MAJLIS SUKAN NEGERI SELANGOR

(MAJLIS SUKAN DAERAH)

BORANG CADANGAN PERSEDIAAN PROGRAM

: TAHUN 2015
PEMBANGUNAN MSD
SUKAN
:
WAJIB
SUKAN
: SILAT
PILIHAN (1)
(2) :

NO. PERKARA YANG PERLU DINYATAKAN (DIISI OLEH PIHAK MAJLIS) SEMAK

1. SENARAI NAMA JURULATIH PROGRAM

2. BUTIRAN TEMPAT LATIHAN

3. CADANGAN PENYERTAAN KEJOHANAN

4. CADANGAN PERALATAN

5. ANGGARAN BAJET KESELURUHAN PERSEDIAAN PROGRAM

Nota : Sila Gunakan Lampiran Sekiranya Ruangan Yang Disediakan Tidak Mencukupi

PENGESAHAN DARI PENGARAH

Unit MSD
Bahagian Pembangunan Sukan MSNS
1. SENARAI NAMA JURULATIH PASUKAN

1.2 JURULATIH

NAMA : AHMAD LUTFI BIN HASHIM

NO KAD PENGENALAN : 780812-10-5693
ALAMAT : JKR 641, KUARTERS GURU SMK SUNGAI BESAR,
45300 SUNGAI BESAR, SELANGOR DARUL EHSAN.
NO TEL : 019-253 4789
EMEL : lutfi3781@gmail.com

2. BUTIRAN TEMPAT LATIHAN

2.1. PUSAT LATIHAN

2.1.1 ALAMAT : DEWAN BESTARI, SMK SUNGAI BESAR
45300 SUNGAI BESAR, SELANGOR DARUL EHSAN.
HAK MILIK
PREMIS SMK SUNGAI BESAR

2.1.2 STATUS : PERSATUAN

SEWAAN
/

2.2 PROGRAM LATIHAN / MODUL LATIHAN

2.2.4 JADUAL LATIHAN : HARI BIASA MASA HUJUNG MINGGU MASA

SELASA DAN 3.00 – 5.30 SABTU 9.00 PAGI
KHAMIS PETANG – 12.00
TGH HARI

3. CADANGAN PENYERTAAN KEJOHANAN

3.1 MAKSIMUM ADALAH : DUA (2) KEJOHANAN SAHAJA . (SENARAIKAN)

3.1.2 PERINGKAT
KEJOHANAN TARIKH
DAERAH / NEGERI
KEJOHANAN SILAT PRA SUKSES 27-29 MAC
I. NEGERI
2015
KEJOHANAN SILAT (SUKSES)
II. NEGERI SEPTEMBER

Unit MSD
Bahagian Pembangunan Sukan MSNS
 Unit MSD
Bahagian Pembangunan Sukan MSNS
4. CADANGAN PERALATAN
4.1 SENARAI PERALATAN LATIHAN

4.1.1 KEPERLUAN LATIHAN

HARGA
BIL PERKARA KUANTITI JUMLAH (RM)
SEUNIT (RM)
1. ARM TARGET 4 UNIT 72.00 288.00
2. BODY TARGET 4 UNIT 260.00 1,040.00
3. HAND KICKING TARGET 4 UNIT 32.00 128.00
4. ARM GUARD 12 UNIT 40.00 480.00
5. SHIN GUARD 12 UNIT 45.00 540.00
6. GROIN GUARD MALE 6 UNIT 45.00 270.00
7. GROIN GUARD FEMALE 6 UNIT 45.00 270.00
8. BODY PROTECTOR SILAT 12 UNIT 180.00 2,160.00
9. MATTRESS 100 UNIT 150.00 15,000.00
10. GOLOK JURUS TUNGGAL 2 UNIT 200.00 400.00
11. TONGKAT PANJANG 2 UNIT 150.00 300.00

5. ANGGARAN BAJET KESELURUHAN PERSEDIAAN PASUKAN

5.1 BIL /
BIL. PERKARA KADAR (RM) JUMLAH (RM)
BULAN
5.1.1 PROGRAM LATIHAN
- KEM / LATIHAN BERPUSAT 2 JURULATIH : RM
J: RM3000.00
JURULATIH, 500/SEBULAN
A: RM18,000.00
30 ATLIT / ATLIT : RM
RM 11,000.00
3 BULAN 200.00/SEBULAN
- PROGRAM BINAAN 2 JURULATIH : RM
J :RM 5400.00
JURULATIH, 300/SEBULAN
A:RM 40,500.00
30 ATLIT / ATLIT : RM 150/
RM 45,900.00
9 BULAN SEBULAN
5.1.2 KEJOHANAN
RM 3000,00 x
- PENYERTAAN (Min 3 Kej. Sahaja) 3 kejohanan RM 9,000.00
3 kejohanan
JURULATIH = RM
2
300/KEJOHANAN J: RM 1800.00
JURULATIH,
- ELAUN KEJOHANAN ATLIT = RM A:RM 13,500.00
30 ATLIT /
150/KEJOHANAN RM 15,300.00
3 kejohanan
2
- PENGANJURAN KEJOHANAN RM5000.00 RM 10,000.00
SETAHUN
5.1.4 PERALATAN
- LATIHAN RM 20,876.00
JUMLAH KESELURUHAN : RM 112,076.00

