mềm tổ chức dưới da và vùng đỉnh T
Ko thấy bất thường MSCT động mạch não