Unit MSD
Bahagian Pembangunan Sukan MSNS
 LAMPIRAN (A)

ATLET ELIT (Hanya Yang Layak Untuk Disenarai Dalam Program Persediaan Pasukan 2015)

STATUS
NO. NAMA ATLET KAD PENGENALAN SEPENUH SEPARUH
MASA MASA
1. MUHAMMAD SAIFUL EZWAN BIN SUHAIDI 010108-10-1639 /
2. MOHAMAD AMIRUL AMAR BIN M. HISHAM 970929-10-5125 /
3. AHMAD NOR HAFIZ BIN DANIYAN 950829-08-6811 /
4. MOHD AIDIL BIN HANAFI 010305-10-2219 /
5. AHMAD HAKIMI BIN MABAHWI 000131-14-0645 /
6. MUHAMAD FIZKI BIN ABU BAKAR 960908-10-6811 /
7. MUHAMMAD FITRI BIN SELAMAT 970211-10-5433 /
8. MOHAMAD SAFE BIN BASRANI 960323-43-5059 /
9. MOHD FIRDAUS BIN SHOLLEH 980119-12-6783 /
10. IBRAHIM BIN AZIZUL 010508-60-0053 /
11. NUR KHAIRUNNISA BT AZIZUL 990617-10-7162 /
12. HASANAL ADHAR BIN SAHARUDIN 960512-08-5633 /
13. MUHAMMAD ZULIZZAT BIN RAHIM 930613-10-5827 /
14. MUHAMMAD HELMY B. AFFANDY 940514-08-5647 /
15. MUHAMMAD ASYRAF BIN MOHD AMNAN 950530-10-5731 /
16. ISHAK BIN MUHAMED ZAN 960129-08-6123 /
17. MUHAMMAD NURAKMAL BIN ROSZAI 940710-01-5697 /
18. NURAFIQAH BINTI ABDUL MANAF 950910-08-5816 /
19. NORA SIKIN BINTI WARNADI 941221-05-5414 /
20. MOHAMMAD SHAHRULNIZAM BIN ISA 951017-10-5559 /
21. NURAFIQAH BINTI ABDUL MANAF 950910-08-5816 /
22. MUHAMMAD RIZKI BIN ABU BAKAR 940925-10-5147 /
23. MUHAMAT FAIZS BIN MOHD YUSOF 960506-06-5775 /
24. MOHD FIRDAUS BIN SHOLEH 980119-12-6783 /
25. MOHAMMAD HAZIQ AZRI BIN AZHARI 910123-10-5949 /
26. MUHAMMAD FAHMI BIN MOHD FUAD 980407-10-6077 /
27. NUR AMIRAH BT MOHD HASSAN 970531-08-5494 /
28. NAZHAN BIN SALEHUDDIN 981004-10-6971 /
29. HANISA A/P SELVA THURAI 980916-08-5072 /
MUHAMMAD HANIF ABDUL HAMID 931125-10-6403 /
30.

LAMPIRAN (B)
Unit MSD
Bahagian Pembangunan Sukan MSNS
 BORANG MAKLUMAT ATLET / PEGAWAI

Nota : Perlu Diisi Dengan Lengkap Oleh Setiap Atlet Dan Pegawai Yang Terlibat

Unit MSD
Bahagian Pembangunan Sukan MSNS
 ATLET

BORANG MAKLUMAT
AKREDITASI JURULATIH
Gambar Ukuran Pasport

MAKLUMAT DIRI
Nama seperti dalam KP/Pasport/Surat Beranak

Nama di Kad Akreditasi / Senarai Pertandingan (16 Huruf Sahaja) Tarikh Lahir
/ /
Bangsa Agama Jantina (√)
Lelaki Wanita
Warganegara No. KP No. Pasport
- -
Pilihan Makanan (√) No. Akaun CIMB
Vegetarian Biasa
Pekerjaan

Alamat Rumah No. Telefon

R
H
P
Sukan Acara
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Pencapaian Tertinggi Catatan Peribadi

Saiz Pakaian
Saiz Saiz Kasut
Jenis
XS S M L XL 2XL 3XL 4XL 5XL 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13
Pakaian 2

Alamat Majikan / Sekolah No. Majikan / Sekolah

Tel :
Fax :
Email :

TANDATANGAN PENGESAHAN

---------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------
Tarikh : Persatuan / Pengurus Pasukan
Tarikh :

Unit MSD
Bahagian Pembangunan Sukan MSNS